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COMPUTARIZADA
EN LA ENFERMEDAD
CORONARIA
Patricia Carrascosa
Mario J. García
Carlos Capuñay
ERRNVPHGLFRVRUJ
AKADIA
IV TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
CDD 616.075 72
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o parcial , sea por medio s electrón ic os, mecáni cos, foto cop iados o grabados, sin el permiso previo de lo s editores
que deberá so licitarse por escri to.
Prologar un libr o que analiza y describe una nueva tecnología de imágenes aplicada a la evaluación cardíaca es
una tarea algo difícil para un cardiólogo clínico. tomografía computarizada multidetector (TCMO) es un avance
sorprendente, que nos permite ya hoy visualizar una buena parte de la carga de enfermedad ateroscler ótica en
los vasos coronarios, los depósitos de calcio en la pared, algunos aspectos de la composición de la placa, estimar
los niveles de obstrucción e incluso evaluar la fun ción y perfusión rniocárdica . Contamos con equipos de 64
detectores, y los recientes de 256 y 320 que permitirán una mayor precisión en la definición de imágenes y menor
tiempo de exposición a la emis ión radiológi ca.
No se puede menos que disfrutar leyendo en este libro la historia de esta tecnología, su evaluación prospectiva
en diferentes síndromes clínicos, su comparación con otr os métodos, y principalmente, las convincentes imágenes
que sustentan su rol diagnóstico.
Como con toda nueva contribución, aún de carácter revolucionario como la TCMD, es imprescindible ubicar
su rol en la práctica médica, e incorporar sus aportes al cuerpo pensamiento que nos lleva a la decisión
terapéutica.
Existen varios planos en los que la d isponibi 1idad de TCMO contribuye resolver problemas el fnicos relevantes,
evitando la aplicación de metodologías invasivas en algunos casos o precisando la adopción de conductas de
prevención en otros .
En varios capítulos del libro se discute, can contribuciones de c1fnicos e "irnagen ólogos" el valor diagnóstico
de la presencia de enfermedad obstructiva coronaria.
Podríamos defini r por el momento tres escenarios de apl icación práctica en [os cua les contamos con información
científica, y algunas especulaciones luego .
E[ primero está constituído por los pacientes con diagnóstico conflictivo con los métodos de estud io actua les,
tanto en la precisión de la presencia o ausencia de coronariopatía como ante la caracterización de la gravedad
anatómica del cuadro cuando la coronariopatía ya es conocida. Son muy frecuentes en [a práctica cardiológica los
resultados di screpantes de ergometrías o metodologías de imágenes como el eco- stress y la perfusión miocárdica
SPECT, en particular cuando el paciente no puede desarrollar ejercicio en forma adecuada u otras limitaciones
técnicas. La aplicación extendida de la angioplastia hace que la recurrencia de dolor dudoso en los primeros
meses sea un motivo de consulta habitual en el consultorio, que muchas veces aun ante hallazgos funcionales
negativos lleva a cateterismos diagnósticos, con la consiguiente radiación y eventuales complicaciones; la
TCMO puede contribuir en este caso en la definición del comportamiento local del área tratada .
Otro escenario de gran relevancia lo constituye la evaluación del dolor precordial agudo dudoso, que genera
ho y internaciones en las unidades de dolor o en cuidados intensivos coronarios por períodos de observación
de 24 horas. Es posible que la aplicación prospectiva de la TeMO en centros de alta complejidad abrevie los
tiempos de las unidades de dolor, permitiendo el alta temprana de pacientes sin enfermedad evitando incluso la
necesidad de estudios luego, así como la adecuada estratificación de acuerdo a la severidad en los pacientes con
co ro nar io pat ía.
x TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
• •• •
LA ENFERMEDAD CORONARIA
• • •• o• • _• •
Quizás el rol más discutido y potencialmente masivo del método es evaluación de pacientes asintomáticos
con factores de riesgo o inquietud sobre la presencia de enfermedad aterosclerótica. La mitad de los infartos y
la mayoría de las muertes repentinas ocurren como forma de inicio la enfermedad, y hasta ahora los métodos
de screening con evaluaciones funcionales no han merecido una aplicación extendida debido a sus limitaciones
diagnósticas. Estas limitaciones no surgen solamente de las características propias de todo método, sino de la
particularidad fisiopato\ógica la enfermedad coronaria que avanza por saltos, por complicaciones abruptas
de arterias poco obstruídas hasta ese momento y que minutos pueden evolucionar oclusiones completas de
la luz vascular. No conocemos con precisión la evolución natural de las placas, mucho menos en su evaluación
individual. Las contribuciones prospectivas de las nuevas tecnologías de imágenes de la placa cambiarán
nuestra concepción de la enfermedad la próxima década, pero esto está limitado hoy al plano de la
investigación clínica.
Frente a este interrogante los autores del libro adoptan una postura madura y prudente. El método es una contri
bución valiosa al pensamiento médico, no exime de un análisis conceptual del problema. Lamentablemente,
en un sistema anárquico de medicina como el nuestro, muchas veces las decisiones diagnóstico-terapéuticas en
enfermedad coronaria son adoptadas por médicos no especializados que no podrían interpretar adecuadamente
un estudio funcional cardíológíco. Su falta de conocimiento de la enfermedad u otros motivos al margen de la
medicina los llevan a adoptar decisiones reflejas de revascularización frente cualquier obstrucción coronaria,
a del oscuro prejuicio de que dilatar estenosis previene eventos coronarios en pacientes asintomáticos.
lo que ha sido refutado en todos los ensayos que 10 han evaluado. Tal cual los autores describen en detalle, la
presencia de enfermedad ateroscler ótica difusa coronariao estenosis en pacientes asintomáticos predice nuevos
eventos en el mediano y largo plazo. Esto no debería llevar conductas ínvasivas en pacientes que tienen buena
calidad de vida y ausencia de isquemia en la vida cotidiana, sino transformarse en un llamado de atención la
corrección intensiva de factores de riesgo. No es redundante recordar que la reducción del colesterol y la presión
arterial , el uso de aspirina y la suspensión del tabaquismo pueden evitar el 80% de los eventos desde una mírada
a cinco años, o prolongar la vida 12 15 años desde una óptica longitudinal. En ese sentido la información de la
TeMO puede por su impacto visual contribuir tomar conciencia no de una eventualidad estadística sino de una
patología vascular ya presente y potencialmente grave. Por supuesto que existirán las excepciones, alguna lesión
de tronco crítica o hallazgos de gravedad extrema disociados de la clínica, pero sin duda serán infrecuentes y
motivo de discusión puntual.
Es fácil imaginar los múltiples momentos de la evaluación de la enfermedad coronaria en que la TCMO jugará
un rol activo en los próximos años. En la coronariopatía crónica conocida, donde permitirá descartar formas
anatómicas graves que impliquen conductas invasivas (por ejemplo lesión de tronco) y aclarar casos conflictivos,
en la evaluación del dolor torácico dudoso, la evaluación prequirúrgica de pacientes con riesgo por patología
vascular en otros territorios, y probablemente en la asintomática con factores riesgo elevados dentro
de políticas racionales de estratificación riesgo.
La seriedad y compromiso con el estudio y el trabajo de los autores del libro son una garantía de que la técnica
está en buenas manos, y sin duda la lectura ayudará a los médicos generales y especialistas a profundizar su
conocimiento en esta maravillosa tecnología.
Carlos Tajer
COMENTARIO DE lOS AUTORES
En este año 2008, la Tomografía Computarizada Multidetector cumple apenas 10 años. En tan co rto tiempo
alcanzó avances tecnológicos de tal magnitud que la hicieron transitar de los equipos de 4 filas de detectores
hasta los de 256, ya en fase de aplicación clínica y, más recientemente, los de 320.
Durante este tiempo, numerosos investigadores han estudiado las y desventajas de este método no
invasivo en todos los campos del diagnóstico por imág enes.
En investigación cl ínica es necesaria una gran cantidad de estudios comparativos que se cotejan con los
métodos considerados gold-standard hasta el momento, buscando 105 mejores resultados que además deben ser
reproducibles. Se requieren muestras de población estadísticamente significativas y largos tiempos de realización
para llegar una validación clínica.
En el caso de la angiografía co ronaria con rornografía co mputarizada multidetector (ACTCM) , cuyos primeros
intentos se realizaron con los equipos de 4 filas en el 1998, los avances han sido tan vertiginosos que apenas
establecidas [as indicaciones, surgen equipos cuyo rendimiento y aplicaciones hay que volver a investigar.
En este campo los investigadores están en alerta permanente.
Para evaluar su aplicación clinica, los estudios con ACTCM se han cotejado con las pruebas funcionales y con
los exámenes invasivo s.
tanto, un paso mucho lento, estos métodos se van insertando en la práctica clínica
exigente de indicaciones precisas así como de tiempos mucho más extensos para sacar conclusiones. . .
Las investigaciones continúan, se forman equipos y co mités multinacionales, se formulan pautas y también
preguntas extremas como: ¿Tiene la ACTCM indicaciones rigurosas o sería deseable utilizarla pacientes
asintomáticos? pide en exceso o hay una subutilización? Preguntas di fíciles de responder debido él la veloz
evolución tecnológica.
La experiencia muestra que todos los métodos llegan a un equilibrio después de muchos años de aplicación y
la ACTCM lleva sólo 10 años en la práctica.
Los autores consideramos que por estos motivos, queda librada al criterio del cardiólogo clín ico la deci sión
correcta . Por lo tanto, el objetivo de este libro es proveer a los profesionales de los conocimientos necesarios
ejercer su tarea utilizando los aportes que este método y la experiencia de [os pro fesionales que lo manejan
le ofrecen.
Patricia Carrascosa
Mario J. García
Carlos Capuñay
I'NDICE
Capítulo 1
Nociones básicas de fisi ología co ro naria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1
Capítulo 2
Principios básic os y procesamiento de las im ágenes 5
Capítulo 3
Anatom ía norm al y anomal ías coro narias 17
Capítulo 4
Evalu ación de la enfermedad co ro naria en arterias nativas 31
Capítulo 5
Estenosis coro naria 41
Capítulo 6
Evalu aci ón de pl aca 49
Capítulo 7
Evaluaci ón del paci ente trasplantado cardíaco 57
Capítulo 8
Patol ogía de la enfermedad atero matosa coronaria - Correlació n con las imágenes
po r angio grafía coro naria con tom ografía co mputarizada multidetecto r 61
.
Calc if icació n coronarla 67
Capítulo 10
Stents co ronarios '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Capítulo 11
Puentes coro narios 77
Capítulo 12
Perfusión mi oc árdi ca 81
Capítulo 13
Eval uación funci onal del ventrícul o izqu ierdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Capítulo 14
H all azgos extracardí acos 93
Capítulo 15
Tomografía co mputariza da cardíaca co n gado li nio 97
Capítulo 16
Plani fi cación quirúrgi ca en cirugía coronaria - Utilidad de la angiografía coron aria
p or tom ografía co mputarizada multidetector 101
XIV TOMOCRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
. 0" • • • .•
Capítulo 17
Capítulo 18
Dolor torácico - Utilidad de la angiografía coronaria por tomografía computarizada
multidetector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Capítulo 19
Angiografía coronaria por tomograffa computarizada multidetector qué y cuándo? " 1 '17
Capítulo 20
Capítulo 1
NOCIONES BÁSICAS DE
FISIOLOGíA CORONARIA
El principal efecto de la estimulación de los nervios El vo lume n de oxígeno (02) co nsumi do por el
sim pá ticos de vasos coronarios es la vasocons co razón se det ermina por la cantidad y el tipo de
tricción. Sin em bargo, el efecto o bserva do es un im activida d desarrollad o.
portant e increm ento del flujo coronario. El aumen to En co ndiciones basales, el consumo d e 0 2 por el
del flujo va unido a la aceleración cardíaca y a una mioca rdio es de un o s 8 a 10 mllminl100 gr de tejid o
mayor potencia sistó lica. increme nto de la acti ca rd íaco . Pued e a ume nta r varias veces durante el
vida d metab ólica del mioc ardio, co mo se evidencia ejercicio y descender mode ra dame nte en condicio
por lo s cambios en la frecuencia cardíaca yen la co n nes de hipotens ión e hip otermia (6) .
tractilid ad, tiende a dilatar los vasos de resistencia El fluj o venoso cardíaco tien e n orm almente un
corona rios. El a ume nto del flujo sanguíneo corona ba jo co ntenido de 02 (alre de do r de 5 mlldl ), y po r lo
rio provoca do por la estim ulación nerviosa simpá ti t anto, el mi oc a rdi o p ue de recibir po co 0 2 adicional
ca cardíaca es la suma algebraica de estos factores. extrayendo más 0 2 del flujo coronario .
Mesocardio
Ramificaciones
Endocardio Subendocárdicas
DIÁSTOLE SíSTOLE
CAPíTULO 1 - NOCIONES BÁSICAS DE FISIOLOGíA CORONARIA 3
trabajo del ventriculo izquierdo en cada la El desarrollo de tecnología como la tomografía
tido (trabajo sistólico) es aproximadamente igual computarizada multidetector permite estudiar en
al producto del volumen sistólico por la presión vivo las anomalías anatómicas de las arterias
aórtica media contra la que la sangre es eyectada. narias y sus consecuencias fisiopatológicas.
posible reducir a la mitad la presión aórtica y
duplicar el gasto cardíaco, o viceversa, y mantener
el mismo valor del trabajo cardíaco. Sin embargo, Referencias
los requerimientos de son mayores para
1. R, Levy 1\1. Edición. España: Har
quier incremento dado de trabajo cardíaco court 1999 .
do se consigue mediante elevación de la presión 2. Cokelet GR, Coldsmith HL. Dccrcased hydrodynarnic
que cuando se logra por aumento del volumen resistance ín the two-phase flow of blood rhrough small
tólico. Impulsar un gasto cardíaco mayor a una verti cal tuhes at low flow rates. Circ Res 1991;68: 1-17.
3. The Microcirculatory Society Eugene M. Landis Award
presión aórtica constante (trabajo de volumen) se
lecture. The microrheology of human blood. Microvasc
acompaña de un pequeño incremento de consumo Res 1986;31:121-142.
de 0, ventrículo izquierdo. Por el contrario, 4. Fung yc. Bicdynarnics: Circulation. Ncw York: Springer
bombear contra una presión arterial aumentada, a Verlag, 1984.
5. Milnor WR. Hernodynarrucs. Baltirnore: Wil1iams and
un gasto cardíaco constante (trabajo de presión),
Wilkins, 1982.
se acompaña de un gran aumento en el consumo 6. Maeda N, Shiga T. Velociry of oxygcn transfer and
de 0 2 miocárdico (4,5, 6). cryt hrocyte rheology News Physiol Sci 1994;9:22-27.
Capítulo 2
PRINCIPIOS BÁSICOS Y
Patricia Carrascosa
Carlos Capuñay
En la cardiología clínica, las imágenes cardíacas En 1990 surgieron los primeros tomógrafos he
no invasivas representan el campo con mayor y licoidales que permitieron obtener un volumen de
continuo crecimiento. A [a ecografía, la medicina imágenes continuas de una región mientras el pa
nuclear y la resonancia magnética se ha agregado ciente pasaba a través del gantry (5-6). Pero fue
recientemente la tomografía cornputarizada (TC). recién en 1998 cuando, con la introducción del
A fines de la década del 90 la aparición de la TC primer tomógrafo multidetector de 4 filas, se logró
de múltiple filas de detectores (TCMD) permitió reducir significativamente el tiempo de escaneo,
obtener imágenes sin movimiento del árbol mejorar la resolución espacial y temporal y generar
nario, gracias a su alta resolución temporal y espa imágenes cardíacas sincronizadas con el electrocar
cial comparada con la tecnología ya existente. La diograma (ECG) del paciente. Simultáneamente, el
angiografía coronaria con TCMD (ACTCM) era desarrollo de técnicas de adquisición y de procesa
ahora posible. miento contribuyó a hacer realidad el estudio no
invasivo de las arterias coronarias
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
PRINCIPIOS BÁSICOS
La TC es una técnica de diagnóstico por imá
genes desarrollada por el ingeniero británico Sir Adquisición de los datos
Godfrey N. Hounsfield, quien, aplicando y per
feccionando los dispositivos creados por el físico La de la información tomográfica
Alían M. Cormack una década atrás, logró crear requiere de una fuente de rayos X la cual
en 1971 el primer tomógrafo cornputarizado de ce un colimado de rayos X cuyos fotones, al
aplicación en medicina. El método se basa en la atravesar un objeto, son absorbidos o dispersados.
exploración con rayos X de una región del cuerpo, La reducción en la transmisión de los rayos X,
a partir de la cual se logra obtener imágenes nominada atenuación, dep ende de la composición
les de la misma (1-4). anatómica, la densidad de los tejidos evaluados
En sus inicios, los equipos de TC axial requerían y la energía de los fotones aplicada. Los rayos X
minutos para escanear y reprocesar una única ima parcialmente atenuados son recogidos por detec
gen. A lo largo de casi cuatro décadas, numerosos tores opuestos al haz de rayos y convertidos en
avances tecnológicos en el campo de la física y la señales eléctricas que son luego transformadas en
informática permitieron acelerar notablemente Jos información digital (1,2) (Figura 2 .1).
tiempos de adquisición y reproceso de las imáge
nes a escasos milisegundos, sin dejar de lado la re Te secuencial
solución espacial, obteniendo imágenes de espesor
submilímétrico y con alto detalle anatómico. Este En los comienzos, los tomógrafos compurariza
avance se suma a la posibilidad de conseguir tam dos operaban bajo el principio de avance y dispa
bién imágenes vasculares de cualquier región del ro, según el cual la camilla y el paciente perma
cuerpo teñidas con una sustancia de contraste. necen fijos en un lugar determinado y el tubo de
6 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
TC de haz de electrones
Filas de
Detectores Este método utili za un equipamiento diferent e,
del tip o secuencial no mecánico qu e permite una
resolución temporal de 100 mili segundos (ms). La
Rayos X técnicas de adquisición prospectiva se aplican para
la evaluación de las arteria s coro narias y la cuan
tificación del calcio cor ona rio (9, 10 ).
Filas de Detectores
TC heJicoidal (espiralada)
Figura 2.2: Los tomógr afos secuenciales adquieren una Figura 2.3: Los tomógrafos heli coid ales adqu ieren un
im agen; luego la cami lla avanza a la próx ima posición vo lumen de im ágenes en forma continua mi entras
y la secuencia se repit e. la cam illa se mu eve a una veloc idad constante.
CAPíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES 7
Tabla 2.1: Adquisició n y reco nstrucci ón de imáge nes de Tabla 2.2: Elementos generan artificios de alta densidad en
acuerdo la sincronización con el registro eleetrocardiográfico. estudios de ACTCM.
energ ía [os qu e al ser men os abso rbidos produ brindan la p osibilidad de reducir la resolución tem
cen art ificios por en d urecimie nto del h az (beam por al h asra 118 del tiempo de rota ción (40 - 52.5 ms).
ha rd ening ) (14) . En la Ta bla 2.2 se en umeran los Estos a lgoritmos requieren de una frec uencia car
eleme ntos de alta densid ad más co m unes que ge d íaca co ns ta nte, un registro elect rocardiog rá fico
n er an artificios en los estudios de ACTCM . ópti mo y a usencia de arritmias ca rd íacas (15, 16) .
Figura 2.4: Artificios de a lta den s idad. A. Ala mb res de osteosí ntes is a nivel del esternó n. B. Ca téte r de mar ca paso card íac o e n
cavidades ca rdíac as.
La co rr iente del t u bo determina la ca nt ida d de El pitch se defin e como el avan ce de camilla por
radiación X. Un a co rr ien te alta mejor a la ca lidad rotación del ga ntry dividido el ancho de la co lima
de imagen , di sminu yend o el ruid o de la misma. ción del detect or.
Cua nto mayor es la co rriente aplica da , m ayor es la En lo s est udios ca rd io lógicos cada p osición ne
ex posición a la rad iación qu e recib e el p aciente. cesita se r esca nea da durante m en os un ciclo
Por otro lado , el vol taje det ermin a la energía de ca rdíaco , p or lo cu al el pitc h es baj o, much o me
la radiación X. Un alto volt aje mejora el co ntras te n or qu e el a uc ho d e la coli mación del det ect or
de la imagen o bte nida. emp lea do. Ten ien do en cuenta qu e estos estu
di os se reali zan durant e un a ap nea inspi ratoria,
Tiempo de rotación el ti emp o tota l de adq uisició n deb e t ambién ser
lo má s co rto posi ble, m anteni endo siempre un a
En los estudios cardíacos el tiempo de rotación es pri resolución espacia l suficiente p ar a o bte ner un a
mordial y debe ser lo más corto posible para reducir los imagen co n adec ua do det all e anató mico .
ar tificiosgenera dos po r movimiento. En los tomógrafos Este ti em po d e escaneo varía desd e 35-40 seg en
actuales este tiempo varía entre 360 y 420 ms. Para re los tomó gra fos de 4 filas, a 11 seg en los de 64 filas
construir una imagen axial es necesario conta r con pro y só lo 2 seg en los de 256 filas.
yecciones de, al menos, la mitad de la rotación del gantry
(reconstrucción de 180°), siendo entonces la reso Colimación de los detectores y espesor de corte
lución temporal la mitad del tiempo de rotación
(180 - 210 ms). La colimación describe el número y espesor individual
Algo ritmos de reco nstrucción de imágenes q ue de los detectores. La mayoría de los equipamientos pue
co m binan info rmación de 3 o 4 ciclos ca rdíacos den seleccionar un número diferente de
CAPíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES 9
A menor colimación se obtienen espesores de por Te (CTDI), el cual, siendo en este caso una
corte más finos que permiten generar imágenes adquisición volumétrica, se calcula en base a la
con mayor resolución espaciaL Sin embargo, para guiente fórmula: CTDr veI=CTDI /pitch, expresado
compensar aumento en el ruido de la imagen es en milligray (mGy). Para calcular la dosis de toda
necesario aplicar una mayor dosis de radiación. la adquisición (DLP), el CTDTYol se debe multipli
car por la longitud del escaneo. La dosis efectiva
Filtro e intervalo de reconstrucción refleja el efecto potencial biológico de la radiación
sobre el tejido expuesto y se expresa en milisievers
El de reconstrucción (Kernel) es un pará (mSv) . Su valor es resultado de una multiplicación
metro variable que influye en el contraste de la entre el DLP y un valor k, propio de cada región
imagen. Un filtro blando genera una imagen más (en tórax = 0.017).
suave y con menor ruido que favorece la evalua
ción del tipo de placa ateromatosa presente en las Métodos de reducción de la radiación
arterias coronarias.
Por otro lado, un filtro duro realza el contraste La dosis de radiación de los estudios de ACTCM
de las diferentes densidades y brinda una mejor varía entre los y 16 mSvo aún mayor,
definición de los bordes pero acentúa el ruido en diendo del tomógrafo, el tipo de adquisición (pros
la imagen. Este tipo de filtro puede ser útil para la pectiva O retrospectiva), la corriente del tubo y la'
evaluación de stents o cuantificación de la estenosis. longitud del escaneo, siendo en general superior a
La superposición u "overlapping" de las im ágenes los 4-6 mSv de la angiografía digital. Para reducir
axiales (típicamente del 5 O%) resulta en una mej or la dosis de radiación, la utilización de sistemas de
lidad de las reconstrucciones en diferentes planos y un modulación de la corriente del tubo sincroniza
ligero aumento subjetivo de la resolución espacial. do con el ECG del paciente, permiten disminuir
la exposición hasta casi un 50% en comparación
Sincronización con el ECG con los protocolos sin modulación (16, 18, 19).
Durante la adquisición de las imágenes la energía
La reconstrucción de las imágenes durante la del tubo es regulada de acuerdo al ECG del
misma fase cardíaca requiere de una buena señal ciente, generando la mayor radiación durante una
elecrrocardiogr áfica (12). fase predeterminada del ciclo cardíaco usualmente
El programa de sincronización interpreta al pico centrada alrededor de la mesodi ástole (70-75 %
de la onda R como el inicio del ciclo cardíaco, a del intervalo de R-R).
partir del cual cualquier posición del intervalo Durante el resto del ciclo cardíaco, la corriente
R-R puede ser seleccionada, asignándole a cada del tubo disminuye a la mitad, coincidiendo con
una un valor expresado en forma de porcentaje, las fases en donde el presenta los mayores
correspondiendo el 0 % al inicio del ciclo. movimientos cardiacos 2.5).
Para la evaluación de las arterias coronarias, la Sin embargo, con las técnicas de adquisición
fase cardíaca con menor desplazamiento de las prospectivas se logra la mayor reducción de la do
arterias coronarias es la de la meso-telediástole sis de radiación a niveles inferiores a 2 mSv
(aproximadamente 75% del intervalo R-R). En 19) (Figur a 2.6).
casos en que la frecuencia cardíaca sea elevada
o irregular, las fases de fin de sístole (37.5-50 %) ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES
brindan una mejor calidad de imagen.
Preparación del paciente
EXPOSICIÓN A lOS RAYOS X
Como se dijo anteriormente, la obtención de
La cantidad de radiación a la que es expuesto imágenes de alta calidad es uno de los requisitos
un paciente en un estudio de TCMD cardíaca esenciales para mantener la certeza diagnóstica de
varía de acuerdo al tipo de tomógrafo utilizado, la ACTCM.
el protocolo de escaneo elegido y las caracterís La preparación del paciente y los protocolos de
ticas propias del paciente. La dosis de radiación adquisición de las imágenes debe ser cuidadosa
depende directamente del pitch y de la longitud mente controlados. La Tabla 2.3 resume las con
del escaneo. Para calcular la dosis de radiación en traindicaciones absolutas y relativas del procedi
una imagen obtenida, se utiliza el índice de dosis miento.
10 TOMOGRAFíA COMPUTARIZAOA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
"
A
Durante este proced imi ento es ese nc ia l el moni
toreo co nt in uo de la s funci ones vitales. En pacien
tes co n co nt ra in dic ac ión a los bet abl oqueantes se
reemplazan p or bloqueantes cá lcico s.
También se recomienda la ad min istració n de nitri
tos su bling ua les (d initrato de isosor bide , 2.5-5 mg;
nitroglicerina, 0.4- 0 .8 mg ) inmedi atamente antes de
B
la adquisición p ara dilat ar y evitar el vasoespasmo
coronari o (16, 24,25 ).
Figura 2.5: Adqu isición de imágenes co n técnicas retrospectivas. El paciente es ubi cad o en p osición supina so b re la
A. A dquisición de imágenes sin modulaci ón del tubo.
La corriente del tubo de rayos X (expresada por el fond o en
camilla del to mógra fo . Se le co locan lo s electro dos
gris) es co nstante durante todo el escaneo. B. Los protocol os de del ECG as eg urá ndose de o bte ne r una buen t ra
adquisic ión con modu laci ón permi ten alternar la corriente del za d o electro card iog rá fico, importante par a sinc ro
tubo en fo rma sincro nizada co n el registro electrocardiográf ico
del pacien te, disminu yendo la intensidad durante la sístole y nizar lue go la seña l d el ECG co n los datos tomo
manteniénd ola al máximo du rante la diástol e. grá ficos o bte nidos . Se bu sca un ad ecuado acceso
venoso, h abitualmente en un a ven a del an te b ra
zo, utilizand o un caté te r vasc ula r de buen calibre
(Ej: 18 ga uge) . Es mu y import ante preparar al
paciente p ara la s sensaciones qu e va a percibi r
en el m omento de la in yección del contrast e, así
co mo realiz ar un a práctica d e la ap nea ins pir atoria
qu e deb e m ante ner durante la a dq uisición d e las
Figura 2.6 : Prot ocol o de adq uisic ió n ele im ágenes im ág en es.
c on técn ica prospecti va, denom inado "step an el shoot".
El tubo de rayo s X só lo em ite radi aci ón durant e un Protocolo de adquisición de las imágenes
momento determin ado del ciclo cardíaco (fondo en gris).
Tabla 2.3: Co ntraindicaciones de la ACTCM iodo. nizació n entre el inicio de la inyección y la adquisición
de imágenes. Los medios de contraste iodados no
Absolutas iónicos disponibles presentan concentraciones de iodo
al contraste íoda do que varían entre los 300 y 400 mg de iodo por mililitro.
El volumen y el flujo de inyección del contraste depen
Relativas de de la configuración del tomógrafo; utilizando un
alergia o reacciones alérgic as otros
tomó grafo de 64 filas de detectores, es suficiente la in
yección de 65-90 ml. de contraste a un flujo gue varía
medicamentos
entre los 4 y 6 mLlseg seguido de una inyección de 40
Insuficiencia renal (creatinina s érica a 1.5 m gfdl) 50 ml. de solución fisiológica un flujo de 4 mUseg.
