HOJA DE ADMISIÓN

Datos ars
Fecha____________________

Asegurado: si no

No. Afiliado_______________________________ habitación_______________

Ars:_________________________ No.Autorizacion_________________

Datos personales
Nombre:_______________________________________________________________

Apellido:_______________________________________________________________

Fecha de nac____________ edad:__________ no de cedula o pasaporte:__________________

Dirección :calle___________________________________ no:_______________

Sector:__________________________________________ciudad:_____________________

Tel. residencial:________________________________ celular:_______________________

Datos
DATOS responsable INTERNAMIENTO
RESPONSABLE internamiento
57865786378678dfrfICINTERNSINTERNA
Nombre: __________________________________________________

Apellido:__________________________________________________

Fecha de nac____________ edad:__________ no de cedula o pasaporte:__________________

Dirección: calle___________________________________ Nº: __________________________

Sector:__________________________________________ciudad:_____________________

Tel. residencial: ________________________________ celular:_______________________

Lugar de trabajo: _______________________________ tel:________________________

Diagnóstico de ingreso:_______________________________________

Diagnostico de egreso:________________________________________

___________________ _________________________
Nombre del medico firma responsable