Acute Appendicitis in Adults - Diagnostic Evaluation - UpToDate

2/9/2021 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate
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Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica

Autores: Ronald F Martin, MD, Stella K Kang, MD, MS
Editor de sección: Martin Weiser, MD
Editor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 02 de junio
de 2021.
INTRODUCCIÓN
La apendicitis es común y se observa en hasta 1 de cada 10 personas a lo largo de la vida. La

mayoría de los casos se presentan entre las edades de 10 y 30 años. Existe un ligero
predominio masculino entre los pacientes que se presentan antes de los 30 años
(proporción hombre: mujer aproximadamente 3: 2). (Ver "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre 'Epidemiología' ).
Este tema revisa la evaluación diagnóstica de la sospecha de apendicitis en adultos no

embarazadas, incorporando la evaluación clínica, las pruebas de laboratorio y los exámenes
por imágenes. El diagnóstico de apendicitis en niños y mujeres embarazadas se analiza por
separado, al igual que la patogenia, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico diferencial y
el tratamiento. (Ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y
"Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas
y diagnóstico diferencial" y "Manejo de la apendicitis aguda en adultos" ).
ENFOQUE GENERAL
La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de

identificar a todos los pacientes que presentan apendicitis aguda tan pronto como sea
posible en su curso clínico mientras se minimiza la tasa de laparoscopia / laparotomía no
terapéutica. El diagnóstico perdido de apendicitis, especialmente cuando está perforado,
puede resultar en resultados muy adversos para el paciente, mientras que las operaciones
no terapéuticas incurren en morbilidad quirúrgica sin tratar la afección subyacente.
https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-diagnostic-evaluation/print 1/29
La puntuación de Alvarado ( tabla 1) utiliza datos del historial, el examen físico y las
pruebas de laboratorio para describir la probabilidad clínica de apendicitis aguda. Aquellos
con una puntuación de Alvarado baja se clasifican para la evaluación de diagnósticos
alternativos. En aquellos con una puntuación de Alvarado más alta, se utilizan imágenes y
exploración laparoscópica quirúrgica para mejorar la especificidad de la evaluación y
minimizar la probabilidad de una laparotomía negativa ( algoritmo 1).
La evaluación de la apendicitis en adultos no embarazadas puede ser particularmente

desafiante en varias poblaciones, que incluyen:
● Mujeres en edad reproductiva

● Pacientes ancianos y frágiles (p. Ej., Inmunodeprimidos, comorbilidades múltiples)
En mujeres en edad reproductiva, las patologías ginecológicas (p. Ej., Enfermedad

inflamatoria pélvica, torsión de los anexos) pueden simular clínicamente la apendicitis. Los
pacientes ancianos y frágiles pueden presentar características clínicas no clásicas o
inespecíficas.
Tasa de apendicectomía negativa (tasa operatoria no terapéutica) : la tasa de

apendicectomía negativa (NAR), también denominada tasa operatoria no terapéutica, para la
presunta apendicitis se define como la proporción de todas las muestras de apéndice
vermiforme enviadas sin evidencia patológica de inflamación aguda y se considera una
métrica de calidad en el tratamiento de la apendicitis. Históricamente, el NAR aceptable ha
variado según la edad y el sexo del paciente y la disponibilidad de imágenes. En varones
jóvenes sanos con dolor en el cuadrante inferior derecho, una NAR inferior al 10 por ciento
se ha considerado aceptable, mientras que una tasa cercana al 20 por ciento se observó a
menudo en mujeres en edad reproductiva en quienes otros procesos pélvicos pueden
confundir la evaluación [ 1,2]. Los NAR observados han disminuido en la última década, lo
que probablemente se atribuya, en parte, al aumento de la utilización de imágenes [ 3 ].
Los estudios muestran que la adición de tomografía computarizada (TC) o ecografía a la

evaluación clínica de la sospecha de apendicitis se asocia con una reducción de la NAR sin un
aumento asociado de la tasa de perforación [ 4-9 ]. En un estudio retrospectivo de 19327
pacientes en 55 hospitales del estado de Washington durante seis años, las probabilidades
de apendicectomía negativa para los pacientes sin imágenes fueron 3,7 veces más altas que
en los que recibieron imágenes (IC del 95%: 3,0-4,4) [ 9 ]. El beneficio de las imágenes fue
independiente de la edad, el sexo y el recuento de glóbulos blancos (WBC). La perforación
apendicular fue la misma entre los pacientes a los que se les tomaron y a los que no se
tomaron imágenes (18,8 frente a 15,6 por ciento).
Las mujeres adultas tienen más del doble de probabilidades que los hombres de someterse
a una apendicectomía no terapéutica por sospecha de apendicitis aguda [ 4,10-13 ]. Las
imágenes con CT pueden disminuir la NAR en esta población. Una revisión retrospectiva de
un solo centro de 1425 pacientes consecutivas encontró que las mujeres adultas evaluadas
con una TC preoperatoria tenían una NAR significativamente más baja en comparación con
las que no se sometieron a TC (21 frente al 8 por ciento) [ 4 ].
Perforación : una parte de la apendicitis produce perforación, que puede provocar
complicaciones potencialmente mortales si no se trata, como infección intraabdominal,
sepsis, abscesos intraperitoneales y, en raras ocasiones, la muerte [ 14 ]. Un retraso de unas
pocas horas entre la presentación del paciente con síntomas y el tratamiento no parece
estar asociado con un mayor riesgo de perforación.
La tasa de perforación en los ingresos hospitalarios por apendicitis aguda en los Estados
Unidos entre 2001 y 2010 fue del 30% [ 15 ], pero se han informado tasas de hasta el 80% en
poblaciones específicas de alto riesgo [ 16 ]. Una revisión retrospectiva de 9048 adultos con
apendicitis aguda encontró que los factores asociados con un mayor riesgo de perforación
fueron [ 17 ]:
● Sexo masculino (razón de riesgo [RR] 1,24; IC del 95%: 1,08-1,43)