Deben realizarse a jus tes de acuerdo al peso y
Fibri laci ón auricu Iar
ralla del paciente para mantener una rela ción
Insufieieneia rdíaca medio contraste / kilogramos de peso que no sea
in feriar a 1.
múltiple
Los protocolos de inyección utilizando
Feocrom ocitoma bas inyectoras de dobl e jeringa logran reducir el
volum en del contra ste y obtener aten uación
H i pert i ro ismo
más homogénea dentro de las cavidades derechas,
disminuyendo los artificios gen erados por entra
angiografía por tomografía computarizada
multidetector. da de contraste que en ocasiones impide una clara
evaluación de la arteria coronaria derecha (26).
Tabla 2.4: técnicos de 64 fil as", tercer factor es el tiempo de administración
del contraste el cual debe ser estrictamente mo
Resolución Sta nda rd nitoreado p ara o btener las im ágenes durante el
Colimación x 0.625 mm pico de realce del á r bol coronario.
de carie 0.67 mm
Esto puede ser determinado previamente por
realización de un test bolus o bien utilizando las téc
Intervalo reconstrucción O.. mm
nicas de inicio automático o bolus tracking (27).
Tiempo rotaci ón 400 ms
Pitch 0.20 PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES
Campo de visión (FOV) 220 - 240 mm
120 kv
La s técnicas de pos procesado son distintas he
Voltaje de tubo
rramientas que modifican las imágenes original
Co rr ien te de tubo 80 () - 1050 mAs
mente adquiridas en el plano axial en imágenes
M atriz de imagen bidimensionales denominadas reconstrucciones
Sincronizació n con ECG Sí mul t iplanares (M PR), en planos coronales, sagi
Modulac ión de corri ente tal es, oblicuos y cur vos así como también imáge
Sí
nes tridimensionales y en má xima intens idad de
Card íaco
proyección. Las mi smas brindan mayor
ACTCM, angiografía coronaria por tomografía cornputarizada ción en un menor tiempo de análisis, y permiten
rnu ltidetecror,
comprender de un modo más sencillo la anatomía
Utilizando un tom ógrafo
(Philips Systemsl. coronaria y morfología cardíaca.
De la f cardía ca del información obtenida en un estudio tornográ
fico está relacionada con el ancho (eje x), la altura
po de 64 filas de detectores. En promedio, el proce (eje y) y el espesor (eje z) del corte. El eje z trans
dimiento total puede durar entre minutos. forma el cuadrado del pixel en un cubo (imagen
volumétrica). La selección del espesor de corte es
Protocolo de inyección del contraste fundamental ya que a menor espesor mayor reso
lución de la imagen.
Una óptima opacificación de arterias corona Las imágenes cornputarizadas están constituidas
rias depende de muchos factores ent re los cuales se por pixeles. La región de interés es dividida mate
encuentran la concentración de iodo, el volumen y el máticamente en voxels. En cada voxel la señal se
flujo de inyección del contraste así como de la sinero promedia y tr ansforma en números, los cuales
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
represent an un nivel en la escala de grises. Estos nú 1. Reconstrucciones mu ltip lanares (MPR) : Se ge
meros se usan para crear imágenes compuestas por neran a partir del volumen de infor maci ón adqui
pixeles qu e está n organizados en una matriz o grilla rida en plano axial. Pueden ser en plano coronal,
que posee filas (ejes x) y columnas (ejes y). sagital u oblicuo . El espesor de corte se pu ede mo
El tamaño de la matriz en tomografía es general dificar creando un a imagen con ma yor espesor. Son
mente de 512 x 5 12. El ca mpo de visión (CV) es el de fácil realización , interpretación, proveen infor
diámetr o del áre a de exa men . mación exacta y no tienen efecto de superposición.
El tamaño del p íxel es la relación entre el campo 2. Reconstrucciones multiplanares curvas
de visión (CV) y ma triz (M ) CV/M . El voxel (o Son imágenes reconstruídas siguiendo el eje (plano)
pixel ) es la unidad fund amental de volumen y cua n de la estructura elegida. Son de suma utilidad para la
to más pequ eño sea, mayor será la resoluci ón . Su evaluación coronaria aunque tienden a distorsionar la
formato puede diferir dependiend o del espesor de configura ción anatómica del volumen estudiado. Para
corte. El voxel pu ede ser isotr ópico, cuando x, y y z ello es necesario utilizar imágenes en plano ortogonal
son iguales o bien anisotrópico cuando x e y son si con el propósito de prevenir la subestimación o sobre
milar es y z es ma yor. Es fundam ental tener imágenes estimación de estenosis coronarias (Figura 2.7).
isotr ópicas para obtener un óptimo posprocesad o. 3. Máxima intensidad de proyección (MIP) : Son
Para lograr esta calida d de imagen se requiere una reconstrucciones tridimension ales resultado de la
corrida de mesa de! 50 % del espesor de las imágenes proyección de los valores de mayor densidad en la
lo que incr ementa la resoluci ón espacial en plan o z. imagen. Son de suma uti lidad par a valorar la pr e
Las reconstrucciones pu eden ser multiplanares o sencia de placas calcificad as (Figuras 2.8 y 2.9 ).
tr idimensionales. Estas últ imas pu eden utilizarse 4 . R econstru cción tridimensional de superficie
dependiend o de las necesidades de div ersos tip os (SSD): Es una técnica de reconstrucción tridimen
de po sprocesado. sio ria l qu e obtiene la supe rficie de un obj eto uti li
zando información basada en un umbral selecto
Técnicas de posproeesado del voxel dentro del volumen de adquisición. To
dos los voxeles por encima o debajo de ese umbral
Las imágenes axiales proveen la información bá constituyen una supe rficie sólida. Para mejorar
sica para el aná lisis. Se evalúan en mod o cine o en el efecto tridimensional se superpone a esto una
forma manual en dir ección céfal o-caudal o cau fuente de luz que provee efectos de sombra.
do-cefálica, lo qu e permite detectar la pr esencia de S. Reconstrucción tridimensional de transparen
patolo gía . Sin embar go, la disposición an at ómi ca cias (Volume Rendering ): Utiliza todos los vox eles
de las arteria s coronari as hace qu e en ocasiones del volumen de adquisición para crear una imageu
algunas lesion es sea n de difíci l eva luación en el tridimensional basada en la densidad de cada voxel.
plano ax ial y otras formas de reconstrucción son Esta reconstrucci ón requiere de tipos de tejido pre
necesarias para llegar al diagnóstico. procesad os en cada voxel. Los voxeles se clasifican
Las técnicas de posprocesado co usisten en múl de acuerd o a la densidad de los tejidos principales:
tiples modalidades bidimensionales y tridimensio aire, grasa, tejidos blandos y hu eso. La densidad del
nale s (Ta bla 2 .5 ). aire es de - 1000 UH, la de la grasa es de -1 00 OH, la
de los tejidos blandos es de 50 OH y la del hueso es
de +1000 OH. Esta reconstrucción asigna valores de
Tabla 2.5: Técnicas de posprocesado .
opacidad a cada voxel para hacer algunas estructuras
Reconstru ccion es mu ltip lanares (M PR)
opacas y ot ras transpar ent es. Al reducir la opacidad
Coronal, sa gita l. obl ic ua. de los valores de los voxeles que no son de inter és,
Reco nstruccion es multiplanares curvas (M PRc) los mismo s se convierten en tran sparentes, mientras
Reconstrucci on es en máxim a intensidad de proyecc ión que si aumenta n la opacidad, se hacen más opacos.
(M. I.P.) También es posible asignar un color a los vox eles de
Imágenes tridimensionales cad a uno de los distintos tejidos (Figura 2.10 ).
6. Endosc opía virtual: Permite visualizar la su
De superficie (SSD)
perficie interna de una est ructura hueca. Su prin
De transparenc ias (Volume Rendering) cipal aplicación es en colon y vía aérea . En los es
Endoscop ía virtual tudi o s vasculares es po sible visu alizar el interior
Aná lisis vol umétrico de la placa.
vaso sust ray endo la den sid ad del materi a l de
contr aste intraluminal y obser var la presencia de
CAPíTULO 2 - PRINCIPIOS BÁSICOS Y PROCESAMIENTO DE l AS IMÁGENE S 13
Figura 2.7: Recon strucc io nes rnu lt ip lanares curvas de las arter ias coro narias. CD. co ronaria derecha DA. descend iente anterior
CX. ci rcunfleja .
Figura 2.8: Reco nstrucciones en M .I.P. en de globo (A y C) y bidimensional (B) mostrando las arterias co ronarias normales.
Análisis vascular
Figura 2.12: Software de evaluac ión vo lumétrica de la p laca coronaria. A cada tipo de placa se le asigna un colo r específico
para luego cuantificar su vo lumen.
Referencias
1. H ounsfield GN. Co rnp urerised t ra nsve rse axi al sca nning 11 . M ori S, Endo M , abat a T, et al. Properties of rhe pro
(ro mog ra p hy): Part 1. Descr ipt ion of system. Br J Rad iol ror yp e 256-1'OW (co ne beam ) CT sca nner. EUf Ra diol
1973;4 6:10 16-1 022. 2006 ;16 :2 100-2 108.
2. Arn bro se J. Com pu rerised transverse ax ial sca nni ng (to 12 . Geo rg C, Kopp A, Schroder S, et a l. Op tim izin g iina ge
mogt aph y): Part 2. Clinical applicatio n. Br J Radiol reconstructi on rimin g for rhe RR inter val in im aging co ro
1973;46:1023-1 047 . n ar y a rteri es w ith multi -slice corn p uter ized to mog ra p hy,
3. Wesolowski J R, Lev M I-I. hi st ory, tech nology, an d Rofo. 2001;173:536-5 4 1.
clinica l aspects. Sernin Ultr asound CT M R 2005 ;26: 13 . Nie man K, Re nsing BJ, Ge uns RJ, et al. N o n-invasive
376-379 . coro na ry a ngiogra p hy wirh multislice spiral co rnp ured ro
4. Beckrn ann EC. CT scanning che ea rly days. Br J Radi ol mography: impacr of heart rare oHear t
2006;79:5-8 . 14. C ho i I-IS, C hoi BW, Choe Ka , et al. Pitfalls, a rrifac ts , an d
5 . Ka lende r WA, Vock P, Po lacin A, er al. Spira l-CT: a new r em edi es in mu lri- dete ctor ro w CT a ngiogra
rechnique fo r vo lu rnetr ic sea ns, 1. Ba sic principi es a nd phy, Rad iographics 2004; 24 :78 7- 800.
meth od ol ogy. Rontgenpra xis 1990;43 :323-330. 15 . Halliburton SS, SriJlma n AE, Flohr T, et a l. D o segm ented
6 . Kalen der WA, Pol acin A. Ph ysical p erforman ce charac reco nstructio n a lgo rirlu ns for ca rdiac mulri-slice co m
terisrics of sp ira l CT sca nning. M ed Ph ys 1 8:9 J O-91 5, p ured torn ography irnp rov e image qu aliry? I-Ierz 2003;
1991 ;1 8:91 0-91 5. 28: 20 -3 1.
7. Manghat NE, M organ-I-Iughes GJ, Marsha ll AJ, er a l. 16 . Prar-Gon zalez S, Sanz J , Ga rcia MJ. Cardiac CT: Indi ca
Multi-derect or row co rnp ute d torn ography: im aging th e rio ns an d Limi tati ons. .J N ucl M ed Technol 2008 ;36 :
co ro na ry ar teri es, Clin Ra dio l 2005;60:939 -952. 18-24.
8. Rydb erg J, Lian g Y, Te ague SD . Fundam emals of mu l 17 . Ko pp AF, Sch roe der S, Ku ertner A, et al. Co rona ry
ticha nn el CT. Semin Muscul osk elet Radi ol 2004;8: a rreries: rerrospecrively ECG-ga ted mulri-det ecro r row
137-146 . CT ang iog ra p hy w irh selecrive o p rimizatio r; of rhe irnage
9. H su T. Ulrra -high-speed romography: scanning electro n reconstructi on w in dow. Radi ol ogy 200 1;2 21:6 83-6 88.
bearn CT syste rns. App l Radi oI1 98J ;10:8 6- 88 . 18. Poli LW, Coh nen M , Brach ren S, el' al. Dose reducrio n in
10 . Cha llande P, Plainfosse M e. Relia biliry of co ro na ry ca l multi-slice CT of th e heatr use of ECG-controll ed rub e
ciurn qu anrificari on with elecrro n beam CT. Ra dio logy currenr modulari on (" EC G pu isin g " ): pha ntorn mea sure
1994 ;1 93 :2 82-2 83. ments. Rofo 2002;17 4 :1500-1505.
Capítulo 3
ANATOMíA NORMAL Y
ANOMALíAS CORONARIAS
Yuichi Sato
Patricia Carrascosa
izquierda la arteria coronaria derecha puede adop c. La arteria co ronaria derecha mu estra segme n
ta r tr es patrones anató micos diferentes qu e deben tos corona rios 1, 2 Y 3 de diámetro un iform e y
ser conocidos par a evitar err ores diagn ósti cos: pequeño. El ram o descen deute posterior se origina
a. La ar teria corona r ia derech a muestr a segmen de la ar teria circunfleja izqu ierd a.
tos 1, 2 Y 3 hip opl ásicos.
b. La arteria coro naria derech a mu estra segmen Las recon strucciones multiplanar es, en plano
to coro na rio co n diám etro norm al y los segme n corona l permiten visualiza r la anato mía de dicha
tos 2 y 3 so n hip opl ásicos. arteria hip opl ásica (Figura 3.8) .
Figura 3.1: Imágenes axiales secuenciales de un estudio de ACTCM que muestran el origen y trayecto de las arterias co ronarias.
TCI, tronco coronaria izqu ierda; DA, descendente anterior; CX, circunfleja; CD, derecha; DC, ramo di agonal.
Figura 3.2: Tronco de Coronaria Izqu ierda. Anatom ía norm al y variantes. A. Tronco de Corona ria izqui erda de longitu d normal.
B. Tronco de Coronaria izqu ierda de gran lo ngi tud. C. de Coro naria izqui erda corto .
CAPíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL YANOMALÍAS CORONARIAS 19
Figura 3.4: Arteria Descendente Anterio r norm al y variantes. A. Reconstrucc ió n en M.I.P. co rona l, mu estra la arteria
descen dente anterio r (DA) de calib re normal en toda su exte nsió n haci éndo se fl ex uosa en su margen inferi or y alcanza ndo
el apex cardíaco . B. Reconstrución M .I.P. en v ista sagital ob licuo derecho. M uestra una DA (cabeza de flecha) de sim ilar calibre
al ramo diagonal (OC). C. Recon stru ción M .I.P. en v ista sagita l ob li cuo derech o. Muestra DA hipopl ásica co n ramo di agonal
dominant e (OC) . D. Reconstruci ón M .I.P. en v ista sagital oblicu o izqui erdo . Muestra DA hip oplásica co n ramo di agon al
dominant e (OC) qu e term ina bifurcado. .
Figura 3.6 : Arteria Ci rcun fleja domi nante. A y B. Reco nstrucci onesVolume Rendering que muestran una arteria circunfleja (CX)
dom inante dando origen al ramo descenclente posterior (OP). LV, ramo latero-ventricular; AV, ramo aurícula-ventricu lar.
Figura 3.7: Arteria Coronaria derecha normal A. B. C. Reconstrucci ones Vo! ume Renderi ng de la Arteria Coronaria
Derecha (CO) normal en distintas incid encias. Se utili zó una ventana que no muestra las cavidades cardíacas derechas
permi tiendo una excelente visualización de la anatomía coronaria derecha. Se observan los ramos marginales agudos
(M A) que se extienden a la cara anterior del ventrículo derecho (VD). También se identifican los ramos distales de la
CD ; descendente posterior (D P) que se extiende por el surco interventicular inferior y el ramo posteroventri cular (PV)
que se di rige por el surco aur iculoventricular. D. Reconstrucci ón Volume Rendering sagital-obl icuo con ventana que
muestra teñid as las cavidades derechas. La CD desciende por el surco auriculo-venticular dando origen a ramos agudos
marginales (M A) haci a la cara anterior del VD . E. Reconstrucción M .I.P. negativo coronal que muestra sim ilares hall azgos.
F. Reconstrucc ió n M .I.P. en globo axial que muestra los ramos distales de la CD.
CAPíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMAlíAS CORONARIAS
Figura 3.8: Arteria Coronaria derecha hip opl ásica. A. Reconstrucci ón Volum e Rendering: muestra arteria coro naría derecha
(CD ) de fino calibre con un ramo marginal agudo (MA) de mayor cali bre. B. Reconstrucción M .I.P. en form a de globo : muestra
similares hall azgo s.
,. ANATOMiACORONARIA NORMAL
CD
3. DELTRONCOCORONARIOIZQUIERDO
c
4. DELAARTERIA CIRCUNFLEJA
DA
DG
Circ o
DA
CAPíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL YANOMALíAS CORONARIAS 23
Figura 3.10: Ci rcunf lej a (CX) anóm ala con nacim iento de la arteria co ronaria derech a (CD ). A . Gráf ico qu e mu estra la arteria
CX anó ma la naci endo de la arteria CD . B. Recon strucci ón M .I.P. en globo, v ista coro na l. Se obse rva nacimi ento anóm alo de
arteria CX q ue nace de la arteria CD (flec ha). Transc urre por el margen posteri or de la raíz aórt ica , la bordea y luego se dir ige
al surco aurícu la-ventricu lar (cabeza de flec ha). Reconstrucc ió n Mu ltipl anar curva de la arteria CX anó ma la. La mi sma
presenta p lacas mi xtas difu sas distribu ídas por toda la arteria (fl echa dobl e).Tamb ién se observa calc ificac ió n nive l de la
válv u la aó rtica (flecha gruesa). DA, descendente anterio r; AP, arteria pulm ona r; SCI, seno co ronario izqu ierdo; SCD, seno
corona rio derech o; SNC, seno no co ro nario .
Figura 3.11: Ausenc ia de arteria coro naria derecha. Recon strucci on es Vo lu me Renderi ng, v ista corona I (A) Y v ista inferi or (8).
CApíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMAlíAS CORONARIAS 25
La ar teria coronaria derecha anómala p uede te De lo s subtipos de esta v ar ia nte según su recorri
n er 4 difer entes recorridos . do , la más frecu en te fue la inter-arteria l h all ad a en
• Inter-arterial (entre la aorta y el tronco de la 14 p acie ntes (93 % ) Y 1 caso mostró el reco rrido
te ria p ulmon ar ). retro -aó rt ico.
• Posterio r o re tro -aórtico . De los pacientes co n recorrido inter-a rt eri al, 6
• Ante rior a la a rteria p u lmonar. m ostraron isque mia miocárdica in duc ida por el
• In traseptal (1a porción proximal del vaso es in ejercicio en estu dios de me dici na nuclear.
tra -rnioc árdica) . B. Tronco de arteria corona ria izquierd a y arteria co
Puede compar tir origen co n el tronco de arteria ronaria derecha naciendo del seno coro nario derecho.
coro na ria izquierd a o bien ser in dependien te. El tronco de la a rteria coronaria izq ui erd a cursa
En el tra baj o de Komats u et al. la fr ecu en cia de lu ego de su o rige n entre la aorta y el tr on co de la
est a a nomalía fue de 5 1 % (15121). a rte ria pulmonar
De los 15 casos h all ado s, 13 p resentaro n na El tr o nco y la arteria co ro naria derecha p ue den
cimiento in dependient e del tron co de coro na ria tener orige n co m ún o in dependient e. Su in cidencia
izquier da (86 %) y só lo 2 casos compart ieron un es ent re 0 .013 %-0.07% . Es ta ano malía se co nsi
origen común (14 % ). de ra pote nc ialme nte p eligro sa (Figura 3. 16) .
Figura 3.15: A rteria Co ro naria Derecha (CO) co n naci m iento en seno co ro nario izq uierdo (SCI) A. Gráfic o que muestra el
nacimi ento de la arteria CO del SCI.B. Reco nstrucción Vo lume Rendering co ro nal: Se ob serva la arteria CO (flecha) naciendo
de l SCI y cruzando por el margen anterior de la aorta hacia el lado derecho (f lechas co rtas). C. Reco nstrucció n mul tipl anar
curva que muestra sim ilares hall azgos la reconstrucción 3D. TCI , tronco co ro nario izq uierdo ; DA , descendente anterio r; CX,
c ircunf leja; AP, arteria pulmo nar; SCO, seno co ronario derecho; SNC, seno no co rona rio.
Figura 3.16: Tron co de arteria co ro naria izq ui erda co n nacim iento en seno co ro nario derecho . A. Gráfico q ue m uestra el
nac imi ento del tronco de arteria coro naria izquierda (TO ) del seno co ronario derecho (SCO). B. Reco nstr ucc ió n Volume
Rendering co ron al: Se observa el tronco de arteria co ronaria izq uierda (flecha) naciendo del seno co ronario derecho (asterisco)
y luego cr uzando ent re el tracto de salida del ventrículo derecho y la raiz aórtica C. Reconstrucció n M .I.P. co ro nal qu e mu estra
sim i lares hall azgos a la recon stru cci ón 3D. DA, descendente anterio r; CX, c ircunflej a; AP, arteria pu lmo nar; CO, co ronar ia
derecha; SO, seno coro nario iz qu ierdo; SNC, seno no coro nario.
CApíTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMAlÍAS CORONARIAS 27
C.Nacimiento de tronco de arteria coronaria iz arte r ia pulmonar. La arteria corona ria derecha pr e
quierda del tronco de arteria pulmonar. senta también dilatación con llenad o retr ógrad o de
Se asocia al síndro me del Bland Whi te Garl and. la arte ria descend ente anteri or (Figura 3.17) .
La mayoría mu eren en la infanci a. N o obsta nte,
un 10-15 % so breviven por desarrollo de colatera Puentes musculares
les aunq ue el pr on óstico es pobre.
La tomogr afía muestra una arteria descend ent e Los pu entes mu scul are s (PM) son una anoma
anterior marcadamente dilatad a con origen en la lía congénita de las arte rias coron ari as, en la cual
Figura 3.17: Sindrome de Bland Whi te Carland. A. B. Imágenes axiales que muestran a la arteria coro naria derecha (CO)
dil atada y la arteria descendente anterior ori ginánd ose de la arteria pulmonar. C. O. Reconstrucciones Vo lume Renderin g en
pl ano axial y coro nal: dil ataci ones tort uosas de las arterias coro narias con co mun icació n de la arteria descendente anterior con
el tronco pulmonar.
28 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
...
un segmento de una arteria coronaria cursa intra angiográficos mu est ran un a pr evalencia de PM
mu ralmente a tr avés del miocardio (22-24) . Dicho detectad os por AD me no r a15% (2 3 ).
segmento co ro na rio puede n o su frir com presiones La T CMD detecta con precisión la presencia del
durante las fases del ciclo ca rdía co , o bien pu ede PM (16, 27, 30-32), determ ina su longitud, y su
h ab er co mpresió n en alguna de ellas o en am bas . co mpo rta miento. El puente puede no sufrir co m
La mayoría de los pacientes co n PM no prese nta n presión vascula r o bien co mprimirse en algu na
sínto mas , sin em bargo pue de h a ber ma nifestacio fase del ciclo o en ambas . En los casos en los que
nes clínicas en los casos en los qu e la com presió n afecta la diástole, pu ede asociarse a trastornos de
es significativa , co mo ang ina e isq uemia miocárdi la perfusión rniocárd ica (26 ).
ca (25-27) . Los PM p ueden clasificarse en dos tipos :
Para realizar su di agn ósti co la angiografía di gi • PM incomp letos: el segme nto de la arteria com
t al se basa en signos in dir ectos que consisten en prometid o está pa rcialment e cu bierto p or fibras
reducción del ca libre en un seg mento coronario miocárdi cas o una fina ca pa de tejido co nec tivo
en un momento determin ad o del ciclo car día o a diposo (Figura 3.18) .
co . De ta l man er a que, en los casos de no existi r • PM completos : el PM está totalm ent e cub ierto
co mpresió n vascu lar en el seg mento del p uen te, de fibr as mu scula res. Este t ip o p uede tene r tres
la angiografía p u ed e no identi ficar la va rian te. Es co mporta mientos diferentes .
p or ello que existen di scr epancias en la lit eratur a T ip o 1: Sin co mpresión.
en cuanto a la prevalencia de los PM en tre los 2 : Compresión del PM en perío do sistó lico
informad os por las au to ps ias, siendo signi fica T ipo 3: Co mp res ión del PM en sístole con p er
tivarnente mayor en estas últ im as (28) . La p re sistencia de la co mp resión en forma pa rcial o
pued en encontra rse entre el 5 y 86% (24, 25, 29 ). loca lizaciones de los PM son var iables
Po lace k et al. fuer on los qu e publicaron la mayor (26,33 ) siendo la más afectada la arte ria descend en
incid encia de PM sien do del 86% (29) . Los dato s te anterior en sus porciones prox imal y media (23) .
Figura 3.1.8: Puente muscul ar incompleto.A. B. Gráficos que muestran la ubicación de los puentes muscu lares inco mpletos
(PM I) y su comportamiento en sístole y diástole (sin co mpresión). C. Imagen sagital oblicua en M .I.P. que muestra PMI en terci o
distal de la Arteria descendente anterio r (flecha).
un segme nto de un a a rteria cor onaria cursa in co mpresió n es significativa, como angina e isq ue
tra -rnura lmente a tr avés del miocardio (22 -24). mia mioc árd ica (25-27) .
Dicho segmento co ronario puede no su frir com Par a realizar su di agn óstico la angiografía di gi
presiones durante las fases del ciclo ca rdíaco, o tal se basa en signos in direc tos que consiste n en
bien pue de ha ber co mpres ión en alguna de ellas reducque los PM pueden enc ontrarse entre el 5 y
o en ambas . La mayoría de los pacientes co n PM 86% (2 4, 25, 29 ). Polacek et al. fueron lo s que
n o present an síntomas, sin em bargo p uede hab er p ub licaron la mayor incid encia de PM sien do del
man ifestaciones clínicas en los casos en los que la 86 % (29). Los dat os
CApfTULO 3 - ANATOMíA NORMAL Y ANOMALÍAS CORONARIAS 29
Figura 3.19 : Pue nte muscu lar comp leto co n compresi ón sistól ica.
A. El gráfico mu estra puente mu scul ar co mpleto (PM C) en tercio m edio de arteria descend ente anterior (DA) en sístole, do nde se
observa redu cción del ca l ibre vascular (f lecha). B. Reconstru c ción Vo lume Renderin g del PMC con co m presió n d urante [a sístole
(fl echa). C. Reco nstrucci ó n multiplanar curva (M PRc) que m uestra la redu cci ón del cal ibre vascular (flecha). D. Imagen amp liada .
E. El gráfico muestra el PMC en el terc io med io de DA en di ástol e, sin co mpresió n (f lecha). F. Recon stru cci ón Vo lume Renderin g
del PMC sin compresió n durante la diástol e (flecha). G. MPRc del PM C sin c ompresión (flecha). H. Imagen amp liada.
Referencias
J . Jam es 1'. Ana torny of the co ro na ry arteries in health an d 11. Ishika wa T, Bra ndt PWT Anomalous origin of rhe left
disease. Circulatio n 1%5:32 :1020-1033. rnain coronar)' ar tery frorn th e right ant erior aorric sinus:
2 . Do dd JD , Ferencilc M, Liberthson RR, er al. Congeni angiographic definiti on of anornalo us course . 'Arn J
ta l a no ma lies of co ro nary arte ry origin in dioI1 9 85;55:770-776.
MDCT appeara nce. AJ R Am J Roentgenol 2007;188: 12 . Liberthson RR, D insm ore RE, Fal le n J1'. A berrant cor o
w1 38-w 14 6. na r)' ar tery or igin fro rn t he aorta : repo rt of 18 p atients,
3. Smith GT: Th e a na torny of th e co ro nar y circ ulaeio n. Am J revie w of iiterature a nd delin eati o n of natura] histor y and
Cardioll962;9:3 27- 342 . ma nage me nt. C ircula rio u 1979;5 9:74 8-754 .
