HOJA DE INTERCONSULTA

Paciente :  CHIPANA CCACCYA FRANK DONALD

Edad :  41                            Sexo:   
F
(  )    
M
(X)                      Fecha
21-06-2022
Empresa :  RUTAS DE LIMA S.A.C.
Puesto :  CONDUCTOR MANTENIMIENTO
Especialidad a la que se Consulta :  TRAUMATOLOGIA
PACIENTE QUIEN EN EVALUACIÓN OCUPACIONAL PRESENTA EN RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBAR:
DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR L5-S1. NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS. ACTUALMENTE
NIEGA SINTOMATOLOGÍA. SE SOLICITA SU EVALUACIÓN PARA DESCARTAR PATOLOGIA, MANEJO Y
APTITUD LABORAL PARA EL PUESTO.
Diagnostico

DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR L5-S1. M51.8

Nombre Completo: FALCÓN GUARDIA SONIA

CMP: 67628

Firma y Sello

Para la evaluación referida usted tiene la opción de realizar la INTERCONSULTA EN EL LUGAR DE SU PREFERENCIA: (HOSPITAL MINSA,
HOSPITAL ESSALUD, CENTRO DE SALUD MUNICIPAL,CONSULTA PRIVADA O EN NUESTRA CLINICA WORK & HEALTH:PREVIA CITA).

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA

Evaluación

DX: CIE:

Indicaciones Medicas y Conclusión

APTO PARA LABORAR (  )                   NO APTO PARA LABORAR (  )

Médico Especialista:

Nombre Completo:

CMP:                                                                  RNE:  

Firma y Sello

Para la evaluación referida usted tiene la opción de realizar la INTERCONSULTA EN EL LUGAR DE SU PREFERENCIA: (HOSPITAL MINSA,
HOSPITAL ESSALUD, CENTRO DE SALUD MUNICIPAL,CONSULTA PRIVADA O EN NUESTRA CLINICA WORK & HEALTH:PREVIA CITA).