El Sistema Público de Salud © Ediciones Roble, S.L

El sistema público de salud
© EDICIONES ROBLE, S.L.

Indice
El sistema público de salud 3
I. INTRODUCCIÓN 3
II. OBJETIVOS 3
III. EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD 3
3.1. La protección de la salud en España 3
3.1.1. Competencias del Estado en materia de sanidad 5
3.1.2. Competencias de las CC. AA. 7
3.1.3. Organización del SNS 8
3.2. Gasto y flujos de financiación del SNS 21
3.2.1. Evolución del gasto sanitario en España 22
3.2.2. Estructura del gasto 24
3.2.3. Flujos de financiación 33
IV. LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LA UE 36
4.1. Población en los países de la UE 36
4.2. Recursos humanos en los sistemas de salud de la UE 40
4.3. Utilización de servicios y actividad de la UE 41
4.4. Gasto en salud en la UE 45
V. LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN EL SNS 47
5.1. Proyecto TSI 48
5.1.1. Descripción del sistema de información de TSI-SNS 49
Una base de datos situada en el nodo de comunicaciones del SNS 49
Un identificador único, el CIP-SNS que la BD TSI-SNS asigna a cada ciudadano incluido en ella, vitalicio e intransferible 50
Un diseño técnico con diferentes elementos en los que se apoyan los requerimientos funcionales 50
5.2. Proyecto HCD del SNS 51
5.2.1. Marco de gestión de la HCD 51
5.2.2. Modelo funcional de la HCD del SNS 52
5.2.3. Descripción del sistema de HCDSNS 53
5.3. Proyecto de receta electrónica SNS 54
5.3.1. Modelo de gestión de la receta electrónica 55
5.3.2. Modelo funcional de la receta electrónica en las CC. AA. 55
5.3.3. Diseño funcional del proyecto RE-SNS 56
5.4. Servicios de interoperabilidad del SNS 56
VI. RETOS Y RIESGOS DE NUESTRO SNS 59
6.1. El reto de la cronicidad 62
VII. LÍNEAS E IDEAS PARA LA MEJORA DE NUESTRO SNS 73
Gestionar de forma activa la demanda 78
Optimizar la oferta en calidad y coste 78
Asegurar una estructura del sistema y un modelo de financiación sostenibles 79
VIII. RESUMEN 82
Ejercicios 83
CASO PRÁCTICO 83
Recursos 84
Documentos 84
Bibliografía 84
Glosario. 85
2/86
I. INTRODUCCIÓN
En esta unidad se va a profundizar sobre los contenidos y la organización de nuestro SNS, las bases
legales que lo sustentan, la distribución de funciones y la organización, así como la cartera de servicios y
una descripción del gasto, sus orígenes y su distribución.
Se tratarán también los retos a los que se enfrenta y las estrategias para poder hacerlo, entre ellas, la
atención a la cronicidad y el papel de los sistemas de información (SI).
II. OBJETIVOS
Manejar los términos y legislación aplicable a la sanidad pública.

Conocer la organización y distribución de funciones a nivel de ministerio, CC. AA.,
consejerías de sanidad y servicios de salud.
Manejar la nomenclatura y conceptos vinculados a cartera de servicios y prestaciones
(farmacéutica, médica, quirúrgica…).
Saber sobre la distribución del gasto y sus partidas.
Conocer los retos de nuestro SNS y las estrategias para afrontarlos.
Saber sobre la cronicidad.
Aprender los sistemas de información gestionados a nivel nacional.
III. EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD
3.1. La protección de la salud en España
3/86
La Constitución Española (CE) de 1978 establece, en su art. 43, el derecho a la protección de

la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos.
La regulación de las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la protección de la

salud se recoge en un conjunto de normas con rango de ley:
Ley General de Sanidad (1986).

Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (2003).
Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento (2006).
Ley General de Salud Pública (2011).
RDL de medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y
mejora de la calidad y la seguridad (2012).
Los principios y criterios sustantivos que permiten el ejercicio de este derecho son los siguientes:
1
Financiación pública, universalidad y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del uso.
2
Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y los poderes públicos.
Descentralización política de la sanidad en las CC. AA.
Prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente
evaluados y controlados.
Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el SNS.
El SNS se configura coordinando e integrando:
Ministerio y Administración Central.
Sanidad de las CC. AA. como integradora de funciones y prestaciones sanitarias.
4/86
3.1.1. Competencias del Estado en materia de sanidad
Las competencias del Ministerio (Administración Central) en el ámbito sanitario quedan definidas en
la Ley General de Sanidad y el documento de definición de competencias, estructura y organización del
Ministerio de Sanidad y Consumo (los contenidos relativos a estructura y funciones en este apartado
emanan de dichos documentos):
1
Coordinación en salud.
2
Sanidad exterior y acuerdos sanitarios internacionales.
Legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios a través de la Agencia Española

del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS).
Tabla 1. Reparto de competencias
Las actividades de sanidad exterior se realizan en materia de vigilancia y control de los posibles
riesgos para la salud derivados de la importación, exportación.
Colaboramos con otros países en los siguientes aspectos:
Epidemiología.
5/86
2
Enfermedades transmisibles.
3
Medioambiente.
4
Normativas internacionales.
5
Investigación.
En relación con la farmacia, las funciones del Ministerio de Sanidad son:
1
Legislación sobre medicamentos y productos sanitarios.
2
Evaluación, autorización y registro de medicamentos humano y animal.
3
Autorización de laboratorios.
4
Vigilancia de los medicamentos.
5
Control de ensayos clínicos.
6
Precio de los medicamentos y productos sanitarios.
7
Depósito de sustancias estupefacientes.
8
Importación de medicación extranjera.
9
Depósito de medicamentos para emergencias.
6/86
10
Gestión de medicinas para programas internacionales.
La Administración Central realiza, además, en coordinación con las CC. AA.:
Medioambiente y alimentos, servicios o productos de uso humano.
Reglamentación de los medicamentos de uso humano y veterinario.
Control de instalaciones y equipos de los centros y servicios.
Calidad en el SNS.
Formación en sanidad y salud.
Sistema de información del SNS.
3.1.2. Competencias de las CC. AA.
Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos estatutos de autonomía, todas

las CC. AA. han asumido competencias en materia sanitaria.
Cada una cuenta con un servicio de salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra
todos los centros, servicios y establecimientos de la propia CC. AA., diputaciones, ayuntamientos y
cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias.
La Administración Central del Estado mantiene, a través de Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
(INGESA), la gestión de la asistencia sanitaria en las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta y
Melilla.
7/86
Figura 1. Servicios de salud e INGESA
La transferencia de competencias sanitarias a las CC. AA. busca una mayor proximidad a las
necesidades de los ciudadanos e intenta garantizar:
1
Equidad.
2
Calidad.
3
Participación.
3.1.3. Organización del SNS
3.1.3.1. El Consejo Interterritorial del SNS (CISNS)
8/86
Es una estructura fija de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios

de salud entre ellos y con la Administración del Estado.
Su fin es garantizar la cohesión del SNS a través de la garantía de los derechos de los ciudadanos y
pacientes de toda España.
Tal como establece la legislación vigente, lo constituyen:
Titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Consejeros de sanidad de las CC. AA.
La presidencia la ostenta el titular del Ministerio de Sanidad y la vicepresidencia la desempeña uno

de los consejeros de sanidad de las CC. AA., elegido por los demás consejeros.
El CISNS funciona en:
Pleno, máximo nivel, cuatro reuniones anuales.
2
Comisión delegada, presidida por la secretaria general de sanidad y viceconsejeros, que establecen
las subcomisiones y los grupos de trabajo.
Comisiones técnicas.
4
Grupos de trabajo.
El CISNS conocerá, debatirá o, en su caso, emitirá recomendaciones sobre:
Funciones esenciales en la configuración del SNS.
Funciones de asesoramiento, planificación y evaluación en el SNS.
Funciones de cooperación entre el Estado y las CC. AA.
9/86
Es el órgano dependiente del CISNS mediante el cual se hace efectiva, de manera permanente, la
participación social en el SNS y en él se ejerce la participación institucional de las organizaciones
sindicales y empresariales en el SNS.
Sus funciones son informar, asesorar y formular propuestas sobre materias que resulten de especial
interés para el funcionamiento del SNS.
El Comité está integrado por los siguientes miembros:
Seis representantes de la Administración General del Estado.
Seis representantes de las CC. AA.
Cuatro representantes de la administración local.
Ocho representantes de las organizaciones empresariales.
Ocho representantes de las organizaciones sindicales más representativas en el ámbito estatal.
Figura 2. CISNS
10/86
3.1.3.2. Población cubierta por el SNS
El acceso a los servicios sanitarios públicos se realiza a través de la tarjeta sanitaria individual
expedida por cada servicio de salud.
Es el documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el SNS.
En España, son titulares de los derechos a la protección de la salud nacional de la atención sanitaria
con cargo a fondos públicos, a través del SNS, aquellas personas que tienen la condición de
asegurado.
Esta condición la reúnen todos aquellos que cumplan alguno de los siguientes requisitos:
1
Ser trabajador por cuenta ajena o propia, afiliado a la Seguridad Social (SS) y en situación de alta o
asimilado al alta.
Ser pensionista del sistema de la SS.
3
Percibir cualquier otra prestación periódica, incluidas la prestación y el subsidio de desempleo.
Haber agotado la prestación o subsidio por desempleo y figurar inscrito como demandante de
empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
Si no se cumpliera ninguno de los supuestos anteriores, las personas de nacionalidad

española o de algún Estado miembro de la Unión Europea (UE), del Espacio Económico
Europeo (EEE) o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una
autorización para residir en territorio español podrán ostentar la condición de asegurado
siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente.
Serán beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España:
El cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, quien deberá acreditar la inscripción
oficial correspondiente.
2
Serán también beneficiarios el excónyuge a cargo del asegurado.
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Los descendientes del mismo que sean menores de 26 años o tengan una discapacidad en grado
igual o superior al 65 %.
Todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario podrán

obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente
contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.
Los asegurados de regímenes especiales de la SS gestionados por la Mutualidad General de

Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas
Armadas pueden optar por provisión sanitaria pública (SNS) o privada (entidades de seguro).
Las personas adscritas en dichas mutualidades que optan por recibir asistencia sanitaria a través
de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas
entidades; si recibieran asistencia sanitaria en centros sanitarios públicos, el gasto derivado será
reclamado al tercero obligado.
El reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario corresponde al