4. Yarnan aka 0 , H ob bs R. Co rona ry ar rer y a no ma lies in 13 . Moo die DS, Gill C, Loop FD , et al. Ano ina lous left
126.595 pati ent s und ergoing co rona ry angiography, mai n co ro nary artery origina ting Ir orn th e right sinus
Cather Cardiova sc Diagn 1990; 21 ,2 8-40. of Valsalva : parh ophysiol ogy, a ngiogra ph ic definit ion,
5. Libb y P, Bonow RO , Z ipes DP. Braunw alds H eart Dis and sur gical approaches. J Th or ac Car diova sc Surg
ease. A tex t book of Cardiova scular M edicine, 4th Edi 1980;80:1 98-205.
tion. Philadelphia, 1992 ; W.D. Saunde rs Co. 14. Cheitlin MD , De Cas tro CM , M cAllister H A. Sudden
6. Singh J , H ou ser S, H eist K et a l. T he coronar y veno us d eath as a com plica ric n of anoma lou s Iefr corona ry ori
Ana rorny, J Am Coll Card 2005; 46 :68-74. gin fro m th e ant erio r sinus of Vaisalva: a nor-so-rnin or
7. Angelini P, Velasco J , Flamrn S. Coro nary Ano ma lies. 1n congeniral a no rna ly, Circulation 1974 ;50:78 0-78 7.
cidenc e, Patophysiology and Clinica l Relevance. Circula 15. McConnell MV, Ga nz P, Selwy n AP, et al. 1dentificati on
tio n 200 2;105 :2249 -245 4. of Anomalo us Coro nary Arte ries a nd Their Anatomic
8. Ho bbs RE, Millit HD, Raghavan PV, et al. Congenital Cours e by Magn etic Reso nance Corona ry Angiography,
co ro nary artery anoma lies: clinical a nd ther ap eut ic impli Circ ulat ion 1995;92 :31 58-31 62 .
ca tio ns. Ca rd iova sc Clin 19 81;12 :43-58. 16. Czekajska-Chehab TA, Madejczyk A, Wojcik M, et al. The con
9. Click RL, H ol mes DR , Vlietstr a RE, et al. Ano ma lo us corniranr intrarnyocardial bridgmg in the left coronary arrery
coron ar y arteries: locati on , degr ee of arheroscleros is a nd and anomalous or igin of rhe righr cor onary artery evaluario n
effect on surviva l: a r epo rr from th e Coro nary Art ery Sur in the ECG gated mnlri-slice cornputed rornography (MSCT).
gery Study. J Am Co ll Car dio I 1989;13:531 -537. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska 2004;59:361-367 .
10. Schm id M, Achen bach S, Ludwig J, et al. Visua lizatio n 17. Sato Y, M at su m ot o N, Ich ikawa M , ec a l. MDCT det ec
of co ronary artery an omalies by co nrras r-enha nced mulri tion of co ngen ital a bsence of rhe left circnmf1cx ar tery
detector row spiral computed to mog raphy. Int J Ca rdiol socia ted with ather osc lero tic cor onary arrery disease, Inr
2006;111 :430-435 . J CardioI 2 006;113 :4 08-409.
Capítulo 4
EVALUACiÓN DE LA
ENFERMEDAD CORONARIA
EN ARTERIAS NATIVAS
Mario García
Susanna Prat-González
La enfermedad coronaria co ntinua sien do la Tabla 4.1: Inform aci ón del paciente previa a la ACTCM.
principal cau sa de morbilidad y mortalidad en 1- Hi storia clínica: síntomas cl ínicos como dol or torácico,
los países desarrollados. Las técnicas de imagen di snea.
no invasiva s para la det ección de la enfermedad 2- Hi stori a previas de alergias: al iodo, medicamentos.
coronaria han evolucio na do significativamente en 3- Hi stori a de: asma, hip ertir oi dismo.
los últimos añ os, siendo la angio gr afía coronaria 4- Hi stori a de enfermedad renal o mi eloma múl tipl e
n o inva siva mediante tomografía co mp uta rizada (n iveles de creatinina recientes).
multicorte o multidetector (ACTCM) la que más 5- Estudi os di agnósticos previos: stress test, ECG,
ecocardiografía
crecimiento ha presentado. Avance s tecnológico s
ACTCM, angiografía co ronaria por tom ografía comp utarizada
han permitido el desarrollo de nu eva s generacio
mu ltideteeto r.
nes de to m ógrafos con una elevada resolucióu es
pacial y temp or al, así com o una reducción en el 1. Control del ritmo cardíaco y
tiemp o de escaneo. apnea del paciente
De esta manera, se ha hecho posible visuali zar el
corazón latiendo y por esta razón la ACTCM ha La pr e-selección y preparación del paciente es:"
ganado p opularidad en la detección y cuantificación importante para la obtenc ión de imágenes
la enferme dad coronaria (1-3). El número de es cua das par a el análisis de la enfermedad co ro na
tudios de ACTCM no interp retables se ha reducido ria. Una fr ecuencia cardíaca lenta y esta ble es de
gradualmente del 20-40 % usando equipos de 4-de seable para evitar artificios de mo vimi ento, dad a
tectores, al 15-25 % con 16-detectore s y llegando a las limitacion es de los equipos actuales en cuanto
sólo 3-10% con los equip os de 64-d etectores. a su re solución espacial. Muchos de los trabajos
h asta el m omento, han dem ostrado qn e [a me
Preparación del paciente jor calidad de imagen de los escáneres actuales se
con sigu e con frecuencias cardíacas menores a 65
La indicación más común de la ACT CM es el latidos p or minuto (1pm) (4 ). En muchos pacien
estudio an atómico del árbol coronario para deter tes con una fr ecuencia cardíaca p or debaj o de 7 0
minar la presencia de una ob strucción. Para una lpm, la mejor fa se del cicl o cardíaco con men or
buen a calidad de las imágen es obtenidas y por lo mo vimiento co rr espo n de al 7 5% del intervalo
tanto una mayor precisión diagnóstica es impor RR (diás tole) (5) . A fr ecuencia s más rápidas, la
tante que el paci ente pre sente un ritmo cardíaco diá stole desa par ece y en este escenario la rec on s
regular y lento y sea cap az de mantener una apnea trucción de [as im ágenes es preferible a l 40-5 0 %
durante el tiempo de adquisición de las mismas . del ciclo cardíaco (relajació n isov olum étrica ). No
Una bu ena historia clínic a antes de la prueba es ob stante, debido a la variabilidad entre pacientes,
crucial y permite detectar contraindicaciones o te muy a menudo se necesitan reconstrucciones en
ner en cuenta ciertas con sideraciones en la prepa distintas fases del cicl o cardíaco , por ejemplo ca da
raci ón del paciente que favorecerán los resultad os 5-10 %. Para el an áli sis d e la s imá genes adquiri
del test (Ta bla 4 .1 ). da s en difer entes fa ses del cicl o se seleccion arán
32 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
aquellas en las que las a rte rias co ro na rias presen la prueba pued en apa recer artificios de mo vimiento
ten me no r a rt ificio de mo vimiento (Figura 4 .1 ). comprometien do la calidad de la imagen y pudien
Frecu entemente, difer entes segme ntos se visuali do dar segmentos no evalua bles. Practicar con el
zan mejor en diferentes fases . Arti ficios causados ciente las apneas permite examina r la variabilida d
p or movimiento car díaco o del di afragma tiend en de la frecuencia car díaca durante las mismas y así
a ca mbiar de p osición entre un a fase y otra. Por pod er a justar mejor los parámetro s de adquisición.
lo tant o, es aconse jable revisar var ias fases car
díacas al reali zar la interpret a ción. 2. Inyección del medio de contraste
miocárd ica y los 3.6 m Sv de la radi ación amb ien La adq uisición de las im ágenes empieza CO ll un ro
tal an ua l. Se h a estimado q ue e! riesgo de algu pograma (scout view) que sirve para delimitar el
nos tipos de cáncer p uede aume ntar por 1:2000 men que se escaneará y la imagen obt enida es similar
ACTCMs, dep end iendo de la edad de l paciente. a una ra diografía de tórax. Basán dose en esta imagen
Debid o a estas co nsideraciones , h ay q ue aplicar la se selecciona la región de interés que corresponde al
tom ografí a com putar izada multidet ect or (TCMD) volumen que se adquirirá (normalmente comprende
ca rd íaca con prudencia y no esta ría just ificada desde la carina hasta cm debajo del diafragma).
co mo méto d o d e screening excepto en casos se En muchos cenrros, se realiza un estudio sin contras te
lectos do nde la uti lida d es superior al r iesgo . Una con sincronizació n card íaca prospectiva, en una sola
est rategia q ue minimiza la dosis efectiva en la apnea, con el prop ósito de examinar y calcular la mag
ACTCM es la modulación del tubo sincronizada nitud de la calcificación coronaria (score de calcio).
co n e! electrocard iograma (ECG ) de! paciente, Para la realización de la ACTCM se necesita la ad
dependiendo de la frec uencia cardíaca se p uede ministración de un medio de contras te. El volumen de
reducir la d osis de radi ación del 30-5'0 % . Recien contras te varía dependiendo del equipo utilizado pero
te me nte se ha desarroll ad o otra estrategia qu e suele estar entre 100-150 ml para los equipos de 16-de
cons iste en sinc ro nizar de manera pros pectiva el rectores o enrre 65-90 mI en los de 64-detectores. Para
ECG del pacien te en un m od o no helicoid al (step realzar la luz vascular de las arterias coronarias se de
and-sho ot}. Datos pr elim inares h an d em ostrad o ben obtener las imágenes durante la fase arterial. Una
que en pacientes seleccio na dos la dosis de ra d ia de las técnicas más utilizadas, el bolus tracking, usa un
ció n pue de reducirse a un tot al de 2-4 mSv. sistema de doble injección controlado remotamente que
Es mu y imp ortan te individu ali zar el r iesgo/b e es capaz de administrar contraste iodado y suero
nefici o de la pru eb a y seg uir las n orm as bá sica s de no separa damente. Se toman una serie de cor tes axiales
seg urida d qu e se define n con e! principio ALARA en la misma posición cada 2 segundos. La adquisición
(as low as reason ably ac hieva ble), es d ecir, " uti de las imágenes puede ser sincronizada manualmente o
lizar un a d osis ta n b aj a co mo, r azonabl em ente, automáticamente de manera que en el momento que la
posibl e ". A unq ue e! riesgo de desa rr oll ar mali g concentración de contraste alcance Ull valor pre-espe
nidad a largo pl azo a co nsec uenc ia de la exposi cificado de atenuación (entre 100-150 UH) en la aorta
ció n a d osis baj as de r adioactivid ad so n d eb ati descendente, se inicia la adquisición de todo el volumen
bIes, es pruden te tomar un a act it ud co nservado ra cardíaco previamente planeado en el topograma inicial.
y co ns idera r la re lación de riesgo -beneficio . Otra alterna tiva consiste en un test bolus, q ue consiste
lo tanto en pacientes de edad mu y jo ven , so bre en administrar un volumen de 20 mi contraste a la
todo muj er es por el r iesgo de cá nce r mam ari o, misma velociodad de inyección que se utilizará poste
es reco me nda ble utilizar métod os d iag nós ticos riormente (4-5 mI/s) seguido de unos cortes axiales cada
a lterna t ivos co mo la p rue ba de esfuerzo ecocar 2 segundos a nivel de la carina. Se crea una curva de
dio gráfica , o la reso na nc ia m agnét ica, si el o bje densidad-tiempo con los valores de aten obteni
ti vo , p or ejemp lo, es excl uir la p resen cia de una dos en,la aorta descendente yel intervalo de tiempo des
ano ma lía co ngénita coro naria . La T CMD en pa de la inyección al valor pico de la curva es el tiempo de
cientes mu y obesos (ín dice de m asa corporal> 4 0 retraso necesario. Una vez determinado este tiempo se
Kg/m2 ) n o deb er ía conside rarse como una m ejor programa la secuencia de escaneo y el volumen cardíaco
alterna t iva a la co ro nariografía in vas iva debi d o es adquirido en una sola apnea de 10-20 segundos .
q ue para m an ten er una bu en a calid ad de im agen
se tendría qu e incr ementar sign ificativamente la 5. Análisis y reconstrucción de las imágenes
d osis de r adiación .
Una vez fina liza da la adq uisició n, se realiza la re
4. Adquisición de las imágenes construcción de las imágenes. Ca da reconstrucción
utili za un a part e del vo lumen adq uirido , se divide el
Una vez qu e el p aciente pr esenta un ritmo car interval o RR en por centajes (0-100 %) y se recons
dí aco esta ble y lento, si no hay co ntraind icacio nes truyen varias fases ha sta enco ntrar aq uellas qu e
para la ad mi nis t ración de nitr oglicerin a su bling ua l muestr en menor m ovimien to cardíaco . Una vez q ue
(hipotens ió n severa, uso de inhibidor es de la fos las mejor es fases del ciclo cardíaco son selecion adas,
fodiesterasa ), ésta se admi nis tra co n el objetiva el aná lisis del ár bol corona rio se realiza en imágenes
de vaso dilatar las arter ias coro narias y m ejor ar la axiales (pla no bidimensional ) yen recon stru ccion es
imagen de la lu z arterial. multiplanar es (M PR, multi-plan ar reconstructed
34 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 4.3: Ejemp lo de co ronaria normal (descendente anteri or) visualizada en reconstrucción rnultip lanar c u rva (panel
inferi or), Los cortes ortogon ales a la línea central del vaso están representados en los paneles superio res.
la cuantificación del score de calcio por TCMD está más cio na infor mac ió n cua ntita tiva (núme ro de placas
claramente indicado . El score de calcio también está in aterosclerótic as ) y cualita tiva (co mp osició n d e la
dicado como una alterna tiva en pacientes que no pueden p laca de a teroma ). Los estudio s inicia les reali za
someterse a otro s métodos de diagnóstico no-invasivo, dos con to mógrafos d e 16 -d etec tores demo stra ro n
como la prueba de esfuerzo, debido a limitaciones físicas. en pac ientes co n coro na rio patía conocida o co n
En pacientes con varios facto res de riesgo y score de calcio alta sospecha de enfermeda d co ro na ria que este
elevado, la aplicación selectiva de la pru eba de esfuerzo m etódo es pr eciso en el di agn óstico de las
de perfusión nuclear o ecocardiográfica puede utilizarse sis coronarias sig nificarivas en comparación co n la
para detectar isquemia del miocardio en pacientes 'que corona riog rafía co nvencional (13- 23 ). Basad as en
pueden beneficiarse de la revascularización. Finalmente, estos estudios de centro ú nico, la sensib ilida d de la
en ciertos grupos de bajo riesgo, como por ejemplo, pa ACTCM se determinó en tre el 72 -95 % p or segmen
cientes jóvenes, pero con histori a familiar de enfermedad to coronario y entre el 85 -100 % cuando ana liza de
coro naria en edad prematura, el score de calcio es reco acuerdo a la ausenc ia o presencia de por lo menos
mendab le.El uso del score de calcio para monitorizar la un a o bstrucción ma yor al 50 % por pac ien te. La es
progresión o la regresión de la enfermedad coronaria en pecificida d po r segmentos osc ila entre el 86 -98 % Y
respuesta al tratamiento médico es, sin embargo, deba entre el 78 -86% por paciente . El va lor p redici tivo
tible. Estudios recientes sugieren que el score de calcio posit ivo de este tes t está entre el 72 -90% por
no se reduce, e incluso puede seguir a umentando en pa
Tabla 4.2: Indi caci ones aceptadas por el Amercica n College
cientes tratados con terapia de estat inas, a pesar de tener of Cardio logy y American Co llege of Radi ology para el uso
reducción notable en los niveles de LDL y reducción de de ACTCM en arterias nati vas.
actividad inflamatoria , medida de acuerdo a la pro teína
1- Evaluaci ón de do lor torácico en paciente con riesgo
C-reactiva de alta sensitividad (hs-CRP). intermedio incapaz de hacer prueba de esfuerzo o con
ECG no-interpr etable
Determinación de estenosis del lumen coronario 2- Evaluación de do lor toráci co en la sala de urgencias en
paciente sin evidenc ia de isquemia en el Ece y co n
enzimas normales
La ind icación má s com ún de ACTCM en pa
cientes con dolor de pecbo es la determina ción y 3- Sospecha de or igen anó malo
mento y entre por paciente, con un valor Estu dios recientes con tomógrafos de 64 detecto
predictivo negativo elevado situado entre el 97 -99 % res han dem ostr ad o mejor ía'en-térm inos de resolu
y .el 82-100% , respectivame nte. Varios estud ios re ció n espacia l y temporalasí como una mejoría en la
cientemente"han demostr ado que la utilidad ma yor calidad de la imagen (28 ). En estos estudios la sensi
de la ACTCM y su ventaja sobre las pruebas de bilid ad y la especificidad oscilaba n entre el 73-95%
fuerzo res iden en su alfo valor predictivo nega tivo, y el 95 -99 %, respectivamen te (29 -31). Así mismo
aplicado en pacient es de riesgo bajo o intermedio. el número de segmentos no analizables se redujo
Una venta ja importante de los equipos de nueva por debajo del 10 % , rep resen tando una mejoría
generación con 32; Y 64-detectores es una mayo r respecto a las generacio nes previas de tom ógrafos
cobertura crá neo-caudal por rotació n que permite (Figur as 4.4, 4.5 Y4. 6).
apnea s más corta s, menos volumen de medio de con Limita ciones importan tes de la ACTCM en com
traste Y artificios de bido .al tiempo de apnea y paración co n el cateterismo invasivo son la limitad a
a la variabi lidad la frecuencia cardíaca (24-27) . resolución espacial y temp oral.
Figura 4 .4: A. Ejemp lo de obstrucción leve en la descendente p roxima l asoc iada a p laca no-calcifi cada (flecha)
vi sualizada en reconstrucción multip lanar curva (M PRc). B. Angiografía coronaria invasiva demonstrando la estenosis leve de
la luz en la descendente anterior pro xima l. C. Visualización en MPRc estirada (panel inferi or) y cortes axiales al eje del vaso
CAPíTULO 4 - EVALUACIÓN DE lA ENFERMEDAD CORONARIA EN ARTERIAS NATIVAS 37
Figura 4.5: A. Ej emplo de obstrucc ión severa en la descendente anterior asociada a p laca m ixta (flecha) visualizada en
reconstrucci ón mult ipla nar c urva (MPRc). B. Angiograf ía coro naria invasiva demo nstrando la estenosis severa de la luz en la
descende nte anterior pro xima l. C. Visualizació n en MPRc est irada (panel inferior) y cortes ortogonales al eje del vaso .
En comparación, la resolución espacial de! ACTCM caciones las cuales pueden pasar desapercibidas en el
es 0.5 mm y la de la angiografía digital es 0.2 mm. angiograma debido a superposición de vasos.
La resolución temporal de la ACTCM varía entre La varia bilida d en el gra do de estenosis medido
80 y 220 ms, dependiendo de la técnica y el por ACTCM en comparació n con e! angiograma
invasivo se ha reportad o en alrede do r del 30% .
po. En cambio, la resolución temp oral del angio
Sin em bargo, estudios han demostrado que la va
grama digital puede alcanzar 20-30 ms. Sin em
ria bilidad entre dos o bservadores a l repo rtar el
bargo, la ACTCM ofrece la ventaja de proveer un
gra do de estenosis en el mismo angiograma invasi
número infinito de proyecciones, mientras que en vo pu ede ser hasta de un 20%.
el angiograma digital, se requiere una toma indivi Una de las limitaciones pri ncipales para el aná
dual para cada proyecc ión (o dos en e! caso de sis lisis de las estenos is coronarias con la ACTCM es
temas de 2-tubos). Por 10 tan to, en muchos casos la la presencia de pl acas calcificadas . En pac ientes
ACTCM puede demostra r lesiones severas en bifur con calcificaciones extensas en el ár bol coro na rio
38 TOMOGRAfíA COMPUTA RIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARI A
rias. Un estudi o reciente, demostr ó que en conejos anterógra do o retr ógrad o a través de co laterales.
con aterosclerosis aórtica, un agent e de co ntras te En muchos casos, esta pu ede ser una venta ja, ya
nano-p arti cul arizad o fue capaz de ser secuestrado qu e facilita la visualizat ion del vaso distal en pa
por los mac rófagos presente en placas inflamadas, cientes con obstru cciones cró nicas tota les.
per mitiendo obtener imáge nes de placas co n alta 3. La inform ación anató mica tr idimensio na l in
activ idad inflamatoria (ver capít ulo 8). cluye otras est ructuras anatómicas en la cavida d
torácica. Por lo tanto se requ iere posprocesarn ien
Aplicación en la Sala de Urgencias to de imágenes par a pod er visua lizar las arterias
coronarias de manera indi vidual.
Una aplicación importante es el uso reciente de Quizás una de las aplicacio nes potencialmente
esta técn ica en el servicio de nrgencias. Varios es más útiles del TC MD en la sala de cateterismo es
tudios han dem ostrad o la util idad de la TCMD en la definición anatómica en las oclusiones coro na
establecer el diagnóstico del dolor to rácico agudo rias crónicas totales. La ACTCM puede definir si
en pacientes de bajo riesgo par a sínd ro me corona ex iste permea bilida d del lum en, la longitud del
rio agndo (33-36) . En mu ch os casos esta p ru eba segmento ocluído y el gra do de calcificación.
puede excluir enfermeda d coronaria o bstr uctiva de más, las imágenes de T CMD pueden ser pro yec
man era fiable en esta po blación y ayudar a diag ta das y manipulad as de man era integrad a con las
nosticar otras et io logías de dolor torácico qu e imágenes de cateterismo, permiento guiar
quiere n intervención específica (disecció n de aorta mientos co mplejos de reca na lizac ión percután ea.
o em bo lismo p ulm on ar ). No o bstante se necesitan
fut uros est udios para determin ar la seguri da d y el
costo/eficacia de esta técnica compa ra da con ot ras Referencias
mod alid ad es de imagen en este escenario.
1. Garcia MJ. Noninva sive Co ronary Angiog raphy: Hype or
New Paradigm? JAMA, 2 005;2 5:25 31-25 33.
TeMD como guía de intervenciones coronarias 2. Paul S, Arth ur ES, Sandy SH, et al. N o n-invasive corona ry
angiography with rnulri-derecror co mpured to mography:
Dad o que las imág enes tornogr áficas tienen compa rison to con vencion al X-ray angiography, Th e In
ferencia ana tómica tridimensional, el est udio de rerna tio na l Journal of Ca rdiovascular Im aging (fo rmerly
Cardiac Imaging) 2005;V2 1:63-72.
T CMD car díaco tiene el pot encial par a pod er ser 3 . H o ffma nn M HK, Shi H, Manzke R, et a l. Noninva sive
ntilizad o co mo guía de inter venc iones. En la sala Cor onary Ang iogra phy with 16 -Detector Row CT: Effeet
de electrofisiología, el T CMD ya ha sido ado ptado, of Hear t Rate . Rad iology 2005;234:86-97. .
en mu ch os laboratorios de for ma rutinaria, ya qn e 4. Gíesler T, Baum U, Ropers D, et al. N on inv asive Visu
a lizatio n of Coron ar y Arteries Using Co nt rast-Enhanced
provee un a referencia anató mica tr idim ensiona l
M ultiderect or CT: Influence of Hear t Rare on Im age
de la la auríc ula izqui erd a y las venas pulmona res Q ua lity and Stenosis De rect ion. AJR Am J Roenrge no l
en pacientes qu e son so meti dos a procedimientos 2002;179 :911-9 16 .
com plejos de abl ación de fibrilación aur icular. 5 . Hes se B, M urp hy RT, Sigurdsson G, et al. Use of Tissue
Do ppler Imaging to Guide Tube Curr ent Mod ulatio n iu
Hay qu e considerar que existe n varias diferen
Ca rdiac Multí detector Comp uted Tom ograp híc Ang iog
cias ent re las imáge nes o btenida s por TCMD y por r ap hy. Am J Cardio l 200 6;98 :60 3-607.
cateterismo invasivo: 6. Floh r T G, M cCo llough CH , Brud er H, et a l. First
1. En el est udio de T CMD , las im ágenes tridi form ance evalua tio n of a dua l-sou rce CT (DSCT ) system .
mensiona les de las ar terias coronarias incluyen Eur Rad iol 2006; 16:256-268 .
7. Oncel D , O ucel G, Tastan A. Effectiveness of Dual-Sour ce
las pla cas at eroscle ró ticas en la par ed del vaso . CT Coro nary Angiog rap hy for the Evaluario n of Coro
La cuantificación del grado de estenos is requiere nary Artery D ísease in Patien ts with Atrial Fibri llarion :
aná lisis y se ejecuta en vistas de proyección mul Initial Experien ce. Rad iology 2007;2 45 :703-71 1.
tiplanar, las cúa les no proveen un a representación 8. M att D, Sche ffel H , Leschka S, er al. Dua l-Sour ce CT
Coronary Angiogr aph y: Image Quality, M ea u H eart
tr idimensional real. Ra te , a nd Heart Ra te Varia bility. AJR Am J Roeurgeno l
2. En el est udio de T CM D , el me dio de contraste 2007;189:567-573.
es inyectado co ntinuame nte durant e 15 -20 segun 9. M orin RL, Gerb er T C, M cCo llough CH. Rad iatio n Dose
dos y las imágenes son está ticas, mient ras qu e en in Com pured Tomo gr ap hy of the H eart. Circula rion
2003 ;107:917-92 2.
el cateterismo invasivo, hay var ias inyecciones en 10 . Keelan PC, Biela k LF, Ashai K, et al. Long-Tetra Prog uos
bolo s cortos y las imágenes son dinámicas. Por lo tic Value of Coro na r)' Calcificatíon Detected by Electro n
tant o, la T CMD permit e determinar la pr esencia Beam Computed Tomogra phy in Pat ients Und erg oing
de redu cción en el flujo coronario o distingir flujo Coronary Angíograp hy. Circ ulation 200 1;10 4:412-4 17 .
Capítulo 5
ESTENOSIS
CORONARIA
Carlos Capuñay
La euferme dad de las arterias coro narias (EC) En el año 1998 surge un a nu eva genera ció n de
es la m ayo r ca usa de morbi-rn ortalidad en pa íses tomógr afos co mputa rizados co n múltipl es filas de
ind ustrializados (1) . Es fu ndame nta l su det ección detect ores. Estos equ ipos han mejorado en
precoz p ara id entificar y m odificar fact or es d e significa tiva resolución espacialy d e
riesgo evitand o la progresión de la enfe rme dad y co ntras te, adela ntos qu e p os ibilita ron el desarro
p ara influir en su regr esión (2 , 3) . La ang iog ra fía llo d e ang iog ra fía coronaria-n o invasiva por to
digit al (AD) es el método go ld-sta ndar d p ara de rnografía.multidet ect or (8-11) .
terminar la presencia y seve ri da d de las 'esten osis
coro narias . Las princip al es de esta m o ANGiOGRAFíA POR
dalid ad so n su a lta resolución espacia l y tempor al TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA MULTlDETECTOR
y la habilid ad de m edir un a este nosis co ro naria
hemodin ámicamente severa para reali zar la me Estenosis coronaria
jor intervención t erap éutica. Sin em ba rgo, la AD
posee desventaj as d ebido a qu e sien do un El princip al desafío de la ACT CM es demostrar
dim iento invasivo, su reali zación co n lleva riesgos resultados similares a los de la AD en la detección
de compl icacion es co n un a morbi-rn ort al id ad y cua ntificación de las este nosis co ro na rias. La
aproxima da de 3 .5% y 0. 1% resp ectivamente. AC TCM permite la evaluac ió n de la luz, y ade más
Tiene ade más ciertas limitaciones ya qu e só lo p ro brinda información con respecto a la par ed vascular
vee info rm aci ón ace rca dellumen y n o de la pared (do nde asienta la enfer meda d); de tal manera puede
de la arteria d ond e se loc aliza la pl ac a ate ro m ato estimar la pr esenci a de placas ateromatosas. Ofrece
sa oExi st e ap ro ximadame nte un 20% de p acientes informaci ón co n resp ecto a l tipo de placa (blanda ,
a los que se rea liza un a AC que no mu estra EC fibro sa o ca lcificada) y su mo rfo logía (excé ntrica o
significa t iva (4) . D ebid o a las limitaciones de la co ncéntrica) (12- 15) en forma no invasiva .
