Manifestaciones cutáneas y respiratorias secundarias a infección por virus SARS-CoV

2-Covid 19

Michelle Paola Zapata Peñate

Angel Marin Villarreal
Valeria Chams Berdugo
Martin José Ramos Luna
Moisés Alejandro Pabón Salas

Patólogo
Escorcia Puente Nestor Antonio
Patología

IV D
Patología

Programa de Medicina
Barranquilla/ Atlántico
2023-1
Resumen

La pandemia mundial ha ocasionado un impacto social, económico y sobre todo sanitario,

especificando a nivel clínico, podemos exhibir las manifestaciones cutáneas secundarias

más comunes que se han presentado después de este catastrófico virus; “lesiones acrales,

exantemas vesiculares, erupciones urticariales, exantemas maculopapulares y lesiones

livedoides/necróticas”. (1) Además de estas apariciones también se exponen las patologías

respiratorias como muestra secundaria de la infección por SARS-CoV- 2 (Covid-19), las más

comunes involucran “las vías respiratorias superiores; en los casos complicados se presenta

neumonía intersticial bilateral, insuficiencia respiratoria aguda grave y falla multiorgánica”

(2). También al principio de la pandemia, cuando aún estaba solo en china, se creía que los

signos a nivel cutáneo eran menores e inespecíficos, en los cuales resaltaba la presencia de

erupciones en el 0,2% de los pacientes. Pero se logró obtener datos numéricos mediante la

utilización de un método cuantitativo y la recolección de información en distintas bases de

datos que arrojaron principalmente que las lesiones perniosiformes fueron las segundas

manifestaciones cutáneas más desarrolladas (19%), en pacientes jóvenes y habitualmente

tardías en el curso de la enfermedad, en general en el contexto de enfermedad leve o poco

sintomática y referidas como dolorosas (32%) o pruriginosas (30%)” (1).

Abstract

The global pandemic has caused a social, economic and especially health impact, specifying

at the clinical level, we can exhibit the most common secondary cutaneous manifestations

that have occurred after this catastrophic virus; “acral lesions, vesicular rashes, urticarial

eruptions, maculopapular rashes and livedoid/necrotic lesions” (1). In addition to these

appearances, respiratory pathologies are also exposed as secondary signs of SARS-CoV 2

(Covid-19) infection, the most common of which involve “the upper respiratory tract; in
complicated cases, bilateral interstitial pneumonia, severe acute respiratory failure and

multiorgan failure occur”. (2) Also at the beginning of the pandemic, when it was still only in

China, it was believed that the signs at cutaneous level were minor and unspecific, in which

the presence of “rashes stood out in 0.2% of the patients. However, numerical data were

obtained through the use of a quantitative method and the collection of information in

different databases which mainly showed that perniosiform lesions were the second most

developed cutaneous manifestations (19%), in young patients and usually late in the course of

the disease, generally in the context of mild or little symptomatic disease and referred to as

painful (32%) or pruritic (30%)”. (1)

Marco teórico

Antecedentes de la investigación

● Manifestaciones respiratorias

Es indispensable al hablar del virus COVID-19 hablar sobre las manifestaciones respiratorias

ya que su diana principal de este virus es el aparato respiratorio, y particularmente el alvéolo,

donde se produce la unión a los receptores ACE2 de los neumocitos.

Hablando sobre antecedentes a nivel de manifestaciones respiratorias en 2002 se originó un

brote en China por un coronavirus que provocó el síndrome respiratorio agudo grave (Severe

Acute Respiratory Syndrome [SARS]) y que se denominó SARS-CoV, con una mortalidad de

alrededor del 10%. Este varió significativamente según la edad, desde < 1% en personas ≤ 24

años a > 50% en las de ≥ 65 años.

Luego más tarde en el año 2012 se identificó el síndrome respiratorio por coronavirus de
Oriente Medio al cual se le denominó MERS-CoV en Arabia Saudí, con una letalidad del

35%.

Manifestaciones cutáneas

La infección por SARS-CoV-2 presenta una gran gama de manifestaciones dermatológicas,

Se consideraba inespecíficas como un signo de menor categoría, se evidenciaba la presencia

de erupciones en el 0,2% de los pacientes, pero gracias a las apariciones de los reportes se

determinó un aparente patrón que se puedo relacionar. De la infección debido a SARS-CoV-3

se derivan una serie de manifestaciones dermatológicas identificadas como cutáneas.