● Edad creciente (RR 1,04; IC del 95%: 1,03-1,04)
● Tres o más enfermedades comórbidas (RR 2,8; IC del 95%: 1,36-3,49)
● Falta de cobertura de seguro médico (RR 1,43; IC del 95%: 1,24-1,66)
En este estudio, el tiempo medio desde la presentación hasta la operación (8,6 horas) no se
asoció con el riesgo de perforación [ 17 ].
EVALUACIÓN INICIAL
Evaluación clínica : la precisión diagnóstica de la evaluación clínica de la apendicitis aguda

depende de la experiencia del médico examinador [ 18-23 ]. El paciente que presenta dolor
abdominal agudo debe someterse a un examen físico completo, incluido un tacto rectal. Las
mujeres deben someterse a un examen pélvico. Se debe preguntar a las mujeres en edad
reproductiva sobre la posibilidad de embarazo.
Los signos y síntomas clínicos que sugieren apendicitis incluyen antecedentes de dolor
abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas /
vómitos. En la exploración, puede haber hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho,
junto con signos clásicos de irritación peritoneal (p. Ej., Hipersensibilidad de rebote,
protección, rigidez, dolor referido). Otros signos (p. Ej., El psoas o los signos del obturador)
pueden ayudar al médico a localizar el apéndice inflamado [ 24,25 ]. Esto se analiza con más
detalle por separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).
Es importante destacar que debe mantenerse un alto índice de sospecha para el diagnóstico
de apendicitis al evaluar a pacientes mayores y frágiles, que pueden presentar síntomas no
clásicos (p. Ej., Dolor abdominal generalizado, falta de leucocitosis).
Las pruebas de laboratorio - La evaluación de laboratorio de los pacientes con sospecha
de apendicitis debe incluir:
● Recuento de glóbulos blancos (WBC) con diferencial

● Proteína C reactiva en suero (PCR)
● Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil
El rendimiento diagnóstico de los dos primeros estudios es moderado individualmente, pero

la sensibilidad mejora sustancialmente en combinación ( Tabla 2) [ 26 ]. Algunas pruebas
limitadas también sugieren que la evaluación de laboratorio repetida (WBC, CRP) puede
aumentar la sensibilidad en la detección de apendicitis, especialmente en pacientes que se
presentan temprano [ 27 ]. Sin embargo, ningún recuento de leucocitos o nivel de PCR
puede confirmar o excluir de forma segura y suficiente el diagnóstico de sospecha de
apendicitis aguda. Como ejemplo, un estudio multicéntrico retrospectivo de 1024 adultos
con sospecha de apendicitis informó que con una prevalencia de la enfermedad del 57 por
ciento (580 diagnosticados con apendicitis), un valor de corte anormal de GB> 10 x 109 / L o
PCR> 10 mg / L arrojó un valor predictivo positivo (VPP) de 61,5 (IC del 95%: 58,4-64,7) y un
valor predictivo negativo (VPN) de 88,1 (IC del 95%: 81,8-94,4) [ 28 ].
Otros han investigado la utilidad de la proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR). Un

metaanálisis de 17 estudios observacionales en los que participaron cerca de 9000 pacientes
de todas las edades (algunas embarazadas) encontró que NLR, con un valor de corte de 4,7,
predijo apendicitis con una sensibilidad del 89 por ciento y una especificidad del 91 por
ciento (área bajo la curva [AUC] 0,96). Por otra parte, el NLR con un valor de corte de 8,8
predijo una apendicitis complicada con una sensibilidad del 77% y una especificidad del
100% (AUC 0,91) [ 29 ].
Aunque se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total>
1,0 mg / dl) son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70% y una
especificidad del 86% [ 30 ], la prueba no es discriminatoria y, por lo general, no es útil en la
evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Alvarado cálculo de la puntuación - La puntuación Alvarado se puede utilizar para

identificar a los pacientes con una probabilidad muy baja de apendicitis aguda con el fin de
triaje a la evaluación de otras causas de dolor abdominal. Los pacientes con una puntuación
alta de Alvarado deben ser evaluados más a fondo con imágenes antes del tratamiento.
Aunque se han propuesto varios sistemas de puntuación para estandarizar la evaluación

clínica y de laboratorio de la apendicitis aguda [ 31-33 ], la puntuación de Alvarado
modificada es la más utilizada [ 34,35 ].
La escala de Alvarado modificada asigna una puntuación a cada uno de los siguientes
criterios de diagnóstico ( tabla 1):
● Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho (1 punto)