AD , durante la s d os décad a s han surgi
d o m odalidad es irnagen ol ógicas n o in vasivas qu e Cuantificación de estenosis coronaria
p ermiten det ect ar la EC, co mo la tomogr afía por
h az de electro nes y la resonancia magn ética (RM ). Un a vez adquirida s las imágenes, éstas se envían a
La primer a es un a técni ca útil en la det ección de un a estac ión de tr ab ajo dond e son reco nstruidas uti
EC o bstr ucti va, posi bilita n do m edir la cantid a d lizand o diferentes so ftwares de pospro ceso . La
de calci o en las pl acas co ro na rias , mi entras que luación inicial co nsiste en el aná lisis de las imá genes
la RM dete ct a p atol ogía en la s ar terias co ronar ias ax iales co mplem enta ndo con reconstru cciones mul
en los secto res pro ximales y m edi os, p ero tien e tiplan ar es en planos corona les, sagitales, oblicuos y
limitaci ones important es en los segme ntos cur vos. Una vez evidencia da la p at ología se requiere
les (5) . La principal ven ta ja de la RM es que no la o btención de imágenes en plano o rtogonal estric
ut iliza radi acion es ionizantes y su desv entaj a es la to al eje del vaso co u el fin de cua ntificar en forma
lar ga duración del estudio que dificulta la n ecesa exacta la estenos is coro naria. La cua ntificación se
ria colaboración de los p aci entes (6, 7) . puede efectu ar por diámetro o p or área y determina,
42 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
al mismo tiempo , la carga de placa (cantida d de ate evaluar la evolución de la enferme dad en el tiemp o,
roma) y el índice de remodelarnient o (Figura 5.1). en particular en aquellos pacientes que son someti
Actualmente, las estaciones de trab ajo disponen dos a tr atamientos con esratinas .
de nuevos softwares que combinan imágenes bidi
mension ales y tridimensionales qu e utilizan recons ACTCM en comparación con AD
tru ccion es del corazón en volume rend ering, con
cámaras cardíacas y arterias coro narias o sólo estas La ACTCM se ha desarrollad o en form a
últimas exclusivamente. De este mod o se pu eden ta nt e y ha evo luciona do a pasos agigantad os du
desplegar las arterias bidimension almente, correla ra nte los últimos 10 años . Exist en numerosos
cion arlas con reconstruccion es trid imensionales y baj os publicad os co mpara n do la ACT CM con la
o btener imágenes ortogo nales de los sitios de AD con el fin de determinar la sensi bilida d, espe
nosis para cuantifica rlas en forma auto mática. cificidad , va lor predictivo p ositivo (VPP) y va lor
más, los últim os softwa res desarr ollad os brind an pr edictivo negati vo (VPN) de esta nueva m od ali
iuformación detallada de la placa coro naria dad diagnóstic a no invasiva en la cua ntificac ión
posición, morfología y volumen). Especialmente el de estenos is coro na ri a (16 -19) . En gene ra l, la ma
volumen proporcion a un testimonio esencial para yoría de los tr ab ajos considera com o enfermeda d
Tabla 5.1: ACTCM de 64 fi las en la valoración de la estenosis coro naria.
Pub licación Pacientes Pacie nt es Vasos Vasos no Seg men to s Sensibilidad Especificidad
(n) excluido s (n) a naliz ab les a na lizables excluídos ("lo)
significativa cua lquier este nos is con red ucc ió n ACTCM con equipos de 64 fila s
de11umeu vascula r mayo r o igu al a l 50% . Para
la eva luac ión de las coro na rias la ACTCM ut iliza En' el añ o 2004 se incorp ora ron los tomógrafos
la clasificación mo dificada de la Ame rica n H eart de 64 filas de detectores. Estos eq uipos tienen una
Asso ciation d e 17 seg mentos coronarios (11) veloci da d de ro ta ció n ent re 350 ms y 40 0 ms y
(Gráfico 5. 1). la posibilida d de obtene r imágenes de 0. 5 - 0.6
mm de espesor. La reso lució n temporal, espacial y
ACTCM con equipos de 4 filas de co ntras te se optimizaro n nuevamente. A ello se
agregó una gran p otencia de t ubo de rayos X , con
Los tr ab ajos iniciales fueron rea liza dos con la la pos ibilida d de obte ner un a corr iente de tub o de
pri mera generación d e to mógra fos multidetecror es hasta 1050 mAs, útil en pacien tes obesos co n gran
de 4 filas y las pu blicacion es mostra ban res ultados índice de masa co rporal (25 , 2 6 ).
limitad os a unq ne potenciales de esta nu eva técni Ex iste n m últiples traba jos publicad os qu e eva
ca co n tesultad os de sens ibilida d especificidad 1uaron la certeza diagn óst ica de la ACTCM en
que osc ila ba n entre 66 -93 % y 76 -99% respecti la cuantificació n de EC con equipos de 64 filas.
vame nte (8, 20-23) . La mayor limitación estaba Ac henbac h et al. (16, 2 8) han co mparado la uti
relacion ad a a un alto porcentaje de segme ntos no lidad de la AC TCM con equipos de 16 y 64 filas
eva luables p rinci palmente a nivel de la arteria
co n resul tad os de sensi bilida d del 83 % al 99% ,
r onari a derech a que oscilaba entre 20 y 4 0 %. Las
especificida d del 93% al 99 % y valor predic tivo
ca usas respo nsa bles era n una resolu ción tem po
negati vo del 95 al 100% . En la Tabla 5 .1 se resu
ral y espacial limi tad a, falta de uso rutinario de
men los resultad os de diversos t ra bajos realizad os
beta-blo qu ean tes y uso de bo m bas mono-cab ezal
con diferentes equipa mientos .
qu e inyectab an únicam en te co ntraste, tiñend o las
cámaras cardíacas de rechas y dificultand o la eva
Visualización y evaluación de arterias
luación de la arteria coro naria der echa princip al
coronarias
mente a nivel de su tercio medi o.
ACTCM con equipos de 16 fila s Act ua lmente las arterias coro na rias pueden eva
luarse, en la ma yoría de los casos, en tod os sus
En el año 200 1, los nuevos tomógrafos incr e segmentos (Figuras 5.2. y 5.3)
mentan el número de filas de detectores de 4 a 16 y La co rrecta vis ualiza ción de las .misrnas está en
ace leran la velocida d de r otación del ga ntry de 500 relación co n:
ms a 42 0 ms, de tal ma nera qu e se logr a mejorar la 1. Distinta calidad de imagen de ac uer do a la ar
resolución te mpo ra l, espacial y de co nt raste. teria coronaria a estu dia r.
La mejor resolución temporal redujo los tiempos 2. Diferencias entre los segmentos p ro ximal es y
de adq uisición de 4 0 seg (equipos de 4 filas) a sólo distales.
2 0 seg, facilitand o a los pacientes tolera r mejor los
períodos de ap nea, y disminuyend o los artificios por 1. Distinta calidad de imagen de acuerdo
movimientos respiratorios (24) . a la arteria coronaria a estudiar
Asimismo, la resolución temporal se mejor ó con
la incorporació n de algoritmos de reconstru cción de El tronco de la arteria coronaria izquierda es la
imágenes que utilizan información de diferentes ci ar teria mejor eva lua da por TCM D , debido a s u
clos car díacos (reconstr ucción multisegm entaria). La diámetro , or ientación espacial ya qu e no sufre de
mejor reso lución espacial per mitió evaluar segmen movimiento s card íacos , logrand o su corr ecta vi
tos vasculares con menor calibre y más distales, acce sualización en cas i el 100 % de los casos.
diendo a un mayor número de ellos. La arteria descend ent e ante rio r se o bserva ade
Por último, la mejor resolución de contraste posibili cua damente entre el 76 -96% de los casos. La cau sa
tó reducir el volumen a inyectar de 130 mL a 110 mí ., primordi al qu e dificulta su eva luac ión está relacio
Con los eq uipos de 16 filas co menzó el empleo nad a con ateromatosis severa .
siste mático de beta-bloquea nt es lo cua l logró ele La arter ia circ unfleja se eva lúa corr ectamente
var el VPN a 97-99%, posicio na ndo a la ACTCM en tre el 52-95 % de los casos. Los artificios por
como método co nfiable par a descartar en ferme movimi ento so n la razón princip al de un a valora
dad coro naria. ción inco rr ecta.
44 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 5.2: Estenosis moderada de ramo diagonal. A. Reconstrucci ón Vo lume Renderin g sagital ob lic uo: muestra gran ramo
di agonal con estenosis prox imal (flecha). B. Reconstrucc ión M .I.P. en form a de globo: muestra la estenosis prox imal (flecha).
C. Angiografía co ronaria: muestra similares hall azgos (flecha).
Figura 5.3 : A.
Vol ume Rendering:
se observa una arteria
descendente anterior
de gra n calibre la
cual presenta placa
calc ificada en tercio
medi o (f lecha)
que produce una
estenosis leve. B. La
angiografía coro naria
muestra la estenosis
leve. C. Volume
Rendering: se observa
arteria coro naria
derecha do minante
sin ev idencia de
enfermedad. O. La
angiografía corona ria
muestra similares
hall azgos.
CAPíTULO 5 - ESTENOSIS CORONARIA 45
La arteria coronaria derecha es la art eri a que más obstruccio nes pu eden ser agudas o cró nicas; su anti
lim itacion es h a tenido y sigue teniendo en la eva güedad determina la posibilidad de tr atamiento.
lu ación. La causa más impor tante es su afección Ob struccion es ag udas : se deben a trom bosis
por los mo vimie nt os cardíacos debido s al co rto tr a-lurnin al. En la luz del vaso se o bserva un tejido
perío do libre de movimi ent o durante la di ástole. con baja densid ad , asociado a
Act ua lmente, co n equipos de 64 filas su va loración diám etro del lurnen vascular. El tra ta miento p er
oscila ent re el % (Figura . . cutáneo perm ite a brir la ar ter ia nu evam ente en un
- 40-80% , dependi end o del tiem po de oclusión yde
2. Diferencias entre los segmentos' la lon gitud de la m ism a. Los result ad os son
proximales y los distales jor es' con corros tiempos de oclusión y longitudes
men ores de 15 mm.
Los segmentos p ro ximales se evalúan mejor qu e O bstruccion es crónicas: estas obstr ucciones se
los distales, debido a qu e poseen mayor diám e asocian frecuenteme nte a placas mixtas; con un ca
tr o lurninal . N iernan et al, (34) han rea lizado una libre vascular normal o redu cido. Pueden estar pre
compa ra ción en la visua lización y de seg sentes calcificaciones severas .
ment os cor on ari os proximales, med ios y distales,
reportand o una sensi bilida d deI 85 % , 71 % y 50 %, Conclusión
y una especificida d del 90% , 89% res pec
tivament e. La ACTCM es considera da una modalidad diag
nóstica innovador a para la evaluación no
Oclusiones totales dellumen coro nario . Con los gra ndes avances tecno
lógicos ha sortea do satisfac toriamente una serie de
Las oclusiones totales pueden prese ntarse en el obstáculos (dosis de radiación, segmentos evalua
4 0% de los pacientes con EC. La -provee bles) y se convirtió en un método' confiable
información esencial con respecto a la causa de' la manejo clínico en un amplio espectro de
obstrucción (tipo de placa, trombo), tiemp o aproxi debido a su certeza diagnóstica y su alto valor predic
mado de la o bstr ucción y extensió n (Figura 5.5). Las tivo negativo en la detección de estenos is coronaria.
46 TOMOGRAFíA COMPUTARIZ ADA EN LA ENFERMEDAD CORON ARIA
Figura S.S: Ocl usión co mpleta de arteria co ronaria derecha (CD) . A. Reconstrucción Volumen Rendering coro nal: mu estra la estenosis
en el tercio medio de [a CO por una longitud de aproximadamente 2Smm '(flecha). B. Reconstrucción mult iplanar curva: muestra el
tercio medio de la CO oc luida con placa blanda (flecha).
EVALUACiÓN DE PLACA
Patri ci a Carrasco sa
Los sín d ro mes cor on arios ag udos (SeA) se su Ecografía Intravascular
ceden en for ma a brupta e in esp erad a debido a
rupturas y t romb osis de la pl aca coron aria y so n La es un p rocedimiento que se realiza una vez
resp on sabl es del 50 % de las muertes debidas a finalizado el estudio an giográfico. Para ello se intro
enfermeda d at er orn at osa La formaci ón de duce un pequeño catéter de ultrasonid o en el lumen
tromb os intra-coronarios es ca usa da po r ruptura arterial, lo más distal posible. Luego se lo retira au
de la placa en un 70%, po r erosión en un 30% tom áticament e a un a velocidad const ante (0.5 mm!
y p or nódulo calc ificad o en un 5 % de los casos. seg). Las imágenes poseen un a resolución axial de
Pequeñ as rupturas de placa pued en perman ecer y lateral de Las mismas son repr o
clínicam ente silentes . Sin em bargo, si la rupt ura cesad as en una consola comp utar izada. La es
es ex tensa pued e causar cu ad ros clínicos diversos, actualme nte el métod o de aplicació n clínica para la
com o ang ina inestabl e, infarto agudo de mi ocar evaluación de lesiones corona rias interm edias en un
dio y culmi na r en mu erte súbita (6). subgru po de pacientes en los cuales la AD no brinda
Desd e el punto de vist a clínico, es importante un diagnóstico concluyente. La principal desventaj a
clasificar y diferen ciar aquella s placas coronarias es su invasividad, con la consiguiente morbi-rnortali
asociadas a m ecani sm os pa to gén icos qu e llevan a dad asociada y su elevado costo (1, 7). - .
SCA (1, 3, 5) . La den ominada pl aca vulnera ble es La EIV visualiza en form a co mpleta la circun fe
h abitu alm ente n o ca lcifica da , con rem odelamiento rencia del vaso, permite eva lua r directament e su
co n gra n carga de placa y uo produce pared y medir en forma exacta el área luminal, el
este nos is significat iva de la luz vas cular, con car ac tamañ o de la placa, su comp osició n y su mor folo
terísticas similares a las lesioues tip o IV d e la cla gía (1,' 5, 7,8 ), a diferenci a de la a ngiog rafía digital
sificació n de la Ame rica n H eart Association. Esta (AD) qu e sólo mue str a dos superficies y repr esenta
lesión se ca racteriza p or acumu lac iones de lípid o la silueta dellumen en forma bidimension al.
extracelular co nocidas como " core lip ídi co ", que La EIV también rea liza la m edición de este nos is
inc reme nta el estrés de la pared intirnal producien y la planimetría dir ect a, permitiendo la evaluación
do m ayor vulnerabilid ad, en comparació n co n las de segme ntos cor on ari os qu e so n de difícil iut er
placas fibr osas o ca lcificacio nes (ver capitul o 8). pr etación par a la AD , espec ialmente aq uellos con
La evaluación de la placa atero rnatosa medi ante ca lcificaciones ostiales difusas, estenos is en bifurca
m ét odos de diagn óstico p or imáge nes h a sido un cio nes y también las pl acas excéntricas (9, 10 ). La
desafío durante much o tiempo. AD dia gnostica este nos is sólo en eta p as avanzadas
Co n la intención de identificar elementos mar de la en fermedad, cuando el lumen está reducido
ca dores de vulner abilidad d e la pla ca se han utili (rem odelam iento negativo ) (11) .
zado pro cedimientos invasivo s corno la ecografía
intr avascul ar (EIV), la tomografía de co herencia Métodos no invasivos
óptic a, la terrnografía de la placa y la a ngios co p ía,
pero la detecci ón de este tipo de pl aca s co nti núa Durant e la última década, se han desar rollad o méto
siendo una pr obl em ática. dos de diagnóstico por imágenes como la resonancia
50 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
rios. Con frec uencia estos SCA son producidos por portamiento más estable, mientras qu e la segunda
de placas mixtas (core lip ídico y casquete es irregular y más inestabl e (Figuras y 6.5) .
fibroso con calcificación supe rficial) y menos
cuente men te se deben a placas blandas. Rara vez las índice de remodelamiento y carga de placa
lesiones culpabl es de un SCA presenta n sólo calcio.
El índice de remodelamiento (IR) y la carga de
Morfología de placa pl aca, en conjunto con la morfología y el tipo d e
placa, son cons idera dos co mo criterios imagen o
La m orfología de la pla ca y su disp osición en lógicos de vulnerabilida d de la pl aca. En la Figura
el lum en vasc ular const itu yen otro criterio a ser 6.6 se rep re senta la progresión de la enfer me da d
evalua do . La ACTCM pued e visua lizar aterosclerótica y su co rre lación entre mo da lida
mente la morfología d e la pl aca corona ria y dife des invasivas y no in vasivas (EIV y ACT CM en
renciar entre un a placa concé ntrica o excé ntr ica. reconstrucción rnultiplan ar curva y cortes orto
La primera posee morfología simétric a y un corn go na les) .
52 TOMOGRAfíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
figur a 6.4: Placa concén trica. Comparación entre un esquema de p laca co ncéntrica, la ecografía intravascular y la ACTCM.
Figura 6.5: Placa excéntrica. Comparación entre un esque ma de placa excéntrica, la ecografía intravascul ar y la ACTCM .
Figura 6.7: Esteno sis coro naria mod erada en tercio medi o de la arteria desc endente anterior (DA). A. B. Recon strucciones Volum e
Rend erin g: se visualiza una estenosis mod erada en arteria descendente anterior pro ximal a expe nsas de pl aca mi xta. Se señalan
tres sectores de la pl aca, que se co rresponde n a las im ágenes ax iales or togona les de ACTCM . C. D. E. Cort es ortogonales en
diferentes niveles de la pl aca. En c., la mi sma predominantem ente cá lc ica, en D. es mixta yen E. es bl and a. Se asocia a un
gran índi ce de rem od elam iento.
Figura 6.8: Estenosis co ro naria leve. Co mpa rac ió n entre la tom ografía co m putar izada rnul tid etect or y la ecografía intravascular,
Estenosis c oro naria mod erada en terci o medi o de la arteria desc end ente anterio r (D A). A. Recon strucci ones Volume rend ering:
mu estran una este nosis mod erada en DA medi a (f lec ha). B. Recon stru cci ón en máxim a intensidad de pr oyección , vi sta en
gl ob o qu e mu estra hall azgo s si mi lares. C. Co rte ortogona l de tom ografía co mputarizada m ultidetector mostrand o una plac a
bl anda concéntrica. D. La eco graf ía intravascul ar mu estra hall azgos sim ilares.
Tabla 6.1: Densitometría de las placas ateromatosas coronarias por ACTCM.
TCMD, tomografía co mputa rizada mult idetector; UH, u nidad es Hounsfield; N/e, no eva luada s.
ACTCM, an giografía co ronaria po r tom ografía co mputa riza da mul tidetector; SCA, síndromes coro narios
agudos; AE, an gina esta b le.
TRASPLANTADO CARDíACO
Patricia Carrascos a
Carlos Capuñay
La vasculopatía del in jerto (VOl) cardíaco es irnagenes par a la evalua ció n no invasiva de la VOl
la principal ca usa de muert e despu és del prim er cardíac a (11 -14), como la ecocardiografía con stress
añ o po strasplante (1). Esta ent idad consiste en (dobuta m ina), las prueba s funcio nales co n medicina
engros amiento intima] y lesiones excé ntricas similares nuclear y la tomogra fía co mputa riza da (TC) de haz de
a la arterioscle ros is nativ a qu e limita la supervivencia a electrones . Estos estu dios son po co sensibles y esp ecíficos
largo plazo de los paci entes traspl ant ad os cardíacos . par a ser considera dos como un métod o confiable en
Pued e comenza r inm edi at am ente postr asplante o el seguimiento de estos pacientes. R ecientement e, con
luego de varias sema nas posterior es a la cir ugía con la introducció n de la angiogra fía coro naria por TC
progreso ha sta la obstru cción co mpleta del lurn en multidetect or (ACTCM) y su habil idad de evaluar
corona rio con falla cardíaca secundaria debido a tan to ellumen vascular como la pared art erial, ap ar ece
. .
isquemia. un a nu eva modalidad, no in vasiva, par a evaluar a los
La angiografía digit al (AD) no pu ede detect arla pacientes tr asplantados cardíacos en bú squ eda de la
en fases agudas postr a splante inmediat o, dad o qu e pr esenci a de la VDI y determinar la evolución de la
requiere 5 años de evolució n par a pod er ser evidenciada enferme da d. M últiples trab ajos publ icad os hacen
en un 40 - 60% de los casos (2-5). Debido a la referencia a l desemp eño de la ACT CM. .
naturaleza difu sa de esta entidad, los pr ocedimient os Sigurdsson et al. (15) en un estudio a
de revascularización tienen un ro l restringido . 54 pacient es traspl antad os cardíacos eva luados con
Las ventajas de la ecografía intra vascular (EIV) ACTCM de 16 filas encontró un a bu ena corre lación
en identi ficar est a entida d se han demostr ado en en tre el grad o de estenosis (R =0.75 ) en los segmentos
numero sos estudios (6). H oy en día es la técnica de co ro narios co n un diám etro mayor a 1.5 mm. La
im ágenes más cer tera para la evaluación de la severidad ACTCM reconoció co rrecta mente 15/16 (94%) de los
y detección de la enfe rmeda d desd e est adí a s tem pranos pacient es tr asplant ados cardíacos clasificad os como
(7, 8), brindand o información cua ntita tiva acerca de enfermeda d oclusiva de las arterias co ro na rias por
la morfología de la pared , el grado de engros amie nto AD y 29/37 de los p acient es sin estenos is significativa
pari etal, eldiám etro luminal, el áre a de la pla ca y el área (68%). En un subgrupo de 13 pacientes a qui enes
vascular tot al (9, 10). Las desventajas más impo r tan tes también se les realizó EIV, evaluaron la certeza
radican en que se tr at a de un pr ocedim iento invasivo y diagnó stica de la ACTCM par a identificar en forma
en su alto costo . cualita tiva los segmento s corona rios co n cambios
El che queo de los paci entes tra splantado s ca rdíac os pr oli ferati vos (excluye ndo las lesiones con esteno sis
debe ser estricto y requi ere de tiemp os pr edeterminados m ayor del 50 % ). El engrosa miento parietal difu so
par a la supervisión del desarr oll o de la VOL Sin fue detectad o en 53 segmentos coronarios (34%) por
embargo , tanto la AD co mo la EIV son métodos ecografía intravascu1ar y en 54 segmen tos coro narios
in vasivos y, por consig uiente, se asocian a riesgo para (35%) por ACT CM . La sensibilida d y especificidad
los pacient es. Es por ello que ex iste la necesidad de para la de tección de engrosamient o pari etal normal
enco ntra r una mod alidad confiable y no invasiva para fue del 92 % y 95% resp ectivamente. Sigur dsso n et al.
su detección . (15) en su tr a baj o, concluyeron qu e ACTCM detecta
En los últim os años han surg ido vari os estudios por estenos is coronarias significativas con exc elen te cert eza
58 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
diagn óstica, en p articul ar en el seg uimie nto de estos su utilidad no só lo para detectar estenos is co ro na rias
p acient es tr aspl ant ad os ca rdíacos, debido a un a lto (eta pa avan zad a ) sino pa ra visua lizar la enferme da d
valor pred icti vo negati vo (Figura 7.1). difusa de la par ed (eta pa temp rana ), eva lua ndo la
O tros estudios realizad os co n eq uipos de 64 filas ca lida d de im agen y la presencia de VDI. En cuanto a la
m ostrar on resu ltad os a ún más alen ta do res . Iyengar calida d de imagen, en el 83 % de los pacientes ésta fue
et a l. (16) evaluaron 20 pacientes traspl antad os exce lente , aunq ue los pacientes tu vieron alta frec uencia
cardíacos qui enes se les realizab a su AD anua l de cardíaca (77 7 latid os/minuto intraestudio ) y un alt o
control. Ellos encon traro n una bu ena corr elación índice de masa corpo ra l total (29 .5 ± 5 .3 kg/m2 ).
en tre las dos mo da lida des co n un valo r de 0 .69 y la La co rrelación co n AD en cu an to a la me dición de
iden tificación de cua tro pacien tes co n VDI , clasificad a di ám etr o lumin al fue de R2 = 0.89. Co u respecto la
co mo negati va por la AD, co ncluyendo qu e la ACTCM detección de VDI en co mp aración co n EIV, la ACTCM
pod ía ser m ás sensi ble pa ra ide nti ficar la presencia de m ostr ó una sens ibilida d del 70% y un a especificida d
enfer me da d vascul ar n o obstructiva. Gregory et al. (17) del 92%. Estos a uto res dem ostr aron qu e la AC TCM
correlacionaron los hallazgos de la T C multidetector es un bu en métod o no invasivo para eva lua r p acientes
en 2 0 pacientes co n los de AD y EIV p ara determin ar tr asplantad os.
Figura 7.1: A. Reconstrucc ión sagital volumen rendering: se observa placa predomin antemente calci ficada en ostium de arteria
descendente anterior (f lecha). Existe estenosis severa de ostium de arteria diagonal gruesa). B. Reconstrucc ió n multip lanar curva
de arteria diago nal: estenosis ostial a expensas de pl aca b landa (flecha).
Figura 7.2: A. Reconstrucció n sagital vol ume rendering de arterias co ronarias : se o bserva estenosis severa de ostium de arteria
diago nal (t lechaj.B. Co rte ortogona l de tomografía co mp utarizada m ult idetector (TCM O): muestra gran p laca (cabeza
de [l ech al .C. Ecografía intravascul ar: presenc ia de p laca bl anda (Ilec haj .D, A ng iog rafía digi tal: co nfir ma la estenosis severa en
la arteria di agon al (f lecha).
Capítulo 8
PATOLOGíA DE LA ENFERMEDAD
ATEROMATOSA CORONARIA
MULTIDETECTOR
Julio Sa n Ma rtino
La ate rcesclero sis en un a enfe rme da d sisté m ica sas a la ruptur a (3 ). El sit io de ruptur a de la
y din ámi ca en cuyo desarr ollo actúa n múltiples placa trombosad a se ca racte r iza por e! infilt r ado
fact ores de características distintas. Fue descri pta inflamatorio co n gran cantida d de macrófagos,
por primera vez por Rokintask y y por Virc how lin focitos T y escasos B (3, 4 ) (Fig ura 8.6). En
(1) en 1858 como un a acumulación de Iípidos la placa coronaria, la formación de tro mbos es
en la ca pa interna del las arterias . Dice Virchow: res ponsable de la m ayoría de los eventos . En la
"Estos tres principios: la co lester ina, las células pl aca hem orrágica se o bserva ab un dante neovas
granulosas y los gru mos de sustanc ia reb laudec ida , cu larización (4) . Según estos hall azgos junto co n
grasienta, co nstituye n la papilla arero rnatosa" . la p resen cia de citoquinas y otras sus ta ncias, la
Tam bién hace referencia a la irritación invol ucra da at eroesclerosis se co ns ide ra co mo un a enferme
y a un pro ceso de osificac ión arte rial. Desde d ad inflama to ria (4) con un co mpo ne ute de pro
ento nces se ha n lograd o numerosos ava nces en lifer ación mo noclo na l de las células mu scul ares
la co mprensión de la fisiopatolog ía de la placa lisas dem ostr ad o por anomalías de los cro mo so
así como en el diagn óstico in vivo de este proceso m as 7 y 11 (5,6) .
que lleva a la o bstrucció n arte rial (2). El25 % de las muertes súbitas de origen coronario
En el caso de las corona rias, las lesion es debidas se deben a tr ombosis secundarias a erosiones
a lenta evolución de la placa tienen un espectro endo teliales y el resto a úlcera de placa .
de consecuencias clínicas qu e puede llegar hasta La placa inestab le co nt iene áreas de hem orr a
la muerte súb ita . Para preve nir estos eventos y su gia y áreas de ruptura y tr omb os intr alurn ina les
morb imortalidad es qu e se desarr ollau métod os cada de ta maño va riab le en el 75% (Figuras 8.6 y 8.7) .
vez más sensibles para el diagnóstico y pr onóstico La esta ble no suele tener estos co mponen
de la enferme da d corona ria. tes activos . En un m ismo espécimen se puede n
La placa atero rnatosa está constitu ida por un a encontra r distintos tipos de placa (7) (Figuras
cápsula fibr osa (de cuyo espeso r depend e la vulne 8.1, 8.5, 8.6) .
rabilidad y la ru ptur a); un co re lip ídico for mad o La Amer ican He art Associati on (AHA) publicó
por cristales de co lestero l qu e pued e sufrir he un a clasificación de tipos de placa basad a en la
m orragia; de pós itos de calcio e hi perplasia de las histop at ología y la evolución (Tabla 8.1) (8).
células musculares lisas. Macroscó picamente se A partir de! gru po IV, la ang iogra fía coro na
ven estos eleme ntos y el gra do de obstrucción en ri a por to mografía com pu ta riza da multidetector
el co r te transversal (Figura 8.1). (ACTCM) puede evidenciar las lesiones y rea lizar
Puede perman ecer esta ble o vo lverse inestab le un a eva luació n co n ca rácte r pro nós tico .
por varios estímu los que no co mpeten al tema de Por otro lad o, existen otras clasificaciones según
este capítulo . el méto do diagn óstico utilizad o, la morfología y
La formación y evo lució n de la placa depen a la evolución. La ACTCM describ e tres tipos de
den de múltiples fac tores. El riesgo de ruptura placa aterosc ler ótica : blanda ; fibr osa y calcificada .
de placa depende de l tip o de lesión más qu e del Morfológicamente las discrimina en concén tricas
ta ma ño. Las placas ri ca s en lípidos son pro pen y excé ntr icas (9 ) (Ver capítul o 6).