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) a través de sus direcciones provinciales y, una vez
reconocida la condición de asegurado o de beneficiario, el derecho a la asistencia se hará efectivo
por las administraciones sanitarias competentes, quienes facilitarán el acceso de los ciudadanos a
las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual
(TSI).
El INSS comunica los datos necesarios a las administraciones sanitarias para verificar en cada
momento que se mantienen las condiciones y los requisitos exigidos para el reconocimiento del
derecho a la asistencia sanitaria, sin precisar para ello el consentimiento del interesado.
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España pueden recibir asistencia
sanitaria en las mismas condiciones que los españoles:
1
De urgencia por enfermedad grave o accidente hasta la situación de alta médica.
De asistencia al embarazo, parto y puerperio (periodo de tiempo que dura la recuperación completa
del aparato reproductor después del parto).
Si son menores de 18 años.
12/86
A continuación se muestran algunas tablas con los últimos datos (publicados por el Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) sobre la población de referencia, así como datos de
mortalidad y patologías crónicas de la población española.
Asimismo, y como se ha comentado en la introducción del módulo, cabe destacar las denominadas
enfermedades crónicas en la población, tanto por el impacto económico y en la sostenibilidad del
sistema como por la articulación de políticas y planes de cronicidad puestos en marcha tanto por los
ministerios como por las diferentes CC. AA. con el fin de mejorar y hacer más eficiente la atención a
este tipo de pacientes.
Tabla 2. Población cubierta por el SNS
13/86
Tabla 3. Causa de defunción por sexo
Tabla 4. Enfermedades crónicas en la población
3.1.3.3. Prestaciones del SNS
El SNS se organiza, según el RD 137/1984, en dos entornos o niveles asistenciales:
Atención primaria (AP).
14/86
Atención especializada (AE).
En ambos entornos el acceso espontáneo de los ciudadanos y la complejidad tecnológica se

encuentran en relación inversa.
Atención primaria
La AP pone a disposición de la población una serie de servicios básicos en una isócrona de

quince minutos desde cualquier lugar de residencia.
Los dispositivos asistenciales principales son los centros de salud, donde trabajan equipos
multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal
administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas.
Dada su disposición en el entramado de la comunidad, se encomienda a este nivel las tareas de

promoción de la salud y de prevención de la enfermedad.
Como máxima expresión de accesibilidad y equidad en el acceso, la AP llega físicamente hasta

el domicilio del ciudadano cuando es necesario.
15/86
Atención especializada
La AE se presta en centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen

de ingreso.
Tras el proceso asistencial, el paciente y la información clínica correspondiente retornan

nuevamente al médico de AP quien, por disponer del conjunto de los datos de su biografía
sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global.
Esto permite que la continuidad de los cuidados siga caracterizada por la equidad,
independientemente del lugar de residencia y las circunstancias individuales de autonomía, dado
que la atención llega hasta el propio domicilio del paciente.
Figura 4. Radio de cobertura de AP y AE
16/86
Tabla 5. Niveles asistenciales
Figura 5. Mapa sanitario de Cantabria
17/86
El conjunto de servicios que ofrece el SNS a los ciudadanos incluye actividades preventivas,
diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras, de promoción y de mantenimiento de la salud.
La cartera de servicios básica se estableció en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y

Calidad del SNS, y en el RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se regula la cartera de
servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
Posteriormente, la reforma sanitaria que establece el RDL 16/2012, de 20 de abril, de medidas

urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus
prestaciones, modifica la cartera común de servicios del SNS incluyendo las siguientes modalidades
(ambos documentos son la base del contenido de este apartado):
Cartera común básica de servicios asistenciales del SNS
Comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte
sanitario urgente.
Cartera común suplementaria del SNS
Incluye las siguientes prestaciones:
Prestación farmacéutica.
Prestación ortoprotésica.
Prestación con productos dietéticos.
Transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa por razones clínicas.
Cartera común de servicios accesorios del SNS
Incluye todas aquellas actividades y servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se
consideran esenciales o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de
carácter crónico.
Las actividades, servicios o técnicas incluidas en esta modalidad de cartera están pendientes de
hacerse efectivas una vez se aprueben por orden del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad.
18/86
Cartera de servicios complementaria de las CC. AA.
En el ámbito de sus competencias podrán incorporar una técnica, una tecnología o un

procedimiento no contemplado en la cartera común básica, suplementaria o de servicios accesorios
del SNS, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios informando, de forma
motivada, al CISNS.
El contenido de la cartera común de servicios del SNS se actualizará mediante orden del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del CISNS, a propuesta
de la comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación dependiente del mismo.
En la elaboración de su contenido se tendrá en cuenta la eficacia, eficiencia, efectividad,

seguridad y utilidad terapéutica, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado
de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales, así como su impacto
económico y organizativo. La inclusión de nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos
serán sometidas a evaluación, con carácter preceptivo y previo a su utilización en el SNS, por
la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del
SNS.
3.1.3.4. La prestación farmacéutica
Comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a

que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según
sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para
ellos y la CC. AA., de manera que se promueva el uso racional del medicamento:
En pacientes hospitalizados
La prescripción farmacéutica comprende los productos que necesite cada paciente según la
cartera de servicios comunes.
En pacientes no hospitalizados
Comprende la prescripción de aquellos medicamentos que han sido autorizados y registrados por
la AEMPS, las fórmulas magistrales y los preparados oficiales elaborados por las oficinas de
farmacia según lo establecido en el formulario nacional, y las vacunas antialérgicas y bacterianas;
excluyendo los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos
y otros productos sanitarios, los medicamentos calificados como publicitarios, los medicamentos
homeopáticos, los efectos y accesorios de los que se realice publicidad dirigida al público general.
19/86
La financiación pública de medicamentos estará sometida al sistema de precios de referencia

y mecanismos de precios seleccionados como instrumentos de ahorro en el gasto
farmacéutico, potenciando el uso de medicamentos genéricos y adecuando los envases de los
medicamentos a la duración de los tratamientos.
La reforma que recoge el RDL 16/2012 modifica el sistema de aportaciones del usuario en farmacia
que existía previamente, estableciendo distintos niveles de aportación para el copago de
medicamentos o productos sanitarios financiados por la SS.
La contribución a la financiación del gasto farmacéutica es la siguiente:
Farmacia hospitalaria
Los medicamentos dispensados en el ámbito hospitalario no tienen copago.
Prestación farmacéutica ambulatoria
Medicamentos o productos sanitarios que se dispensan al paciente a través de una oficina o

servicio de farmacia y está sujeta a la aportación del usuario en el momento de la dispensación.
La aportación de los beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria se establece en

función de tres criterios:
Renta.
Edad.
Grado de enfermedad.
Se pueden dar las siguientes situaciones:
Los parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo y los perceptores
de rentas mínimas de inserción, de pensiones no contributivas y situaciones análogas no pagarán
nada.
Los pacientes con enfermedades graves y con enfermedades crónicas tendrán una aportación
reducida del 10 % en los medicamentos y productos sanitarios para el tratamiento de dichas
enfermedades, con un límite máximo de aportación actualizado al índice de precios al consumo
(IPC).
20/86
Con carácter general, se establecen tres tramos de aportación en función de la renta (de 0 % a
60 %).
Para los pensionistas, se establecen límites máximos de aportación al mes en función de la

renta. Estos no superarán los 8 € en la mayoría de los casos y solo alcanzarán los 18 € en un
porcentaje reducido de casos.
En el supuesto de rentas superiores a los 100.000 €, se establecerá un límite de 60 €.
Tabla 6. Aportaciones en la farmacia ambulatoria respecto al PVP
3.2. Gasto y flujos de financiación del SNS

Para entender la situación, viabilidad y estado de nuestro SNS, es necesario estudiar la evolución del
gasto sanitario en los últimos años, así como los flujos de financiación del sistema (a nivel nacional y
autonómico), detallando tanto las prestaciones como las partidas que suponen mayor coste al SNS,
cuáles han permanecido estables (sobre todo en este periodo de crisis) y cuáles han seguido creciendo
irremediablemente.
21/86
Llevando a cabo este análisis, nos podremos hacer una primera composición de lugar de los
problemas endémicos de nuestro SNS, así como dónde se han llevado a cabo más esfuerzos a la hora de
contener el gasto sanitario en los últimos años, en un intento titánico de mantener la viabilidad del
sistema en el medio y largo plazo.
Para realizar este análisis, partiremos de los últimos datos disponibles por el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad correspondientes al cierre de 2015, base del presente apartado.
3.2.1. Evolución del gasto sanitario en España
Según el Sistema de Cuentas de Salud, el gasto total del sistema sanitario español se entiende como la
suma de los recursos asistenciales públicos y privados y ascendió en 2015 a 99.974 millones de euros
(71.036 millones financiados por el sector público y 28.937 millones financiados por el sector privado).
La media anual de crecimiento del gasto sanitario total en el periodo 2011-2015 fue de un 0,2 %.
El gasto sanitario público presentó una tasa del -0,8 %, mientras que el gasto privado creció de media
un 2,8 % anual, algo muy significativo e indicativo de la contención del gasto público sanitario en el
periodo de crisis aguda de nuestro sistema y de la economía en general.
22/86
Figura 6. Variación interanual en tanto por ciento del gasto sanitario público y privado
En 2012 y 2013, el gasto sanitario público cayó con respecto a los años anteriores hasta sumar una
caída del 9,4 % del 2011 al 2013, siendo la sanidad privada la que incrementó en gasto sanitario.
En cambio, y aprovechando la mejora en la situación económica nacional, en 2015 el gasto público

incrementó un 6,3 % con respecto al ejercicio 2014.
En el quinquenio 2011-2015, la participación del gasto público en el total del gasto sanitario bajó 2,8
puntos porcentuales, ya que pasó de un 73,9 % en 2011 a un 71,1 % en 2015.
23/86
Figura 7. Gasto sanitario total. Contribución porcentual publico/privado
En relación a la población, el gasto sanitario total aumentó de 2.125 €/habitante en 2011 a 2.152
€/habitante en 2015, lo que supone un incremento anual medio del 0,3 % en el quinquenio.
3.2.2. Estructura del gasto
3.2.2.1. Gasto sanitario según función de atención de la salud
En el siguiente gráfico se muestra el gasto sanitario desagregado según la función de atención de la

salud.
Se observa que el gasto en servicios de asistencia curativa y de rehabilitación, que en 2015 alcanzó
57.884 millones de euros, absorbe más de la mitad del gasto sanitario total.
Así, en 2015, un 57,9 % del gasto sanitario total se destinó a servicios de asistencia curativa y de
rehabilitación.
Le siguen en importancia el gasto en productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios, con

un 22 %; el gasto en servicios de atención de larga duración, con un 9,1 %; y el gasto en servicios
auxiliares de atención de la salud, que supuso un 4,9 % del gasto sanitario total.
24/86
Tabla 8. Gasto sanitario total en millones de euros en función de atención de salud
Sin embargo, el peso del gasto en las principales funciones de atención de la salud fue desigual
durante el periodo 2011-2015.
Mientras que los gastos en servicios de asistencia curativa y de rehabilitación y en productos

médicos dispensados a pacientes ambulatorios se incrementaron ambos 0,6 puntos porcentuales, los
gastos en servicios de atención de larga duración y en servicios auxiliares de atención de la salud
bajaron ambos 0,1 puntos porcentuales.
Por su parte, la contribución del gasto en formación de capital de las instituciones proveedoras de
atención de la salud al gasto sanitario total disminuyó 0,5 puntos porcentuales, dado que pasó del 1,9
% en 2011 al 1,4 % en 2015.
El gasto en productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios es el que en el quinquenio