● Anorexia (1 punto)
● Náuseas o vómitos (1 punto)
● Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (2 puntos)
● Sensibilidad de rebote en el cuadrante inferior derecho (1 punto)
● Fiebre> 37,5 ° C (> 99,5 ° F) (1 punto)
● Leucocitosis del recuento de leucocitos> 10 x 10 9 / L (2 puntos)
La puntuación se obtiene sumando los componentes. Los valores más altos indican una
mayor probabilidad de apendicitis. La puntuación total máxima es 9. La puntuación original
de Alvarado incluía el desplazamiento a la izquierda como factor adicional, lo que da como
resultado una puntuación total de 10 [ 34 ].
En la bibliografía, se han evaluado puntuaciones <4 y <5 como punto de corte para el riesgo
bajo de apendicitis aguda y han dado lugar a una probabilidad general igualmente baja de
apendicitis aguda con cualquiera de las puntuaciones de corte [ 36,37 ]. A los efectos del
triaje, se selecciona la puntuación <4 por su potencial para descartar apendicitis con mayor
certeza, dada la variabilidad informada en la prevalencia de apendicitis aguda en pacientes
con una puntuación de 4 [ 36-38 ]. El triaje inicial en el diagnóstico de apendicitis utilizando
la puntuación de Alvarado es el siguiente ( algoritmo 1):
● Es poco probable que los pacientes con una puntuación de 0 a 3 tengan apendicitis y
deben ser evaluados para otros posibles diagnósticos. (Ver "Apendicitis aguda en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre "Diagnóstico
diferencial" y "Causas del dolor abdominal en adultos", sección sobre "Síndromes de
dolor abdominal bajo" ).
● Los pacientes con una puntuación ≥4 deben ser evaluados más a fondo para detectar
apendicitis. Se deben realizar evaluaciones quirúrgicas e imágenes, si están disponibles
fácilmente.
Una puntuación de Alvarado baja (<4) tiene más utilidad diagnóstica para "descartar" la
apendicitis que una puntuación alta (≥7) para "descartar" el diagnóstico [ 26 ]. La precisión
de la puntuación en mujeres en edad reproductiva es equivalente a la de todos los adultos [
26 ]. En una revisión sistemática de 42 estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron
a más de 8300 pacientes con sospecha de apendicitis aguda y / o dolor en el cuadrante

inferior derecho, en general, el 99% de los pacientes con apendicitis aguda tenían una
puntuación> 4 [ 36 ]. Por el contrario, una puntuación alta (≥7) por sí sola tuvo una utilidad
diagnóstica deficiente, ya que la especificidad general fue del 81 por ciento.
IMAGEN
Selección de la modalidad : las imágenes se utilizan principalmente para aumentar la

especificidad de la evaluación diagnóstica de la apendicitis y para disminuir la tasa de
apendicectomía negativa. La tomografía computarizada (TC) es la modalidad preferida, con
la ecografía y la resonancia magnética (RM) reservada para poblaciones radiosensibles como
mujeres embarazadas y niños. La TC demuestra la mayor precisión diagnóstica y las tasas
más bajas de exámenes no diagnósticos (es decir, no visualización del apéndice). Sin
embargo, como el diagnóstico rápido es una prioridad en la sospecha de apendicitis, la
elección de la imagen está sujeta a la disponibilidad de la tecnología del escáner y la
experiencia del radiólogo ( Tabla 3) [ 39 ]. En un estudio observacional mundial
contemporáneo de más de 4000 pacientes con sospecha de apendicitis aguda, el 21,2% se
sometió a una TC abdominal, el 43,3% se sometió a una ecografía abdominal (EE. UU.), El
6,7% se sometió tanto a una TC como a una ecografía, y el 28,8% no se sometió a ninguna
investigación radiológica [ 40 ]. .
Tomografía computarizada : se recomienda la TC abdominopélvica como la prueba

preferida en la evaluación por imágenes de la sospecha de apendicitis en adultos (
imagen 1 y imagen 2) [ 39 ]. Si están disponibles, se deben utilizar protocolos de
adquisición de imágenes con dosis bajas de radiación, ya que no comprometen la precisión
del diagnóstico [ 41-44 ]. Se recomienda el contraste intravenoso, aunque la TC sin contraste
es una alternativa aceptable cuando el contraste intravenoso está contraindicado. El uso de
contraste oral o rectal varía mucho entre las prácticas individuales debido a las
compensaciones que existen en la conveniencia del diagnóstico, la confianza en el
diagnóstico y la tolerabilidad del examen por parte del paciente (ver más abajo).
La tomografía computarizada demuestra una mayor precisión diagnóstica que la ecografía o

la resonancia magnética ( Tabla 2). Otras ventajas de la TC incluyen una menor variabilidad
en el rendimiento diagnóstico que la ecografía o la RM. La TC muestra las tasas más bajas de
pruebas no diagnósticas, ya que el apéndice normal se visualiza en casi todos los casos (
Tabla 3). En comparación con la resonancia magnética, los escáneres de tomografía
computarizada y la experiencia del radiólogo están más fácilmente disponibles, y la mayoría
de los pacientes toleran mejor el examen. Como las imágenes de TC generalmente incluyen
el abdomen y la pelvis, el examen evalúa otras patologías en caso de que el paciente
demuestre que no tiene apendicitis. Las desventajas de la TC son la exposición del paciente a
radiación ionizante y contraste yodado.
La dosis de radiación efectiva estimada de la TC abdominopélvica es de 8 a 10 mSv con la