62 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RO NA RIA
Conclusión
El princ ipal p robl em a p ara una sobrevida a la r Figura 8.1: Vista macroscópica. Corte transversal.
go p lazo, en pacientes co n t raspl a nte cardíaco, es Pl aca excéntrica fibrolipíd ica con hemorragia intraplaca.
Obstrucción > al 50 %.
Figura 8.2.a: Descendiente anterio r co n estrechamiento Figura 8.2.b: AcrCM: Placa bla nda; obstrucc ió n > 50% .
luminal por fib rosis y miofibro lastos intim ales, depósitos
lipídi cos intrahistiocitarios y extracelu lares. Placa tipo 111 - IV
Obstucc ión > 50% HyE x '¡ OO .
...
..
'
Figura 8.3.a: Descendente anterior co n esclerosis y Figura 8.3.b: AcrCM: Placa calci ficada.
abundantes depósitos cálc icos. HyE. x 100
Figura 8.4: Arteria ci rcunf leja con placas tipo VII y VIII HyE Figura 8.5: Coro naria co n escleroh ialinosis de la pared y
x 25 . min im o infil trado li nfoci tario. Placa tipo VllI HyE Xl OO .
64 TOMOGRAFíA
.• .. ._
COMPUTARIZADA EN LA ENF ERMEDAD CO RO NARIA
.. ._, -, - _.-
Figura 8.6: Placa inestable con ruptura del endotelio, depósitos Figura 8.7: Descendente anterior y circunf lej a con p lacas
de fibrina, histiocitos e infiltrado linfocitario HyE x , oo. tipo VII y VIII Y trombosis organizada recanalizada H yE x 25 .
sugiere una progresión discordante de VDr entre ab undantes pro teoglica nes que so n diferent es a los
las pequeñas arterias intramioc árdicas y de la ateromatosis común y similares a los d e la
des ep ic árdicas . En las BEM pue den observarse los estenosis post angiop lastia.
signos de isq uemia mi oc árd ica además de algu nas Las lesiones inicia les son más celulares q ue los
alteraciones de las arterio las : en dotelitis, fibrosis esta dio s tardíos do nde dism inu yen las células m us
perivasc ular, hip er tr ofia de la m edia; obviamente culares y a ume nta la fibro sis (Figur as 8.8 y 8.9 )
la a usenc ia de estos signos no descarta VDr. (hip erplasia remo de lad o) (11), p uede ha ber infil
La lesión clásica co nsis te en un estrecham ien tr ad o mon onuclear de linfocitos T, algunos macr ó
to lumi n al concéntrico difuso, sin pl acas, las que fagos y células espumosas. Ca racterís ticamente la
cuando está n presentes o era n previas al trasplant e lámina elást ica permanece int acta. La capa me dia
o se sobreagregan en la proliferación inrirna l de la es de espesor norm al sin dep ósitos de lipo pro te ínas.
V D r (10). Pu ede hab er fibro sis de la advent icia y es p or recha
La histo logía de la VDr es ligeram ente diferente zo a nivel de los vasa vasorum con fibros is pos te
en las ar ter ias epicárdicas comparadas con las de rior, con a sin infiltra do lin focitar io.
m ediano y pequeño tamaño. Los vasos epíc árd i En los vasos peq ueños, tan to epicár dicos corno
cos m ues tran una prolifer ación intimal concéntri inrramiocárdicos, la lesión es concéntrica, pero
ca comp ues ta fun da mentalmente de células mus sin células espumos as, con endo telit is frec uente,
culares lisas (del huésped , provenientes de células a veces con vasc ulitis linfocitari a transmur al e
m ad res de m édula ósea circulantes y del don ante ) inclu so ruptura de la lám in a elás tica (estos casos
junto a m en or número de células tip o mi ofi br o son pa rte de un rec hazo m ixto ) necr osis fibrinoi de
bla stos o m iointimales en medi o de m atriz con y tro mbosis recie nte o recan aliza da .
CALCIFICACiÓN CORONARIA
Carlos Capuñay
La cuantificación del calc io coronario ha sido va placa y el va lor pr edeterminad o co rres pondiente
lidad a duran te los últimos veinte años co mo mar esta blece un sco re de calcio parcial y la surnato r ia
cador de la enfermeda d coro naria ateroesclerótica de ca da un o de los va lores parciales, el sco re de
y predictor del riesgo cardiovascular. Vari os méto calcio total.
dos co mo la radiografía de tór ax o la fluoro scop ía Existen cuatro categorías de acuer do a los
han sido utilizad os par a moni torear pacientes con valores alca nza dos, esta bleciéndose co mo score
calcificacio nes en las ar terias corona rias, pero con de calc io mínimo a aquel que va ría entre 1 y 10;
una sensibilida d limitad a. La primera descripción leve entre 11 y 10 0; mod erado ent re 101 y 400 Y
de la detección de calcificaciones en las arte rias co severo mayor a 400 (6). Hay un a fnerte relación
ro na rias por tomografía co mp uta rizada (TC) fue entre la exte nsión d e la calcificación coro naria
rep ortad a por Gut haner et al. (1) en 1979 y desde determinad a con la T C de haz de electrones y la
ento nces varios estud ios han comparado la pr e ca rga de placa to tal evaluada a tr avés de exá menes
sencia de calc ificaciones en ár bol coronario con histológicos y en vivo de la s placas coronarias co n
la detección ang iográfica de enferme da d coronaria ecografía intravascular (7, 8).
(2, 3). M asud a et al. (4) identificaro n estenos is
ro naria significativa por ang iografía coro na r ia en Te multidetector - Score de calcio '
el 90% de los pacientes qu e pr esentah an calcifica
ciones en sus arterias coronarias. La cuantificación del calcio coronario es un a de
Sin embargo, fu e rec ién co n el desarroll o de las aplicaciones de la TC multidetector (TCM D)
la T C de haz de electrones qu e la cua nt ificación más utilizadas dentro de la cardio logía clínica
de l calc io coronario co me nzó a oc upa r un lugar méto do para estima r la carga de calc io
de importa nc ia en e! manejo clínico del paciente coronario en la pob lación. Basado en la técnica
cardíaco . N umerosos tr ab ajos han compara do la empleada por la T C de haz de electro nes, este
carga de calci ficación corona ria con el grado de procedim ient o consiste en la adq uisición de un a
enfer me da d coronaria y el riesgo de desarroll ar serie de imágenes qu e inclu yen cor tes ax iales
eventos ca rdiovasculares . Agaston et al. (5) en secuenciales de la región de! corazón, sin contras te
1990 crearon un índice o sco re par a la cua nt i endovenoso y co n baja dosis de ra diación, ya que
ficación del grado de ca lcificació n de las arte r ias util iza un a técnica de adq uisición pro spectiva
coronarias en pacientes eva lua dos con T C de haz sincroniza da con el regist ro electroca rdiog ráfico
de electrones . El mismo se calcula det erminando del paciente (Figura 9.1).
en ca da co rte tomográ fico el á rea y la densidad
de la placa cá lcica pr esente en ca da arter ia coro Algoritmos de medición
nari a. De ac uerdo a la densid ad de la placa, ex
pr esad a en unidad es H ounsfield (UH) , se asig na El algoritmo de cuan tificación de calcio más
un valor pre de termi na do (1 13 0-199 UH ; 2 = d ifundido y empleado en T CM D es una vers ión
20 0-299 UH; 3 = 30 0-399 UH; 4 400 UH o va mo di ficada del score de Agas to n or iginal, deno
lor es superiores) . El pr oducto en tre el área de la mina da sco re de Agas to n equiva len te (9) . Para
68 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
la det erminació n del ca lcio co ro na rio utili za la et al. (17) destacan qu e la m ayor utilid ad del score de
cua ntificac ió n del área de la pl aca calcificada y ca lcio se encuentra en los indi viduos asintomáticos
el va lo r m áximo en den sidad (ex presa do en UH ) con un riesgo co ro nar io mod erad amente eleva do
de la lesión (Fig ura 9 .2) . O tr os d os algoritmos de (entre el 10-20 %) . Si pr esentan un score de ca lcio
m ed ici ón se hall an disp onibl es y han d em ost ran m ayor a 100 o mayor al per centilo 75 deberían
do , a su vez , un a m ayo r cer teza, co ns istenc ia y ser co nside ra dos como pacient es de alto riesgo e
rep roducib ilid ad: el sco re de ca lcio volumé t rico impleme ntar un a co nd ucta tera pé ut ica más agresiva
y el de m asa cálcica a bso luta . No o bsta nte estos (Figura 9.3) .
m ét odos alte rnativos de cu antificaci ón del ca lcio Por o tro lado , si el sco re de ca lcio es entre 11
co ro na rio no han sido va lida dos en un escena rio 100 Y el percentilo men or a 75, el gru po de riesgo
clíni co (10) . no va r iarí a y si el score de ca lcio es entre 0-10 y el
percentilo es men or a 75, el paciente corresp onde
Relevancia clínica ría a una ca tegoría de m en or ri esgo (Ta bla 9.1).
La Fun dación del Amer ican Co llege of Ca rdio lo
Esca las de predic ción del riesgo co ronario como gy y la America n H eart Association esta blecieron
el sco re de Fra m ing ham han dem ost rado su uti también pautas para la utilización del score d e ca l
lidad para la det ecció n de fac to res de riesgo de cio en la prácti ca clín ica (Ta bla 9 .2) (14).
enfer me dad coronaria en la población y han sido
incorp orad os a lin eamient os clínicos del trat a Conclusión
mien t o de la hip erten sión arteria l y la hip ercoles
terolem ia 1). El sco re de Framingh am establece La cuantifica ció n del ca lcio coro na rio por T CMD
un a prob abilid ad estadís tica de desarr oll ar enfe r es una nu eva herramienta útil en la estra tificació n
m edad co ro na ria y per m ite est imar el ri esgo de del r iesgo co ro na rio .
even tos ca rdiovasculares en un pl azo de 10 años Ese ncia lme nte un score de calcio negati vo ind ica
(11-13) . q ue la prese ncia de placa aterosclerótica y la
Sin emba rgo, debido a la amplia va riabilida d pro ba bilida d de ten er un evento cor onario es m uy
de la enfermeda d ateros cleró tica en sujetos con baj a . Por otro lad o un resultad o positi vo co nfirma
simi lares fact ores de riesgo , el desarrol1o de n uevas la ex istenc ia de enferme da d co ro naria aunq ue no
y complementari as estrateg ias para ide ntificar los haya sínto mas y el riesgo card iovascula r estará en
pacientes de alto riesgo so n necesarias (14-16). H echt relación al va lor hall ad o.
Figura 9.1: Cuantificación elecalcio coro nario por tomografía co mpuiarizada rnul tidetector. A. Imágenes axiales del corazón sin
con traste que muestran calci ficaciones coron arias (flechas) a nivel del tronco coronario izqui erdo y arteria descendente anterior.
B. Uti lizando el programa de cuantificación de calci o, los voxeles de mayor densidad son clelimi tados en color (calcio, hueso).
CAPíTULO 9 - CALCIFICACIÓN CO RO NARIA 69
Tabla 9.1: Guías pa ra tratami ento en paci entes asin tomáti co s c lasificados co mo de riesgo mod eradam ente elevado
(Riesgo Frami ngham 10-20% a 10 años).
Figura 9.2: Score de Agatston. El área y la densidad de cada placa calc ificada es calcu lada en cada una de las arterias
coronarias. La sumatoria determin a el score de calc io total.
70 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Tabla 9.2: Ro l de c ua ntificac ión de c alc io coro na rio en la 3. Tamiya E, Ma rsui H , Naka jima T, et al. Detection of corouary
práctic a c1ínica*. artery calcification by X-ray cornputed tomography and its
significance: a new CT scoríng techniqu e. Angiology
3 1.
Brinda inform ación adi ci onal en pac ientes 4. Mas uda Y, Na ito S, Ao yagí Y, et a l. Co ro nary a rtery
asintomát icos co n riesgo int ermedio de ca lcifica rion detected by clinica l significance and
enfermedad co ronaria. angiogr aphi c corre la res. Angio logy 1990;41 :1037-1 04 7.
5. Agat ston AS, ] anow itz W R, Hildner F], eta l. Q ua ntification
Permi te recl asificarl os en paci ent es de alto of corona ry arte ry ca lcium using ultr afasr com pe ted
riesgo, si el valor del score de calc io es mayor tom ography.] Am Co lI Ca rd ioI 1990;15:8 27 -83 2.
a 1 00 Y adoptar una co nducta terapéuti ca más 6. H echt HS, Budoff M], Berman DS, et al. Coronary art ery
agresiva. calcium scann ing: Clinical par adigrns Ior cardiac risk
• No aporta informa ción adic io nal en paci entes assessrnent and treatment. Am Heart ] 2006;151 :113 9-1146.
de alto riesgo de enfermedad coronaria. 7. Rumberger ]A, Simons DE , Firzp arrick LA, et al. Co ro na ry
ar rery ca lcium area by electro n-bearn co mpn ted tamograph y
No se debe reducir la intensidad del an d coro nar}" atherosclero tic pl aqu e at ea . A histo pa tho log ic
tratami ento a pac ientes asinto máticos co n co rrela tive st udy. Circ ula tion 19 95;92: 21 57-21 62 .
riesgo intermedi o de enfermedad co ronaria Schrnerm und A, Ba urn gart D, Adamzik M ,e t al. Co rnpariso n
y score de calcio = O. of elec tro n-bea m comp uted torn ography and in rra cor on ar y
ult rasound in detecting ca lcified and non calcified pl aques in
No se recomienda su uso co mo m étodo de pati ents with ac ute co ro na ry synd romes and no o r mini mal
screening en la pobl aci ón genera l. to mo d éra te a ngiographic corona ry ar tery disease. Am ]
Ca l'dioI 1998;81:14 1-146 .
Según las pautas establec idas por el American College of 9. Pra t-Gonza lez S, Sanz ] , Garcia MJ. Ca rd iac Cl': Indicat ion s
Cardiology y la American heart Association (2007) ( 13 ). an d Limit ati on s.] N ucl M ed Techn oI2 008 ;36:1 8-24 .
10 . Mang ha r NE, Morga n-H ughes G] , M arshall A], et al.
Multi-derect or ro w co mputed torn ograph y: ima gin g the
co ro n ary arteries, Clin RadioI2005; 60:939 -95 2.
·1 1. Wilso n PW, D 'Agostin o RB, Levy D, er al. Pr ediction
of co ro na r y heart disease using risk factor ca tego ries.
Circ ula tio n 1998;97:1 837-184 7.
12 . Stra nd berg T E, Salornaa V. Fac tors rela ted to th e
developm ent of diab etes during a 20-year foll ow -up. A
pr ospective st udy in a horn ogene ou s gro up of rnid dle-aged
men oN utr Mera b Ca rd iovasc Dis 2000;10 :239-24 6.
13. ] ousila hti P, Vartiaine n E, Tuamilehto ], et al. Sex, age,
ca rd iova sc ula r risk Iact or s, and co ron ary hea r t disease: a
pr ospecti ve follow-up s tudy of 14 786 middle-aged m en
and wom en in Finland. Circulation 19 99;99:11 65-11 72 .
14. Greenland P, Bonow RO, Brundage EH, et al. ACCF/AHA 2007
clinical expert consensus document on coronary art ery calcium
scoring by computed romography in global cardiovascular risk
assessment and in evaluation of patients with chest pain: a reporr
the American College of Cardiology Founda tion Clinical
Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee
10 Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron
Beam Computed Tomography). Circulation 2007;1 15:402-426.
15. G ree nlan d P, Kizilba sh M A. Co ro na ry co m puted
ro rnog ra phy in coro nary risk assess me nt, ] Ca rdiop ulm
Figura 9.3: Rec on stru cci ón e n máxima inten sid ad de
Reh a biI 2 005;25:3-10.
proyección del estud io de ACTCM del mi sm o paci ente
16. Eichler K, Puh an MA, Steurer ] , et a l. Pr ed icti o n of 6rs t
mostrand o las ex te nsas ca lcificacio nes a nivel de l tron co
co ro na rio izquierdo (TC n, a rter ia descende nte a nterior (DA) corona ry events with th e Fram ing ha m sco re: a sys tema ric
y ramos diagon al es (DC 1, DC2, DC3). rev iew, Arn H eart] 2007;153:722-73 1.
1 7. H echt H S, Budo ff MJ, Berman D S, et al. Co ronary arrery
ca lcium scanning : Clinica l para digms for cardiac risk
assesrnent and tre atrn ent, Am Heart J 2006; 151 :1139-114 6.
Referencias
STENTS CORONARIOS
Carlos Capuñay
Los pro cedi mient os coronarios pe rc ut áneos y La an giog ra fía coronaria por tomogra fía co rn
la co locación de ste nts han ido aume nta ndo a lo putarizada mul tidetector (ACT CM ) es h oy en
largo de los años y en el presente co nstit uyen la día la mod alida d no invasiva de elecció n para
téc nica no qui rú rgica de revascul arización rnioc ár la eval uación de las arterias coronarias y la
dica de elección (1), re duciendo significativa mente mejo r alterna tiva para la va loración de los stents
la ocurrencia de ree stenosis en comparación co n coronarios. Fue co n el desarrollo de los nu evos
la angioplastia con ba lón, No o bstante, mient r as tomógrafos de 64 filas de detect ores y la co nsiguie n
q ue la tasa de éxito del procedimie nto es mayor te mejora en la resolución espacial y tem por al, que
al 95 % , la rees tenosis intrastent es un problema se logró un notabl e p rogreso en la va loración de
clín ico de imp ort ancia, a pesar de las sustancia los stents, dejan do atrás lo s primeros resultados
les me joras en las terap ias anticoagulante y anti poco alentadores ob tenidos cou los to mógrafos de
trombótica y de la aparición de nuevos disposi 4 y 16 filas de detector es (11-15) .
t ivos endovasculares asociados co n drogas (2-4 ). Sin em bargo, existe todavía una alta varia bilidad
Son dos los principales procesos causantes -de la en la visua lización del lumen coronario y el n úmero
obstrucción intrastent: la tro mb osis intrastent que de stents no eva lua bIes es elevado. Dos facto res
co rrespon de al 1.5 % de los caso s y se asocia a una principales deben ser teni dos en cuenta en relac ión
alta mo rbilidad y morta lidad y la hiperplasia n e a la interpretación de las imágenes de ACTCM
ointirna l, con una tasa de reestenosis en el rango en los segmentos coro na rios co n stent : el tip o de
del 20 al 35 % para los stents desc u biertos y un 5 stent, que incl uye el material y el espesor de los
a 10% para los dispositivos li bera dor es d e drogas stru ts, y el diámet ro.
(5, 6). Un a temp ran a identificación de la reesteno
sis intrastent es de gran va lor clíuico para evita r Tipo de stent
la recurrencia de episodios isq uémicos , p reveni r el
infarto de mioc ard io y mejor ar el pronóstico a lar El mat erial con que está co nstit uido y el diseño
go plazo del paciente. (espesor) de los stru ts influyen notabl em ent e en la
En el presente, la angiografía coronaria es el capaci dad de la ACTCM para valorar ellumen in
métod o de elección para evaluar el lurn en vascu lar trast eut, Los stents constituidos por mat eriales de
luego de la colocación de un stent. Sin em bargo, masiad o ra d iopacos generan importa ntes artificios
al ser un procedimiento invas ivo está asociado a en la imagen secunda rios a la excesiva diferencia
bajas, pero po tencialmente serias complicaciones de a bsorción de los rayos X ent re el stent y el tejido
(7) y la búsqueda de una alternativa diagnóstica que lo ro dea (efect o bloorning) con escasa o nu la
no inva siva que permita valora r la luz vascular del definición del segmento coronario tr atado e impo
segmento trata do ha sido y sigue siendo un área en sibilidad de eva lua r co rrecta mente la luz coronaria
continuo desarrollo. Técnicas como la to mografía de intrastent. A su vez el diseño del stent , teniendo
haz de electro nes y la resonancia magnética no han en cue nta el espesor y entramado de los struts,
demostrado resultados favora bles, al no lograr un a fluye negati vament e eu la va loración de su luz. La
visualización directa dellumen del stent (S-lO). ap licación de filtr os du ro s (Kernel B46f) favor ece
72 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
una mejor visuali zación de las estr ucturas qu e se Diámetro del sten t
encuentra n ad yacentes a elementos de alt a densi
dad como las plac as cálcicas o los stents. Maint z et El otro factor a considera r al valorar el lumen
al. evaluar on in-vitr e, 68 m odelos diferentes intr astent es su diámetro (16). Gilard et al. (17)
de stent con TCM D de 64 filas, demostrando que analizaron la capacida d de la ACT CM de 16 filas de
los stent de or o o cubi ertos de or o y los de tantalio detectorespara la valoración dellumen intrastent. De
generan los artificios m ás no torios, mientras que los 232 stents estu diados, el lumen fue evalua ble en
los de acero inoxidabl e y co balt o so n los de mejor 126 (64 %) . Teniend o en cuenta el diámetr o luminal,
visualización (Figuras 10 .1 y 10 .2 ). p ara diám etros > a 3 mm , el 81 % de los him enes
Figur a 10.1: Stents de acero inoxi dab le. A. Recon strucción multi planar curva que muestra stent de 3 mm de diámetro en el segmento
proxima l de la arteria coro naria derecha (CO). Se observa un aparente mayor tamaño de los struts y un menor diámetro lum inal
debid o a artif icios de alta densidad (b looming). B. Reconstrucción multiplanar curva que muestra otro stent de 3 mm de diámetro en el
segmento proximal de la arteria descendente anterior (DA). El tamaño de los struts es menor y el diámetro luminal mayor, debido a que el
stent genera menos artificios de alta densidad. El punto más bri llante corresponde a una placa calcificada por fuera del stent (flecha). En
ningún caso se identifican signos de reestenosis intraste nt.
Figu ra 10.2: Stenl de oro. A. Reco nstrucc ió n mul tip lan ar c urva de ste nt en el segme nto pro ximal la arteria descend ente ante rio r
(DA), que genera i mp ortantes art ifici os metálicos d e alta densidad (b loo m ing) impidi end o la valo rac ión de su lum en. Se
v isualiza n signos de enfermedad co ronaria en el sec tor di stal del tro nco co ro nario izquierdo (TCI) a expe nsas de p lac as mi xtas.
B. Recon stru cc ión mul tipl anar curva (abaj o) y cor tes ortogo nales al eje del vaso (arri ba) a nivel del stent , El lum en es
eval uab le. C. Recon strucci ón 3D v olume renderi ng que mu estra el stent (f lec ha).
CAPÍTULO 10 - STENTS CORONARIOS 73
fue evalua ble, mientras que para [os < a 3 mm, sólo Hallazgos en ACrCM
el51 % (p < 0.001 ). El diámetro también influyó en
la detección de reestenosis, con una sensibilidad del Stent permeable versus oclusión
54 % en stents pequeños (lumen < a 3 mm) y del
86 % en de lumen mayor. En un trabajo reciente La obstrucción intrastent puede ser secundaria
Rixe et al. (18) evalu aron la ACT CM de 64 filas a W1a trombosis intrasten t o a hiperplasia neointi
de detector es en 102 stents, demostrand o también mal severa (19). Desde el punto de vista tomográ
que el diám etro luminal influye significativamente fico, un stent coronario permeable se caracteriza
en la evaluación de los mism os, con sólo un 58 % de por el realce lurninal poscontraste del segmento co
los stents considerados com o evaluables, los cuales ronari o tratado así como de la arteria distal de ca
tenían un diámetro luminal promedio de 3.2 8 ± racterísticas similares al resto del árbol coron ario.
0.40 mm , mientras que los stents no evaluables El menor realce o la ausencia de realce poscontraste en
tenían un diámetro Iuminal promedio de 3.03 ± ellumen del stent, si éste es evaluable, o en el segmento
0.31 mm (Figura 10. 3). coronario distal son signos de oclusión (Figura lOA ).
Figura 10.3: Stents perm eab les en el segme nto medi o de la arteria descendent e anterior (DA) y el secto r proximal del segundo
ramo di agonal (D G), co n adec uada visualizac ión de l lumen intrastent, sin signos de reestenosis.
A. Recon strucci ón rnultipl anar c urva. B. Recon strucción 3 D vo lume rend eri ng de la silueta cardíaca y las arterias co ronarias.
C. Reconst rucción 3 D vo lume renderi ng de las arter ias co rona rias solamen te. D. Recon strucción en máxima int ensid ad
de proyecci ón, visión en globo del árbo l coro nario. ex, arteria circun flej a. E. Imágenes ortogo nales al eje del vaso y
reco nstrucc iones multipl anares curvas de la arteria DA (arriba) y el ramo DC que muestran c laramente el lumen intrastent sin
evidenc ia de reestenosis.
74 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CO RO NARIA
Figura 10.4: Stent ocl uido. A. Recon strucción mu ltiplanar c urva de stents en tand em a nivel de la arteria descenden te anterio r
(DA). En el sector pro xi mal de los m ismos, la densidad intrastent es menor (flec has) cor respo nd iendo a la trombosis intrastent , El
sector dista! muestra una densidad mayor (f lecha punteada) po r ll eno retrógrado. B. La angiog rafía di gital muestra la falta de rell eno
a ni vel del stent (flec has), co mo signo de oclu sión total. C. Imágenes ortogo nales al eje del vaso y recon strucción multip lanar curva
de la arteria DA a nivel del stent. D. Recon strucción 3 D vo lume r endering. ex, arteria circ unf leja: OC , ramo diag onal.
Figura 10.6: Hi perpl asia neoi ntimal leve. A. Reconstrucción rnul tipl anar curva ele stenl en tronco co ronario izqu ierdo (TCI),
permeabl e. La parte proxim al del stent está situada en el seno corona rio izqui erdo. La mayor densidad del sector proxim al
del stent es debid a a una menor expansió n y menor separació n de los struts. B. Imagen de endoscop ía virtual que muestra el
stent posici onado en el seno izqui erdo (flecha pu nteada). C. Imágenes ortogonales a nivel del stent que muestran
una semiluna hi podensa (flechas) en el sector supero-interno, co mpatib le co n hiperpl asia neointimal leve. Reconstr ucció n
multipl anar curva a lo largo del TCI y arteria descendente anterio r (DA).
La rees tenos is intrastent es la co mplicac ió n a lar LaACTCM brinda adecuad a información diagnósti
go plazo má s imp ortante del tratami ento corona ca para determinar la permeabilidad u oclusión compl e
rio per cut áneo y tiene co mo ca nsa princip al a la ta de un stent. Con [os tomógrafos de 64 filas de detecto
hip erplasia neo intima l, la cual se identifica como res y teniendo presente las características particulares
un área de baja densid ad (30-60 UH ) ad yacente de cada stent, es posible evaluar el lumen intrastent y
a la superficie interna del ste nt (Figur as 10 .5 y la presencia de reestenosis en los sectores proximales
10.6 ). y medios de las arterias coro narias.
