Coacalco, Estado de México.

Semana del ______ de ____________al _____ de ____________de 2021

ESC. SEC. OFIC. 0101 “CUAUHTÉMOC”

FILTRO EN CASA
REGRESO A CLASES SEGURO

ESTUDIANTE: ___________________________________________________________________

GRADO: __________________GRUPO:_____________________

NOMBRE DE LA MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR: _____________________________________

Hago constar que realicé a mi hija (o) una revisión y, aparentemente, no presenta
síntomas de malestar general, dolor de cabeza, de garganta, muscular, torácico, de
articulaciones, diarrea, fiebre, tos, estornudos, escalofríos, conjuntivitis (ojos irritados),
dificultad para respirar o respiración rápida (agitada). Percibe olores y sabores.
Además que hemos realizado las medidas preventivas necesarias antes de la entrada
a la institución.

NOTA: Estoy consciente y enterado (a) de que, en caso de que mi hijo (a) presente
alguno de estos síntomas durante la jornada escolar, asistiré al plantel a recogerlo (a)
inmediatamente y lo llevaré a valoración médica.

*Definiciones operacionales para la vigilancia epidemiológica de enfermedad respiratoria viral

emitidos por la Dirección General de Epidemiología. (Enero, 2021).

FECHA NOMBRE DEL PADRE O MADRE DE FIRMA DEL PADRE O

FAMILIA MADRE DE FAMILIA
Lunes
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Martes
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Miércoles
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Jueves
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Viernes
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