dosis estándar y de 2 a 4 mSv con técnicas de dosis baja [ 41 ]. Para poner estos números en
contexto, la dosis efectiva de la radiación de fondo anual es de 3,1 mSv y la de la radiografía
simple de abdomen es de 0,7 mSv. Un estudio de población coreana informó una asociación
entre la tomografía computarizada para la apendicitis y un mayor riesgo de neoplasias
hematológicas (tasa de incidencia [TIR] 1,26; IC del 95%: 1,09-1,45; p. Ej., Leucemia [TIR 1,40;
IC del 98,75%: 1,04-1,87]) , especialmente en niños, pero no de cáncer en general (IRR 1.04,
95% CI 0.99-1.09) [ 45]. Aunque provocativos, estos resultados deben interpretarse con
cautela porque el diseño del estudio no controló los factores de confusión, no está claro si el
enfoque en las neoplasias hematológicas se determinó a priori, las diferencias absolutas
entre los dos grupos son pequeñas y pueden no ser clínicamente relevantes , algunos
pacientes pueden haberse sometido a más de una tomografía computarizada y, finalmente,
este estudio no especificó si se utilizó la técnica estándar o de dosis baja. (Consulte "Riesgos
de las imágenes relacionados con la radiación" ).
Se recomienda la administración de contraste intravenoso en los exámenes de TC realizados

para el diagnóstico de apendicitis. Las contraindicaciones para la administración de
contraste son [ 46 ]:
● Insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] <30 ml / minuto por
1,73 m 2 )
● Historia de reacción de hipersensibilidad al contraste yodado
La TC sin contraste es una alternativa aceptable si el contraste intravenoso está

contraindicado. Si bien se observa una precisión diagnóstica razonablemente alta con la TC
sin contraste [ 47,48 ], el contraste intravenoso mejora el valor del examen de otras formas.
En pacientes con perforación apendicular en los que la TC se utiliza no solo para el
diagnóstico sino también para la planificación del tratamiento, el contraste mejora la
delimitación del flemón o absceso. En un estudio, se realizó un diagnóstico alternativo en el
42% (893 de 2122) de los pacientes sin apendicitis, y el diagnóstico patológico se caracterizó
mejor con la administración de contraste intravenoso [ 49 ].
El uso de contraste oral o rectal varía mucho entre las prácticas individuales. La ventaja del
contraste enteral es que distiende el intestino, mejorando la visualización del apéndice. La
administración de contraste oral retrasa la exploración de una a dos horas. El contraste
rectal evita este retraso, pero no se tolera bien.
Las características de imagen de la apendicitis aguda en la TC abdominopélvica son [ 50-52 ]:
● Espesor agrandado de la doble pared apendicular (> 6 mm)

● Engrosamiento de la pared apendicular (> 2 mm)
● Varamiento de grasa periapendicular
● Realce de la pared apendicular
● Apendicolito (visto en una minoría de pacientes)
No se recomienda diagnosticar la apendicitis basándose en un único criterio. Por ejemplo, si

bien el diámetro apendicular es mayor en pacientes con apendicitis, más del 20% de los
pacientes sin apendicitis tienen un diámetro apendicular> 7 mm [ 53 ].
Un metanálisis de 72 estudios sobre la capacidad de la TC para diagnosticar la apendicitis en

adultos informó una sensibilidad del 95% (IC del 95%: 95% a 97%) y una especificidad del
96% (IC del 95%: 93% a 97%). En el análisis de subgrupos, el rendimiento diagnóstico en
adultos mayores y en mujeres en edad reproductiva fue similar al observado en toda la
cohorte, aunque la especificidad demostró intervalos de confianza más amplios [ 26 ]. La TC
realizada con técnicas de baja dosis de radiación demuestra un rendimiento diagnóstico
comparable a la TC de dosis estándar [ 54 ]. La no visualización del apéndice (resultado no
diagnóstico) ocurre en el 10 al 20 por ciento de la exploración y disminuye, pero no elimina
la probabilidad de un diagnóstico positivo de apendicitis [ 55-57 ].
Una revisión Cochrane de 2019 de 64 estudios encontró que la TC tenía una sensibilidad
resumida del 95 por ciento (IC del 95%: 93-96 por ciento) y una especificidad resumida del 94
por ciento (IC del 95%: 92-95 por ciento) al diagnosticar la apendicitis en adultos [ 43 ] . En el
análisis de subgrupos, la sensibilidad de resumen fue mayor para la TC con contraste
intravenoso, contraste rectal y contraste intravenoso y oral, pero no el contraste oral solo, en
comparación con la TC sin contraste. La especificidad resumida no mejoró con la mejora del
contraste. En comparación con la TC de dosis estándar, la TC de dosis baja no difirió en el
rendimiento.
Un resultado positivo de la TC indica que debe iniciarse el tratamiento de la apendicitis,

mientras que un resultado negativo indica que se ha visualizado un apéndice normal y que
la apendicitis es muy poco probable como diagnóstico. Un resultado no diagnóstico no
descarta apendicitis y se justifica una evaluación continua ( algoritmo 1).
Ecografía : una ecografía abdominal enfocada en el cuadrante inferior derecho es el

examen de imagen preferido en niños y mujeres embarazadas y se recomienda sobre la TC
en estas poblaciones. En otras poblaciones, la ecografía representa una alternativa a la TC si
esta última no está disponible (p. Ej., Dentro de las tres horas) ( imagen 3 y imagen 4).
(Ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Apendicitis
aguda en el embarazo" ).
Las ventajas de la ecografía incluyen la falta de radiación ionizante y contraste intravenoso.