Capítulo 11
PUENTES CORONARIOS
Carlos Capuñay
En el último siglo, la enfermedad coronaria se yel 96% para los PC venosos en comparación con
ha convertido en la principal causa de morbilidad la angiografía coronaria convencional, considerada
y hospitalización en los países industrializados, y la como el método de referencia.
cirugía de revascularización rniocárdica en un pro La mejora lograda en la resolución temporal y
cedimiento rutinario y efectivo para el tratamiento espacial con la aparición de la TC rnultidetecror
de pacientes con enfermedad coronaria multivaso, (TCMD) permitió mejorar la visualización de los
brindando una mejora significativa de la calidad de PC así como de la zona de anastomosis determi
vida de los pacientes (1-3) . No obstante, la recu nando no sólo la permeabilidad de los mismos sino
rrencia de angina es un problema frecuente en el también las estenosis y su grado (7,11-15). Los PC
seguimiento a largo plazo de estos pacientes, debi son generalmente más fáciles de evaluar que las
do a que los puentes coronarios (PC) están sujetos arterias coronarias nativas debido a su curso más
a cambios ateroscler óticos, desarrollo de estenosis y recto, mayor diámetro y menor movimiento en re
oclusión (4-6). Cerca del 25% de los PC se ocluyen lación al latido cardíaco (Figur a 11.1).
en los primeros 5 años posteriores a la cirugía (5,
6). La tasa de permeabilidad de los PC venosos a Protocolo de adquisición
10 años es de aproximadamente 60% (6) mientras
que los PC arteriales muestran una tasa mayor, de La preparación del paciente y las técnicas de
alrededor del 90% (7, 8). Teniendo en cuenta que posprocesado de las imágenes son similares a las
el éxito clínico está íntimamente relacionado con empleadas para la evaluación de las arterias coro
la permeabilidad de Jos PC, los exámenes de segui narias nativas. La longitud del escaneo debe mo
miento son fundamentales. La angiografía digital dificarse, teniendo en cuenta una mayor cobertura
constituye el método de elección para la evaluación de la región del tórax para incluir ya sea el origen
de los PC; sin embargo, es un procedimiento invasi de la arteria mamaria izquierda como la emergen
va asociado a ciertos riesgos y complicaciones. Por cia de los PC venosos de la aorta ascendente.
tal motivo, durante varios años se ha investigado el
potencial de otras técnicas como la tomografía corn Rol de la angiografía coronaria por TeMD
putarizada (TC) helicoidal y la resonancia magnéti
ca como alternativas no invasivas para el estudio de Los primeros resultados en la evaluación de los PC
los Pe. Si bien estos métodos permitieron valorar la utilizando tomógrafos de 4 y 16 filas de detecto
permeabilidad vs oclusión de los PC, el diagnóstico res reportaron una alta sensibilidad y especificidad
de estenosis, la evaluación de la zona de anastomo de la angiografía coronaria por TCMD (ACTCM)
sis distal y de las arterias coronarias nativas era li para la detección de oclusión completa o permeabi
mitada (9). Engelman et al. (10) en una serie de 134 lidad (12-14, 16, 17). Enun análisis de los estudios
PC, 42 arteriales y 92 venosos, encontraron una publicados, Srein et al. (18) reportaron, con el uso
sensibilidad global de la TC para la detección de de tomógrafos de 4 filas de detectores, una sensibi
permeabilidad del 92%, con una certeza diagnós lidad global para la detección de oclusión comple
tica del 88 % en la evaluación de los PC arteriales ta del 93% (293/315), una especificidad del 96%
78 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
_
Figura 11.2: Puente coronario (PC) venoso ocl uido (flechas). A. Corte axial de tomografía que muestra el origen del PC a nivel
de la pared anterio r de la aorta (Ao). el c ual se oc luye a pocos milímetros. Se identifi can también calc íficac iones (asterisco)
a nivel del Pe. B. Recon sLrucción mulli pl anar curva del PC venoso ocl uído. C. Reconstrucción 3D volume renderin g que
muestra el PC ocl uído po r delante de la aorta ascendent e y un PC mamari o izq uierdo permeable (flecha pun teada).
CAPíTULO 11 - PUENTES CORONARIOS 79
Figura 11.3: Puentecoronario (PC) mamario interno izquierdo arteria Figura 11 .4: Puentecoronario(PC) mama rio interno izquierda (tlecha)
descendenteanterior (DA) ocluidoen tercio distal. A. Reconstrucción arteriadescendenteanterior (DA) permeable. A. Reconstrucción multiplanar
rnultiplanar curvadel PCmamario interno, el cual estápermeableen su curva del PC mamario interno, el cual está permeable. Correctavisual ización
sector proximal (ílechaspunteadas) y ocluido en su tercio inferior(flechas). de la zona de anastomosis (puntade flecha). Noseobservaenfermedad
B. Reconstrucción3D volume rendering. Nótese que 10$ cíips quirúrgicos coronaria en la arteriaDA distal a la
adyacentes alPCnoimpiden laevaluación del B. Reconstrucción3D volume rendering.
Figura 11.5: Triplepuente coronario (PC) mamario interno izquierdo permeablea laarteriadescendenteanterior(DA) primer ramo diagonal (OC) (flecha
punteada) y alsegundo ramo latero-ventricular (LV) de laarteriacircunfleja(cabezas de flecha). la ACTCM permiteevaluar con facilidad laanatomía complejade
algunos PC, queen ciertasoportunidades hacendel estudiodeangiografía digital unprocedimiento prolongadoy dificultoso. A.Reconstrucción 3Dvolume rendering.
B. Reconstrucción en máximaintensidad deproyección. C. Reconstrucción en máximaintensidad deproyección foca lizada en lazonadeanastomosiscon laarteria
DA. Los clípsquirúrgicos en algunossectores impiden la visualizacióncompleta dela luzdel Pe; laanastomosis seeva lúa correctamente, sinsignosdeenfermedad.
PERFUSiÓN
MIOCÁRDICA
Patricia Carrascosa
Las alteraciones de la perfusión miocárdica cons y crónicos así como en la evaluación de la viabili
tituyen el primer paso en la cascada isquémica. Es dad miocárdica (10, 11).
necesario determinar la extensión y la actividad de
la isquemia y correlacionarla con la presencia de Adquisición y parámetros técnicos
enfermedad coronaria.
Los estudios de perfusión miocárdica han sido las La TCMD puede realizarse en reposo o con es
técnicas de imágenes de elección para estimar la trés farmacológico y cortes tardíos para la evalua
tribución regional del flujo coronario utilizando ra ción de la via bilidad miocárdica.
diofármacos que se acumulan en forma proporcional La adquisición en reposo es la misma que se uti
al mismo en las distintas mediciones del miocardio. liza para el estudio de las arterias coronarias. El
La medicina nuclear (MN) es la modalidad diag objetivo de esta adquisición es determinar la pre
nóstica más difundida en la práctica clínica para sencia de algún área hipoperfundida (segmento del
la evaluación de la perfusión rnioc árdica. Los es miocardio con menor densidad en comparación
tudios se realizan utilizando agentes marcados. con con el miocardio normal) para demostrar la
tecnecio 99, adquiriendo las imágenes sincroniza sencia de necrosis miocárdica.
das con el ritmo cardíaco, brindando información La adquisición en estrés puede realizada como
sobre la perfusión del miocardio así como también primera o segunda adquisición y requiere de la ad
de su función (1-3 ). ministración de drogas vasodilatadoras (adenosina
Otras técnicas de imágenes como la tomografía por o dipiridamol) para detectar la presencia de isque
emisión de positrones, la tomografía de haz de elec mia rniocárd ica (área del miocardio hipoperfundida
trones, el ecocardiograma de estrés y la resonancia hipodensa durante el estrés farmacológico).
magnética (RM) juegan un rol importante logrando Con el propósito de evidenciar la via bilidad de
una adecuada detección y caracterización de los de un defecto particular de la perfusión miocárdica,
fectos de perfusión en el miocardio; sin embargo nin el estudio debe ser complementado con una terce
guna de ellas ofrece la información de la anatomía ra fase en tiempo tardío que no requiere inyección
coronaria en forma conjunta (4-8). de contraste ni administración de drogas.
Hoy en día, la tomografía cornputarizada mul Es importante tener en cuenta que las adquisicio
tidetector (TCMD) puede cumplir también un rol nes deben ser realizadas con modulación del tubo
en la evaluación de la perfusión del miocardio, si de rayos X adaptando los parámetros técnicos en
multáneamente con la valoración de las arterias cada una de ellas, lo que ayuda a reducir la dosis
coronarias. de radiación y el tiempo para obtener la menor
Desde la primera publicación acerca de la uti exposición sobre el paciente.
lidad de la TCMD en la perfusión miocárdica También se puede utilizar una adquisición sin
realizada por Mochizuki et al. en 1999 (9), otras contraste para la evaluación de viabilidad, en for
muchas han reportado el rol de la misma en la ma independiente en pacientes postinfarto para re
detección de isquemia del miocardio, infarto del conocer si existe miocardio atontado o necrótico y
miocardio, diferenciación entre infartos recientes así decidir la mejor terapéutica para el paciente.
82 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 12.4: Isquemia miocárdica. Eje corto en reposo y esfuerzo. A. Se observa densidad normal del miocardio en reposo.
B. Post-esfuerzo se detecta un segmento de menor realce (flecha) en sector infero-Iateral. C. Medicina Nuclear: muestra similares hallazgos.
a la de los cró nicos . Esto se deb e a o bstru cción • Cuantitativa: es po sible det erminar regio nes de
micr ov ascular. interés (RO l) en cada un o de los 17 segme ntos
La s im ágenes qu e se o btiene n en las adquisicio sngeri dos p or la Am eri can H eart Association
nes t ard ías (10-15 minutos) lue go d e la in yecci ón par a la evaluación de estudios de perfusión. La
de contraste muestran zo nas de hiper-r ealce En den sitometría informa so bre el esta do de perfu
general so n de localización su bendocá rd ica o sión del mi ocardi o .
tr am ura l (Figur a 12. 7 ). La densitometría en un mio cardio normal es de
Crónicos: se o bserva hip er-realce con frecuen cia aproximadamente 70 UH . Una densidad men or a
transrnural . En est os casos, suele existir adelgaza 70 UH in dica hipo-perfu sión a ese nivel. A menor
miento de la par ed ventricul ar asocia do y compro densid ad m ayor posibilidad de necrosis y, a niveles
miso de volúmenes ventriculares (Figura 12.8 ). levem ente disminuidos, de isquemia mioc árdica,
La adquisición de via bilidad pu ede m ostra r por Nuestro gru po (17) evalnó la utilidad de la T CMD
T CMD do s comportamientos (Figura 12 .9 ): en repo so para la detección de defectos de perfu
• Viabilidad n egativa: el materi al de co ntr as te se sión en 20 pacientes en correlación con estudios
acumula en el tejido no via ble, mostrando un de cám ar a gamma, encontra ndo una sensibilida d y
hiper-r ealc e tardío. Exist e miocardio infartad o o especificidad del 88.5 % y 96 .4 % respecti vamente.
n ecr ótico. N icolau et al. (18) dem ostraron las cara cterísticas
• Viabilidad positiva: la densidad d el segme nto de los infartos del miocardio por TCM D en 116
miocárdico es homog én ea en co m pa ració n co n pacientes. Las áreas de infarto fueron detectad as
el rest o de lo s seg me nto s miocárdico s n orm a como regiones de baja capta ción del cont raste en la
les. fase temprana. Se determinaron los valores de den
La va lor ac ión del mi ocardio por T CMD pued e sida d tanto en miocardio infartado corno no infar
ser reali zad a tanto en forma cu alitativa como tado. La T CMD detect ó 23/2 7 de los infartos con
cu antitativa (Figura 12 .10 ). un a sensibilida d del 85 % y una especificidad del
• Cualitativa: se bu sca la pr esen cia de un 91 %. La den sidad med ia del área infartada fue de
to hip oden so dentro del músculo cardíaco que 54 19 UH mientras que para el mio cardi o normal
indique qu e existe un o o var ios segmentos hipo fue de 11 7 2 8 UH. Otros autor es corno Nie ma n
perfundidos, mi entras que el miocardi o normal et al. (19) evaluaro n las diferencias entre el infarto
realza homogéne am ente. del miocardio agudo y cró nico por TCMD. Ellos
CAPíTULO 12 - PERFUSiÓN MIOCÁRDlCA 85
dividieron a los infart os en recientes (menos de si ón, ellos esta bleciero n que la TCMO puede dife
7 días, n=1 6) y crónicos (menos de 12 meses, n=13 ); renciar el infart o agudo del infarto crónico. Ger ber
Trece pacient es no mostr aron evidencia de infarto. et al. (20) evaluaron la utilidad de una tercera fase
Un área de interés fue colocada en diferent es pun sin contraste para el diagnóstico de viabilidad. Ellos
tos sobre zonas de miocard io normal y patológico. estudiaron 37 pacient es con TCMO y R.M. En pa
También fueron medidos el espesor del miocardi o y cientes con infarto agud o (n=16) y crónico (n==2 1),
el diám etro de la cavidad ventricular. En los pacien encontraron una buena concorda ncia entre ambos
tes con infarto de miocardi o cró nico se encontró un métodos para la detección (92%; 83% ) Y la exten
valor de atenuación bajo (-13 37 UH) compa rado sión, es decir el tam año (0.93; 0.89), en la valoración
con aquellos que presentab an infart os de miocar tant o de las áreas de hipo-perfusión temprana como
dio recientes 26 UH) y los controles norm ales de hiper-realce tard ío. Ellos concluyero n que debido
14 UH). Además , en los casos de infart o cró a que el contraste iodado tiene una cinética similar
nico se asoció a adelgaza miento de las paredes del al gado linio, la Te MO con contraste pu ede cara cte
miocardi o y a una dilat ación vent ricular. En conclu rizar el infart o agudo y crón ico siguiendo el patrón
Figura 12.5: Necrosis mi ocárdi ca. A. B. Eje corto en reposo y esfuerzo .fi ipo- perfusíón anterior y ade lgazamiento m ural.
C. D. Medici na nu cl ear en reposo y esfue rzo: hipo -perf usió n ante rio r. E. Recon strucci ón en M .I.P. qu e mu estra estenosis
severa en el secto r p roxima l ele la arteria descendente anterior a expensas de pl aca mixt a con gran rem odel am iento
positi vo (flecha ). F. Reco nstrucc ió n vo lume ren derin g co n si mi lares hal lazgos .
Figura 12.6 : D ife rentes pat ron es de hipo-p erfusión (flechas). A. Defecto de pe rfusió n inferolateral intramural. B. Defecto de
perfu sión subendocárd ica anterior. C. Defecto de perfu sión transmural anterio r.
86 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 12.9:
A. Viabili dad positiv a. No se evide nc ia
fenómeno de hip er-realc e.
B. V iab ili dad negativa. Se observa
fenómeno de hiper-realc e en el sector
anterior (necrosis).
Figura 12 .10:
A. Valo ració n cua litativa. Se observ a
hipo-perfusió n subendocárdica anterior
(f lecha).
B. Valoració n cuantitativa. La densidad
es baja U H) en la zona de
hipo- perfusió n anterior (flecha) en
com paración co n 105 sectores de
perfusión norm al.
CAPÍTULO 12 - PERFUSIÓN M IOCÁRDICA 87
Carlos Capuñay
Un a correcta eva luació n funcional del ventrículo im ágenes en difer en tes fases del ciclo card íaco, las
izquierdo (VI) es fund am en tal par a el di agn óst ico, q ue son expresadas como po rcen tajes del inter val o
estratificació n y pronóstico d e di versas enferme da R-R, siendo el pico de la onda R el tiempo o fase O.
d es q ue se presen tan clínicamente con d isfunción Las fases d el 37.50% - 50% co rrespond en al final
ventricular e isquem ia regional o glo ba l. Técnicas de la sístole mi entr as que las fases d el 95% - 0 %
invas ivas co mo el veutr iculogra ma p or a ng iog rafía al final de la di ást ole. Una vez recon struídos estos
digital y otras no invas ivas entre las qu e se incluye n p aquet es d e imágen es en las distintas fases del ciclo
la eco cardiog ra fía, el ventriculog ra ma radioi sotó y utili zando progra mas de co mp utació n card io l ó
pico, la cámara ga mma y la resonanc ia magn éti ca gicos se pued en crear im ágen es en eje corto de to do
(R M) ofrece n esta posib ilid ad (1-4) . En la actua li el VI en di stintos puntos (basa l, med io y ap ica l) y
d ad , la RM es el mé to do no invasivo de referen cia d ur ante todo el ciclo, los qu e luego se utilizan para
p or su in ocuidad , rep ro ducibilida d y certeza, ta nto el aná lisis vo lumé trico y d e moti lida d. Media nte
en p acientes n ormales co mo en casos p at ológicos, program as de comp utación esp ecialme nte d iagr a
brindand o un a excelente resolución temporal y es m ad os es posi ble exa mi na r la funcion alid ad d el VI,
pacial, la posi bilida d de ad q uir ir imágenes en cu al o bteniendo una cua n tificación semia uto mática de
quier plano y d e realizar un a eva lua ció n cualita tiva sus vo lúmenes y una evaluació n glo ba l yregional
d e la fun ción ventricular (1,2). Sin em ba rgo, la eco d e su función . Esto se logr a en base a d elim it acio-'
cardiog ra fía es gene ralmen te la t écn ica usada en la nes de los con tornos en docárdicos, incluyendo los
prácti ca clíni ca di ari a p or su mayor di sp onibilidad, músculos pap ilar es, en cada im agen del eje co rto
m en or costo y co m plejida d per o teui end o en cue n desde la base hast a el á pex para ca lcula r el área
ta que es un a técni ca ope ra dor d ep endiente (1) . La de la ' cavida d en ca da co rte axia l (A) y luego la
tom o grafía co mp utariza da (TC) cardíaca brinda sum ato r ia de ca da un a de ellas segú n el
no só lo la p osibilidad d e eva lua r la presencia de tod o d e Simpso n. Tras lada da esta información a
enferme da d coronar ia sino tambi én la función d el un a curva volume n/ tiem po se identifican las fases
de fin d e sísto le y fin de diástol e, se calculan los
VI, qu e incluye la det ermin ación de car ac terís ticas
vo lú menes del VI correspo ndientes, la fr acción d e
regionales (espesor parietal; engrosa mie nto p ari e
eyección, el vo lume n de eyecci ón y el gas to cardía
tal en sísto le y diástol e) e información de la función
co (Ta bla 13 .1).
glo ba l del VI [fracción de eyección ; vo lúme nes d e
fin d e sísto le (VFS) y fin d e diást ole (VFD)] (1,4-6) . Tabla 1 3.1: Pa rámetro s fu nciona les de l ventrícu lo izqui erdo .
Media nte la ad q uisició n de im ágen es ca rdíacas ut i Rango normal
lizand o la técni ca re trospectiva se o btiene n d at o s Fracc ió n de eyecc ión 60-78 %
durante tod o el ciclo cardíaco, siendo luego fac Vol ume n de fin de diástole 80-168 mL
tible recons truir cua lquier fase del int er valo Vo lumen de fin de sístole 20 -72 mL
Por lo tanto, del mism o set de imágenes ad q uiridas
Vo lume n sistólico 51-133 m L
pa r a el est udio del árbol co ronario se pued e ex traer
Gasto cardíaco 2.6-6 .0 L I mi n
info rmación diagn ósti ca ace rca d e la función del
Masa miocá rd ica 111 178 g
VI. Para ello es necesar io prim ero recons tru ir las
90 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
La T C cardíaca es también una técni ca confia vo lum étri ca 3D (abaj o) d el ventrículo izqu ierdo que
ble pa ra ide ntificar las a no rma lidade s regiona les mu estran el espeso r parietal en fi n de d iásto le (A) y fin
h a cien d o de este p ro ced imi ent o una herramienta 2. Koch K, Oellig F,Kunz P,et al. Assessment of global and regional
atractiva q ue brinda import ante información left ventricular function with a l é-slice spital-CT using tw o
different softwa re tools for quanritative functional analysis aud
a diciona l al est udio no invasivo d e la s arterias qualitarive evaluation of wall rnotion changes iu cornpa rison
coronarias wirh rnagneric resonance imaging. Rafa 2004;176:1786-1793.
Un factor a te ne r en cuenta a l m o m ent o d e 3. Heuschmid M, Küttner A, Schroder S, er al. Lefr ventricular
interpretar los res ultados o bt en idos por T C functional pararneters using ECG-gated multiderector spiral
CT in cornparison with invasive venrriculography, Rofo
es el emp leo de beta bl oq ueantes previo a la 2003;175:1349-1354.
realizació n d el estudio . Este tipo d e m edicación, 4. Chaosuwannakit N, Rerkpatrauapipar P, Wangsuphachan S,
amp lia me nte uti lizada en los estu d ios de er al. Reliabiliry of rhe evaluarion for left ventricular ejection
ACTCM p ar a logr ar un a fr ecu en cia cardíaca fraction ECG-gated mulri-derecror CT (MDCT): cornparisou
wirh biplane cine left venrriculography ] Med Assoc Thai
baja, afectan de m aner a negativa la fu nción 2007;90:532-538.
ventric u lar generando una su bes ti mación d e la 5. Schlosser T, Mohrs OK, Magedanz A, et al. Assessment of lelt
fr acció n d e eyecci ón y d el gasto ca rdíaco y una ventricular function and mass in patients undetgoing computed
so breestimaci ón en las m edicio n es d e los VFS tomography (CT) corona ry angiography nsing 64-detector-row
CT: cornparison to magneric resonance imaging. Acta Radiol
y VFD , 10 que ta m bi én estaría ca usado p or un 2007;48:30-35.
efecto de vo lume n p ar cial deb id o a una ba ja 6. [ uergens KU, Grude M, Fallenherg EM, er al. Using ECG-gated
resolución t emporal, en comparación co n la R M multiderector CT ro evaluate global left ventricular myocardial
(2, 5 ). function in parienrs with coronary artery disease. A]R Am ]
Roenrgeno12002;17 9:1545-1550.
7. Cerqueira MO, Weissman N], Dilsizian V, et al. Standardized
Referencias myocardial seginenta tion and nomenc1ature for romographic
imaging of the heart: a starernenr for healrhcare professionals
1. Garo], Clément S, Oeux ] F, er al. Evaluation of lett ventr icular from the Cardiac Imaging Cornmirree of the Council on Clinical
function: echocardiography, MRI or CT? Arch Mal Coeur Vaiss Cardiology of the American Heart Associarion, Circulation
2007;100:1042-1047. 2002;105:539-542.
Capítulo 14
HALLAZGOS
EXTRACARDíACOS
Patricia Carrascosa
Carlos Capuñay
En la tom ografía com putar izad a cardíaca no Tabla 14.1: Hallazgos no coronarios en estudios de ACTCM *.
sólo se eva lúa n el corazó n , los grandes vasos y las
1. No significativos
a rterias coronarias, sino ta m bién un secto r va ria
ble del tórax y el abdo men superior. Esto consti • Nód ulos pu lmonares calc ificados (Figura 14. 1).
tu ye un o de los pr incip ales m ot ivos por lo cual el • Calcificac iones pleurales (Figura 14.1).
t rab aj o en conjunto entre el ca rdiólogo y el radi ó o Derrame pleural.f
logo se h ace m ás importante.
• Hern ia h iatal (Figura 14.2).
La incid encia de hall azgos ex tra ca rd íacos en
• Q uistes hepáti cos.
est udios de an giografí a coro na ria por T CMD
• Espo ndi losis dorsal.
(ACT CM ) es mu y varia ble, con valo res reporta
d os en la literatura que osc ilan entre el 24 Y 56 % • Lesiones sup rarenales tipo adenoma.
(1, 2 ). Desd e el punto de vista de su importancia • Ganglios mediast inales en rango no adeno megálico .
clínica se pued en divid ir en hallazgos sign ificat i • Variantes anatóm icas vascu lares (Figura 14.3).
vos o n o significati vos, de ac uerdo a la n ecesid ad
2 . Significativos
o n o de una estra tegia d iagn óstica o ter ap éutica
inmed iat a o a co rto pl azo . En la Tabla 14 .1 se en u • Enfisema (Figura T4.4).
mer an los ha lla zgo s incid ental es m ás comunes y • Bronqu iectasias (Figura /4.4).
su importan cia clínica. Los más frecu entes son las • N ódulos pulmonares no calc ificados < '1 cm.
alteracio nes pulm onares. Le siguen los hall azgos • Nódulo s pulmo nares mayores 1 cm.
óseos, las calcificaciones vasculares no coro na ria s • Carcinoma bro nqu ial (Figura 14.5).
y las lesion es hepáticas. Luego se pr esentan las p a
• Alte raciones vascu lares
tologías de p artes blandas y gas tro intes tinales.
(tromboembo lismo pulmonar; dilatacion es
Un pequeño p or centaje de los hallazgos inci
aneurismátic as; estenosis) (Figura '14.6).
dentales tiene riesgo potenci al de m alignid ad y re
qu iere de est udio s diagnósticos co mp lementarios , • Infiltrados p ulmo nares (alveo lares; interstici ales).
biop sia s y/o cirugía. Dada la baj a incid encia de es • N ód ulos hepátic os (Figura T 4.7).
tos hallazasgos, completa r el estu dio n o tien e p eso • Lesiones líticas / blásticas de estructuras óseas.
signi ficat ivo en el gas to médi co general. • Engrosam iento de la pared del esófago.
o Adeno megalias.
Evaluación de las imágenes • Lesiones sup rarrenales tipo no adeno ma.
• Ascitis.
Las imágenes o btenidas en un estudio de AC TCM
• Nó du lo en parénqui ma mamario.
están reprocesadas con un ca mpo de visión qu e
sólo permite eva lua r el área cardíaca . El o bjetivo ACTCM, Angiografía co ronaria por torno grafía co rnputa rizada
rnultidetector.
es logr ar un aume nto en la resolució n esp acial de
De pend ien do del grado y an tece de ntes del pac iente.
la imagen y evita r la degr ad ación de la misma al
94 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Responsabilidad médica
Figura 14.5: A. Nód ulo pulm onar de con tornos irregulares
y co n áreas de pseudocavi taci ón en el lóbul o inferior
La int erpr eta ción de un estudio de ACTC M im
izquierdo. Genera ligera tracció n de la cisura mayor. plica no sólo realizar un a corre cta valoración de
B. Reconstrucción rnultipl anar coronal de la lesión descripta. las arterias cor on arias, sino también la evaluación
Nótese la presencia de septos engrosados y la tracción de la completa de las imágenes obtenidas del tóra x y
pleura diafragmática.
abdomen superior y la p osible detección de pato
logía, la cual pu ede tener un significado clínico de
importancia, en ocasiones superior a la
dad coron ari a detectad a. A estos fines el médico
radiólogo se encuentra más entrenado y familiar i
zado que el médico cardiólog o y es por tal motivo
qu e el an álisis en conjunto dentro de un equipo
multidisciplin ari o brinda los mayor es beneficios
para el paci ente.
Referencias
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
Carlos Capuñay
Patricia Carrascosa
Dosis de gadolinio
Figura 15.2 : Pac iente de 50 años con dol or de pecho atípico que apa rece al realizar eje rcic io físic o . Se realiza medi ci na nucl ear q ue mu estr a per fusió n
norm al a un a carga de 9 .6 M ETS. Co nti núa co n simila r sintomato log ía. Se dec ide realiza r cateterismo pero la paci ente tiene antecedentes severo s de
ale rgia al io do. Se reali za ACTCM co n gado li nio. A . B. Reco nstruc ci ón Vo lume Renderin g yen máxim a intensidad d e proyecc ión: m uestran estenosis
mode rada de arteria de scendente ante rio r a nivel med io (flecha).
CAPÍTULO 15 - TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA CON GADOllNIO 99
en la piel, lo que le valió inicialmente el nombre de 6. Bastar rik a Alemañ G, Gavira Góm ez ]J, Z udaire D íaz
Dermopatí a Fibrosante Nefrogénica, sino tambi én Tejeiro B, et al. Cardiac m agneric resonance imag íng of
po r desarrollar un a afecc ión sistém ica mul tiorgá co ngeniral hea rt defecrs in adulrs. Radi ología 2007;49:397
405.
nica de evo luc ión rápi da, progresiva y qu e pu ede
7. Ibr ahim el-SH , Stu ber M, Krairchrn an DL, et al. Combined
llevar al paciente a la muerte en el 5 % de los casos functíon al and viab ility card iac M R imaging in a single
(18,19). No se conoce con exactitud el mecanism o breathho ld. M agn Reson M ed 2007;58:843-849.
que genera la ap ar ición de FSN, pud iend o estar re 8. Sak nma H . M agnetic resona nce irnagin g for ische mic
heart disease. J Magn Reso n Im agíng 2007;26:3-13.
lacionad o con las d iferentes prop iedad es físicoquí
9. Stnber M , Weiss RG. Coro na ry mag netic resonance
micas del contraste y el depósito en los tejidos, que angiograp hy, J Magn Reso u Im agin g 200 7;26:21 9-234.
desencad en aría el pro ceso de fibrosis. 10. Stehni ng C, Boernert P, Ne hrke K. Advances in co ro nar y
H asta la fecha existen más de 200 casos de MRA fro m vessel wa ll ro who le heart imaging. Magn
Reson Me d Sci 2007;6:1 57-1 70.
FSN reportados y se ha establecido un a estrecha
11. Bloern JL, Won dergem J. Gd-DPTA as a contrast agent in
relación entre la admin istrac ión de contrastes a CT. Radi ology 1989;171:578-579 .
base de gadolinio en pacientes co n una función 12 . Gnp ta AK, Alber íco RA, Litwin A, et al. Ga dope ntetate
rena l deteriorad a (20, 2 1). Tam bién se esta bleció dimeg lumíue is pot entially an a lter native co ntrast agent
un mayor r iesgo en pacientes qu e han tenido un for three-dim ensional co mp uted tomography ang íogra phy
with multidetector-row helical sca nning . J Comp ut Assist
trasplante hepático (22 ). H asta la fech a no se han Tom ogr 2002;26:869-874 .
reportad o casos de FSN en pacientes co n función 13. Karcaaltinca ha M, Foley WD . Cadolinium -enhanced
ren al normal. multidetector CT augiography of the thoracoabdomina l
aor ta . J Cornp ut Assisr Tomogr 2002;26:875-878 .
