CONSORCIO AMBO

Acta de autorización de uso temporal de terreno para

_______________________________________
ubicado en __________________________________________________________________________

Para la ejecución de la obra: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR,

PEATONAL Y ORNATO PUBLICO DE LOS JIRONES LIBERTAD, PROGRESO, MARISCAL CASTILLA, 09 DE
DICIEMBRE, 06 DE AGOSTO, 02 DE MAYO Y 19 DE MARZO EN EL AREA URBANO DEL DISTRITO DE AMBO,
PROVINCIA DE AMBO - HUÁNUCO".

Siendo las ________ horas, del día _______ de ______________ 2018, en

________________________________ perteneciente al distrito de____________________, provincia
de _____________, departamento de Huánuco se suscribe la presente Acta de Autorización de uso de
terreno para: _______________________________; ubicado en la
________________________________; entre el
Sr.___________________________________________________ identificado con DNI: N°
____________, en adelante “El propietario”, cuya condición legal es de:
________________________________ y el Ing.
______________________________________________, identificado con DNI N°_______________ en
representación del CONSORCIO AMBO, para el proyecto de "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE
TRANSITABILIDAD VEHICULAR, PEATONAL Y ORNATO PUBLICO DE LOS JIRONES LIBERTAD, PROGRESO,
MARISCAL CASTILLA, 09 DE DICIEMBRE, 06 DE AGOSTO, 02 DE MAYO Y 19 DE MARZO EN EL AREA
URBANO DEL DISTRITO DE AMBO, PROVINCIA DE AMBO - HUÁNUCO", en los siguientes términos:

1. El propietario cuenta entre sus propiedades con un terreno de aproximadamente

_____________ m2, ubicado en _________________________________________ lado
______________________________________________ de la carretera, distrito de
______________, provincia de ______________, departamento de Huánuco.

2. El propietario autoriza al contratista al uso de un área aproximada de __________ m 2, de su

terreno para las labores constructivas del proyecto de “"MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE
TRANSITABILIDAD VEHICULAR, PEATONAL Y ORNATO PUBLICO DE LOS JIRONES LIBERTAD,
PROGRESO, MARISCAL CASTILLA, 09 DE DICIEMBRE, 06 DE AGOSTO, 02 DE MAYO Y 19 DE
MARZO EN EL AREA URBANO DEL DISTRITO DE AMBO, PROVINCIA DE AMBO - HUÁNUCO".

3. El propietario (se incluye a sus familiares en general) se compromete a no realizar futuros

reclamos por la utilización de su terreno.

Para el sustento del presente documento se adjuntan lo siguiente (Ejemplo: Certificado de posesión,
DNI, Título de propiedad, etc.):

a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
d. _______________________________________________________________________

Siendo las _______ del día ______________, revisada y leída la presente acta, se procedió a firmarla en
señal de conformidad.

PROPIETARIO
DATOS: DATOS:
CARGO: DNI:
DNI: (Firma y huella digital)
_________________________________________________________________________________________________________