2011-2015 experimentó la mayor tasa media de crecimiento, cifrada en un 0,9 %, seguido del gasto en
servicios de asistencia curativa y de rehabilitación, con un 0,5 %.
Por el contrario, si se excluyen los gastos de formación de capital, la mayor tasa anual media de
crecimiento negativa corresponde al gasto en administración de la salud y a los seguros médicos.
25/86
Figura 8. Variación del gasto sanitario en función de atención de salud
En el último año aumentó el gasto en todas las funciones de atención de la salud.
Si no se tiene en cuenta la evolución del gasto en formación de capital de las instituciones

proveedoras de atención de la salud, las principales subidas se produjeron en:
Servicios auxiliares de atención de la salud (un 5,1 %).
Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios (un 4,8 %).
Servicios de asistencia curativa y de rehabilitación (un 4,7 %).
Por su parte, tras una caída del 36,8 % en el periodo 2011-2014, el gasto en formación de capital de
las instituciones proveedoras de atención de la salud se incrementó un 17,1 % en 2015, con respecto a
2014.
26/86
3.2.2.1.1. Servicios de asistencia curativa y rehabilitación
Tabla 9. Gasto sanitario en millones de euros en servicios de asistencia curativa y

rehabilitación (2015)
Tres cuartas partes del gasto en servicios de asistencia curativa y de rehabilitación se financiaron
con recursos públicos en 2015.
La asistencia hospitalaria absorbió el 51 % del gasto público en servicios de asistencia curativa y

de rehabilitación.
La asistencia ambulatoria supuso el 91,8 % del gasto privado, debido al peso de la asistencia
odontológica.
3.2.2.1.2. Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios
Tabla 10. Gasto sanitario en millones de euros en productos médicos a pacientes

ambulatorios (2015)
En 2015, el sector privado costeó el 40,7 % del gasto en medicamentos y otros productos
médicos perecederos y el 95,8 % del gasto en dispositivos terapéuticos y otros productos sanitarios
no perecederos.
3.2.2.1.3. Servicios de atención de larga duración
27/86
El Sistema de Cuentas de Salud incluye, en la función de servicios de atención de larga

duración, no solo los cuidados estrictamente sanitarios a personas dependientes, sino también los
cuidados personales necesarios para el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria.
Además, distingue tres categorías según el modo de producción de la atención:
Atención hospitalaria.
Atención en hospitalización de día.
Atención domiciliaria.
En 2015, el gasto en cuidados de larga duración se cifró en 9.066 millones de euros, lo que
supuso un 9,1 % del gasto sanitario total.
Este gasto se desglosa en 7.582 millones de euros financiados por el sector público y 1.484
millones de euros financiados por el sector privado.
Tabla 11. Gasto sanitario en millones de euros en servicios de atención de larga duración
(2015)
En términos de gasto total, la atención hospitalaria representó el 67,8 % del gasto en servicios de
atención de larga duración; la atención domiciliaria, el 21,2 %; la atención en hospitalización de
día, el 11,0 %.
El gasto en atención en hospitalización de día es el gasto en servicios de atención de larga

duración que experimentó la tasa anual media de crecimiento más elevada en el quinquenio 2011-
2015, un 0,9 %, seguido del gasto en atención hospitalaria, un 0,4 %.
Por el contrario, el gasto en atención domiciliaria disminuyó, en términos anuales medios, un 1,7
%.
3.2.2.2. Gasto sanitario según proveedor de atención de salud
28/86
En el siguiente gráfico se presenta el gasto sanitario desagregado según el proveedor de atención

sanitaria.
El gasto de los hospitales, que en 2015 ascendió a 41.897 millones de euros, supone el mayor
porcentaje del gasto sanitario total.
Tabla 12. Gasto sanitario en millones de euros según el proveedor de atención de salud
En 2015, un 41,9 % del gasto sanitario total fue generado por los hospitales. Además del gasto de
los proveedores de atención ambulatoria, con un 25,8 %; el de los minoristas y otros proveedores de
productos médicos, con un 21,9 %; y el de los establecimientos de atención medicalizada y
residencial, con un 5,6 %.
No obstante, la contribución del gasto de los principales proveedores de atención de la salud al

gasto sanitario total fue dispar en el periodo 2011-2015: el gasto de los minoristas y otros proveedores
de productos médicos (principalmente, farmacias) se incrementó 0,6 puntos porcentuales, el gasto de
los proveedores de atención ambulatoria aumentó 0,2 puntos porcentuales, el gasto de los
establecimientos de atención medicalizada y residencial subió menos de 0,1 puntos porcentuales y el
gasto de los hospitales disminuyó 0,3 puntos porcentuales.
Es importante señalar que la categoría "otras ramas de actividad" incluye a los hogares como
proveedores de atención domiciliaria.
En el quinquenio 2011-2015, si no se considera el resto del mundo, los minoristas y otros

proveedores de productos médicos son el proveedor de atención de la salud que experimentó la mayor
tasa anual media de crecimiento, cifrada en un 0,9 %, seguida de los proveedores de atención
ambulatoria y los establecimientos de atención medicalizada y residencial, con un 0,4 %.
En este mismo periodo, los gastos del suministro y la administración de programas de salud pública
y de la administración general de la salud y los seguros médicos disminuyeron, en términos medios
anuales, un 2,8 % y un 2,4 %, respectivamente.
29/86
Figura 9. Variación interanual de gasto sanitario según el proveedor de atención de salud
En el último año se incrementó el gasto de todos los proveedores de atención de la salud.
Así, las principales subidas se produjeron en los establecimientos de atención medicalizada y

residencial (un 7,1 %), en los hospitales (un 5,5 %) y en los minoristas y otros proveedores de
productos médicos (un 4,8 %).
3.2.2.3. Gasto sanitario según agente de financiación
En España, en 2015, el gasto sanitario público y el gasto sanitario privado sumaron 71.036 millones
de euros y 28.937 millones de euros, respectivamente. Por tanto, las administraciones públicas fueron
responsables del 71,1 % del gasto sanitario mientras que el sector privado contribuyó al 28,9 %
restante.
En 2015, las administraciones regionales, con una participación del 91,8 %, son el agente que
soportó una mayor SS (que en este esquema de clasificación incluyen a las mutualidades de
funcionarios ‒MUFACE, ISFAS y MUGEJU‒) contribuyeron al 6,7 % del gasto sanitario público. El
menor peso recayó sobre la administración central, un 0,6 %.
Desde 2009, año en que finalizó la tendencia alcista que venía experimentando históricamente el
gasto sanitario público, el gasto de las Administraciones Públicas disminuyó un 6,0 %, lo que traduce
el efecto de las medidas extraordinarias para la reducción del déficit público adoptadas a partir de
mayo de 2010 a consecuencia de la crisis económica.
30/86
De hecho, entre los mayores descensos del gasto sanitario público, destaca el de los productos
farmacéuticos y otros productos médicos perecederos, que cayó un 21,6 % desde 2009.
Figura 10. Gasto sanitario total. Estructura porcentual según agente de financiación. España,
2015
Tabla 13. Gasto sanitario público en millones de euros
En 2015, con respecto a 2014, se incrementó el gasto sanitario de todas las Administraciones
Públicas. Los aumentos más importantes se produjeron en las Administraciones Regionales (6,6 %),
en las Administraciones Locales (4,8 %) y en la Administración Central (4,4 %).
31/86
Figura 11. Variación anual del gasto sanitario público
A pesar del incremento del gasto sanitario de las administraciones locales en el último año, el gasto
de este agente de financiación disminuyó un 46,2 % con respecto a 2009, año en que finalizó la
tendencia alcista que venía experimentando históricamente el gasto sanitario público, lo que se
atribuye, en términos relativos, a la reducción del gasto de capital (inversiones).
Las Administraciones Públicas financian servicios de asistencia sanitaria que se prestan no solo con
producción propia, sino también mediante la contratación o concierto de medios privados de
producción.
Más de la mitad del gasto sanitario público dedicado a financiar la asistencia prestada en
establecimientos de atención medicalizada y residencial corresponde a conciertos. Igualmente, el 29,2
% de los recursos financieros de las administraciones públicas para proveedores de atención
ambulatoria y el 11,6 % para hospitales se dedicaron a sufragar servicios prestados en
establecimientos sanitarios de titularidad privada.
En cuanto a la evolución, la media anual de crecimiento del gasto sanitario público empleado en
financiar medios de producción privados (conciertos) en el periodo 2011-2015 fue de un 0,8 % en el
caso de los establecimientos de atención medicalizada y residencial, de un 0,7 % en el de los
hospitales y de un -1,6 % en el de los proveedores de atención ambulatoria.
32/86
Figura 12. Gasto sanitario público según proveedor de atención de la salud. Contribución
porcentual por titularidad de los medios de producción. España, 2015
3.2.3. Flujos de financiación
Nuestro SNS se financia totalmente vía impuestos, distribuidos y gestionados en su mayoría por las
CC. AA. y gestionados por los servicios regionales de salud, que son los responsables y garantes
últimos de la prestación sanitaria en nuestro país.
Vía este presupuesto, las CC. AA. financian la atención sanitaria en los diferentes niveles
asistenciales (fundamentalmente hospitales y centros de especialidades y centros de AP).
Asimismo, se implementan y financian las políticas de salud pública (vacunación, prevención y

promoción de la salud…), fundamentalmente por las Consejerías de Sanidad de cada CC. AA., pero
también en menor media por Corporaciones locales (diputaciones, ayuntamientos…).
33/86
A través de los conciertos se financian y pactan prestación de servicios sanitarios con hospitales
militares (por ejemplo, el acuerdo que existe entre la Madrid y el Hospital Militar Gómez Ulla), así
como fundamentalmente con centros y organizaciones privadas que complementan la prestación de
servicios sanitarios al ámbito público.
34/86
Figura 13. Flujos de financiación
35/86
Las mutuas de funcionarios, de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como las
CC. AA. e INGESA en menor medida, pueden realizar pago directo a profesionales privados de la
salud por la prestación de ciertos servicios.
Vía cotizaciones de la SS, todos los trabajadores financian la prestación de servicios relacionados
con los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, como es el caso de los funcionarios
distintos al disponer de una mutualidad de funcionarios públicos (MUFACE, ISFAS…), las cuales
llevarán a cabo la prestación de los servicios de salud acordados por acuerdos con entidades privadas.
Los ciudadanos pueden optar por llevar a cabo el pago directo tanto a profesionales como
organizaciones privadas para la prestación de los servicios que ellos decidan y que, aunque prestados
por la sanidad pública, el ciudadano entienda que su demanda de servicio requiere mayor agilidad o
calidad en la prestación del mismo.
Así, siempre se producirá pago directo en la compra de productos farmacológicos, no financiados

total o parcialmente por la sanidad pública.
Tanto los ciudadanos individuales como las mutuas de funcionarios recurren a un seguro privado
para la prestación de servicios de salud acorde a unas coberturas y servicios pactados o reflejados en
la póliza del seguro de salud.
Además, dependiendo de los condicionantes económicos y sociales, el ciudadano puede llevar a

cabo un copago de ciertos productos y medicamentos dispensados en las farmacias comunitarias.
IV. LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LA UE
4.1. Población en los países de la UE
36/86
Uno de los aspectos más relevantes para estudiar un SNS es el análisis de su población y,
fundamentalmente, de su estructura.
En los siguientes gráficos de la OMS se muestra el total de la población por país, así como la parte
baja y alta de la pirámide poblacional.
Si bien España está alineada con la media europea en los estratos de 0-14 y 65 y más años, la pirámide
poblacional europea, y por ende la española, ha sufrido un envejecimiento progresivo debido a la menor
tasa de natalidad, así como al incremento de la esperanza de vida.
Esta estructura de la pirámide poblacional tiene un impacto directo en la demanda de servicios

sanitarios y sociales, y en el incremento del gasto público necesario para proveer de servicios
relacionados con las patologías crónicas y los servicios orientados a personas dependientes.
37/86
Figura 14. Población total y por estratos poblacionales
Además, las previsiones para España en este sentido no son muy buenas, ya que dispone de una
de las tasas más bajas de la UE en cuanto al número de hijos por mujer.
A esto hay que añadirle que España es el país de la UE con la mayor esperanza de vida, por lo que la
evolución de la pirámide poblacional en el futuro será más descompensada y, por tanto, es de prever que
las necesidades y coste de nuestro SNS se incrementará (si no se toman medidas relacionadas con la
eficiencia estructural del sistema) para responder a las necesidades de una población cada vez más
envejecida.
38/86
Figura 15. Número de hijos por mujer
Figura 16. Esperanza de vida al nacer
39/86
Figura 17. Esperanza de vida a los 65 años
4.2. Recursos humanos en los sistemas de salud de la UE
Figura 18. Número de médicos por cada 1.000 habitantes
40/86
Figura 19. Número de enfermeros por cada 1.000 habitantes
No hay una descompensación en la tasa de profesionales prestadores de servicios asistenciales por

número de habitantes con respecto a la media europea.
La tasa de médicos levemente superior a la media europea y destaca la baja tasa de enfermeros por
número de habitantes en nuestro SNS.
4.3. Utilización de servicios y actividad de la UE
Otro aspecto determinante a la hora de estudiar la eficiencia y demanda de servicios en un SNS