El primer reporte de manifestación cutánea que fue relacionado con la infecciónSARS-CoV-

2 fue presente en dos de 1.099 pacientes. Según la literatura de la cohorte analizada

por Guan et al., publicado en febrero del 2020. No fueron especificadas las características

clínicas ni qué tipo de exantema por parte de los autores, por ende este hallazgo pasó

parcialmente desapercibido. Luego, desde Tailandia, se reportó un paciente con curso clínico

inicial de «rash morbiliforme y múltiples petequias», sumado a trombocitopenia, con

diagnóstico inicial de infección por virus del dengue y manejo ambulatorio; luego

confirmado de SARS-CoV-2.

En Italia se reportó 18 de 88 casos de pacientes (20,4%) con manifestaciones cutáneas; 14

pacientes manifestaron un «exantema eritematoso»; 3 pacientes, lesiones clínicas de urticaria

generalizada; y un paciente, hallazgos de erupción variceliforme. La gran mayoría de

pacientes presentaron lesiones en el tronco. (8)

Bases teóricas

La pandemia por SARS-CoV-2 ha causado un gran impacto desde el punto de vista sanitario,

económico y social, y probablemente condiciona cambios profundos en nuestra generación.

Considerada inicialmente como poco relevante, la semiología dermatológica se ha

demostrado heterogénea y compleja. Los recientes esfuerzos por caracterizar la afectación

cutánea en el contexto de la COVID-19, implementados en un trabajo desarrollado con

rapidez y rigor en plena emergencia sanitaria, ha permitido definir cinco grupos principales

(lesiones acrales, lesiones vesiculares, erupciones urticariales, exantemas maculopapulares y

lesiones livedoides/necróticas). Carrascosa, j,. P, 9. (2022)

La pandemia actual por COVID-19 ha significado un reto de enormes proporciones para los

profesionales de la salud, con la tarea de reconocer toda la gama de manifestaciones clínicas

que presentan los pacientes infectados. Esta enfermedad es multisistémica y la piel no es

ajena a sus manifestaciones, con la gran ventaja de que reconocerlas permitiría una sospecha

temprana del diagnóstico en unos casos y, en otros, una aproximación evolutiva a la

enfermedad que incluso podría orientarnos sobre qué tipo de respuesta inmune o

complicaciones está presentando cada paciente. Gonzales G,f. C,C. P,3 (2021)

Respecto a las manifestaciones cutáneas, suelen aparecer con menor frecuencia,

planteándose, al inicio, la posibilidad de que pudieran ser secundarias a los fármacos

utilizados para el tratamiento de dicha enfermedad. Sin embargo, en una revisión de 88 casos

realizada en Lombardía (Italia), observaron que el 20,4 % presentaba manifestaciones

cutáneas. Dichas manifestaciones podían aparecer como lesiones urticariformes, erupción

maculopapular (como en el caso de nuestra paciente), erupción variceliforme y lesiones

cutáneas acrales. Asimismo, como ya se ha comentado con anterioridad, no se ha demostrado

que la aparición de esta sintomatología cutánea esté relacionada con la gravedad de la

enfermedad, pudiendo detectarse en cualquier fase de ella. Fernandez Bosch., A., M,T.

P,4.(2020).

Definición de términos básicos

❖ Erupciones urticariales

El patrón de lesión similar a la urticaria se ha reportado con una incidencia del 19 % en

pacientes diagnosticados con Covid-19. Se ha descrito como una erupción cutánea

eritematosa diseminada con predominio a nivel de cara, tronco y regiones acrales que respeta

palmas y plantas, acompañado de prurito. Las lesiones urticariales pueden preceder a los

síntomas de infección por COVID-19, por lo que pueden servir como pista de diagnóstico

temprano o aparecer en conjunto con los síntomas sistémicos en las formas moderadas del

virus. No obstante, la mayoría de las lesiones urticariales y maculopapulares pueden no ser

muy útiles para el diagnóstico de COVID-19, ya que pueden tener muchas otras causas.

Dentro de estas, las reacciones farmacológicas deben ser un diagnóstico diferencial

importante a considerar. Sin embargo, los pacientes con lesiones urticariales deben ser

evaluados cuidadosamente por la posibilidad de infección por SARS-CoV 2, y por la

posibilidad de complicaciones asociadas como angioedema. (9)

❖ Exantemas vesiculares

El patrón vascular consiste en la aparición de lesiones descritas en su mayoría como una

erupción diseminada, que afecta primeramente tronco y extremidades, constituida por

vesículas pruriginosas. Se han contemplado dos diferentes tipos de erupción vesicular: una

erupción diseminada, polimorfa o de aspecto variceliforme, que constituye la forma de

presentación de erupción vesicular más frecuente y una erupción vesicular localizada a

nivel de tronco principalmente, en el mismo estadio de evolución o monomorfa. (9)

Las lesiones vesiculares en el entorno de infección por SARS-CoV-2 se observan

primordialmente en etapas tempranas de la enfermedad y se asocian con la fase activa de la

misma, tanto en niños como en adultos. Estas lesiones suelen presentarse en formas leves a

moderadas de la enfermedad . Se postula que los cambios histopatológicos referentes a

degeneración vacuolar y apoptosis de queratinocitos que se presentan en pacientes con

infección por SARS-CoV-2 y exantema variceliforme puede ser secundario a daño citopático

directo por el virus sobre los queratinocitos. (9)

❖ Infección

La infección por COVID-19 puede cursar de manera variable, desde un modo totalmente

asintomático o con síntomas catarrales leves hasta un importante distrés respiratorio e incluso

la muerte en algunos grupos de riesgo.

