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1.-
PERSONA
NATURAL
2.-
PERSONA
JURDICA
3.-
ENTIDAD
PBLICA
NACIONALIDAD
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)
N RIF
N RIF
CDULA DE IDENTIDAD
N RIF
DIRECCIN Y TELEFONO(S)
NMERO DE PASAPORTE
JURDICA
CONSTITUIDA EN EL PAS
RESIDENTE EN EL PAS
TIPO DE PERSONA
NATURAL
NMERO DE RIF
DIRECCIN Y TELFONO(S)
PERODO DE LAS
REMUNERACIONES PAGADAS
FECHA DE CIERRE
DEL EJERCICIO
DA
DESDE
HASTA
MES
MES
AO
CDIGO DE
RETENCIN
TOTAL CANTIDAD
PAGADA O ABONADA EN
CUENTA
CANTIDAD OBJETO DE
RETENCIN
%
TARIFA
IMPUESTO RETENIDO
CANTIDAD OBJETO
DE RETENCIN
ACUMULADA
IMPUESTO RETENIDO
ACUMULADO
IMPUESTO ENTERADO
FECHA
BANCO
TOTALES
DECLARACIN