CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE DISCAPACIDAD

NOMBRE: FECHA:
UNIDAD DE ATENCIÓN: TIPO Y PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD:
En los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido para:
Comprensión y Comunicación
D1.1 ¿Concentrarse en hacer algo durante diez Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
minutos?
D1.2 ¿Recordar las cosas importantes que tiene que Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
hacer?
D1.3 ¿Analizar y encontrar soluciones a los problemas de Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
la vida diaria?
D1.4 ¿Aprender una nueva tarea, como por ejemplo llegar Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
a un lugar nuevo?
D1.5 ¿Entender en general lo que dice la gente? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema

D1.6 ¿Iniciar o mantener una conversación? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema

Capacidad para moverse en su alrededor (entorno)

D2.1 ¿Estar de pie durante largos periodos de tiempo, Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
como por ejemplo 30 minutos?
D2.2 ¿Ponerse de pie cuando estaba sentado(a)? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
D2.3 ¿Moverse dentro de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema

D2.4 ¿Salir de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa Extrema

D2.5 Andar largas distancias, ¿cómo un kilómetro [o Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
algo equivalente]?

Cuidado Personal
D3.1 ¿Lavarse todo el cuerpo (Bañarse)? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a
D3.2 ¿Vestirse? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a
D3.3 ¿Comer? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a
D3.4 ¿Estar solo(a) durante unos días? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a

Relacionarse con otras personas

D4.1 ¿Relacionarse con personas que no conoce? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a
D4.2 ¿Llevarse bien con personas cercanas a usted? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a
D4.3 ¿Hacer nuevos amigos? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a

Actividades de la vida diaria

D5.1 ¿Participar en las actividades del hogar? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a
D5.2 ¿Realizar sus quehaceres de la casa más Ningun Leve Moderada Severa Extrema
importantes? Doblar su ropa, tender la cama. a
D5.3 ¿Cocina o prepara sus alimentos? Ningun Leve Moderada Severa Extrema
a

Debido a su condición de salud en los últimos 30 días, ¿cuánta dificultad ha tenido?

D5. ¿Llevar a cabo su trabajo diario o las actividades Ninguna Lev Moderada Severa Extrema
e
4 escolares?
D5. ¿Realizar bien las tareas más importantes de su trabajo o Ninguna Lev Moderada Severa Extrema
e
5 de la escuela?
D5. ¿Acabar todo el trabajo que necesitaba hacer? Ninguna Lev Moderada Severa Extrema
e
6

Participación en Sociedad
D6 ¿Cuánta dificultad ha tenido la para participar en Ninguna Le Modera Seve Extrema
actividades de la comunidad? ve da ra
.1
D6 ¿Cuánta dificultad ha tenido debido a barreras u Ninguna Le Modera Seve Extrema
obstáculos existentes en su alrededor (entorno)? ve da ra
.2
D6 ¿Utiliza alguna ayuda técnica o adaptación para Ninguna Le Modera Seve Extrema
.3 mejorar su independencia? ve da ra