14 . Kawa no T, Ishijima H , Naka jima T, et al. Gd-DT PA: a
Conclusión po ssible alternative contras t agent for use in CT during
iutraar terial admi nistra tion . J Cornp ut Assist Tomogr
El uso de ga do linio para realizar un estudio de 1999;23:939-940.
ACTC M debe limitarse excl usiva mente a pacien 15. Q uinn AD, O 'Ha re NJ, Wallis FJ, et a l. Gd-DTPA: a n
a lter na tivo co ntrast medium for CT. J Co rnput Assist
tes con antecedentes de reacciones severas al iod o y Tomogr 1994;18:634 -636.
qu e posean funció n renal conservada . Este est udio 16 . Remy-Ja rdi n M , Dequi edt P, Enzbischoff O, et al. Safety
permite detectar con buen os res ulta dos la presen aud effect iveness of ga doliuium-enhanced multi-detecto r
cia de enfermeda d corona r ia y a su vez descartar row spira l CT angiography of the ches t: pr elim inary
resu lts in 37 pa tieu ts with contra indications to iodi nate d
la de una man era similar a los estudios con iodo, contrast agents. Ra diology 2005 ;235 :819 -826.
brindando un alto va lor predictivo negativo. . 17. Carrascosa P, Cap uñay C, Bettiuotti M, et al. Feasibility of
gadolinium -diethy lene tria min e penta aceric acid enhanced
multidetector cornputed tom ogra phy for the evalua t íon
of corona ry artery disea se. Journ al of Car diovasc ular
Referencias
Co mp uted Tornograp hy 2007: 1;86-94 .
18 . Prasad SR, [ agird ar J. Nephrogenic Systemic Fibrosi s/
1. ACR Comm íttee on dr ugs a ud Cont ra st M edi a. Manual Nephrogeníc Fibrosing Dermop at hy: A Primer for
on co nrrast media, 4tb ed. Resten, VA: American Co lIege Rad iologists. J Comput Assist Tomogr 2008;32:1-3 .
of Radiology, 1998. 19 . van der Meíj N , Keur I, van Lien den KP, et al. N ephrogenic
2. Bush WH, Sw anson DP. Acure reactio ns to íntravascular systemic fibros is possibly caused by gadoli níum
contrast media: types, risk fact ors, recog uition, an d coutaining co ntrast agent. Ne d Tijdsch r Genees kd 2007
spec ific treatment. AJR 199 1;157:11 5 3-11 61. 29; 15 1:2 898-2903.
3. G ul KM, Mao SS, Gao Y, et al. Noninvasive ga doliniurn 20 . Cowper SE. Nephrogenic systemíc íibrosis: a rev iew a ud
enhanced t hree dim ensional computed tom ogr aph y exp lora tio n of the ro le of ga doliniu m. Adv Der matol
c oro nary ang iography. Aca d Ra diol 2006;13:840-849. 2007;23:131 -15 4.
4. Francon e M , Dymarkowskí S, Kalanrz i M, et al. Magnetic 21. Clorius S, Teehna u K, Watter T, et al. Ne phrogenie system ic
resonan ce ímagín g in the evalua tion of the pericardiu m, A fibrosí s follow ing exposure t o gadolinium-conta ining
picrorial essay. Ra diol Me d (Tori uo) 2005;109:64 -74 . con trast agenr, Clin Nephro l 2007; 68:249-252.
5. Luua A, Ríbes R, Caro P, et al. Evalua rio n of cardiac 22. Maloo M, Abt P,Kashvap R, er al. Nephrogenic systemiefibrosis
tumors with magnetic res onance ímaging. Eur Radiol among líver transplanr recipients: a single institu rion experience
2005;15:1446-1455. and topic update. Am J Trausplant 2006;6:2212-2217.
Cápitulo 16
PLANIFICAClpN QUIRÚRGICA
EN CIRUGIA CORONARIA
Gustavo Abuin
te, pero para que puedan ser realizados, el perfecto Figura 16.6: ACTCM que evidencia puente intramiocárdi co
conocimiento de la anatomía coronaria y su clara
visualización desde el epicardio es clave.
La presencia de un puente miocárdico que im
pida la visualización directa de la descendente
anterior contraindica formalmente cualquier
intento mini-invasivo de cirugía video asistida
del vaso o su abordaje por incisiones pequeñas,
debiendo cambiar el trazado de la cirugía. Con
la ACTCM, un adecuado mapeo del árbol co
ronario permite al cirujano con precisión llegar
al vaso blanco por el abordaje que planeó desde
el comienzo. Esto ahorra tiempo y posibilidad
de infecciones o inestabilidad hemodinámica del
paciente durante los " cam bios de planes" (Figu Figura 16.7: Coronariografía di gital en dond e no se
ras 16.6 y 16.7). puede afirmar con precisi ón la existencia de puentes
En la figura 16.6 se aprecia un puente intramio intramiocárdi cos. Se aprecia un trayecto rectilíneo desde el
origen de la prim era septal hasta qu e la arteria descendente
cárdico sobre la arteria descendente anterior, su anterior presenta fl exuosidades. Es el diagnóstico indirecto
longitud y la distancia desde el pericardio visceral. de qu e existe un trayecto
104 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Conclusiones
Figura 16.8: Arteria descendente anterior abi erta y la placa
de ateroma completam ente extraída a la derecha. Oclu sión
de la arteria descendente anterior d el 100% . No visual izaba La ACTCM utilizada para el diagnóstico preope
su lecho. ratorio en cirugía coronaria es una herramienta
Con mucha menor frecuencia los vasos corona fundam ental para planificar una cirug ía eficiente .
rios se hallan ocluidos 100 % Ysin luz, dado' que la No sólo en casos complejos o poco frecuentes,
mism a está totalmente ocupada por at erorna s. En sino en la rutina diaria, el dia gn óstico de puen
el caso de la arteria coronaria derecha o descen tes miocárdicos o arteria s intracavitarias, arterias
dente anterior, una endarterectomía a bierta es lo ocluidas en su totalidad por aterornas, así com o
má s recomendable, pero este procedimiento deb e durante r eoperaciones.
hac erse con .las preca ucion es del caso, de ninguna Con el adv enimiento de procedimientos
manera mediante pequeña s incisiones o limitada s. mamente invasivos de revascularización coronaria
Además sería deseable qu e el cirujano supie directa en donde la exactit ud so bre la ubicación y
ra con antela ción la po sibilidad de realizarla de ca lidad del vaso es fundamental, el estudio
modo tal de decidir antes qué tipo de estrategia ratorio con ACT CM seguramente aumentará el
operatoria encaminará (Figur a 16.8 ). Mediante mero y la precisión en este tipo de procedimientos.
ACTCM el diagnóstico preoperatorio es sencillo y La CC G seguirá ocupando un lugar importan
permite un abordaj e pre ciso al vaso. te, mas es necesario con siderar qu e el
1 .9 Localización de puentes en cirugías pre vias: co exacto y preciso preoperatorio que otorga este
Las reoperaciones sobre el cora zón son frecuentes, método agreg a velocidad en el quirófano , menor
morbilidad y may or seguridad a una ciru gía que
debe ser suma mente pr ecisa .
Referencias
1. Kons tantinov lE, VasiJii 1, Kol esov. A Surgeon to Remem
ber, Tex H eart Ins r ] 2004;3 1:349 -358 .
2. Cheng TO. Firsr Select ive Coro na ry Arteriogram, Circu
lati on 20 03;1 07:e42.
3. Ache nbach S, Giesler T, Ro per s D, et al. Det ect ion of coro
nary a rrery srenoses by co ntrasr-en hanced, retr ospecti vely
elecrr oca rdiographically-ga ted, multislice spira l com p ured
t orn ogr aphy, Circ ularion 200 1;1 03:2535-2538 .
4 . Rop ers D, Baum U, Pohl e K, et al. Derecrion o f coro nary
ar rery srenoses wirh rhin-slice m ulti-derect or r ow spira l
co rnp uted tomography and mu ltiplan ar recon stru cti on ,
Circ ulario n 2003;107:664- 666.
5. M artuscelli E, Romagn oli A, D' Eliseo A, et al. Acc ura cy
o f thin-slice co mp ured rom ogr aph y in rhe derection of
cor onary sreno ses. Eur H eart ] 2004;25 :1043- 10 4 8.
Figura 16.9: ACTCM. Se aprecian los bypass a coro naria 6. M oll er N R, Ca dema rriri F, va n Mi egh em CA, et al. High
d erecha em ergiendo desde la ao rta ascende nte y a otros reso lntion spira l co mp ured tornogra ph y co ronary an gio g
vasos coro narios y sus relaciones en caso de reapertur a. raphy in pati en ts referr ed for di agnostic conv enrio nal co r
Capítulo 17
En la búsqu ed a del diagn óstico de la enferme incorporan do , logrand o un a giga ntesca co nq uis
dad coronaria, los médicos cuentan co n 3 fuenr es ta y un extraordin ario progreso de la med icin a
de info rmació n: El interrogatorio, el exa men físi mod erna, tr ansform ánd ose en una herrami enta
co y los aná lisis de laboratorio , ent endiendo por obliga da e indiso lub le del diagn óstico clínico. Los
éstos, tod os los exáme nes com pleme ntari os, de aná lisis co mplementarios confirma n un os diagnós
cua lquier tipo qu e sean. En la evo lució n histór ica ticos y rechazan otros, asis ten en el tratamiento de
de la medicin a, lo pr imer o fue el interrogato rio y afeccio nes ya definid as, proveen ay uda pron ósti
el examen físico, co n un mayor desarrollo en las ca, so n imp resci ndibles en la esta dificación de un
h abilid ad es de la a na rnnesis, viniendo a lograr gra n núm ero de enfermeda des y en la evoluc ión de
su m áximo dese nvo lvimie nto en el siglo XIX, " el otras much as. Int ervienen en la decisión de o pcio
siglo de la clín ica ". nes ter ap éuticas, ras trean enfermeda des oc ultas,
Los exámenes com plementa rios, si se except úa la revelan p osibilid ad es diagn ósticas allí donde no
necrop sia, qued aron in corporad os al diagn óstic o llega la sens ibili da d de la clínica y, por qué n o,
en las últimas décadas y logra ron, en algo más d e tienen el po der de tranquilizar tanto al paciente
me dio siglo, un extraordina rio desarrollo . Apr oxi co mo al méd ico, por no citar más qu e alg unas de
ma da me nte desd e el año 1970 come nzó un a ace sus virtudes . N o se trata, pues, de crear unaantíre
lerad a revolución tecn ológica en la medi cin a, de sis entre ambos proce deres .
tal valor, precisión y enverga dura que ha llevad o No se trata de hacer al lab or at ori o un cr iado de
a muchos mé dicos a cuestionarse la imp ortan cia la clínica, como tampoco se tr at a de hacer a clí
actual del interrogatorio y del examen físico en el nica la sierva . La clínica es lo p rimero, así como
di agn óstico. Sin embargo, numer osas investiga cio el interrogatorio guía al exa men físico, un médico
n es, d esd e hace más de 4 0 años, h an most rad o que rea lmente profesion al siem pre interroga antes de
el interrogato rio h ace p or sí solo el diagn óstico en exami na r, por eso guía y r acion aliza el uso de la
tre el 56 y el 76 % de los en fermos y para algunos tecnología, sencillamente el proceso no puede ser
invest iga do res la cifra es tod avía m ayor. a la inversa.
Uno de los factores que más está deteriorando el El pr oblem a rad ica en que hay 2 form as de in
méto do clínico es la sobreva loración de la función terrogar y examinar: una , depurada, profesio na l,
que la tecnología tiene en el diagnóstico y la atención con verda dera su t ileza y var iab le maestría y la otra
de los enferm os. De ahí uno de sus obligados errores: superficia l y liviana. Sólo con la primera se h ace
La ind icación excesiva e innecesar ia de los aná lisis un real ejercicio de la medicina y un uso raciona l
complementarios. La tecnología tiene una función del la borato rio. Si no se r azona científicam ente se
muy impor tante, y no pocas veces decisiva, en el cae en el a bu so de exámenes comp leme ntarios .
pro ceso del diagnóstico ; el laboratori o de cualquier Esa es u na enorme difer encia entre los dos estilos
tipo que sea (aná lisis clínicos, mar cador es séricos, médicos. Se trat a ento nces no de cr itica r ni limitar
electrocar diografía, electrofisiología, ecocardiogra el uso, sino el abuso de los aná lisis com plementa
fía, medicina nu clear, diagnóstico por imágenes, he r ios , su utili za ción irraciona l e innecesaria condu
mod inamia y car dio logía intervencionista) se fueron ce a riesgos, efectos secundarios , gasto ina decu ado
10 8 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
x.
co nsec ue ncias a largo plazo . Una d e la s mejor as cn lar m ed ia nte la s funcion es q ue sólo utili zan los
tecnol ógicas consiste en d ismi n uir ca da vez m ás la fac to res de riesgo m a yor es?
d osis de radi ación por estud io. ¿Aporta algún beneficio el ag rega do del sco re
La enfer me dad coro nar ia clínicame nte silen te cá lcico al cá lc ulo d el riesgo?
representa un ret o para la sa lud , pu es la mitad de La reali zación d e un score cá lcico p ermitiría re
lo s eve ntos co ro narios iniciales, incluida la mu erte clasificar en un alto por centaje de ca sos el riesgo
sú bita, a parece en personas as into rn áticas (10) . ca rdiovasc ula r estima do por las prueb as funciona
El enfoq ue dirigid o a la preve nción primaria les, incr em entand o el númer o d e individuos q ue se
ga a categoriza r a lo s pacientes en alto, modera do o ben eficiarí an de un tr atami ento pr eventivo, per o
bajo riesgo segú n el re po rte NCEP ATPIII (1 1). Este seg urame n te la ca racte rizació n de las pl aca s de
cálculo del ri esgo ca rd iovascular a 10 años deb e ser ate rorna m arcaría la gran difer encia (Figura 17.2 ).
la herramienta inicial que no s ay ude a d eterminar Estud ios prelim inares a na liza ndo la m orfol ogía
c uál será el p aso a seguir en la eva luación clínica de las pl aca s coro narias hall ad as p or ACT CM y
y decidir so bre la necesidad de insta urar medidas la evo lución clínica, ab ren un a expectativa en tal
pr eventivas en sujetos asin to máticos (12 ). M ientr as sentido (14) .
se recomienda tom ar decis io nes terap éuticas agre Se co noce que la d et erminación excl usiva d e la
sivas en prevención p rimaria en p acientes de alto ca nt idad d e calcio co ro na rio n o se co rre lac io na
riesgo (> 20 % de eventos card iovasc ula res en [os bien co n el d esarroll o d e m anifestacion es card ía
próximos 10 a ños si utili zamos las funcio nes de cas imp ortantes, tales como el infarto d e miocar
rivad as del estud io Fra m ing ha m - NCEP ATPIII), di o o la ang ina in est able (15, 16 ).
[os pacientes d e mod er ad o riesgo (con 10-20 % de En la evo lució n de la arter ios cle rosis, la ca lcifi
even tos a 10 años) co nstituye n un gru po en general cació n representa nn estadio ava n za do y ex iste n
mal eva lua d o. esta dios más precoces ca racterizados por pl acas
La cua ntificac ió n de ca lcio permite valo ra r su co nstit uidas por lípidos y tejido fib roso (p lacas no
d ep ósito en las arte rias co ro narias y ha dem ostra calcifica das); placas q ue en realidad posee n m ayor
do ser útil para estratifi ca r el riesgo cardiov asc ula r predisp osición a la ro tura qu e las pl acas extensa
(13, 14). Act ualme nte las reco mendaciones para m ente ca lcificad as (17, 18). Además, se sa be que
su nso en pacientes as in tomát icos se dirigen a los es p recisamente la co m posició n de [as pl acas d e
que prese nta n un Ri esgo Intermedi o seg ún la es arero rna y n o tanto la seve rid ad d e la estenosis
cal a de Framingham NCEP AT P III. Otra posibi vascul ar, el predi ct or de ri esgo d e rotur a d e un a
lid ad es utiliza rlo en aq uellos p acientes de los q ue pl aca de ate ro rna y como consecu encia,' el riesgo
no se dispone d e datos suficientes p ara dir igir la de padecer un sín drome coro nario ag ud o (19).
post eri o r estrateg ia terap éutica. H an sido numero sos los esfue rzos dirigid os a ca
Pero siguen sin respuesta algunas cuestio nes im racteriza r la co m posició n d e las pl acas de ater om a
portantes: po r técnicas de im agen , puest o que la co ronario
¿Es suficient e la estimación del r iesgo ca rdi ovas- co nve ncional, a pesar de constit uir el go ld
sta n da r d para det ect ar enferme da d coronaria, n o
es ca paz d e vis ua liza r la pa re d vasc ula r.
Es n ecesario real izar nuevo s estud ios par a esta
blecer el papel que pued e desempeñ ar la ACTCM
en la clínica, medi ante el uso de equipos d e 64 fi
las, en un amp lio espectro de p a cientes q ne incluye
a lo s in dividuos asintomáticos, a los q ue presentan
angina esta ble típica o atíp ica , en la muj er y en los
q ue cursan un sín drome coronario ag udo .
La ACT CM es un a técni ca no invasiva potente
que en el futur o in me diato va a madura r lo su
ficient e co mo p ara co nverti rse en un a técni ca de
imagen co ronaria no in vasiva imp r escindi ble p ara
la ap licación clínica, m ejor and o de m aner a sign ifi
ca tiva el co nocimien to so bre la enferme da d co ro
Figura 17.2: Placas ateromatosas mixtas difusas a nivel de la n a ria y co nsecue nte tra tamie nto.
arteria descendent e ant erior.
Capítulo 18
DOLOR TORÁCICO
MULTIDETECTOR
Alejandro Deviggiano
En la últ ima décad a, la cardio logía se ha vis la vid a, una falla en la inte rpretación diagnóstica
to enriq uecida por la incorp ora ción de nu evas puede tener r epercusiones muy negat ivas.
tec no logías no invasivas para el diagn óstico por La evaluación diagnóstica y estratificación de ries
imágenes. go de los pacientes con SDT se realiza inicialmente a
Un o de los m ayores ava nces ha sido el desar ro través de los estudios funcionales, y en los pacientes
llo y perf eccion amient o de la ang iografía corona con resultados positivos o de alto riesgo, una cadena
ria por to mografía computarizada mul tidetecto r de conductas que pueden llevar a la angiografía digi
(ACTCM), qu e ha permit ido por pri mera vez vi tal (AD). Es sabido que los estudios de perfusión mio
sualizar las arte rias coro narias de man era no inva cárdica negativos se corresponden con un bajo riesgo
siva y pu esto de esa manera a la especia lida d en el de desarr ollar infarto de miocar dio y muerte (6).
umb r al de un cambio en el enfo que del diagnósti Sin embargo, el diagnóstico de enfe rme da d co
co pr ecoz y la caracterización de riesgo (1-5). ro naria se ve dificulta do cuando en los estu dios
En la pr áctica cotidiana, los pacie ntes con factores func iona les no es posible desarr ollar un a capaci
de riesgo para enferme da d car diovasc ular o con da d funcional adecua da o existen limitacion es téc
do lor torácico son estudia dos a través de métodos nicas . La AD fue hasta la actua lida d la metod olo
funcionales indirectos, cada un o de ellos con sus gía util izad a para dilucidar las diagnósticas
virtudes y limitaciones. La ACTCM ha ido gana n generadas a partir de estos resulta dos . Ello explica
do un rol complementario parti cul arm ent e en los el hecho de qu e e120% de las AD solicitadas en la
pacientes en los q ue la correlación entre sinto rna práctica car diológica sean nega tivas (7).
to logía y los resu ltados de los estudios es escasa, o
Tabla.18.1: Eiiologfas del do lor torácíco
diferentes métodos aportan resultados conflictivos.
Su precisión diagnóstica permite vislum brar un Cardiovasculares
ro l creciente en diferent es contextos clínicos para
Coronarias: Angina crónica estable, síndromes
tr ansform arse en m uch os casos en el pri mer estu coronarios agudos
dio a solici tar.
No coronarias: miocarditis, pericarditis
SíNDROME DE DOLOR TORÁCICO No cardiovasculares
o Digestivas: Espasmo esofágico, hernia hiatal,
El síndrome de do lo r tor ácico (SDT) co mp ren de gastri tis, úlcera gastroduodenal, enfermedad
una conste lac ión de síntomas que pu ed en relacio biliopancreática
narse con la exis tencia de enfe rme da d coronaria . Vascu lares: Disección aórtica,
Figura 18.1: Paciente de 62 años de edad. Sexo mascu lino, dislip émico, hipertenso y tabaquista, con SOT. Perfusión
mi ocárdi ca negativa. A. Reconstr ucción Volume Render.ing: Estenosis severa en el terci o proximal de la arteria descendente
anterior (DA) (flecha). B. Reconstrucción multi planar curva de la arteria DA: Estenosis proxim al severa a expensas de placa
mixta (cabezas de flecha). C. Reconstrucción rnultiplanar curva y co rtes ortogonales de TeMO : D iámetro normal de la arteria
DA (cabeza de f lecha). Placa excéntrica co n núcl eo lip ídico central y calci ficaciones peri féricas. Luz coronaria en el área
de estenosis (flecha). D. angiografía di gital (AD) confirmó el diagnóstico (flecha). E. La AD post-angioplastia evidencia un
calibre normal de la arteria DA.
La es una alternativa diagn óstic a y Un dato m uy inter esante fue que la ACTCM
pronostica en el SDT n o sólo en los casos en los per mitió detectar enfermedad coronaria (EC)
que los estud ios fun cionales no brind an un a ade ob str uctiva (>50 % de estenosis ) en el 2 6 % de la
cuada definición diagn óstica sin o para evaluar la po blación estudiad a. Sólo en un 4 % de ellos se
extensión de la enfermedad coro naria q ue p uede evidenció enfermedad de tr onco y tres vasos co
condicio nar la selecció n de co nducta. ronarios.
G rac ias a estos resulta dos fue posible toma r con
Correlación con estudios funcionales ductas terap éuticas: D iecioch o pacientes fuero n.
Rubinsh tein et al. (8) evaluaron la capaci da d gía de revas cular iza ci ón mioc árdica (CRM).
di agn óstica de la ACTCM pa ra la de tección de Van Werkoven et al. (9) est udiaro n el gra d o de
enfermeda d coro naria en 100 pacientes con SDT enfer meda d cor onaria en 9 7 indi viduos con SDT
cuyos estudi os ergométr icos fu ero n negativos o cuyos est ndios de perfusión rnioc árdica con c árna
n o diagn ósticos (sin cambios en el EC G a una fre- ra gamma (SPEC T) era n negat ivos. El 89 % de la
cuenc ia ca rdíaca men or al 85 % de la esper ada , p ob laci ón ten ía un riesgo pre-t est de enfermedad
infradesni vel ascend ente del segme nto ST menor coronaria intermedio . La ACTCM descart ó EC en
a 1mm o capacid ad func iona l menor a 4 unidad es 3 8 (39 % ) individuos y dia gn osticó EC n o obstr uc
metabólicas o M ETS ). Los est udi os fu ncion ales no tiva (<50%) y o bstru ct iva (> 50%) en 37 (38 % )
diagn ósticos se rela cionaron, en forma estad ística- y 22 (23 %) pacientes respectivamente. Solarnen
mente significativa, con la eda d, dia betes, hiper- te un 4 % de la población evide nció EC de alto
tensión arterial y dislipernia. La ta bla 2 m uestra la riesgo (tronco coro nario y tres vas os). Los a utores
ut ilidad diagnóstica de la ACTCM . dest acan que los estudios funciona les negativos se
Tabla 18.2: Relación entre [as pruebas ergométricas y la presenc ia de enfermedad co ronaria detectada por Ae TeM
Estenosis 50% EC alto ri esgo vpp
AC TCM Te! - 3 va sos
EC: Enferm edad co ro naria. Te l: Tronco Coronario Izquierdo. Peg: Prueb a ergo métric a. VPP: Valor predi cti vo posit ivo
CAPíTULO 18 - DOLOR TORÁCICO - UTILIDAD DE lA ANGIOGRAFíA CO RO NARIA POR... 113
Tabla 18.3: Comparaci ón de la ACTCM con el score de favora ble. Lo vertido hasta aquí indica qu e el estudio
ca lci o y la perfusió n m iocárdica. del grado y la distribución de las estenos is co ro na
rias sumados a la determinación de la carga de placa
S E VPP VPN
mediante ACTCM, brinda imp ortante información
SC 90 % 56 % 83% pr on óstica para el paciente con dolor to rácico.
PM 8 1% 78% 89 % 64 %
Indicaciones del American College of
ACTCM 94% 96 % 92 % 97 % Cardiology en el SDT
Se: Sco re de calci o. PM: Perfusión m iocárdica. ACTCM:
Angiografía coro naria por tomografía computarizada Las d os indi caciones de ACTCM establecidas
mu lti detecto r. Sensibilidad. E: Especi fici dad. VPP: por el Ame rican Co llege of Ca rdiology (14) como
Valor predict ivo positivo. VPN: Valor predictivo negativo. apropiadas par a la evaluació n de p acient es con SDT
son:
asocia n co n un r an go var iado de enfermed ad co 1.Indi vidu os co n p robabilid ad pre-test in terme
ronaria y qu e no es p osible a tr avés de lo s m ism os dia de EC con electrocardiograma n o inter pr et a
descartar la presencia de ateroescler os is. ble (on das T n egati va s en car a anter ior, bl oqueo
Budoff et al. (10) dem ostrar on qu e la AC TCM comp leto de rama izqui erd a , hip ertro fia ven tricu
tiene un rédito diag nóstico super ior al score de ca l lar izqu ierda severa) o im posi bilidad de rea lizar
cio y a la pe rfusió n miocárdi ca (SPEC T) en diag ejercicio .
nóstico de enfermeda d coro naria (Ta bla 1 8.3 ). 2.Individu os qu e presen tan estudios fu ncion al es
Los tr ab ajos anterior mente mencionados mu estran co n las sigu ientes ca ra cterísticas:
qu e en la eva luación del SDT, la AC TCM logra un a a.Clase funcional ins uficiente: M enor a 5 M ETS.
estratificación de riesgo superior a la que brind an los b. Frecu encia cardíaca subm áxirna : M en or al
estudios funciona les. La utilida d de la ACTCM se 85% de la espe ra da po r sexo y eda d.
basa en su elevado valor predictivo negati vo para e.D iscordancia : D esarr oll o de síntomas y/o alte
descartar EC obs truc tiva y en su capacidad de diag racion es del segme nto ST ante apremio físico
nos ticar EC severa en pacientes con estu dios funcio o farmacol ógico sin def ect os de perfusió n o
nales negati vos o no diagn ósticos, permitiendo defi ceve rsa.
nir co nd uctas terap éuticas tempran as (Figur a 1 8.1). Ambas ind icaci on es permiten en la act ua lidad
En las per sonas añosas con ca lcificacio nes la resolución de casos co mp lejos, los cua les h abi
tipl es y en los pacientes co n ste nts m últ iples la ca tu almente son some tidos a re ite rados estu dios fun
lidad de las imágenes p or ACTCM es men or (11) . cionales co n el co nsecuente retraso diagnóstico y
En este caso sería conveniente guia rse con estudios ter ap éutico qu e ello implica (Figura 18.2) .
funci on ales y en ocasio nes indicar una AD.
Utilidad de la ACTCM en la evaluación de
Información pronóstica pacientes con SDP
Pun ziut e et al. (12) reportar on qu e la ACTCM La ACTCM per m ite la definición diagnóstica de
ofrece infor mación pr onóstica independ iente so bre pacientes con SDT y estudios fun cion ales no
los factores de riesgo tradicion ales y destacan que los cluyentes, evita ndo de este m od o la realización de
pa cientes qu e prese ntan una AC TCM negativa tie AD innecesarias. Está demostr ad o q ue la AC TCM
nen un excelente pro nós tico a lar go plazo. M in et al. en este tipo de pacientes es un a alterna tiva costo efec
(13) evaluaron el valor pron óstico de la AC TCM en tiva en comparación con la derivación a AD (15).
una po blación de 1.127 pacientes con d olor
En el seguim ien to alejado a 15 3.9 meses, fueron DOLOR TORÁCICO AGUDO
pr edictores independientes de mu erte la pr esencia de
estenosis corona rias localizad as a nivel proximal de El d olor t or ácico ag udo (DTA) es un a ca usa fre
la arteria descendente anterior y el nú mero de vasos cuente de con sulta en guar d ia ex terna. Esta entidad
corona rios con estenosis mayor al 50% y al 75 % incluye las etiologí as m enci onad as prev iamente en la
(p< 0.0001). Los scores que evaluaro n la carga de pla tabl a 18.1 , siendo los síndromes co ro narios agud os
ca y la distr ibución de las estenosis coro na rias brin (SCA) co mo el infar to ag udo de m iocar dio y la an
daron inform ación pronóstica adicional. Los pa cien gina inestable, los principales diagn ósticos a descar
tes con ACTCM negativa presentaron un a evolució n tar. La evaluación del DTA requ iere un a definición
11 4 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
.. . ...
