INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ORGANO DE OPERACIÓN ADMINISTRATIVA DESCONCENTRADA EN COAHUILA

JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LA SALUD

Carta de participación

Ciudad de México a ____ de________ del __________

A QUIEN CORRESPONDA.
DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
PRESENTE.

________________________________________ de nacionalidad mexicana, mayor de

edad, con numero de seguridad social_________________________ y con fundamento
en el artículo 1803 del Código Civil Federal, de aplicación supletoria a la ley del Seguro
Social, en relación a los artículos 4 fracciones III, 18 y I, II y 19 de la ley Federal de
Transparencia en Acceso a la Información Pública Gubernamental, por este medio
acepto participar en el proyecto “Pierde Kilos, Gana Vida¨ y otorgo expresamente
mi consentimiento al instituto Mexicano del Seguro Social para grabar mi
participación en audio, video y fotografías; con el conocimiento que será utilizado
con fines de promoción de la salud y con respeto a mi identidad personal,
entendiéndose esta como un derecho personalísimo, inalienable e imprescriptible y a su
vez como parte integrante de mi patrimonio moral, ya sea para ser empleada,
publicada, captada, expuesta o reproducida por cualquier medio impreso,
electrónico, óptico o de cualquier otra tecnología a nivel nacional e internacional,
sin contar con ninguna remuneración, regalía, contribución, pago, retención, dadiva o
cualquier emolumento.
Así mismo manifiesto que conozco los alcances y consecuencias que pudieren derivarse
del acto que contiene el presente, por lo que reitero que el consentimiento que doy de
manera expresa al instituto para los efectos antes precisados, carece de cualquier vicio
(error, dolo, violencia o intimidación).

Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en el programa que aquí se me

describe.

Nombre y firma.