MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCION GENERAL DE AFILIACION
Y PRESTACIONES EN DINERO

REGISTRO DEL ASEGURADO

(COLOQUE UNA EQUIS (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
INSCRIPCION DE TRABAJADOR CAMBIO NUMERO DE DECLARACION DE FAMILIARES
MODIFICACION DE DATOS
EN EL I.V.S.S. CEDULA DE IDENTIDAD
LLENE LAS CASILLAS LLENE ENTRE LAS CASILLAS EXTRANJERO A VENEZOLANO LLENE ENTRE LAS CASILLAS
1 AL 14 1 AL 14 LOS LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y EL NRO. 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
DATOS QUE DESEA MODIFICAR DE ASEGURADO ANTERIOR. SOLO FIRMA EL ASEGURADO
A
SI TRABAJA NO
PARA VARIOS

PATRONOS
B C D
1 RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2 NUMERO DE EMPRESA

EL NUMERO DE ASEGURADO
V E 3 CEDULA DE IDENTIDAD No 4 NUMERO DE ASEGURADO 5 SUC. DPTO DPCIA
SE CONFORMA CON LA "V"
o "E" DE NACIONALIDAD Y
EL NUMERO DE LA CEDULA
IDENTIDAD

6 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR FECHA DE NACIMIENTO 8 CONDICION TRABAJADOR

D M A PENSIONADO
JUBILADO

9 SEXO 10 ZURDO 11 INGRESO A EMPRESA 12 SALARIO SEMANAL 13 OCUPACION U OFICIO COD. OCUPACION
M F SI NO COD D M A

14 DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR COD. CENTRO SISTENCIAL CN. CT.

DECLARACION DE FAMILIARES
15 PARENTESCO 10 CEDULA DE IDENTIDAD 17 SEXO 18 APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO
M F D M A

SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO FIRMA DEL TRABAJADOR

21 ACTA DEL TRABAJADOR

20 RECIBIDO EN EL I.V.S.S. POR:

FIRMA Y SELLO FECHA SIGLAS AÑO NUMERO FECHA DE NACIMIENTO

D M A D M A

PLAZO MAXIMO DE PRESENTACION: TRES (3) DIAS, CON COPIA VER INSTRUCCIONES AL DORSO
DE LA CEDULA DE IDENTIDAD Y FORMA 14-01