EN lA ENFERMEDAD CORONARIA - - -
Figura 18.2: Paci ente de 64 años. Sexo Masculino. D islipém ico. D isnea esporádica. Ergometría submax ima e insufici ente.
Perfusión m iocárdica negativa. A. Reconstrucción Valume Renderi ng: Estenosis suboclusiva en el tercio proximal de la arteria
descendente anterior (f lecha) co n escasa visualizacion del lecho di stal (cabezas de f lecha) .B. Angiografía di gital: Estenosis de
la arteria descendente anterior (flecha) y flujo distal di sminuída (doble flecha), El paci ente fue referido a angiop lastia.
diagnós tica acelerada en comparación con el SDT. de síndromes coronarios agudos, haciéndo
Debido a ello se han creado las unidades de do lor la una herramienta útil para el " triage" iniciaL
precordia l (UDP), en las que los pacientes ingresa n Rubinshtein et al. (18) evaluaron la utilida d de
luego de haber sido descar ta do el infarto agu do de la ACTCM en el diag nóstico de SCA, en pacientes
miocardio con supradesnivel del segmento STo La con do lor tor ácico de probable etio logía isquémi
evaluació n en la UDP cons ta de un interrogatorio ca que cons ultaron a la UDP. Rea lizaro n un se
dirigido y de la realización de electrocardiogramas guimiento a 15 meses para evaluar el desarr ollo
y determinación de las enzimas cardíacas seriadas . de eventos cardiovasculare s: M uerte, infarto agu
Una vez descartado el SCA (a usencia de cam bios do de miocardio y angina inestable. Enrolaron
electrocardiográficos y de elevación de las enzima s de ma nera prospectiva 58 pacientes con riesgo
car díacas) se tea liza la evaluación funcional con el intermed io de pres entar un SCA: do lor menor a
método disp on ible en cada institu ción. 20 minutos de d uración, ausencia de signos de in
El elevado valor predictivo negativo q ue posee la suficiencia cardíaca, elevación de las enzima s car
ACTCM pa ra descartar la presencia de enferm e díacas y camb ios electrocardiográficos . En la ta bla
da d coronaria, la ha convertido en una metod o 18 .4 se m uestr a el gra do de estenosis coronaria
logía diagnóst ica relevant e para ser uti lizada en la que presentaron los paci ente s.
UDP, debid o a que [a evaluac ión estánd ar mencio Se diagnosticó SCA en 20 de los 23 pac ientes con
nada anteriormente demand a un tiempo prolon enfermedad coro naria obstructiva. Diecisiete pa
gado, es costosa y a veces no alcanza a definir el cientes de este grupo fueron referid os a AD, con
diagnós tico de SCA. Este último punto es de vital firmándose EC severa en 16 de ellos. La ACTCM
importa ncia ya que los pacientes da dos de alta con demostró para el diagnóstico de SCA una sensibi
un SCA no diagnos ticado present an una elevada lida d, especificidad, valor pr edictivo positivo y ne
morta lida d (16 ). gativo del 100 % , 92 %, 87 % Y 100% respectiva
ACTCM en la Unidad de Dolor Precordial mente. Siete pacientes fuero n revascularizados con
ang ioplastia coro naria y tr es con CRM.
Hoffmann et al. (17) dem ostra ro n en 103 ind i De los 35 pacientes dad os de alta desde la UDP
viduos con DTA de pr obab le etiología isq uémica, con resultado negativo de la ACTCM, ninguno pr e
sin elevación enzirn ática n i cam bios electrocardio sentó eventos cardiovasculares en el seguimiento.
gráficos, q ue [a ACTCM per miti ó descartar la pre- Los a uto res concl uyen qu e la ACTCM pu ede
CApíTULO 18 - DOLOR TORÁCICO
-..
- UTILIDAD
. .... ..•.........
DE lA ANGIOGRAFíA CO RO
-
NARIA -...POR...
.. -_ ...•
11 5
Tabla 18.4: Di strib ución de la enfermedad coronaria en pacient es: 67 pacient es sin enfermeda d coronari a y
pacientes con DTA. 8 pacientes con enferme da d coronaria severa . Del
25 % de los pacient es resta ntes, 13 pres entaron le
Enfermedad Coronaria Pacientes
siones intermedias y 11 estu dios fuero n no diagnós
Ausente o trivial 15(25%) ticos. A ellos se les realizó SPECT, sien do negati vos
No obstructiva 20 (35%) en el 87.5% (21 de 24) de los casos. Finalmente
Obstruct iva 23 (40%) fueron d ados de alta 88 .9 % de los pacientes. Ni n
guno de ellos present ó eventos cardiovasculare s en
el seguimiento.
generar un cambio en la eva luación del DTA de El 94 .9 % de los pacientes del gr upo ES presen
origen inciert o, especialmente en aquellos casos en tó estu dios de perfusión SPECT normal. De los 5
los que persisten dudas diagnóst icas de que el mis pacientes res ta ntes 2 fuero n da do s de alta por de
mo sea de origen coronario, a pesar de tener un a cisión del médico tr at ante. Fina lme n te, en el gr upo
eva luación inicial negat iva . ES fueron dad os de alta el 96 .9 % de los pacien tes.
En otro aná lisis basado en la misma población, Ni ng uno de ellos pr eseutó eventos cardiovascula
la ACTCM permitió redu cir prácticamente a la res en el segu imiento .
mitad las ho spitalizaciones de los pacientes q ue Se le reali zó AD a doce p acient es del gr upo
consultan por d olor to rácico agu do (18). AC TCM, oc ho co n ACTCM positiva, tres co n
Go ldstei n et al. (19) llevaro n a cabo primer SPECT p osit ivos y un o co n SPECT n egativo. La
estu dio raudomiza do que eva luó la segur ida d, la AD co nfirmó enfermedad co ro naria en ocho de
eficacia y la eficiencia de la ACTCM en in divid uos ellos , a cua t ro pacien tes se les realizó ang iop las
tia co ronar ia y a dos CRM.
sin antecedentes coro narios que consultaron en la
En el grupo ES fueron referi dos a AD siete pa
UDP por DTA de ba jo riesgo isq uémico . El desa
cieutes co nfirmándose EC en sólo un o de ellos por
rrollo de los eveutos cardiovascu la res se eva luó
lo que recibió tr at amiento con ang iop last ia .
dura nte un periodo de seis mese s.
En los pacient es ra ndo mizados al gru po ACTCM
Luego de una eva luac ión inicial de 4 horas en la
se observó un menor tiempo diag nós tico (3 .4 hs en
cua l no debían evidencia rse cambios electrocardio el gru po ACTCM vs. 15 hs en el gru po ES), a pesar
gráficos ni elevación de las enzimas car díacas, fue de que los dos mé todos diagnósticos estuviero n dis
ro n ra n domizados 197 pacient es: 98 al grupo. de po nibles durante el mismo ra ngo horari o. Por otro
evaluació n está nda r (ES) y 99 a ACTCM. La ES se lad o, el grupo ACTCM evidenció una r educci ón de
basó en comp letar un perio do de observación de 8 los costos en comparación co n la ES.
hs con ECG y enzimas car díacas . El h echo de q ue h a ya h a bido un a m ayor pro
Si el resultado era negativo, a los pacien tes se rea p orción de in tervenc io ne s en el gru po ACTCM
lizó el estudio p erfu sión mi oc árdica SPECT. Tant o sugiere qu e en el gr upo ES p ue da n h ab er exist i
la ACTCM corno el SPECT estuviero n disp oni bles do de pacientes co n enfe rmedad corona
entre las 7 y las 18 hs. La ACTCM con firmó o ria n o diagnost ica da (fa lsos negativos) (Fig ura
descart ó enfermedad coronaria en el 75 % de los 18. 3 ).
Figura 18.3: Paciente de 55 años de edad. Sexo masculino. Dislipémico, hipertenso con antecedentes heredo-familiares de enfermedad
coronaria. Presentó dolor torácico agudo siendo atendido en UDP donde se descartó el origen coronario del mismo (SPECT negativo para
isquemia).A. Reconstrucción multiplanar curva del tronco coronario izquierdo: estenosis ostial severa a expensas de placa blanda (flecha)
y placa cálcica a nivel distal (cabeza de flecha).B. Reconstrucción Volume Rendering de arterias coronarias que evidencia la misma lesión
(flecha), C. La angiografía digital confirmó el diagnóstico (flecha). Al paciente se le realizó cirugía de revascularizacián miocárdica.
116 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Indicaciones del American College of 4 . Hamon M, Biondi-Zoccaí GL , Maladu tti P, et al. D iag no s
tic performance o f rnu ltislice spiral compured to mo graph y
Cardiology en el DTA o f coronary ar teri es co mpa red w irh co n ven tio nal in vasive
coronary angíog raphy:a me ta -analysis. ] Am Co l! Ca rdio l
El American College of Cardiology esta blece 2006; 48:1896-1910 .
apropiado el uso de la ACTCM en la evaluación 5. Carrascosa PM, Capuñay CM, Ga rcía-M erletti P, et al. Charac
terization of coronary atherosclerotic plaques by mu lridetector
de individu os con DTA y pr ob abilidad pre-test in
computed tomography. Am] Cardiol 2006; 97 (5): 598 -602.
termedia de EC, que no evidencien cam bios electro 6. Shaw L], Iskamdrian AE. Progn ostic valu e of ga ted rnyo ca r
cardiográficos ni elevación de las enzimas cardíacas. dia l perfusio n SPECT. ] Nucl Cardio l2004 ; 11 : 171 -185
Esto posiciona a la ACT CM como alternativa a los 7. Fang], Bjorkma n D. A cr itical a pp roac h ro non cardiac
estudios funcionales en esta población (14) . chest pain : pa thophysiology, d iagn o sis, and tr eat m enr . Am
J Gasrroen terol 200 1; 96 : 5 98 -5 68 .
8. Rnbinsh rein R, Halon D, Gaspar T, et al. Usefulness of
Utilidad de la ACTCM en la UDP 64 -slice mu ltide tec tor cornp uted to m ogr aphy in diagno sric
triage o f patients wi th chest pain and negative or nondiag
Consi dera ndo la información hasta aq uí vertida no sric excrci sc treadmill test res ulto Am J Ca rd io l 2 0 07; 99:
92 5-929.
se puede qu e la indic ación de la ACTCM en 9. Van Wo rkoven ]M, Schu ijf ]D, ]ukema ] W, et al. Anarornic
la evaluació n de DTA consiste en: Co rr ela res of no rma l perfu sio n sean using 64 -Slice com
I.Un elevado valor predictivo negativo para.descar p ute d tomographic coronary angiogra p hy. Am ] Cardio l
tar enferme dad coro nar ia obstructiva . 2008; 101:40 -45 .
10 . Budoff M ], Rasou lí L, Shavelle DM, et al. Cardiac CT an
JI.La posibilidad de detectar enfermeda d coronaria
giography (CTA) an d n uclear mio car d ial perfusi ón im aging
severa no evidenciada a través de la evaluación es (M PI) - A comparí son in detecríng signifi ca nt coro na ry ar
tándar (evita r falsos negat ivos). tery disease. Acad Ra di ol 200 7; 14 : 252-257.
Ill.Acelerar tiempo de diagnóstico. 11. Achenbach S. Ca rdiac CT: Srare of the arr for the detection of
coro nary arterial srenosis, ]ournal of Cardiovascular Co mp u
. ted Tom ography 2007j 1: 3-2 0.
Conclusión 12 . Pundziure G, Schuijf ] D, ] ukema .JW, et al. Prognos ric value
of mu ltislice comp uted tomography coronario angiograp hy in
La ACTCM es una herr ami enta diagnós tica útil parienTs wirh known or suspected cor onary art ery disease.
para el estudio de pacientes con síndrome de do Am Coll Cardio12 007; 49:62-70.
13 . Mi n ]K, Shaw L], Devereux RB, et al. Prognos tic value of
lor torácico y dolor torácico agudo en quienes las
mu ltidetector coro nar)' comp uted tomographic angiography
evaluac iones trad icion ales no ha n podido definir for pr edict ion of all-cause morraliry, Am Co l! Cardio12007;
el diagn óstico, evita ndo de este mo do la realiza 50 :1161 -1170 .
ción de AD innecesarias. Asimismo ca be destacar 14. Hende! RC, Parel MR, Kramer CM , et al. ACCF I ACR I SCCT
que la ACTCM brinda una correcta estra tifica I SCMR I ASN C I NASCI I SCA! I SIR App rop riareness criteria
for cardiac computed romography and cardiac magne tic ima
ció n diagnóstica y pron ósti ca de los pacientes con ging reson ance . Am Co H Cardio1200 6; 48:14 75-1497.
dolor torácico. El hecho de que la ACTCM haya 15. Cole j h, Chuun VM, Morrow ]A, er al. Cosr implications of
evidenciado enfermeda d coronaria o bstructiva en inirial computed romography angiography as opposed to Ca
pacientes con estudios funcionales negat ivos, ab re theterization in pa tienrs wir h mildly abnormal or eqn ivocal
rnyoca rd ial perfusi ón scans. Jouroal of Ca rdio vascular Com
un nu evo horizonte en la estratificación de riesgo
puted Tomography 2007; 1: 21 -26.
de pacientes con SDT. 16. Lee Rou an GH , Weisberg M C, et al. Clínical cha rac te
ristics and na tural history of patients w ith acute rnyocard ial
infarcrion senr home from the emergency room. Am ] Cardiol
Referencias 1987:60:219-22 4.
17. Hoffman n U, Nagurney JT, Moselewski F, er al. Co ronary mnl
Fine H opki ns C B, R uff N, et al. Co rnparison of a ccur a tidetecto r computed tomography in the assessment of patients
cy of 64-slice ca rd iov ascular compu ted tom ogra ph y wirh wirh acute chesr pa in. Circularion 2006; 114 (21):2251-2260.
coronary angiograp hy in patien ts wi th suspecred coronar y 18 . Rubinshtem R, Halan D, Ga spa r T, et al. Impact of 64-Slice
a rter y disea se. Am ] Card iol2006; 97:173-174. car diac compured tomographic angiography on clinical deci
2. Raff GL, Ga llagher M], O'Neill et al. D iagnostic accu sion-rnaking in emergency depart rnenr parien ts wirh chesr pain
racy of noninvasive coronar y angiogra phy using 64-slice spiral of possible myocardial ischernia origino Am Car dio l 2007;
co mp uted tomogr aph y. J Am Co ll Cardio l 2005; 46:552 -557. 100: 1522-1526.
3. Lesc hk a S, Alkad hi H , Pla ss A, et al. Accurancy o f MS CT 19. GoldsteinJA, Gallager MJ, O' Neill WW, et al. A randornized con
coronary angiograp hy w ith 64 -slice technology: first ex pe trolled trial of mulri-siice coronary computed tomography for eva
rie nce. Eur Heart] 2006; 26 :1482-1487. luarían of acute chest pain.] Am Coll Cardiol 2007; 49:863-871.
Capítulo 19
TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA
MULTIDETECTOR
QUÉ Y CUÁNDO?
jonas Rydberg
Ku maresan Sandrasegaran
ACTCM, angiogra fía coro naria por tom ografía cornpu tarizada rnulridetecror,
• En 2001, se r ealizaron en Estados Unidos diagnóstica, pero requiere que la resolución tem
1.730 .000 angiografía s coronarias con fines poral de un segmento único sea menor a 50 ms.
ún icamente diagn ósticos. En este est udio se cal
cu ló costo/ beneficio: TeMD vs. RM
• La AD tiene un costo de 6.000 dólares / pa
ciente.
• M eta-an álisis que compara la performa nce de
• La ACTCM tiene un costo menor a 2.000 la T CMD (4 filas y 16 filas solamente) vs. la
dólar es / paciente . angiografía por RM (ARM) (27) .
• Los aho rros potenciales alcanzan a alrede • Sensibilid ad: ACTCM 82 % vs. ARM 75%
do r de 7 billone s de dólares an uale s. (p = 0.03 ).
• La ACT CM es úti l cuando la AD es técnic a • Especificidad: ACT CM 9S % vs. ARM 87 %
mente difícil (Figura 19. 2 ). (p < O.OS ).
• La clave de la diferencia entre la ACT CM y la • La detección de una esteno sis may or al SO%
AD es la resolución temp or al (Tabla 19.3 ). fue significativamente me jor con AC TCM
• En el futuro la ACTCM puede reemplazar a la AD (odds ratio de l1.S vs. 6.6; p < 0.0001 ).
.. ..
100 100
90
80 80
70 70
60
50 50
Sens (%) Esper ('lo) Sens (%) Es pec ('lo) (%)
I 64-filas I
Gráfico 19 .1: Aná lisis co mpa rativo de la certez a diagnóstica de Gráfico 19 .2: Aná lisis com parativo de la ce rteza diagnóstica de
la ACTCM de 16 filas y la ACTCM de 64 filas en la de tección de la ACTCM de 16 filas y la ACTCM de 64 filas en [a detección de
estenosis co rona ria, tenie ndo como métod o go ld-standard a la estenosis co rona ria, tenie ndo co mo método go ld-sta nda rd a la
a ngiografía digital. A n áli sis por segme ntos coronarios. angiografía digital. Aná lisis por arte rias co rona rias.
100
¿CUÁNDO?
Procedimiento Resolución temporal (rns) Resolución espacial (mm) Dosis de radiación efectiva (mSv)
AD 20 0.2 2 -3
AcrCM, a ngiogra fía coro naria por tornografía cornp utarizada multidetector; AD, angiografía digit.al.
120 TOMOGRAFíA COMPUTARIZAOA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 19.2: Aneurisma del seno de Valsalva. En ocasio nes la angiografía coro naria es técnicamente
imp osible de reali zar, como en este caso en donde no es posible canular el ostiurn de la arteria
coro naria derecha debido a [a presencia del aneurisma. Se identif ica el secto r prox imal de la arteria
(flecha). A. Imagen axial. B. Reconstrucc ión coronal.
Figura 19.3: ACTCM de 64 filas para la detecci ón de estenosis co ronaria. Reco nstrucció n 3D Vo lume
Rendering (A) y recon stru cción multipl anar c urva (B) que muestra oc lusió n focal elel prime r ramo diagona l
(flechas), co nfir mada en el estudio de angiog rafía di gital (C). La arteria descendente anterior está permea b le.
12 1
• Dolor de pecho sintomático: ECG interpretable; po • Con la AC TCM de 16 filas pueden eva luarse
sibilidad de realizar prueba de esfuerzo (ejercicio). puentes coronarios (PC) con un alto grado de
• Dolor de pecho agudo: baja probabilidad de EC exactitud en las estenosis significativas y en las
pre-tes t, sin cambios en el ECG y con enzimas oclusiones.
seriadas negativas. • La ACTCM de 16 filas es equivalente a la de 64
• Dolor de pecho agudo: altas probabilidades pre -test, filas para la evaluación de la permeabilidad de
sin cambios en ECG y enzimas seriadas negativas. los PC venosos (Figura 19 .6) .
• Dolor de pecho agudo: descar tar diagnóstico de • Sin embargo, la ACTCM de 64 filas es conside
disección de ao rta, tromboembolisino pulmonar rada mejor para:
y obs trucción coronaria en un mismo estudio • De tectar enfermedad coronaria en las arterias
122 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
Figura 19.4: ACTCM de 16 filas vs. ACTCM de 64 filas. El mismo Figura 19.5: Reestenosis intrastent. Signos de hiperplasia
paciente fue estudiado con una ACTCM de 16 filas (A) ya los miointimaJ focal (A) y difusa (B) a nivel intrastent (f lechas).
6 meses con una ACTCM de 64 filas (B). visualización de la
permeabilidad del stent (flecha) en arteria coronaria derecha
es mejor en el estudio realizado con el equipo de 64 filas.
Figura 19.6: Reconstrucciones 3D Vol ume Rendering que Figura 19.7: ACTCMde 64filas de coronario(PO mamario interno
muestran puente coronario (PO venoso sin signos de estenosisa izquierdo. Reconstruccionesmultiplanarescurvas. La permeabil idad del PC
la arteria coronaria derecha (flechas negras). Los PC venosos son es claramente visibleapesar delapresenciade el ipsquir úrgicos (flecha).
de mayor diámetro que los PC arteriales y más fáciles de evaluar. Sin embargo, artificiosde alta densidad pueden ocurrir,en estecaso debido
También se identifi can un PC mamario izquierda a la arteria a la presencia deun desfibrilador intracavitario (flecha punteada). En la
descendente anterior (llecha blanca) y PC venoso a la arteria valoración de losPCse debebrindar informacióndel curso ypermeabilidad
circunfleja (flecha punteada). delPC, delaanastomosis y de lasarterias nativas distales.
Capítulo 20
EL FUTURO
Patricia Carrascosa
El Diagnós tico por Imágenes es un a especialida d cerca no al 100%. Su mejora en la reso lución tem
en creci miento hac ia la cua l miran diversos secto poral y espac ial de la ma no de equ ipos con mayor
res debido a los r ápid os ava nces tecn ológicos. En número de filas de detectores permitió también ser
el 2 007, en los Estados Unidos, el mercado de las ap licado para confirmar la existencia y el gra do de
tecnologías de Diagnós tico por Imágen es se va loró enfermedad corona ria . A su vez, el nivel de carac
en más de $ 7 millones, y se espera qu e supere terización de placas logrado (densito merr ía, volu
los $ 8 mil millones en 2011. men, índice de remo delamiento, etc.), posibilitó la
El gran pot encial de los nu evos métodos se debe determinación de criterios imagenológicos qu e indi
al gra n espectro de noved osas y be quen el gra do de vulnerabilida d de estas lesion es y
neficios tanto par a los pacientes co mo par a los mé pre decir eventos coro narios.
dicos: estudios no in vasivos y ult r arr ápidos qu e no En el 2005 se intr oduj o al mercado el TCM D de
altera n la r utina diar ia, desarr ollos de medios de 64 filas con doble tu bo de rayos X. Estos equipos au
contras te de mejor per formance y mejor tol erad os mentan la resolución temporal reduciendo el ángulo
y diagnósticos precisos de pat ologías en esta días de rotación requ erido para la adquisición de las imá
muy tempran os. genes permitiend o realizar los estudios sin tom ar en
La especialida d de Diagnóstico por Imágenes se consideració n la frecuencia car díaca . Es una técnica
compone de cinco gra ndes modalida des: resonan que provee imágenes más rápidas y con mayor
cia magné tica, ultrason ido, rayos X, tom ogr afía nición, alcanzando un a r esolución temp oral de 83
co rnp utarizada (TC) y medicina nu clear. Todas ms. Grac ias a esta carac terística no se necesitan beta
ellas han logr ad o ava nces significativos dur ante la bloqueant es. Sin embargo, debido al rápido avance
última décad a pero sin duda la TC ha sido la gran de la T CMD con el incr ement o en el núm ero de filas
p rot agon ista, desd e la introducción de la T C M ul de detectores, el uso de la TCMD de doble tubo pa
tid etector (TCM D) de 4 filas en el año 199 8 hasta rece limitad o.
la actua lida d co n los equipos de 256 y 320 filas de En el últi mo congreso de la Socieda d Americana
detector es. de Rad iología, a fines del añ o 2007, fueron p re
¿Cuál es el valor de TCMD en el día de hoy, y sentados los eq uipos de 256 Y 320 filas de detecto
cuá les son sus perspe cti vas de crecimiento en los res, den om inados sca nner de volu men din ámi co.
próximos años? ¿Cuá l será su influ encia en el ma Algunos de estos equipos han sido r ecient ement e
nejo clínico del p aciente? instalad os en diver sos centr os de Estados Unidos,
Entre otras ventajas, la T CM D posi bilitó el naci Europa y Asia. Su p ot encial consiste en una nota
miento de la angiografía coronaria por tomografía ble reducción de la dosis de ra diación, y mejor a
computarizada multidetector (ACTCM), un méto de la reso lución temporal, espacial y de contraste,
do diagnós tico qu e, en forma no invasiva, puede permitiend o realizar un est udio coronario en tan
descartar la presencia de enferme da d coronaria de só lo un ciclo cardíaco.
ma nera confia ble y segura. Con los tom ógr afos de La reducción significativa de la dosis de rad ia
64 filas de detectores, este primer objetivo se logr ó ción ab re la posibilid ad de utilizar dich os est udios
con éxi to , teni endo un valor predictivo negativo en la evaluación aná to mo -funciona l y de perfusión
12 6 TOMOGRAFíA COMPUTARIZADA EN lA ENFERMEDAD CORONARIA
y via bilida d con fines asistencia les. Si bien estas ene rgía. La interacción de am bas sob re los tejidos
ap licac iones son facti bles co n eq uipos de 64 filas del organismo es diferente y comparando esas di
su uso es limita do a casos específicos de bido a la ferencias en las dos imágenes, es disting uir,
elevada dos is de rad iación. caracte rizar y ais lar cada placa del lum en vascular
La ACTCM es un a técni ca de gra n impacto en el COn iodo, resolviendo la principa l limitaci ón de la
diagn óstico y seguimie nto de la enferme da d coro T CM D y posi bilita ndo la cua ntificació n ex acta
nar ia .. Es una excita nte mod alid ad en el sentido de de la este nosis coronari a increm entand o el valo r
su capacida d de reducción de los riesgos de los es predictivo positi vo del métod o y evita ndo angio
t udios conve ncio na les. Au nque el foco está puesto gra fías compleme nta rias inn ecesari as en pacientes
en reempl aza r a la angiografía digital en pac ientes co n a terornatosis severa .
seleccio na dos, tam bién ti en e gran fut uro en to das ¿Q ué suce derá en los próximos años ?, ¿Se conti
las áreas de la evaluación cardíaca. nu ará incrementan do el n úm ero de filas o se ca m
El tom ógr afo de 25 6 filas mejoró la resolución biar á de ru mbo ?, ¿Será la T C de dobl e energía la
tem por al y espacial acorta ndo los tiemp os de q ue perm ita o btener mayor inform ación?
qu isición, ca racterística muy va liosa en la sala de Es claro que este métod o no invasivo ha tomad o
emergencias para los pacientes co n do lor d e pe un lugar de r elevancia en el diagn óstico ap licado
ch o. a la car dio logía clínica y qu e sus ava nces p rorn iso
La tomografía de d oble energía utiliza dos dife ríos ya está n en mar ch a t raye ndo consigo benefi
ren tes fuen tes de rayos X para dos detector es, las cios de tal magn itud q ue sin dudas cam bia rá n los
cuáles p ueden ser usad as a d os niveles distintos de algoritmos de est udio .
íNDICE ANALíTICO
ERRNVPHGLFRVRUJ
A Co ro na rias, an at omía 17, 101
AHA 34,6 1
Corona rias fisiolo gía 1
Agatston 34, 67
Creatinina 11, 32, 98
Alergia 11,32,108
Arte rioesclerosis 62
Framingham 34, 68, 109
Co lesterol 61
H emorragia 61
Co razón 1, 101
H istop atología 6
Co re 49
Infarto de miocardi o 83 R
Injerto 57, 62
Rad iación 5
Iod o 25
Expos ición 9
Dosis, 9
L
M odulac i ón de tu bo 9
Lípidos 61
Rayos X 5
M
Reaccione s alérgicas 7, 31 , 32, 97
M acr ófagos 61
Reconstrucción 7,11
M edios de contraste 25 , 97
Reconstrucción multiplanar 12
Mi ocardi o atontad o 82
Resolución espacial 7
Mi ocard io hibernado 82
Resolución tempor al 7
Motilidad 89
Riesgo, factor es 69
Multidetector 5, 11 7
o Score de calcio 67
p Segme ntos 45
Placa hemorragia 61
T
Placa rotura 109
Tomogr afía computa da 5
Procesamiento de la Imagen
Tro mbo 41, 45 , 49,62, 71
MPR 12
Estudio de 32
Ventrículo derecho 89
Oclusión 77
Ventrículo izquierdo 89
Permea bilida d de 77
Viabilidad miocárdica 81, 83
Visualización de 77
Volumen, diastólico 89
Puentes musculares 27
Volumen, sistólico 89