es el análisis de los indicadores de actividad tanto en el ámbito de primaria como en el
hospitalario (OMS-Health Systems in Transition).
Estos indicadores dan una imagen de la "cantidad" de servicios demandados por los ciudadanos con
respecto a la eficiencia del sistema de salud en la prestación de dichos servicios.
A medio y largo plazo, estos estudios (sin entrar en detalle ya que no es el objetivo de este programa)
se complementan y contrastan con los resultados en salud y análisis de coste-efectividad para determinar
si la prestación del servicio/tratamiento es efectivo, no solo desde el punto de vista de coste, también
desde el punto de vista de los resultados en salud y calidad de vida del paciente a largo plazo.
41/86
Figura 20. Consultas médicas. Frecuentación por paciente/año
Figura 21. Consultas médicas a AP. Porcentaje de población adulta que ha consultado en el
último mes
42/86
Figura 22. Consultas médicas a AE. Porcentaje de población adulta que ha consultado en el
último mes
Figura 23. Camas en hospitales. Dotación por cada 1.000 habitantes
43/86
Figura 24. Altas en hospitales. Frecuentación por cada 1.000 habitantes
Figura 25. Ingresos en hospitales. Porcentaje de población adulta que ha ingresado en hospital
en el último año
44/86
Después de analizar los anteriores indicadores de actividad, así como la infraestructura de camas
hospitalarias (uno de los mayores costes del SNS junto al gasto farmacológico), podemos
determinar que nuestro SNS, de media y con respecto al resto de países de la UE, está bien
dimensionado (a excepción de la ratio enfermería/ciudadanos, que requeriría un mayor estudio),
tanto desde el punto de vista de recursos humanos como de estructura, atendiendo de manera
eficiente la demanda de servicios de los ciudadanos y estando por debajo de la media europea en
las ratios de actividad de consultas y hospitalización.
Evidentemente se están comparando los indicadores agregados de las diferentes CC. AA. con
respectos a otros sistemas de salud de países europeos, diluyendo por tanto algunos elementos que en
algunas CC. AA. están detectados como elementos con gran ámbito de mejora, como podría ser la lista
de espera (de consultas y la quirúrgica, sobre todo).
4.4. Gasto en salud en la UE

El otro pilar de análisis a la hora de comparar sistemas de salud es el gasto sanitario, es decir,
enfrentar los indicadores de actividad y estructura con el gasto sanitario por habitante, por proceso
asistencial (en caso de existir este indicador de medida del continuum asistencial) por acto…
Figura 26. Gasto sanitario como porcentaje del PIB
45/86
Figura 27. Gasto sanitario por habitante en dólares
Figura 28. Gasto sanitario en farmacia por habitante en dólares
46/86
Figura 29. Esperanza de vida al nacer y gasto total sanitario por habitante en dólares
Este último gráfico es muy ilustrativo de nuestro SNS a corto plazo.
España es el país con mayor esperanza de vida al nacer de la UE, el gasto sanitario por habitante
está en la media, y es el quinto país en cuanto a población de referencia para el SNS.
V. LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN EL SNS

En los últimos 20 años, los servicios de salud de las CC. AA. que integran el SNS han priorizado sus
líneas de actuación en materia de tecnologías de la información, teniendo en cuenta una serie de criterios
que abarcan desde elementos de oportunidad y factibilidad hasta compromisos presupuestarios.
Aunque existe una cierta diversidad en las actuaciones funcionales, hay una coincidencia plena en
cinco grandes líneas de actuación:
Un sistema fiable de identificación de los usuarios (TSI).
La informatización de los registros clínicos de cada usuario o paciente (historia clínica digital).
47/86
Un sistema que soporte y relacione entre sí todos los procesos, que es necesario realizar para hacer
efectiva la prestación farmacéutica a los pacientes y usuarios (prescripción, visado, dispensación…).
Mecanismos que ayuden a agilizar la citación de los usuarios con su médico de familia o pediatra de
AP y con los especialistas de área (telecita), dispositivos de diagnóstico y tratamiento a distancia,
evitando desplazamientos (telemedicina).
El marco de desarrollo se basa fundamentalmente en la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del SNS,
que establece el marco normativo y de desarrollo, en el ámbito del SNS, para:
La identificación inequívoca de usuarios y pacientes (TSI).
El intercambio de información de salud entre organismos, centros y servicios.
La receta electrónica.
La red de comunicaciones (intranet sanitaria del SNS).
5.1. Proyecto TSI

De acuerdo al "Plan de calidad para el sistema de salud de 2006", del Ministerio de Sanidad y
Consumo, los objetivos fundamentales del proyecto son:
Cada ciudadano tendrá asignado un código de identificación personal único para todo el SNS.
Las CC. AA. dispondrán de un sistema de intercambio de datos entre sus bases de datos y la base de
datos del SNS, que permitirá mantener actualizada la información protegida sobre población.
La TSI es el documento, necesario y suficiente, establecido legalmente para la identificación de cada

ciudadano en el acceso y uso de los servicios del SNS. La gestión de la TSI se basa en los siguientes
criterios:
48/86
La gestión general está encomendada a las CC. AA., quienes dotan a cada persona tenedora de la
TSI de un código de identificación personal propio de cada ámbito territorial (CIP-CA).
Este tiene como principal cometido asegurar la asociación biunívoca de la persona con su
información administrativa y clínica dentro de cada CC. AA.
Cada CC. AA. dispone de una base de datos de TSI (BDTSI-CA) que contiene los registros de los
ciudadanos protegidos en su ámbito.
La BDTSI-CA constituye un sistema de información altamente estratégico en el aseguramiento, la

planificación, la gestión y la evaluación de los servicios sanitarios, siendo objeto de especial interés y
protección para cada CC. AA.
El SNS, a través del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, dispone a su vez de una
base de datos de TSI común (BDTSI-SNS) que recoge información procedente de las anteriores, a
través de un conjunto de datos, básicos pero suficientes, para identificar correctamente a cada
ciudadano y mantener actualizada su situación de ubicación y aseguramiento.
El Ministerio asume la competencia, a través de la BDTSI-SNS, de asignar un código de

identificación personal (CIP-SNS), único y vitalicio en el SNS para cada persona y vínculo de unión
de cuantos otros códigos personales pueda tener en los distintos territorios del Estado.
De este modo, permite la identificación única y unívoca de cada persona en todo el SNS, requisito
imprescindible para establecer cualquier sistema de acceso e intercambio de información clínica entre
los agentes que lo componen.
Así, el Ministerio tiene atribuida la responsabilidad de articular el intercambio de información entre

CC. AA. y la interoperabilidad entre todas las TSI del SNS.
5.1.1. Descripción del sistema de información de TSI-SNS
Siguiendo el documento arriba mencionado del Ministerio de Sanidad, para lograr cubrir las
exigencias mencionadas el sistema TSI-SNS, integra los siguientes componentes:
Una base de datos situada en el nodo de comunicaciones del SNS
Actúa como un sistema de intercambio de información a través de mensajes.
49/86
Cada CC. AA. gestiona los datos de la población protegida en su ámbito territorial (BD SNS-TSI) y
recibe información de apoyo para dicha gestión.
La información que suministra procede tanto de las propias CC. AA. como de la Tesorería General de
la Seguridad Social (fichero general de afiliación), mutualidades (afiliados y beneficiarios) y del
Ministerio de Justicia (personas fallecidas).
Su funcionamiento respeta el modelo operativo y de gestión de las bases de datos de TSI de cada CC.
AA.
Un identificador único, el CIP-SNS que la BD TSI-SNS asigna a cada ciudadano incluido en ella,
vitalicio e intransferible
Bajo este código se agrupan los diferentes CIP que un ciudadano pueda tener por pertenecer y haber
pertenecido a distintos servicios de salud autonómicos (CIP-CA).
Un diseño técnico con diferentes elementos en los que se apoyan los requerimientos funcionales
Una red de comunicaciones propia: intranet sanitaria del SNS.
Unos requisitos y estándares necesarios sobre los dispositivos que las TSI incorporen para almacenar
la información básica y las aplicaciones que las traten de modo que se permita la lectura y
comprobación de los datos en todo el territorio del Estado.
Un sistema de mensajería XML que permite el intercambio de mensajes entre bases de datos.
En este sistema, el Ministerio actúa como nodo central de interoperabilidad, sin invadir los
sistemas de gestión propios de cada CC. AA.
Son las administraciones autonómicas las responsables del mantenimiento de la BD TSI-

SNS, para lo cual el nodo central recibe y envía la información pertinente.
50/86
Figura 30. Sistema de Interoperabilidad del SNS-TSI
5.2. Proyecto HCD del SNS

El objetivo de este proyecto es garantizar a los ciudadanos que los profesionales sanitarios tengan
acceso a aquella información clínica que precisan para su asistencia en cualquier momento y lugar del
SNS, así como asegurar a los ciudadanos el control de acceso a los datos relativos a su salud,
restringiéndolo a aquellos profesionales sanitarios debidamente autorizados ("Plan de calidad para el
sistema de salud 2006").
La Historia Clínica Digital (HCD) es un registro electrónico específicamente diseñado para facilitar la
anotación de las observaciones, acciones e instrucciones de manera automática y ofrece la posibilidad de
acceso remoto a la misma.
5.2.1. Marco de gestión de la HCD
CC. AA.
Corresponde a las CC. AA. la regulación de la estructura y contenidos de las HCD en su ámbito y a
ellas corresponde igualmente la gestión de su establecimiento y utilización, en desarrollo de la
normativa básica de ámbito estatal.
51/86
Ministerio de Sanidad
Corresponde al Ministerio establecer los mecanismos de intercambio electrónico de información
clínica y de salud individual, previamente acordados con las CC. AA., con el fin de que los
ciudadanos reciban la mejor atención sanitaria posible en cualquier centro o servicio del SNS.
5.2.2. Modelo funcional de la HCD del SNS
El Ministerio de Sanidad ha elaborado una propuesta a las CC. AA. que agrupa las funcionalidades en
dos grupos, atendiendo al tipo de usuarios a quienes van dirigidas.
5.2.2.1. Acceso para profesionales sanitarios
La orientación estratégica que se propone es afrontar el proyecto con dos ritmos temporales
distintos.
En primer lugar, con actuaciones a corto plazo y de baja complejidad, el proyecto puede avanzar
con cierta rapidez y con indudable impacto funcional utilizando la información que ya existe y en los
mismos formatos en que se encuentra. En el caso más desfavorable, sería preciso realizar algunas
actuaciones previsiblemente poco complejas y de coste asumible.
Simultáneamente se deben iniciar otras actuaciones que requieren más esfuerzo en inversión, en
transformación organizativa, en formación y en la adopción de determinados acuerdos, lo cual
condiciona un tiempo de planificación y ejecución más largo.
Según lo expuesto, es necesario escalar los esfuerzos en dos niveles de complejidad distintos:
Nivel básico
En este nivel se debería situar aquella información individual de salud, que ya existe en el
momento actual en soporte digital.
Se trata de información clínica resumida o partes de la misma:
Informes clínicos.
Informes de pruebas diagnósticas.
Historia clínica resumida.
El resumen estructurado del núcleo básico de la historia clínica podría ser también objeto de
vista e impresión como los anteriores pero, a diferencia de estos, sería posible consolidar su
contenido en el sistema remoto que consulta, si el responsable asistencial pudiera considerarlo
relevante para la atención del paciente.
52/86
Nivel avanzado
En este nivel se situarían funcionalidades de mayor complejidad porque requieren la

implantación progresiva de recursos tecnológicos complejos y costosos en cada CC. AA. con
extensión territorial suficientemente amplia:
Informes de cuidados de enfermería.