A diferencia de la TC o la RMN, la ecografía se puede realizar junto a la cama ( Tabla 3). Sin
embargo, una desventaja importante es que la ecografía demuestra una menor precisión
diagnóstica que la TC o la RM ( Tabla 2). El rendimiento de la prueba es muy variable y
depende de variables específicas del paciente (p. Ej., Hábito corporal, malestar y estado de
alerta, ubicación del apéndice en relación con el intestino suprayacente) y variables
específicas del operador (p. Ej., Experiencia). Las tasas de exámenes indeterminados son
altas, con un 50 a un 85 por ciento de los apéndices normales no visualizados [ 58,59 ]. Por
último, la compresión gradual del apéndice, parte integral del examen de ultrasonido, puede
causar un malestar significativo en pacientes con apendicitis.
Las características de imagen de la apendicitis aguda en la ecografía incluyen [ 60-62 ]:
● Apéndice no comprimible con un diámetro de espesor de pared doble de> 6 mm

● Dolor focal sobre el apéndice con compresión
● Apendicolito
● Mayor ecogenicidad de la grasa periapendicular inflamada
● Líquido en el cuadrante inferior derecho
Un metanálisis de 38 estudios sobre la capacidad de la ecografía para diagnosticar la

apendicitis informó una sensibilidad del 85% (IC del 95%: 79% al 90%) y una especificidad del
90% (IC del 95%: 93% al 95%) [ 63,64 ] .
Un resultado ecográfico positivo indica que se debe iniciar el tratamiento de la apendicitis,

mientras que un resultado negativo indica que se ha visualizado un apéndice normal y que
la apendicitis es muy poco probable como diagnóstico. Es importante destacar que un
resultado no diagnóstico no descarta la apendicitis y se justifica una evaluación continua (
algoritmo 1).
Imágenes por resonancia magnética : la resonancia magnética del abdomen se debe
utilizar en la evaluación por imágenes de la sospecha de apendicitis en ( imagen 5 y
imagen 6) [ 65 ]:
● Mujeres embarazadas (ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y

diagnóstico" )
● Niños mayores que pueden cooperar con el examen (ver "Apendicitis aguda en niños:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" )
Se recomienda la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada en estas

poblaciones, ya que minimizar la exposición a las radiaciones ionizantes es una prioridad. Si
está disponible, la resonancia magnética también se puede sustituir por la tomografía
computarizada en mujeres jóvenes (<30 años) en quienes los diagnósticos ginecológicos
permanecen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación y el examen clínicos

iniciales. Sin embargo, la menor experiencia general con la evaluación de la resonancia
magnética para la apendicitis aguda contribuye a una mayor variabilidad en las
características de rendimiento de la prueba en comparación con la tomografía
computarizada.
Una ventaja de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada es que no

expone al paciente a radiación ionizante o contraste yodado intravenoso ( Tabla 3). Se
puede administrar contraste intravenoso para mejorar la precisión si las imágenes sin
contraste no son diagnósticas. La precisión diagnóstica es comparable a la TC y es mejor que
la ecografía ( Tabla 2). Un metanálisis de siete estudios sobre el diagnóstico de apendicitis
por resonancia magnética informó una sensibilidad del 95% (IC del 95%: 88 a 98%) y una
especificidad del 92% (IC del 95%: 87 a 95%) [ 66 ].
La tasa de exploraciones no diagnósticas es más alta que la informada con la TC, pero más
baja que con la ecografía, con un 20 a un 40 por ciento de los apéndices normales no
visualizados [ 67 ]. Al igual que la TC, la RM permite la detección de diagnósticos alternativos
en caso de que el paciente no tenga apendicitis. Sin embargo, el examen en sí es menos
tolerado que la ecografía o la TC. Por lo general, se requiere que el paciente permanezca
inmóvil en un imán durante> 10 minutos; esto puede resultar muy incómodo para quienes
son claustrofóbicos, muy jóvenes o mayores y para quienes tienen un dolor significativo. Las
contraindicaciones relativas comunes incluyen marcapasos cardíacos y hardware quirúrgico
metálico implantado. (Ver"Evaluación del paciente para implantes, dispositivos o cuerpos
extraños metálicos o eléctricos antes de la resonancia magnética", sección sobre "Evaluación
de implantes, dispositivos o cuerpos extraños para resonancia magnética" y "Evaluación del
paciente para implantes, dispositivos o cuerpos extraños metálicos o eléctricos antes
imagen por resonancia magnética " .)
Llanura radiografía - radiografía simple no se recomienda en el estudio diagnóstico de

sospecha de apendicitis, ni hacer conclusiones sobre el cambio radiografía simple el nivel de
sospecha de apendicitis. El examen no visualiza el apéndice.
EXPLORACION QUIRURGICA
En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la sospecha

clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imagen son negativos, no diagnósticos o
no están disponibles. En tales pacientes, la apendicitis solo se puede diagnosticar
intraoperatoria o patológicamente. (Ver "Manejo de la apendicitis aguda en adultos", sección
"Abierta versus laparoscópica" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: Apendicitis en adultos" ).
RESUMEN
● La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de

identificar a todos los pacientes que presentan apendicitis aguda mientras se minimiza
la tasa de apendicectomía negativa (tasa operatoria no terapéutica). El diagnóstico
erróneo de apendicitis, especialmente cuando está perforado, puede resultar en
resultados muy adversos para el paciente. (Consulte 'Enfoque general' más arriba).
● La evaluación diagnóstica de niños y mujeres embarazadas difiere de la de los adultos

no embarazadas y se analiza por separado. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" y
"Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).
● Los síntomas y signos clínicos que sugieren apendicitis incluyen antecedentes de dolor
abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas /
vómitos. (Consulte "Evaluación clínica" más arriba y "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial" ).
● El examen físico inicial de los pacientes con sospecha de apendicitis debe incluir un tacto
rectal. Las mujeres también deben someterse a un examen pélvico. (Consulte
"Evaluación clínica" más arriba y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" ).
● La evaluación de laboratorio de la sospecha de apendicitis debe incluir glóbulos blancos

(WBC) con proteína C reactiva (PCR) diferencial y sérica. Se debe realizar una prueba de
embarazo en suero para mujeres en edad fértil. (Consulte 'Pruebas de laboratorio' más
arriba).
● La puntuación de Alvarado se puede utilizar para identificar a los pacientes con una
probabilidad muy baja de apendicitis aguda a fin de clasificarlos para la evaluación de
otras causas de dolor abdominal ( tabla 1). (Consulte 'Cálculo de la puntuación de
Alvarado' más arriba).
• Es poco probable que los pacientes con una puntuación de 0 a 3 tengan apendicitis
y deben ser evaluados para otros posibles diagnósticos. (Ver "Apendicitis aguda en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre
"Diagnóstico diferencial" y "Causas del dolor abdominal en adultos", sección sobre

"Síndromes de dolor abdominal bajo" ).
• Los pacientes con una puntuación ≥4 deben ser evaluados más a fondo para
detectar apendicitis. Se deben realizar evaluaciones quirúrgicas e imágenes, si están
disponibles fácilmente.
● Para la mayoría de los pacientes con sospecha de apendicitis, recomendamos la

tomografía computarizada (TC) abdominopélvica con contraste intravenoso. Las técnicas
de baja dosis de radiación, si están disponibles, deben utilizarse para la adquisición de
imágenes. Si está disponible, la resonancia magnética (MRI) es aceptable como sustituto
de la CT en mujeres jóvenes (<30 años) en quienes los diagnósticos ginecológicos
todavía se incluyen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación clínica inicial.
(Consulte 'Tomografía computarizada' arriba y 'Imágenes por resonancia magnética'
arriba).
● Si la TC no está disponible (<3 horas), recomendamos una ecografía abdominal. La

ecografía demuestra una menor precisión diagnóstica y tasas más altas de exámenes no
diagnósticos que la TC o la RMN. (Consulte 'Ultrasonido' más arriba).
● En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la

sospecha clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imagen son negativos, no
diagnósticos o no están disponibles. En tales pacientes, la apendicitis solo se puede
diagnosticar intraoperatoria o patológicamente. (Consulte 'Exploración quirúrgica' más
arriba).
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REFERENCIAS
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son aceptables. Am J Surg 1997; 174: 723.
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Tema 96169 Versión 18.0
GRÁFICOS
Puntuación de Alvarado modificada para el diagnóstico de apendicitis
Característica Punto
Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho 1
Anorexia 1
Náuseas o vómitos 1
Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2
Sensibilidad de rebote en el cuadrante inferior derecho 1
Fiebre> 37,5 ° C (> 99,5 ° F) 1
Leucocitosis del recuento de glóbulos blancos> 10 x 109 / litro 2
Total 9
Una puntuación de 0 a 3 indica que la apendicitis es poco probable y se deben realizar otros diagnósticos. Una puntuación
≥4 indica que el paciente debe ser evaluado más a fondo para detectar apendicitis.
C: centígrado; F: fahrenheit.
Modificado de: Alvarado A. Una puntuación práctica para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda. Ann Emerg Med 1986; 15: 557.
Gráfico 111766 Versión 1.0
Algoritmo: evaluación diagnóstica de sospecha de apendicitis
TC: tomografía computarizada; Resonancia magnética: resonancia magnética.
* Los médicos experimentados pueden utilizar el juicio clínico en lugar de la puntuación de Alvarado.
¶ Imágenes disponibles en <3 horas.
Δ Realice imágenes si está disponible durante el período de observación.
◊ Se recomiendan protocolos de adquisición de imágenes de contraste intravenoso y, si está disponible, de baja dosis de radiación. Si e
cuando las condiciones ginecológicas son una consideración diagnóstica.
§ Las mujeres en edad reproductiva deben someterse a una exploración laparoscópica para buscar otras causas de dolor abdominal. La
mayoría de los demás pacientes pueden proceder con la apendicectomía directamente sin laparoscopia diagnóstica.
Prueba de rendimiento para el diagnóstico de apendicitis.
Prueba Sensibilidad (95% CI) Especificidad (IC del 95%)
WBC 0,84 (0,73 a 0,92) 0,67 (0,50 a 0,81)
CRP 0,81 (0,74 a 0,87) 0,54 (0,42 a 0,64)
WBC y PCR 0,93 (0,86 a 1,00) 0,62 (0,37 a 0,86)
Connecticut 0,96 (0,95 a 0,97) 0,96 (0,93 a 0,97)
nosotros 0,85 (0,79 a 0,90) 0,90 (0,83 a 0,95)
Resonancia magnética 0,95 (0,88 hasta 0,98) 0,92 (0,87 a 0,95)
IC: intervalos de confianza; WBC: recuento de glóbulos blancos; CRP: proteína C reactiva; TC: tomografía computarizada; EE. UU.:
Ultrasonido; Resonancia magnética: resonancia magnética.
Datos de: Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. Diagnóstico de dolor en cuadrante inferior derecho y sospecha de apendicitis aguda.
Revisión de efectividad comparativa No. 157. (Preparada por el Centro de práctica basada en evidencia de Brown bajo el contrato No. 290-
2012-00012-I.) Publicación AHRQ No. 15 (16) -EHC025-EF. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica;
Diciembre de 2015.
Modalidades de imágenes para el diagnóstico de apendicitis
Ventajas Desventajas
nosotros Sin radiación ionizante Menor precisión diagnóstica que la TC o la RM
Ampliamente disponible, incluso junto a la cama Variabilidad dependiente del paciente y del
operador en el rendimiento diagnóstico
Altas tasas de exámenes indeterminados con 50

