Entrevista Inicial Adulto

FECHA: _______ /_______ /_______

I. Datos Generales

Nombre Edad

Domicilio

Lugar de nac. Fecha de nac.

Teléfono Edo. Civil

Email Ocupación

Lugar donde Nivel de

labora escolaridad

¿Padece alguna
SI NO ¿Cuál?
enfermedad?

Ingreso Mensual Egreso Mensual

II. Composición familiar

Vive con
Nombre Parentesco Sexo Edad Ocupación
él/ella

III. Pasatiempos e intereses personales

Actividades gratificantes que realiza:
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Acontecimientos importantes en su vida:

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IV. Uso de sustancias nocivas

Tabaco a)Nunca b) Ocasional c)Regular Último consumo: __________________

Alcohol a)Nunca b) Ocasional c)Regular Último consumo: __________________

Drogas a)Nunca b) Ocasional c)Regular Último consumo: __________________

marihuana

V. Motivo de consulta

¿Desde hace cuánto se presenta la situación?

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Fortalezas /Áreas de oportunidad

deporte, artistico, tono de voz, entender rapido los temas

A.O. falta de caracter (nobleza),

Ciclo asintomático

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¿Ha solicitado ayuda psicológica, psiquiátrica o médica?

SI NO ¿Dónde, cuanto tiempo, Dx? /¿Concluyó el tx?

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VI. Observaciones

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Lic. Saúl Alexis Olivares Pedroza

Psicólogo