Imagen y vídeo digital.
5.2.2.2. Para usuarios o pacientes
A fin de garantizar la confidencialidad de los datos, la entrada al sistema solo sería posible a través
de accesos seguros proporcionados por cada CC. AA., siendo condición necesaria que quien lo desee
se haya dotado previamente, de forma voluntaria, de los requisitos de acceso y autentificación que se
establezcan en su momento.
Se proponen dos tipos de funcionalidades dirigidas a este colectivo:
Consulta del registro de acceso al sistema HCDSNS
Su finalidad es que cada persona pueda conocer el listado de profesionales que han accedido a
través del sistema SNS a alguno de los conjuntos de datos clínicos a su nombre.
Consulta y obtención de copia de informes clínicos
El objetivo es que en el conjunto del SNS se permita el acceso del usuario que lo desee y
disponga de los elementos de identificación adecuados, a la copia de sus informes clínicos que
puedan estar disponibles en formato digital en los diferentes servicios de salud.
Este servicio al ciudadano ya está siendo contemplado, por otra parte, en la mayoría de las CC.
AA.
5.2.3. Descripción del sistema de HCDSNS
Siguiendo con el "Plan de calidad para el sistema de salud" del Ministerio de Sanidad (2006), para
lograr el objetivo de acceso a información, es necesario contar con un sistema de intercambio de
información clínica en el SNS integrado por los siguientes componentes:
53/86
La identificación del paciente.
A través del CIP autonómico, es posible obtener el código SNS a través de la consulta a la BD de
TSI-SNS.
La búsqueda de datos clínicos existentes en otros servicios de salud a través de la consulta de un

índice de referencias clínicas para el SNS.
La estandarización de la estructura de contenidos de los conjuntos mínimos de datos clínicos que

sean considerados relevantes para la mejora de la atención al paciente, por consenso para el conjunto
del SNS.
La definición de los requerimientos funcionales y una determinada estructuración de información

en los nodos de comunicación de las CC. AA. que se determinen para el sistema HCD-SNS.
La generación de normativa que recoja las formas adecuadas de proteger los bienes jurídicos,
conforme a los retos y las oportunidades que plantea el formato digital de HC, especialmente en lo
que se refiere a los elementos de seguridad, garantía de confidencialidad de la información y autoría
de las anotaciones.
5.3. Proyecto de receta electrónica SNS

Los objetivos del proyecto de receta electrónica del SNS son ("Plan de calidad para el sistema de
salud 2006"):
Garantizar a los ciudadanos poder retirar los medicamentos que tienen prescritos desde cualquier
farmacia del país sin necesidad de presentar una receta en papel.
2
Desligar al médico de la función económico-administrativa de la receta médica.
3
Favorecer el desarrollo de los programas de uso racional del medicamento.
Avanzar en la implantación de sistemas de información, que permitan a las CC. AA. conocer las
transacciones que se realizan entre ellas.
54/86
Receta médica
La receta médica es el documento normalizado por el cual los facultativos médicos legalmente
capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias.
Receta médica electrónica
La receta médica electrónica es un procedimiento tecnológico que permite desarrollar las funciones
profesionales sobre las que se produce la prescripción de medicamentos de manera automatizada, de
manera que las órdenes de tratamiento se almacenan en un repositorio de datos al cual se accede
desde el punto de dispensación para su entrega al paciente.
5.3.1. Modelo de gestión de la receta electrónica
Los medicamentos constituyen una de las prestaciones del SNS.
La gestión de la prestación está transferida a las CC. AA.
El Ministerio de Sanidad y Consumo es competente en legislación sobre productos farmacéuticos,

evaluación, autorización y registro de medicamentos, y en la decisión sobre la financiación pública y
fijación del precio de los medicamentos y productos sanitarios.
Del mismo modo, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS atribuye al MSC la competencia de
garantizar la interoperabilidad y circulación de los datos de receta electrónica a través de la intranet
sanitaria, además del desarrollo del sistema de información farmacéutico en el SNS.
5.3.2. Modelo funcional de la receta electrónica en las CC. AA.
Si bien son diferentes las aplicaciones que soportan las experiencias existentes en receta electrónica en
las CC. AA., todas ellas presentan características comunes en cuanto a las funcionalidades que ofrecen:
El paciente se identifica con su TSI y el médico se identifica y acredita electrónicamente.
2
La prescripción se realiza contra un nomenclátor (oficial del SNS o adaptación del mismo).
3
La prescripción médica se registra automáticamente en la HCD del paciente.
Las recetas se generan de forma electrónica y se validan automáticamente con la firma electrónica del
facultativo, almacenándose en una base de datos de prescripción.
55/86
5
El médico imprime el volante de instrucciones del paciente, en soporte papel.
La oficina de farmacia realiza la identificación automática del paciente y sus datos a través de la TSI y
accede a una o varias prescripciones pendientes de dispensar.
Se registra automáticamente la dispensación de la oficina de farmacia a través de la firma electrónica

del farmacéutico, así como las sustituciones si fueran realizadas.
Este sistema no estaría completo si se limitara al ámbito territorial de la comunidad autónoma de

residencia habitual, ya que un número significativo de usuarios/pacientes residen temporalmente en más
de una comunidad autónoma o viajan por España.
Con ello, se colaborará a reducir la parte de actividad administrativa de los profesionales dirigida a la
prescripción de tratamientos de continuación en usuarios desplazados, aportando eficiencia adicional a
todos los servicios de salud (y, con ellos, al SNS).
Además, este sistema permite una imputación de los costes a quien origina la prescripción, basada en
datos reales.
5.3.3. Diseño funcional del proyecto RE-SNS
Para atender a las exigencias anteriores, es necesario contar con un sistema de interoperabilidad en el
SNS integrado por los siguientes componentes:
La identificación del paciente a través de la BDTSI-SNS.
2
La identificación inequívoca del medicamento prescrito bajo marca comercial o principio activo, y
productos sanitarios prescritos para su dispensación en cualquier oficina de farmacia, a través del
nomenclátor (base de datos de medicamentos) oficial del SNS, que posibilita la identificación
inequívoca de los medicamentos.
3
Un modelo de datos básico y común para todas las recetas del SNS en relación con la identificación
del paciente, medicamentos y prescriptor.
5.4. Servicios de interoperabilidad del SNS

El sistema posibilita el intercambio de información para la base de datos de usuarios de TSI, fondo de
cohesión, instrucciones previas, registro de profesionales sanitarios, receta electrónica, historia clínica y
otros servicios.
56/86
Los servicios del SNS se basan en un esquema de interoperabilidad que posibilita la integración de los
distintos sistemas de las CC. AA. al utilizar estándares de intercambio de información a través de
mensajes XML y permitiendo la independencia de las plataformas y aplicaciones (estos conceptos se
describirán en detalle en módulos posteriores).
El SNS, por tanto, se configura tecnológicamente como una arquitectura orientada a servicios (SOA)
que apoya la descentralización poniendo a disposición de los servicios de salud de las autonomías la
información y los servicios que garantizan la atención sanitaria al ciudadano.
A través de la intranet sanitaria, el intercambiador de XML del SNS es el nexo de unión entre
los diferentes agentes (CC. AA., otros ministerios…) que interactúan con los servicios SNS y
viceversa.
Figura 31. Modelo de Interoperabilidad del SNS
Volviendo al "Plan de calidad para el sistema de salud 2006" (Ministerio de Sanidad y Consumo),
el acceso de los sistemas cliente a este núcleo central se realiza a través de la intranet sanitaria, lo que
garantiza los niveles de servicio respecto al ancho de banda, tiempo de respuesta…, y aumenta la
seguridad del sistema.
57/86
El núcleo central de servicios es capaz de procesar cualquier mensaje XML.
La inclusión de nuevos servicios se realiza mediante la definición de nuevos mensajes XML, lo que
permite la prestación de nuevas funcionalidades reutilizando la plataforma existente. El modo de
operación no cambia.
El núcleo del SNS no dispone de usuarios físicos, se realiza siempre el intercambio de información
entre los servidores de los sistemas agente y el servidor central.
Las aplicaciones instaladas oficialmente en los servidores de los Servicios Regionales de Salud,
son los únicos responsables de generar el correspondiente mensaje XML.
Para garantizar la seguridad, las comunicaciones entre los sistemas cliente y el núcleo del SNS se
realizan encriptadas.
De igual forma, todos los mensajes de intercambio entre el SNS y los sistemas cliente van firmados
digitalmente por el emisor y comprobados por el receptor.
De esta forma se consigue garantizar la integridad de la información (manipulaciones de la

información, intencionadas o no) y la garantía de no repudio.
Al ser un nodo central, se pueden implementar las reglas, establecer procedimientos de calidad de
la información y de los procesos.
En el caso especial del servicio de TSI, el SNS genera un código único de identificación para cada
persona protegida, que es accesible desde cualquier CC. AA. y que posibilitará la interoperabilidad de
las diferentes tarjetas, manteniendo las particularidades existentes en cada una de ellas.
En el aspecto de interoperabilidad, cabe destacar la participación activa y de liderazgo que está

llevando a cabo nuestro SNS en el proyecto europeo epSOS.
epSOS
epSOS es actualmente el mayor proyecto europeo en eSalud e interoperabilidad cofinanciado por la

CE.
Su objetivo es mejorar la atención sanitaria de los ciudadanos cuando están fuera de su país y
permitir a los profesionales de la salud de cualquier país participante en epSOS acceder a sus datos
médicos.
58/86
Para alcanzar la meta de epSOS (el intercambio transfronterizo de datos de salud), las entidades
proveedoras de servicios sanitarios que participan en el proyecto cooperan compartiendo sus datos para
probar el servicio.
Por primera vez, los europeos podrán utilizar estos servicios transfronterizos cuando necesiten
servicios sanitarios en cualquiera de los países participantes en epSOS como turista, hombre de
negocios, estudiante en intercambio o viajero en cercanías transfronterizas.
En el proyecto se comprobarán extensivamente durante un año todos los aspectos técnicos, legales y
organizacionales para las siguientes áreas de eSalud:
Historia clínica resumida
Acceso a datos médicos relevantes para el tratamiento del paciente.
Receta electrónica
Acceso a las prescripciones electrónicas para su dispensación en una farmacia.
Además, se están testeando para su puesta en marcha los siguientes servicios:
Integración de los servicios de emergencia 112.
2
Integración de la tarjeta sanitaria europea (EHIC).
3
Acceso del paciente a sus datos médicos (historia clínica resumida).
Algunos de los elementos de seguridad, normalización e interoperabilidad son comunes para el punto
descrito anteriormente referido al modelo de interoperabilidad del propio SNS.
VI. RETOS Y RIESGOS DE NUESTRO SNS

Nuestro SNS es uno de los más eficientes de la UE.
Puntos fuertes
Destacan los siguientes puntos fuertes:
59/86
Es muy equitativo.
Constituye una referencia internacional por su universalidad y acceso.
Está bien valorado por los ciudadanos a pesar de las listas de espera.
Es relativamente barato.
Está entre los cuatro más baratos de la UE-15.
Excelente nivel de médicos y equipo humano, aunque con algunos problemas en lo que respecta
a formación continuada y carrera profesional.
Aceptables niveles de investigación; algunos centros, como el Centro Nacional de

Investigaciones Oncológicas (CNIO), son referencia internacional.
Sus instalaciones con comparables a las de países del entorno.
La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) está a la cabeza de este tipo de organizaciones

en el mundo.
En los últimos años, la incorporación de técnicas de gestión del sector privado (compras, stocks,
organización de servicios centrales, sistemas de información…) han permitido mejorar la
productividad de los centros.
60/86
Igualmente, se ha registrado un incremento de la participación del sector privado, que es más

eficiente.
Puntos débiles
En cambio, también tiene puntos débiles o riesgos. Cabe destacar:
Marco jurídico constituido por una normativa administrativa, burocrática, como si se tratase de
un servicio administrativo más.
Asignación monopolística de la población a los centros que los atienden, con muy poca libertad
de elección.
Escasa atención a la medicina preventiva y a la educación sanitaria.
Consumo excesivo:
33 % de visitas innecesarias al médico de familia.

