2 - FICHA DE INSCRIPCION FESTIVAL MUNDIAL DE SALSA CALI 2021docx

NO APLICA
SISTEMAS DE GESTIÓN Y CONTROL

INTEGRADOS
VERSIÓN XX
(SISTEDA, SGC y MECI)
FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

DESARROLLO SOCIAL MUNDIAL DE SALSA DE CALI DE EN
GESTIÓN CULTURAL ENTRADA REVISIO
ESCUELAS DE BAILE: GRUPOS – PAREJAS- EN N
VIGENCIA
SOLISTAS – ESPECIAL ENSAMBLE (ORQUESTA Y
GRUPO DE BAILE SALSA)
Antes de diligenciar este formulario debe revisar los requisitos y las condiciones estimados en el Reglamento del Festival
Mundial de Salsa de Cali, según resolución No. XXXXXXXXXXXXXXXX
La ficha de inscripción debe ir con la firma original, el no hacerlo implica que la ficha de inscripción queda RECHAZADA
y para todo caso, NO son válidas las firmas escaneadas o digitales.
De acuerdo a lo estimado en el Decreto 1377 de 2013, reglamentario de la Ley 1581 de 2012 para efectos del
tratamiento de los datos personales aquí recolectados, al diligenciar este formulario usted autoriza a la SECRETARIA DE
CULTURA DE CALI a recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir, de
acuerdo con el Procedimiento para el tratamiento de los datos personales en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) validar la información en cumplimiento de la exigencias legales de la convocatoria (2) adelantar las
acciones de sistematización de la información para fines estadísticos, protocolos comunicativos, de referencia y
selección a los que hubiera lugar (3) para el tratamiento de los datos personales protegidos por nuestro ordenamiento
jurídico, (4) para el tratamiento y protección de los datos de contacto (direcciones de correo físico, electrónico, redes
sociales y teléfono), (5) para solicitar y recibir de las personas naturales o jurídicas que se refirieran, las constancias o
validaciones a las que hubiere lugar. El alcance de la autorización comprende la facultad para que la SECRETARIA DE
CULTURA DE CALI le envíe mensajes con contenidos institucionales, notificaciones y demás información relativa a la
convocatoria o procesos afines, a través de correo electrónico y/o mensajes de texto al teléfono móvil. Los titulares
podrán ejercer sus derechos de conocer, actualizar, rectificar y suprimir sus datos personales, a través de los canales
dispuestos por la SECRETARIA DE CULTURA DE CALI para la atención al público.
DATOS DE INSCRIPCIÓN ESCUELA U ORQUESTA

FECHA DE DÍ
MES AÑO 2021
INSCRIPCION A
No.
NOMBRE: ESCUELA /
Teléfono
ORQUESTA*
Fijo/Celular
NIT : ESCUELA /
E-mail
ORQUESTA
NOMBRE DEL GRUPO DE LA
ESCUELA U ORQUESTA ( SI
APLICA)
DISTRITO,
DEPARTAMEN
PAÍS* CIUDAD O
TO*
MUNICIPIO *
CORREGIMIENT
VEREDA*
O*
BARRIO* DIRECCION* COMUNA*
ADULT
Su organización tiene enfoque
AFRO INDIGEN O MUJER
poblacional? Si es así marque JOVENES*
* A* MAYOR ES*
con una X a cual
*
MARQUE CON UNA “X” EL TIPO DE PARTICIPACIÓN
BAILE
SOLISTA SOLISTA ESPECIAL
PAREJA GRUPO MUSIC
HOMBRE MUJER ENSAMBLE
A
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DIRECTOR (A)

NO APLICA
INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
NOMBRE COMPLETO DEL

DIRECTOR(A)*
Documento de Número
C.C. P.P. C.
identidad* E
*:
PAÍ DEPARTAME DISTRITO, CIUDAD O

S* NTO* MUNICIPIO *
VERED CORREGIMIE
A* NTO*
BARRI DIRECCIO COMU
O* N* NA*
NÚMERO FIJO DE NÚMERO MÓVIL DE
CONTACTO* CONTACTO*
E-mail*
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES SOLISTAS
Nota: Solo deben diligenciar las personas que aplican a la participación “solista
hombre o solista mujer”
INTEGRANTE
FECHA DE
DÍA MES AÑO Edad
NACIMIENTO
Apellidos Gener
Nombres* M F
* o*
Tipo de C. Numer
P.P C.E
documento* C o
PAI DEPARTAMENT DISTRITO, CIUDAD
S* O* O MUNICIPIO *
VERED
ORREGIMIENTO*
A*
BARRI DIRECCION
COMUNA*
O* *
E-
TELEFONO
MAIL
C.C. Cedula de Ciudadanía, P.P. Pasaporte, C.E.

E.P.S
Cedula de Extranjería
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES PAREJA (MUJER Y

HOMBRE)
Nota: Solo deben diligenciar las personas que aplican a la participación “tipo
pareja” (Mujer y Hombre)
NO APLICA
INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
INTEGRANTE MUJER
M
FECHA DE NACIMIENTO* DÍA E AÑO Edad
S
Gene
Nombre* Apellido M F
ro
Tipo de C. P.
C.E Numero*
documento* C. P
DISTRITO,
PAI DEPARTAME
CIUDAD O
S* NTO*
MUNICIPIO *
CORREGIMIE
VEREDA*
NTO*
COMUN
BARRIO*
DIRECCION* A*
E-MAIL* TELEFONO
C.C. Cedula de Ciudadanía, P.P.

