SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN

REGISTRO DE ASISTENCIA EVENTOS EXTERNOS – PIC Código: M-GAMB-PYD-F-007

(Caracterización Poblacional)

E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE CHÍA I NIVEL Versión 1

SOCIALIZACIÓN ENTRENAMIENTO REUNIÓN OTRO (*) ¿CUÁL?

FECHA DD - MM - AAAA HORA INICIOHORA FINAL

PROCESO DEPENDENCIALUGAR

RESPONSABLE EVENTO NOMBRE DEL EVENTO / TEMA

Dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 (por el cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales) y de conformidad con lo señalado en el Decreto 1377 de 2013, con el diligenciamiento de este formulario AUTORIZO al Hospital San Antonio de Chía para que utilice mis datos personales, incluido mis
imágenes y mi voz, que he compartido para documentar las actividades desarrolladas y hacer el correspondiente tratamiento de datos. Asimismo, manifiesto que he sido informado por el Hospital San Antonio de Chía de la Política de Protección de Datos Personales.

CARACTERIZACIÓN POBLACIONAL
ORIENTACIÓN
SEXO ETNIA TIPO DE POBLACIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA
SEXUAL

ENFERMEDAD HUÉRFANA
TIPO DE

AFRODESCENDIENTE
ENTIDAD/

FAMILIAS EN ACCIÓN
CABEZA DE FAMILIA

JÓVENES EN ACCIÓN
ASEGURAMIENTO

CERCA DE PIEDRA
HETEROSEXUAL

DISCAPACIDAD
LESBIANA / GAY

HOMOSEXUAL

YERBABUENA

ZONA URBANA
No. NOMBRE IDENTIFICACIÓN SISBEN EMPRESA/ TELÉFONO EMAIL FIRMA

MIGRANTE

FONQUETÁ
C/S/E/N

GESTANTE
BISEXUAL

INDÍGENA

LA BALSA
HOMBRE

TÍQUIZA
BOJACÁ
EDAD

RAIZAL

FAGUA
MUJER

FUSCA
Categoría

OTRO
ORGANIZACIÓN

ROM
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
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