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Este documento proporciona una plantilla para registrar datos de ciudadanos que evalúan la calidad percibida en establecimientos de salud en el estado de México. La plantilla solicita información como el nombre del establecimiento de salud, nombre y datos de contacto del ciudadano evaluador, su género, edad, ocupación y nivel educativo. También pide el nivel de la evaluación (local, municipal, jurisdiccional o estatal) y los datos del funcionario que firmará el acta de instalación del ciudadano evaluador.
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COORDINACIÓN DE SALUD UNIDAD DE ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CALIDAD AREA ESTATAL DE CALIDAD CALIDAD PERCIBIDA
DATOS PARA REGISTRO DE AVALES CIUDADANOS
EN EL SIRAVAL
Nombre del Establecimiento de
Salud: CLUES: Nombre del Integrante: Domicilio del Integrante: Código Postal del Integrante: Correo del Integrante: Género del Integrante: Teléfono del Integrante: Edad del Integrante: Ocupación del Integrante: Estudios del Integrante: Nivel (Local, Municipal, Jurisdiccional, Estatal) Nombre y cargo de la Autoridad, quien firmara el Acta de Instalación del Aval (Director, Jefe de Jurisdicción, Coordinador Municipal, Responsable del Establecimiento de Salud).