Entre un 30 % y un 80 % de visitas a urgencias por motivos no urgentes.
Desviaciones entre regiones; en algunas de ellas se practican tres veces más TAC, cinco veces
más resonancias y siete veces más mamografías.
Gasto excesivo en productos farmacéuticos: se ha avanzado sensiblemente en los últimos años

en el consumo de genéricos y ha habido reducciones notables de precios, pero seguimos con un
consumo farmacéutico superior al europeo, aunque en nuestro país los precios son más bajos.
Este es uno de los motivos por los que en el gasto medio por habitante en euros estamos en la
media o por debajo de la UE, no así en cuanto a consumo en unidades.
Se están agravando los problemas de eficiencia (relación coste-producción).
61/86
La sostenibilidad económica del sistema sanitario está en riesgo debido al elevado déficit,
aunque en los últimos años se ha controlado y reducido sustancialmente.
Es especialmente preocupante la inadaptación organizativa (sobre todo las relaciones entre AP y

AE y la estructura departamental de los hospitales) a los cambios demográficos comentados
previamente (longevidad), epidemiológicos (cronicidad), médicos y tecnológicos.
Insuficiente liderazgo del Ministerio de Sanidad y del CISNS, lo que supone riesgos para la
cohesión e igualdad básica del modelo.
Se ha producido un retroceso en lo relacionado a planes nacionales sobre problemas

cardiológicos, diabetes y obesidad y neurológicos.
Desigualdades injustificables retributivas y en la carrera profesional.
Antes de las trasferencias, se disponía de un sistema de información homogéneo que permitía

hacer comparaciones entre centros, seleccionar mejores prácticas, en definitiva, facilitaba la
implantación de benchmarking.
Actualmente, aunque las nuevas tecnologías de la información han avanzado mucho, cada CC.
AA. ha desarrollado su propio sistema de información, su propia tarjeta sanitaria, su propia historia
clínica y, desde el Ministerio, se ha creado un nodo de interoperabilidad para poder integrar la
información de las diferentes CC. AA. en ciertos niveles mínimos (receta, tarjeta sanitaria, historia
clínica mínima) con unas dificultades de integración elevadas y unos tiempos en muy dilatados
algunos casos.
Por tanto, no es suficiente a la hora de mantener información integrada del SNS y queda mucho
donde avanzar, sobre todo desde el punto de vista de una historia clínica (incluso sociosanitaria
dadas las competencias del Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad), única en nuestro
SNS.
6.1. El reto de la cronicidad
La proyección de la población de España a corto plazo pone de manifiesto una población más
envejecida.
62/86
Se estima que para 2021 el número de personas mayores de 64 años se incrementará en 1,4
millones, en un contexto de decrecimiento demográfico total de 0,5 millones.
La prevalencia de problemas crónicos está por encima del 50 % en el grupo de edad de 45 a 64

años y supera el 80 % en mayores de 65 años. De estos, la mitad sufre más de un problema crónico.
La tasa de dependencia, el cociente entre la población que no está en edad de trabajar (menores de
16 y mayores de 64) y la población potencialmente activa (entre los 16 y 64 años), tendrá un
crecimiento sostenido, pasando de un 49,4 % que existía en 2011 a un 57,3 % en 2021 (es decir, en
diez años se incrementará casi un 8 %).
Por tanto, las estimaciones de futuro son muy preocupantes desde el punto de vista de
sostenibilidad del sistema, ya que además generará tensiones financieras en el sistema de
pensiones.
En este escenario, la demanda sanitaria cambiará su composición hacia la atención, por tanto, al
paciente crónico.
1
Actualmente, atender a las personas que padecen enfermedades crónicas es el principal reto del
sistema sanitario.
La atención a los pacientes crónicos explica un importante porcentaje del gasto sanitario.
El 10 % de los pacientes consumen alrededor del 70 % del gasto sanitario.
4
Más de tres quintas partes del gasto sanitario lo consume la atención a enfermos pluripatológicos
(aquellos que tienen dos o más enfermedades crónicas), muchos de ellos, además, se encuentran en
situación dependencia, con el coste añadido desde el punto de vista de servicios sociales que
representa.
63/86
El sistema sanitario actual, diseñado para la atención de agudos (pacientes que tienen un proceso
clínico en un momento de su vida, que es atendido en los diferentes niveles asistenciales y con
los tratamientos correspondientes, finalizando dicho proceso en un momento del tiempo), debe
adaptarse al nuevo patrón epidemiológico de las enfermedades crónicas.
La historia de las enfermedades y la atención sanitaria ha evolucionado desde el inicio del siglo
XX, cuando la atención estaba centrada en la lucha contra las enfermedades infecciosas (tuberculosis,
neumonía, gripe y otras agravadas por deficientes condiciones de salubridad) y la salud pública, con
grandes avances en la mejora de la salud en términos de mortalidad, hacia un modelo de atención a
las enfermedades agudas no infecciosas (infarto de miocardio, accidente cardiovascular…) tratadas de
manera episódica (curar), con mejoras notables son solo en supervivencia, sino también calidad de
vida a lo largo de la segunda mitad del siglo XX.
Desde finales de este siglo, sin embargo, el patrón epidemiológico está dominado por las
enfermedades crónicas (diabetes, artritis, enfermedades respiratorias, obesidad, enfermedades
mentales…) que presidan de una atención continuada e integrada (Bengoa y Nuño, 2008).
Esto está propiciando un cambio notable en la tecnología, con nuevas modalidades de atención, los
nuevos sistemas de monitorización a distancia, los telecuidados, la telemedicina, los sistemas de
información de apoyo a la decisión clínica, la tarjeta sanitaria electrónica, el apoyo tecnológico a la
prevención y promoción de la salud…
Hay muchas aplicaciones de las tecnologías de la información y la comunicación que ya están

introducidas como:
La HCD y compartida.
2
La receta electrónica.
3
El apoyo a la decisión clínica en línea.
El diseño, la aplicación y la evaluación de planes de cuidados y de gestión de casos.
Algunas permitirán una reorganización de la atención centrada en el paciente:
64/86
1
La historia sociosanitaria del ciudadano.
La atención colaborativa de equipos profesionales virtuales.
3
Los sistemas y dispositivos de comunicación paciente-profesionales, y de ayuda al autocuidado
(mensajes, alertas, sensores biomédicos, sistema de formación y promoción de la salud en línea)...
Además, los avances tecnológicos posibilitan la atención sistemática a las necesidades de información
y cambio conductual de los pacientes:
1
Información.
Consejo y seguimiento personalizado.
Multicanal y estratificado según el riesgo (portal del paciente, centro de contactos, foros
interactivos…).
Cita: Bengoa y Nuño, en Curar y cuidar (2008)

Según Bengoa y Nuño, en Curar y cuidar (2008), "el paciente aparece, es tratado por el equipo
interdisciplinar, dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento, es activo y recibe apoyo
continuo del sistema, es sociosanitario, continúa en la pantalla del radar con monitorización
remota e historia clínica electrónica".
La provisión eficiente de estos servicios parte de la elaboración de un modelo de gestión de crónicos.

El más conocido es el de káiser permanente, de estratificación de riesgos.
65/86
Modelo poblacional de káiser permanente
De acuerdo a la Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas en la Comunidad de

Madrid (2013), el modelo poblacional de káiser permanente se centra en la prestación de servicios en
el nivel de atención más coste-efectivo para mejorar la salud poblacional.
Las barreras tradicionales entre niveles se difuminan y surge un modelo de atención integrada con
soluciones innovadoras, donde se potencia al máximo la capacidad resolutiva en el nivel de AP y se
presta especial atención a la minimización de las hospitalizaciones que son vistas como un "fallo del
sistema".
Para ello, identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente, lo que
permite una gestión más eficiente de los recursos sanitarios.
Figura 32. Modelo de káiser permanente
En esta intervención adaptada a las necesidades de cada nivel de riesgo, la población general es
susceptible de intervenciones de prevención y promoción que traten de controlar los factores de riesgo
que pueden llevar a los individuos a padecer una patología crónica.
66/86
Una vez que se establece la condición de cronicidad, la intervención varía según su complejidad.
Así, distinguimos:
Nivel 1
La mayoría de pacientes crónicos presentan condiciones todavía en estadios incipientes, reciben

apoyo para su autogestión.
Nivel 2
Pacientes de mayor riesgo que presentan menor complejidad; requieren una gestión de la
enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales.
Nivel 3
Pacientes de mayor complejidad, con frecuente comorbilidad, precisan una gestión integral del caso
en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales.
Por tanto, el objetivo que se persigue con la estratificación es evitar que la población sana
enferme, fortaleciendo la prevención y promoción de la salud, que los pacientes enfermos se
mantengan controlados y no desarrollen complicaciones desarrollando su implicación, su
autonomía y el apoyo profesional adecuado y que los pacientes pluripatológicos o complejos
sean atendidos de la manera más adecuada asegurando la coordinación sistemática de todos los
profesionales implicados en su tratamiento y seguimiento.
El modelo káiser permanente ha sido aplicado en el Reino Unido en los últimos años como
consecuencia de la publicación de un estudio comparativo con el National Health Service (NHS) del
Reino Unido, que mostraba un mejor rendimiento de káiser permanente de California en la mayoría de
los indicadores analizados (destaca la frecuentación hospitalaria, aproximadamente una tercera parte en
káiser respecto al NHS).
El modelo del King´s Fund (Reino Unido) realiza una adaptación de la pirámide de káiser
combinando la visión sanitaria y social como dos partes integradas de la atención que requiere el
paciente:
El King’s Fund examina en un informe las tendencias recientes del gasto en servicios sociales
dirigido a las personas mayores y resume la evidencia acerca de la interdependencia de estos recursos
con los del NHS.
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Destaca el impacto que tiene el programa Partnership for Older People Projects en la utilización de
los servicios y en consecuencia en el coste.
Las estancias en hospitales de estas personas se reducen un 47 % y el uso de servicios de

emergencia un 29 %.
Dicho cambio tuvo un impacto en los costes, con una reducción total de 123 libras (140,5 €) por
persona durante un periodo de seis meses.
Siguiendo este modelo, se representa una distribución por niveles káiser y por patologías crónicas,
obtenida de una CC. AA., pero que es extrapolable (con algunas particularidades al ámbito nacional
según el grado de incidencia de determinadas patologías crónicas en determinadas zonas geográficas)
al resto de nuestro SNS.
Figura 33. Modelo de káiser permanente adaptado desde la visión social y sanitaria
68/86
Tabla 14. Distribución poblacional por niveles y patologías
La importancia de este modelo viene por intentar incidir lo antes posible y de la forma más
eficiente en la base de la pirámide para intentar evitar o retrasar al máximo el hecho de que un
paciente "escale" en la pirámide, ya que supondrá una mayor demanda de servicios sanitario por
su parte.
69/86
Tabla 15. Demanda de prestación de servicios y gasto farmacéutico según niveles
Por tanto, y de forma evidente, el gasto incurrido por los servicios de salud en la atención de estos
pacientes cuando suben de nivel o se incrementa la morbilidad (complicaciones de una determinada
patología) que termina en pluripatología, es mucho mayor que incidir en elementos de prevención,
promoción, autocuidado en los momentos incipientes de la enfermedad, incluso en políticas de salud
pública orientadas a la población sana.
La siguiente tabla muestra el impacto en costes de esto.
Tabla 16. Gasto per cápita comparativo entre crónicos y no crónicos por grupo de edad
Cuando se analiza la utilización de servicios de los pacientes crónicos por su grado de severidad, se
constata que el gasto per cápita de un paciente crónico severo es 12 veces superior a la de un crónico
leve y 23 veces mayor que la de un adulto sano.
En el caso de los pluripatológicos severos, esta variación es todavía mayor.
70/86
Estos datos evidencian la importancia para la sostenibilidad del sistema de adaptar el modelo de
atención integral para este tipo de pacientes, incidiendo más en aspectos como la prevención y
promoción de la salud, la corresponsabildiad del paciente en su enfermedad, la integración de los niveles
asistenciales y la creación de equipos multidisciplinares, así como la creación o adaptación de roles
profesionales (enfermería gestora de caso, enfermería de enlace entre primaria y especializada…).
Tabla 17. Gasto per cápita de crónicos por proceso y grado de severidad
En este tipo de aspectos y otros más, incide el Modelo de Cuidado Crónico (CCM) desarrollado por
Ed Wagner y asociados, en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle (EE. UU.).
CCM
El CCM fue el resultado de una amplia revisión bibliográfica y las aportaciones de un grupo de
expertos que identificaron las intervenciones que podrían mejorar la atención de los pacientes con
enfermedades crónicas (Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la
Comunidad de Madrid, 2013).
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Tomando como referencia este modelo, la atención a los pacientes crónicos debe discurrir en tres
planos que se superponen: las políticas y los recursos establecidos por la comunidad, la organización de
la asistencia sanitaria determinada por los sistemas sanitarios y la interacción de los pacientes que se
produce en la práctica clínica.
El CCM identifica seis elementos clave que interactúan entre sí y son esenciales para el logro de una
atención óptima a pacientes con patologías crónicas.
Estos son:
La organización del sistema de atención sanitaria.
2
El estrechamiento de relaciones con la comunidad.
3
El apoyo y soporte al autocuidado.
El diseño del sistema asistencial.
5
El apoyo a la toma de decisiones.
6
El desarrollo de sistemas de información clínica.
72/86
Figura 34. Modelo CCM
De esta forma, la atención a la cronicidad debe producirse en un contexto en el que los pacientes
suficientemente informados tengan un papel activo y sean los auténticos protagonistas de su enfermedad
dentro de un modelo asistencial orientado a ellos de forma proactiva.
Todos los componentes del modelo, a excepción de la participación comunitaria (sobre la que
se carece de un mínimo de estudios), mejoran los resultados clínicos y de proceso.
Los componentes del modelo que se muestran más efectivos de forma aislada son la mejora
en la atención clínica y el apoyo al autocuidado.
Estudios observacionales e investigaciones cualitativas (Bodenheimer T. et al, 2002) muestran que el