a 85% de apéndices normales no visualizados
[1,2]
Connecticut Alta precisión de diagnóstico Radiación ionizante
Tasas más bajas de exámenes indeterminados Se necesita contraste yodado intravenoso para
con 80 a 90% del apéndice normal visualizado un rendimiento diagnóstico óptimo
[3, 4, 5]
Resonancia Sin radiación ionizante Disponibilidad limitada

magnética
Alta precisión de diagnóstico Requiere que el paciente permanezca inmóvil
en un escáner cerrado durante 10 a 30 minutos.
Tasas moderadas de exámenes no diagnósticos

con un 20 a 30% de apéndices normales no
visualizados [6]
EE. UU.: Ultrasonido; TC: tomografía computarizada; Resonancia magnética: resonancia magnética.
Referencias:
1. Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, Fukutomi T. Aspecto ecográfico del apéndice normal en adultos. J Ultrasound Med 2007; 26:37.
2. Williams R, Shaw J. Ecografía en el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo. Emerg Med J 2007; 24: 359.
3. Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frecuencia de visualización y grosor del apéndice normal en TC helicoidal sin
contraste. Radiology 2002; 225: 400.
4. Nikolaidis P, Hwang CM, Miller FH, Papanicolaou N. El apéndice no visualizado: incidencia de apendicitis aguda cuando no hay
cambios inflamatorios secundarios. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 889.
5. Johnson PT, Horton KM, Kawamoto S y col. TCMD para sospecha de apendicitis: efecto del grosor de la sección de reconstrucción
sobre la precisión del diagnóstico, la tasa de visualización del apéndice y la confianza del lector mediante imágenes axiales. AJR Am
J Roentgenol 2009; 192: 893.
6. Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, et al. Incidencia de visualización del apéndice normal en diferentes secuencias de RM. Emerg
Radiol 2006; 12: 223.
CT apéndice normal
Apéndice normal. Las imágenes de la pelvis de una TC con contraste intravenoso y oral
muestran un apéndice (flecha) que está lleno de aire con un espesor de pared de
doble capa de <6 mm.
TC: tomografía computarizada.
Apendicitis aguda por TC
Apendicitis aguda. Las imágenes de la pelvis (A y B) de una TC con contraste intravenoso y oral muestran
un apéndice engrosado (flecha) que contiene un apendicolito y líquido circundante que indica
inflamación.
TC: tomografía computarizada.
Apéndice normal de ultrasonido
Apéndice normal. La imagen de una ecografía abdominal muestra un apéndice (flecha

roja gruesa) de <6 mm de espesor de doble capa (calibres) que se origina en la base
cecal (flecha blanca fina). Las estructuras normales circundantes incluyen el ciego
(COE), el intestino delgado (DD) y los vasos ilíacos (VI).
Cortesía de Christoph F Dietrich, MD.
Apendicitis aguda por ultrasonido
Apendicitis aguda. Imagen de una ecografía abdominal con Doppler que muestra un
apéndice engrosado (calibradores) con pared hipervascular. El diagnóstico se confirmó
quirúrgicamente.
Cortesía de Christoph F Dietrich, MD.
Apéndice normal de resonancia magnética
Apéndice normal. Las imágenes de RM potenciadas en T2 (A y B) de la pelvis en una

paciente embarazada muestran el apéndice (flecha) que tiene un espesor de pared de
doble capa <6 mm que se origina en el ciego (asterisco).
IRM: resonancia magnética; MR: resonancia magnética.
Cortesía de Susanna I Lee, MD, PhD.
Apendicitis por resonancia magnética
Apendicitis aguda. RM sagital potenciada en T2 de la pelvis que muestra un apéndice

engrosado (flecha) con edema circundante que se origina en el ciego (asterisco).
IRM: resonancia magnética; MR: resonancia magnética.
Cortesía de Stella K Kang MD, MS.
Divulgaciones del colaborador