La infección clasifica por el nivel de gravedad, la enfermedad leve es un paciente sintomático

pero sin signos de neumonía viral ni hipoxia, la enfermedad moderada se presenta neumonía,

la enfermedad grave es una neumonía grave, el estado crítico es el síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDRA), sepsis y choque séptico.

❖ Lesiones acrales

Esta lesión se detecta en el 19% de los casos de pacientes con Sars-Cov-2, aparecen como

áreas de eritema o violáceas, vesículas y pústulas (pseudo-sabañones).Estas erupciones

pueden parecerse a los sabañones (inflamación rojiza que se produce en zonas localizadas de

la piel de las manos, los pies o las orejas a causa del frío intenso y que produce picor y

quemazón) y tener áreas purpúricas que afecten a las manos y los pies. Este tipo de lesiones

se han hallado en pacientes más jóvenes, en las etapas tardías de la enfermedad y con una

duración de 12 a 7 días. Está asociado a un pronóstico menos grave. (9)

 ❖ Lesiones necróticas

Es un patrón vascular que pone en evidencia las alteraciones en la coagulación y el daño

vascular con que ha estado relacionada la COVID-19, en el que eventualmente pueden

desencadenarse estados protrombóticos, los cuales pueden desarrollarse secundario a la

producción de interleucina 6 (IL-6), que puede estar involucrada en la patogenia de la

trombosis vascular a través de sus efectos sobre la agregación y activación plaquetaria o

sobre regulación de la angiotensina II. Existen investigaciones en las que se han evidenciado

que posterior a la replicación del virus dentro de las células, esta causa daño celular con

liberación de citocinas proinflamatorias y activación de la cascada del complemento, lo que

permite el reclutamiento de leucocitos, proliferación de linfocitos, liberación de interferón

gamma, interleucinas (IL), en especial IL-6, ferritina y factor de necrosis tumoral alfa. Esto se

ha relacionado con la activación de macrófagos y consecuente síndrome de activación

macrofágica con expresión no controlada de citoquinas y liberación del factor activador del

plasminógeno, siendo este un posible mecanismo que explicaría la elevación del dímero D y

los episodios trombóticos que pueden manifestarse en la piel o de forma sistémica. (9)

Los mecanismos de reacciones de hipersensibilidad tipo III o mediadas por inmunocomplejos

a antígenos virales los cuales pueden precipitarse y acumularse dentro de los vasos, también

forman parte de los principales procesos que conducen a la lesión vascular. La vasculitis, en

general, puede afectar vasos pequeños, medianos y grandes; a nivel de la piel se caracteriza

por lesiones livedoides hiperémicas o violáceas, con apariencia de red que

característicamente afectan las extremidades inferiores, pero también se han reportado

lesiones a nivel de tronco. Estas lesiones pueden conducir a necrosis de la epidermis

suprayacente y los mecanismos implicados en esta disfunción microvascular pueden incluir la

acción directa del virus en las células endoteliales junto a una respuesta inmune alterada. (9)
 ❖ Lesiones maculopapulares

Estas lesiones son uno de los patrones dermatológicos que se asocian con más frecuencia a

COVID-19, ya que ha sido reportado con una incidencia de 47 % en los casos reportados por

Sars-Cov-2. Principalmente se caracteriza por una erupción de distribución cefalocaudal,

constituida por máculas y pápulas eritematosas, perifoliculares en algunos casos, que se

puede acompañar de descamación en etapas tardías de la evolución de las lesiones y, además,

pueden presentar un aspecto pseudovesicular. Esta erupción se presenta de manera simultánea

con otros síntomas por COVID-19 y, en menor frecuencia, posterior a los mismos. Así

mismo, las lesiones maculopapulares se han visto asociadas a enfermedad por COVID-19 de

evolución moderada a grave y se han reportado en pacientes pediátricos y adultos. En el

contexto de la COVID-19, el efecto citopático directo sobre los queratinocitos puede explicar

la presentación de este patrón de lesión. (9)

Estas lesiones también han sido descritas con una morfología similar a la pitiriasis rosada

con presentación típica de inicio, con una placa primaria eritematosa con descamación fina o

medallón heráldico, que evoluciona con el desarrollo de lesiones diseminadas más pequeñas.