efecto combinado de los componentes del modelo, conjunta o parcialmente, es superior al de las
intervenciones aisladas, si bien existen estudios que no muestran ese efecto.
VII. LÍNEAS E IDEAS PARA LA MEJORA DE NUESTRO

SNS
73/86
Nos es objetivo de este módulo ofrecer fórmulas mágicas ni soluciones definitivas a los problemas
estructurales que llevan tiempo identificados por diferentes actores, investigadores y gestores de nuestro
SNS.
El objetivo es aglutinarlos, reflejarlos y argumentar las líneas de trabajo que, cada vez, se hacen más
imprescindibles afrontar por todos los partícipes en este complejo, pero a la vez reconocido y valorado
SNS.
Lo que sí es evidente y un hecho es que, si no se actúa sobre el modelo actual:
1
Más del 50 % del gasto público de las CC. AA. se destinará a la sanidad.
Cada español deberá trabajar al menos 30 días al año para cubrir el coste del sistema sanitario público.
3
El déficit de financiación del sistema sanitario crecerá de forma considerable como consecuencia de
la brecha entre el crecimiento del gasto sanitario y el crecimiento del PIB, alcanzando más de 50.000
millones de euros en 2020.
La solución al problema de sostenibilidad del sistema no puede limitarse al ámbito económico.
Es probable que parte de la solución incluya un aumento de los recursos públicos y privados
destinados a sanidad en el futuro, pero también es necesario asegurar una correcta utilización de los
mismos por parte de todos los agentes.
Las líneas de actuación definidas en este apartado proceden del documento "Impulsar un cambio
posible en el sistema sanitario" (FEDEA) y "100 medidas para mejorar nuestro sistema de salud"
(Fundación Economía y Salud).
Los datos indican que una de las claves para asegurar la sostenibilidad del sistema es aumentar la
responsabilidad de pacientes, profesionales y gestores.
Los pacientes deben ser más corresponsables con su salud, sobre todo en lo referente al autocuidado y
aspectos relacionados con la promoción y prevención de la salud, desarrollando hábitos de vida
saludable.
Es necesario que los profesionales sean los catalizadores del cambio y ayuden a lograr un mayor
equilibrio entre los objetivos de calidad y eficiencia del sistema:
74/86
No siempre se observa un uso eficiente de los recursos por parte de los profesionales sanitarios.
Por ejemplo, las diferencias regionales en cuanto a pruebas diagnósticas son de hasta tres
veces para TAC, de hasta cinco para resonancias magnéticas y de más de siete para
mamografías.
La variabilidad de resultados clínicos es una realidad tanto entre regiones como dentro de una
misma, como demuestran las tasas de mortalidad infantil, que pueden variar hasta en un 80 % entre
CC. AA.
Sin embargo, en muchos casos no es posible comparar el desempeño de los distintos servicios o
profesionales, lo que dificulta establecer mecanismos que incentiven suficientemente a aquellos que
mejor realizan su trabajo.
Figura 35. Estimación del gasto público de las CC. AA.; 2020
75/86
La situación a lo largo de la vida profesional es muy desigual y somete a determinados grupos

profesionales a condiciones de contratación muy precarias.
Los médicos son el grupo profesional, científico y cualificado con porcentaje más elevado de
trabajadores con contratos temporales (10,5 % frente al resto de sectores cuya distribución se
encuentra entre el 0,3-3,3 %).
Más de la mitad de los médicos afirman no sentirse suficientemente valorados.
Según una encuesta del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, el 53 % de los médicos se
sienten mal valorados por quienes les emplean y el 58 % por la sociedad.
Figura 36. Diferencias en la gestión de las infraestructuras
Los gestores y administradores del sistema tienen que asegurar la utilización más eficiente y equitativa
de los recursos públicos puestos a su disposición.
76/86
Para muchas CC. AA., la sanidad pública es su mayor empresa tanto en número de trabajadores como
en presupuesto de gasto; como tal, debería incorporar las mejores prácticas probadas en otros sectores
productivos y adaptarlas a las especificidades del sector sanitario (transparencia en los resultados,
incentivos a los proveedores, uso de sistemas de información, técnicas de mejora de la productividad…):
La productividad en los hospitales públicos, medida en actos quirúrgicos por médico, apenas ha
mejorado desde 1995.
A pesar de los avances en la tecnología, el crecimiento de la actividad se ha producido

fundamentalmente gracias a aumentos en la plantilla.
La variabilidad en la productividad es también muy elevada (hasta un 100 % de diferencia entre

regiones en el número de actos quirúrgicos por cama).
El crecimiento del gasto en productos sanitarios y nuevos tratamientos no siempre se justifica por
la mejora de salud real de la población.
Por ello, es necesario analizar el coste-beneficio de las nuevas prestaciones y reforzar el rol de las
agencias de evaluación creadas en nuestro país, para encontrar una solución óptima a este problema.
La sanidad pública tiene aún un amplio recorrido en cuanto a despliegue y aprovechamiento

efectivo de tecnologías de la información (por ejemplo, la valoración de España en cuanto al uso de
sistemas en las consultas y en la gestión de la información es un 40 % inferior a la de países como
Dinamarca, Finlandia, Suecia, Holanda y Reino Unido), sabiendo que mediante la tecnología y la
adecuada gestión del cambio se consiguen grandes mejoras en la productividad (por ejemplo, 30 % de
reducción de visitas al hospital en káiser permanente) y de calidad clínica (por ejemplo, 50 % de
reducción en reacciones a medicamentos en US Veterans Affairs).
La involucración del sector privado en la resolución de los retos de la sanidad pública no ha

evolucionado en todo su potencial y los gestores deberían impulsar nuevas formas de colaboración.
En este sentido, en España y Europa existen buenos ejemplos de colaboración con el sector privado
con resultados positivos para la gestión y los pacientes.
Los ejemplos engloban ámbitos muy diversos, desde una mayor coordinación en la provisión de
servicios hasta el impulso activo de los seguros privados como vía de descarga del sistema sanitario
público y complemento al mismo.
Las medidas para lograr una mayor responsabilidad de los agentes y asegurar que el sistema sanitario
sea sostenible en el tiempo son conocidas.
77/86
Las experiencias y la literatura sobre reformas en el sistema sanitario son extensas, tanto a nivel
nacional como internacional.
En concreto, las medidas disponibles pueden agruparse en torno a tres grandes bloques:
Gestionar de forma activa la demanda
Distintos países han puesto en marcha medidas de gestión de demanda para asegurar que pacientes y
profesionales hacen un uso eficiente del sistema.
Para ello, se han centrado en:
Invertir en prevención, con especial atención a las enfermedades crónicas y sus causas, como una
de las principales áreas de mejora de la esperanza y calidad de vida de la población, aunque su
impacto sea más visible en el largo plazo.
Reino Unido, por ejemplo, ha puesto en marcha un plan de monitorización y prevención de

enfermedades crónicas en algunas zonas de renta baja, logrando una disminución importante en la
tasa de complicaciones que requieren hospitalización, una reducción de las tasas de mortalidad y un
menor coste asociados al tratamiento de estas dolencias.
Gestionar activamente el catálogo de prestaciones sanitarias, por ejemplo, distinguiendo entre

coberturas básicas y complementarias o incorporando los nuevos tratamientos mediante valoraciones
independientes de coste-beneficio, así como asegurando la financiación asociada.
Como parte de su reforma del sistema sanitario, algunas regiones de Suecia han limitado, desde
2003, sus prestaciones sanitarias, basándose en criterios de priorización del gasto y análisis de coste-
beneficio.
Fomentar un consumo responsable de los servicios sanitarios con medidas que pueden ir desde la
educación sanitaria y la concienciación hasta una corresponsabilización más directa con mecanismos
de copago.
En países como Singapur, por ejemplo, se trata de desincentivar el mal uso de las urgencias
médicas a través de un pago para acceder a este servicio. Como resultado, su uso es,
aproximadamente, la mitad que el de Londres.
Optimizar la oferta en calidad y coste
Es la palanca más directa e inmediata para cambiar el sistema sanitario, aunque también la más difícil
de revertir.
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Para optimizar la oferta, es necesario reorganizar y dimensionar correctamente los servicios sanitarios,
asegurando un nivel de capacidad eficiente de infraestructura, recursos humanos y tecnología.
Entre las opciones, se incluyen:
Impulsar mejoras de productividad y eficiencia en los distintos niveles de provisión de la asistencia,

y reducir su variabilidad sin perjudicar los resultados clínicos.
Muchos países están adoptando medidas de muy diversos tipos para reducir los costes.
Por ejemplo, el National Health System (NHS) británico está estableciendo tarifas estándares para
distintos tratamientos con el objetivo de mejorar la eficiencia.
Alemania está promoviendo la compra de hospitales públicos por operadores especializados.
Otros países, como Suecia o Italia, se están orientando más a la mejora de la productividad y a la
reducción de costes generales.
Mejorar los resultados clínicos, reduciendo la variabilidad en las prácticas y dando mayor
transparencia al desempeño tanto a nivel de unidades proveedoras (hospitales, centros
ambulatorios…) como a nivel de profesionales (líneas de servicio, médicos…).
La mayor transparencia contribuye de forma importante.
Transformar el modelo de gestión de recursos humanos de los profesionales sanitarios,

flexibilizando el modelo de contratación y desarrollando sistemas de incentivos que alineen sus
prioridades con los objetivos del sistema.
El establecimiento de incentivos (monetarios o no) para los centros y profesionales ha demostrado

tener un considerable impacto en los resultados y la eficiencia del sistema, como demuestran las
experiencias realizadas en algunos hospitales americanos (por ejemplo, la Clínica Mayo).
Asegurar una estructura del sistema y un modelo de financiación sostenibles
Para optimizar el sistema sanitario, es imprescindible contar con una organización y unos mecanismos
que establezcan los incentivos correctos a todos los agentes y que definan un modelo de financiación que
resulte sostenible a largo plazo.
Los sistemas sanitarios están avanzando en:
79/86
Separar claramente las funciones de financiación, compra y provisión de servicios sanitarios, y