Ronald F Martin, MD Nada que revelar Stella K Kang, MD, MS Nada que revelar Martin Weiser,
MD Consejos de consultores / asesores: PrecisCa [Oncología quirúrgica gastrointestinal]. Wenliang
Chen, MD, PhD Nada que revelar
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que
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Acute Appendicitis in Adults - Diagnostic Evaluation - UpToDate

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2/9/2021 Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica

La apendicitis es común y se observa en hasta 1 de cada 10 personas a lo largo de la vida. La

Este tema revisa la evaluación diagnóstica de la sospecha de apendicitis en adultos no

La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de

La evaluación de la apendicitis en adultos no embarazadas puede ser particularmente

● Mujeres en edad reproductiva

En mujeres en edad reproductiva, las patologías ginecológicas (p. Ej., Enfermedad

Tasa de apendicectomía negativa (tasa operatoria no terapéutica) : la tasa de

Los estudios muestran que la adición de tomografía computarizada (TC) o ecografía a la

● Sexo masculino (razón de riesgo [RR] 1,24; IC del 95%: 1,08-1,43)

Evaluación clínica : la precisión diagnóstica de la evaluación clínica de la apendicitis aguda

● Recuento de glóbulos blancos (WBC) con diferencial

El rendimiento diagnóstico de los dos primeros estudios es moderado individualmente, pero

Otros han investigado la utilidad de la proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR). Un

Alvarado cálculo de la puntuación - La puntuación Alvarado se puede utilizar para

Aunque se han propuesto varios sistemas de puntuación para estandarizar la evaluación

● Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho (1 punto)

a más de 8300 pacientes con sospecha de apendicitis aguda y / o dolor en el cuadrante

Selección de la modalidad : las imágenes se utilizan principalmente para aumentar la

Tomografía computarizada : se recomienda la TC abdominopélvica como la prueba

La tomografía computarizada demuestra una mayor precisión diagnóstica que la ecografía o

La dosis de radiación efectiva estimada de la TC abdominopélvica es de 8 a 10 mSv con la

Se recomienda la administración de contraste intravenoso en los exámenes de TC realizados

La TC sin contraste es una alternativa aceptable si el contraste intravenoso está

Las características de imagen de la apendicitis aguda en la TC abdominopélvica son [ 50-52 ]:

● Espesor agrandado de la doble pared apendicular (> 6 mm)

No se recomienda diagnosticar la apendicitis basándose en un único criterio. Por ejemplo, si

Un metanálisis de 72 estudios sobre la capacidad de la TC para diagnosticar la apendicitis en

Un resultado positivo de la TC indica que debe iniciarse el tratamiento de la apendicitis,

Ecografía : una ecografía abdominal enfocada en el cuadrante inferior derecho es el

Las ventajas de la ecografía incluyen la falta de radiación ionizante y contraste intravenoso.

Las características de imagen de la apendicitis aguda en la ecografía incluyen [ 60-62 ]:

● Apéndice no comprimible con un diámetro de espesor de pared doble de> 6 mm

Un metanálisis de 38 estudios sobre la capacidad de la ecografía para diagnosticar la

Un resultado ecográfico positivo indica que se debe iniciar el tratamiento de la apendicitis,

● Mujeres embarazadas (ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y

Se recomienda la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada en estas

permanecen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación y el examen clínicos

Una ventaja de la resonancia magnética sobre la tomografía computarizada es que no

Llanura radiografía - radiografía simple no se recomienda en el estudio diagnóstico de

En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la sospecha

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

● La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de

● La evaluación diagnóstica de niños y mujeres embarazadas difiere de la de los adultos

● La evaluación de laboratorio de la sospecha de apendicitis debe incluir glóbulos blancos

"Diagnóstico diferencial" y "Causas del dolor abdominal en adultos", sección sobre

● Para la mayoría de los pacientes con sospecha de apendicitis, recomendamos la

● Si la TC no está disponible (<3 horas), recomendamos una ecografía abdominal. La

● En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

1. Colson M, Skinner KA, Dunnington G. Las altas tasas de apendicectomía negativas ya no

2. Ege G, Akman H, Sahin A y col. Valor diagnóstico de la TC helicoidal sin contraste en

4. Wagner PL, Eachempati SR, Soe K, et al. Definición de la tasa de apendicectomía

7. Güller U, Rosella L, McCall J, et al. Tasas negativas de apendicectomía y perforación en

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29. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Hobbs N, Mansour M. La proporción de neutrófilos a

30. Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, et al. Valor diagnóstico de la hiperbilirrubinemia

33. Enochsson L, Gudbjartsson T, Hellberg A y col. El sistema de puntuación Fenyö-Lindberg

42. Grupo LOCAT. TC de dosis baja para el diagnóstico de apendicitis en adolescentes y

44. Sippola S, Virtanen J, Tammilehto V y col. La precisión del protocolo de tomografía