Esto podría deberse a la reactivación del virus herpes humano 6 a causa de COVID-19. (9)

El exantema maculopapular es considerado como el exantema típico de las infecciones

virales como dengue, zika, sarampión, entre otros, debido a la activación de citocinas.

También puede observarse como una manifestación cutánea por reacciones alérgicas a

medicamentos.
 ❖ Manifestación cutánea

En la actualidad se han definido cinco grupos principales de manifestaciones cutáneas

asociadas a la COVID-19: lesiones acrales, exantemas vesiculares, erupciones urticariales,

exantemas maculopapulares y lesiones livedoides/necróticas. (5)

❖ Manifestación respiratorio

El Coronavirus SARS-CoV-2 produce la enfermedad COVID-19, cuya manifestación más

grave y potencialmente letal es la neumonía que se manifiesta por fiebre, tos, disnea y

opacidades pulmonares bilaterales en la radiología del tórax.

❖ Neumonía intersticial bilateral

Los hallazgos radiológicos más frecuentes son las opacidades del espacio aéreo en forma de

consolidaciones y/u opacidades en vidrio deslustrado, con distribución típicamente bilateral,

periférica y de predominio en los campos inferiores. (6)

❖ Petequias

La erupción cutánea petequial secundaria a pequeñas hemorragias subdérmicas puede

considerarse como una manifestación cutánea de enfermedad por COVID-19. Estas lesiones

aparecen en cualquier momento durante el curso de la enfermedad; se localizan en el tronco,

los glúteos y las extremidades, con tendencia a una distribución flexural o periflexural, que

característicamente conforman una erupción que no desaparece a la presión. Se han reportado

casos donde el exantema petequial en el contexto de enfermedad por COVID-19 puede estar

acompañada por trombocitopenia, haciendo una mímica de enfermedad por dengue en zonas

endémicas, retrasando el diagnóstico definitivo. Por lo que la infección por SARS-CoV-2 o la

posibilidad de coinfección de dengue y la COVID-19, en especial en áreas tropicales donde

pueden coexistir arbovirosis y COVID-19. Debe sospecharse ante la evaluación de pacientes

con fiebre, sintomatología respiratoria y lesiones petequiales. (9)

❖ Sars-CoV 2-Covid 19

Virus que causa una enfermedad respiratoria llamada enfermedad por coronavirus de 2019

(COVID-19). El SARS-CoV-2 es un virus de la gran familia de los coronavirus. Los

coronavirus infectan a seres humanos y algunos animales. La infección por el SARS-CoV-2

en las personas se identificó por primera vez en 2019.

CONCLUSIÓN

Para concluir la pandemia actual por COVID-19 ha significado un reto para los profesionales

de la salud, puesto que desde que apareció el virus tocó la tarea de reconocer toda la gama de

manifestaciones clínicas que están presente en los pacientes infectados. Esta enfermedad es

multisistémica y la piel no es ajena a sus manifestaciones, con la gran ventaja de que

reconocerlas permitiría una sospecha temprana del diagnóstico en unos casos y, en otros, una

aproximación evolutiva a la enfermedad que incluso podría orientarnos sobre qué tipo de

respuesta inmune o complicaciones está presentando cada paciente, posterior a ello vamos a

encontrar que las manifestaciones cutáneas, suelen aparecer con menor frecuencia,

planteándose, al inicio, la posibilidad de que pudieran ser secundarias a los fármacos

utilizados para el tratamiento de dicha enfermedad.

Las manifestaciones de lesiones cutáneas descritas pueden apoyar el diagnóstico temprano de

infección por SARS-Cov-2 y ampliar el diagnóstico a considerar, dentro de los cuales

destacan las coinfecciones por virus endémicos o reacciones secundarias a medicamento,

debido a que no se puede excluir que en algunos pacientes los hallazgos cutáneos observados

pueden representar reacciones cutáneas a los numerosos tratamientos utilizados para COVID-

19.

Estas manifestaciones a pesar de no tener un valor predictivo certero sobre la estratificación

de gravedad de la enfermedad, pueden aportar datos que apoyen la sospecha de un mayor

riesgo de complicaciones asociadas. En algunos casos los reconocimientos de las lesiones

cutáneas descritas pueden ser de posible ayuda en la toma de medidas de prevención de

contagio en pacientes asintomáticos que presentan manifestaciones cutáneas asociadas a

COVID-19 sin diagnóstico por pruebas de laboratorio, mostrando ventajas operacionales en

el posible contexto de disponibilidad baja de pruebas de laboratorio, con el fin de brindar un

tratamiento oportuno y limitar el contagio.

Bibliografías.

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