E.P.
Pasaporte, C.E. Cedula de
S
Extranjería
INTEGRANTE HOMBRE
ME
FECHA DE NACIMIENTO DÍA AÑO Edad
S
Nomb Apellido Gener
M F
re* * o*
Tipo de Núme
C.C. P.P. C.E
documento* ro*
DISTRITO,
PAI DEPARTAMEN
CIUDAD O
S* TO*
MUNICIPIO *
CORREGIMIENTO*
VEREDA*
COMU
BARRIO* DIRECCION*
NA*
E-MAIL* TELEFONO
E.P. C.C. Cedula de Ciudadanía, P.P. Pasaporte, C.E.

S* Cedula de Extranjería
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INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES GRUPOS

SALSACABARET Y ESPECIAL ENSAMBLE
grupos salsa cabaret y especial ensamble” Nota: C.C. Cedula de Ciudadanía,
P.P. Pasaporte, C.E. Cedula de Extranjería
Fecha de
DOCUMENTO DE EDA
Nombres Apellidos nacimiento EPS
IDENTIFICACION D
N
o. C. Numero
d m C. P. E
aa sin puntos
d m C P
ni comas
1
2
3
4
5
NO APLICA
INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES SUPLENTES

GRUPOS SALSACABARET Y ESPECIAL ENSAMBLE
grupos salsa cabaret y especial ensamble” Nota: C.C. Cedula de Ciudadanía,
P.P. Pasaporte, C.E. Cedula de Extranjería
NO APLICA
INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
Fecha de DOCUMENTO DE
nacimiento IDENTIFICACION
N EDA
Nombres Apellidos C. Numero EPS
o. d m C. P. D
aa E sin puntos
d m C P
ni comas
1
2
3
4
5
6
DECLARACION DE CONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

NO APLICA
INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
Con la firma del presente formulario hago constar que conozco, entiendo y acepto la totalidad de
disposiciones establecidas en la resolución No. XXXXXXXXXXXXX “POR MEDIO DE LA CUAL SE
REGLAMENTA EL CONCURSO DEL XVI FESTIVAL MUNDIAL DE SALSA DE CALI ”, incluyendo la
autorización a la Alcaldía del Distrito Especial de Santiago de Cali y la Secretaría de Cultura, para hacer uso
del nombre e imagen mía, de mi organización cultural o de los integrantes del grupo que represento, así como
de la creación o presentación que se deriva de esta convocatoria, para efectos de publicidad o información
relativos al Festival; así mismo declaro que los datos consignados en este formulario y sus respectivos
soportes (anexos) son veraces y auténticos.
Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en el Festival Mundial de Salsa de Cali y
que he leído los requisitos generales y específicos de participación del mismo, en el cual participo.
Manifiesto que en caso de que sea seleccionado como ganador en cualquier modalidad o categoría del
Festival Mundial de Salsa de Cali y se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente,
la informaré de inmediato a la Secretaría de Cultura de Cali, desistiendo del premio.
Manifiesto que eximo de cualquier responsabilidad a la Alcaldía del Distrito Especial de Santiago de Cali y la
Secretaría de Cultura de Cali, de cualquier tipo de acción adelantada por terceros en su contra, derivada de la
ejecución o incumplimiento de mi participación en el desarrollo del XVI Festival Mundial de Salsa de Cali.
Eximo de responsabilidad a la Alcaldía del Distrito Especial de Santiago de Cali y Secretaría de Cultura de
Cali, por las acciones que los participantes puedan generar a su cuenta propia y los competidores acuerdan
mantener a la Alcaldía del Distrito Especial de Santiago de Cali y Secretaría de Cultura de Cali, libre de
cualquier reclamo, demandas, obligaciones y responsabilidades, incluyendo accidentes y muertes de
personas o pérdidas o daños a propiedades de terceros que resultasen del desarrollo conjunto del hecho o su
omisión en el desarrollo del XVI Festival Mundial de Salsa de Cali.
Manifiesto y certifico la titularidad como competidores, sobre los derechos morales y patrimoniales de las
coreografías y exonero al Festival Mundial de Salsa de Cali, la Alcaldía del Distrito Especial se Santiago de
Cali – Secretaría de Cultura de Cali, sobre posibles violaciones a derechos de terceros donde el organizador
actúe como tercero de buena fe.
Autorizo a la Alcaldía del Distrito Especial de Santiago de Cali y Secretaría de Cultura de Cali, a ingresar,
utilizar o reproducir la información y los datos contenidos en este documento, a través de diferentes medios,
para los fines estrictos del Festival y para la elaboración de informes y reportes estadísticos, publicaciones
impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y difundir las memorias que considere necesarias.
Teniendo en cuenta lo anterior, acepto los términos y autorizo de manera expresa, libre, voluntaria, informada
e inequívoca la Secretaría de Cultura de Cali, para realizar dicho proceso.
Este documento se firma en _______________________________________________________________

a los días _____________________del mes ___________ del año:______________
FIRMA: __________________________________________________
NORBRES: ________________________________________________
NO APLICA
INTEGRADOS
VERSIÓN XX

VIGENCIA
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _______________________________

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DATOS DE INSCRIPCIÓN ESCUELA U ORQUESTA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DIRECTOR (A)

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NOMBRE COMPLETO DEL

PAÍ DEPARTAME DISTRITO, CIUDAD O

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES SOLISTAS

C.C. Cedula de Ciudadanía, P.P. Pasaporte, C.E.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES PAREJA (MUJER Y

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

C.C. Cedula de Ciudadanía, P.P.

E.P. C.C. Cedula de Ciudadanía, P.P. Pasaporte, C.E.

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES GRUPOS

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PARTICIPANTES SUPLENTES

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

DECLARACION DE CONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

Este documento se firma en _______________________________________________________________

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL XVI FESTIVAL FECHA

No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _______________________________

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