dotar de mayor autonomía de gestión a los proveedores.
En Noruega, por ejemplo, los hospitales públicos adoptan la forma de empresas públicas con
responsabilidad sobre su cuenta de resultados.
Implantar mecanismos más sofisticados y transparentes de contratación de servicios sanitarios entre

compradores y proveedores, que distribuyan adecuadamente las responsabilidades e incentiven a los
proveedores a mejorar en calidad clínica y en eficiencia.
Fomentar la colaboración con el sector privado, con distintos niveles de participación en la

financiación o gestión de los proveedores.
Por ejemplo, se podría fomentar un mayor uso de los seguros privados para descargar al
sistema público (por ejemplo, vía desgravaciones fiscales).
También se podría involucrar en mayor medida a agentes privados en la gestión o

provisión de servicios financiados públicamente, incluso en la utilización de las
infraestructuras públicas de forma más eficiente.
Sin embargo, implantar estas medidas no es fácil porque existen importantes barreras que dificultan el
cambio:
El debate sobre el cambio en el sistema sanitario no está en la agenda de temas prioritarios.
El sistema sanitario está entre los servicios públicos mejor valorados por los españoles.
Según el barómetro sanitario, que publica anualmente el CIS, la sanidad aprueba casi con notable y
menos del 5 % de la población considera que son necesarios cambios profundos en el sistema, frente a
un 10 %.
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Históricamente, el sistema sanitario ha sido muy "elástico" para mantenerse en un equilibrio

inestable. Muchas de las tendencias que hemos apuntado en el diagnóstico no son nuevas pero
tradicionalmente los momentos de crisis se han ido solucionando inyectando más recursos, lo que ha
provocado que los cambios estructurales necesarios se hayan pospuesto una y otra vez.
Las expectativas de los pacientes son muy elevadas en cuanto a acceso, gratuidad y coberturas.
Los usuarios del sistema sanitario son cada vez más exigentes con sus derechos pero no se ha
realizado un esfuerzo para concienciarlos de sus obligaciones.
Los ejemplos de mal uso del sistema sanitario que hemos revisado son una prueba de ello.
La sanidad es entendida como un bien de consumo del cual no se percibe su coste, por lo que es
difícil racionalizar su demanda.
Los profesionales tienen que ser el eje central y motor del cambio, pero lograr su implicación es un
reto.
Los profesionales son la clave del sistema sanitario porque sus decisiones son las que finalmente
determinan su calidad y eficiencia.
Pero su implicación podría ser complicada porque, en su actual situación, no existen los incentivos
adecuados para promover el cambio.
La perspectiva de corto plazo es imperante y dificulta la toma de medidas más estructurales de

medio-largo plazo.
Los plazos políticos son cortos para cualquier reforma que se quiera proponer o implementar, y el
coste político de determinadas reformas necesarias dificulta las buenas intenciones, incluso de
aquellos decisores ampliamente comprometidos con las necesidades del sistema.
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Hoy por hoy, el cambio no solo es necesario, sino que es posible.
Las amenazas a la salud pública de los últimos años, así como los retos similares que supone el nuevo
contexto económico, han generado un elevado nivel de consenso entre las diferentes fuerzas políticas y
también con el resto de los agentes sociales.
Esta situación es una oportunidad inmejorable para empezar a debatir los retos que debe afrontar la
sanidad pública a futuro y a proponer vías de avance.
Esta necesidad de acuerdo es especialmente relevante y exigible a las distintas administraciones que
tienen la responsabilidad última sobre la gestión del sistema.
En este sentido, independientemente del vehículo que se escoja finalmente para materializar este
acuerdo, aparece como absolutamente crítica la necesidad de aprovechar el incipiente espíritu de
consenso para la coordinación de esfuerzos entre administraciones y demás agentes.
Un pacto por la sanidad con acuerdo sobre tres o cuatro medidas concretas sobre los problemas o
ámbitos de mejoras necesarios descritos previamente que permitan "empezar a caminar" puede ser el
camino, con el objetivo de asegurar, a futuro, un sistema sanitario público universal y equitativo, que
mantenga o incluso mejore la calidad del sistema sanitario actual.
VIII. RESUMEN
En esta unidad hemos aprendido cómo se organiza el SNS español, su origen y las bases
legales que lo soportan. Hemos profundizado, una vez conocidas las premisas analizadas en la
unidad anterior, su distribución de funciones y cómo se organiza. Asimismo, se ha analizado la
cobertura de servicios que ofrece el SNS, cartera de servicios, descubriendo cómo se distribuye
el gasto y su evolución.
Dada la gran descentralización de nuestro sistema sanitario, el Ministerio de Sanidad debe

velar por la coordinación del modelo. Por ello, ha asumido una serie de roles que se reflejan en
los sistemas de información que maneja y que hemos presentado y analizado en profundidad.
Por último, para entender las siguientes unidades, se han descrito los retos a los que se
enfrenta nuestro SNS y las estrategias para afrontarlos, entre ellas, la atención a la cronicidad y
el papel que juegan los sistemas de información.
82/86
Ejercicios
CASO PRÁCTICO
25
Con los conocimientos adquiridos en la unidad, desarrolla un documento en el que se describa

cómo los sistemas de información pueden contribuir a:
1
Garantizar la sostenibilidad de nuestro SNS.
2
Mejorar la calidad de la atención sanitaria.
Mejorar la accesibilidad a los servicios.
Accede al portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (conocer esta
base de información te será de gran utilidad para el desarrollo del caso final del curso):
1
Número de facultativos por habitante en España y por CC. AA. ¿Están por encima o por debajo de
Reino Unido, EE. UU. y Alemania?
2
Principales causas de muerte por cáncer en hombres y mujeres en España.
83/86
Recursos
Documentos
Giménez Artes, A. et al. 100 medidas que mejoran el sector de la salud. Fundación Econo
mía y Salud; 2017
http://diarioenfermero.es/wp-content/uploads/2017/09/100-Medidas-que-Mejoran-el-Sector-de-la-Salud.pdf
Publicación
Rodríguez Blas, M.C.; Lillo Fernández de Cuevas, J.M. Sistema de cuentas de salud. Prin
cipales resultados 2015. Ministerio de Sanidad, Servicios Social e Igualdad; 2017
https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/SCSprincipalesResultados.pdf
Publicación
SaludMadrid. Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comuni

dad de Madrid. Madrid: Consejería de Sanidad; 2013
http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017570.pdf
Publicación
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. SNS (SNS) España 2012. Monografí
a en internet. Madrid: MSSSI; 2012
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/docs/sns2012/SNS012__Espanol.pdf
Publicación
Fundamento de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA). Impulsar un cambio posible e

n el modelo sanitario. McKinsey & Company; 2009
http://www.fedea.net/cambioposible/documentos/sanidad_cambio_posible.pdf
Publicación
Ley General de Sanidad

https://www.boe.es/boe/dias/1986/04/29/pdfs/A15207-15224.pdf
Legislación y normativa
Estatutos de Autonomía
https://www.boe.es/legislacion/codigos/codigo.php?id=17&modo=1¬a=0&tab=2.
Legislación y normativa
Bibliografía
Publicación : Bodenheimer, T.; Wagner, E.H.; Grumbach, K. Improving primary care for
patients with chronic illness: the Chronic Care Model. Part 2. JAMA. 2002; 288(15):1909-14.
Publicación : Bengoa, R.; Nuño, R. Curar y cuidar. Innovación en la calidad y la gestión de las
enfermedades crónicas. Guía Práctica para Avanzar. 2008.
84/86
Publicación : INE. Estadísticas poblacionales 2015.
Glosario.
BD: Base de datos.
BDTSI-CA: Base de datos de TSI de Comunidad Autónoma.
BDTSI-SNS: Base de datos de TSI de Ministerio de Sanidad.
CCM: Modelo de cuidado crónico.
CIP: Código de identificación personal.
CIP-CA: Código de identificación personal de CA.
CISNS: Consejo Interterritorial del SNS.
CNIO: Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas.
EpSOS: Proyecto europeo en eSalud e interoperabilidad centrado en HCD.
HCD: Historia clínica digital.
HCDSNS: Historia clínica digital del SNS.
INE: Instituto Nacional de Estadística.
INGESA: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (gestiona la sanidad de Ceuta y Melilla y

depende del Ministerio de Sanidad).
IPC: Índice de precios al consumo.
ISFAS: Mutualidad de Funcionarios de las Fuerzas Armadas.
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MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
MUFACE: Mutualidad de funcionarios de Administración General del Estado.
MUGEJU: Mutualidad de funcionarios del Departamento de Justicia.
NHS: National Health Service, se refiere al sistema de salud de Reino Unido.
TAC: Tomografía axial computarizada.
TSI: Tarjeta sanitaria individual.
XML: Sistema de mensajería estándar en sistemas de información.
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El sistema público de salud

© EDICIONES ROBLE, S.L.

El sistema público de salud

Manejar los términos y legislación aplicable a la sanidad pública.

III. EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD

3.1. La protección de la salud en España

La Constitución Española (CE) de 1978 establece, en su art. 43, el derecho a la protección de

La regulación de las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la protección de la

Ley General de Sanidad (1986).

Descentralización política de la sanidad en las CC. AA.

Integración de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio de la salud en el SNS.

El SNS se configura coordinando e integrando:

Ministerio y Administración Central.

Sanidad de las CC. AA. como integradora de funciones y prestaciones sanitarias.

3.1.1. Competencias del Estado en materia de sanidad

Legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios a través de la Agencia Española

Tabla 1. Reparto de competencias

Colaboramos con otros países en los siguientes aspectos:

En relación con la farmacia, las funciones del Ministerio de Sanidad son:

Gestión de medicinas para programas internacionales.

La Administración Central realiza, además, en coordinación con las CC. AA.:

Medioambiente y alimentos, servicios o productos de uso humano.

Reglamentación de los medicamentos de uso humano y veterinario.

Control de instalaciones y equipos de los centros y servicios.

Formación en sanidad y salud.

Sistema de información del SNS.

3.1.2. Competencias de las CC. AA.

Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos estatutos de autonomía, todas

Figura 1. Servicios de salud e INGESA

3.1.3. Organización del SNS

3.1.3.1. El Consejo Interterritorial del SNS (CISNS)

Es una estructura fija de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios

Tal como establece la legislación vigente, lo constituyen:

Titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Consejeros de sanidad de las CC. AA.

La presidencia la ostenta el titular del Ministerio de Sanidad y la vicepresidencia la desempeña uno

El CISNS funciona en:

Pleno, máximo nivel, cuatro reuniones anuales.

El CISNS conocerá, debatirá o, en su caso, emitirá recomendaciones sobre:

Funciones esenciales en la configuración del SNS.

Funciones de asesoramiento, planificación y evaluación en el SNS.

Funciones de cooperación entre el Estado y las CC. AA.

El Comité está integrado por los siguientes miembros:

Seis representantes de la Administración General del Estado.

Seis representantes de las CC. AA.

Cuatro representantes de la administración local.

Ocho representantes de las organizaciones empresariales.

Ocho representantes de las organizaciones sindicales más representativas en el ámbito estatal.

3.1.3.2. Población cubierta por el SNS

Es el documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el SNS.

Ser pensionista del sistema de la SS.

Si no se cumpliera ninguno de los supuestos anteriores, las personas de nacionalidad

Serán beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España:

Todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o beneficiario podrán

Los asegurados de regímenes especiales de la SS gestionados por la Mutualidad General de

El reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario corresponde al

Si son menores de 18 años.

Tabla 2. Población cubierta por el SNS

Tabla 3. Causa de defunción por sexo

Tabla 4. Enfermedades crónicas en la población

3.1.3.3. Prestaciones del SNS

El SNS se organiza, según el RD 137/1984, en dos entornos o niveles asistenciales:

Atención primaria (AP).