CARTA DE RESPALDO EXÁMENES MÉDICOS

Para: CLINICA MAITENES

De: IGS - Integral Group Solution.

Nº Expediente: 264281

Fecha: 22/02/2023

De nuestra consideración y mediante la presente, otorgamos a usted carta de respaldo para

que la persona individualizada en el siguiente cuadro sea atendida en vuestras dependencias.

Nombre completo del paciente: Lucero Pastora Alarcon Aguilera

R.U.T: 184872315

Fecha de nacimiento: 05/04/1993

Edad: 29 AÑOS

Teléfono: 977180770

Previsión: FONASA

Seguro complementario: NO

Prestaciones:
1. Examen de Papanicolaou - Cobertura: Sin Limite

2. Examen de Laboratorio (hemograma, perfil bioquímico, Perfil Lipídico, Creatinina, TSH,

Tiroestimulante y Orina Completa) - Cobertura: Sin Limite

3. Examen de Diabetes (Glicemia en ayuna, Prueba de tolerancia a la glucosa oral post

carga) INSUMOS GLUCOSA - Cobertura: Sin Limite

Nombre Titular: Lucero Pastora Alarcon Aguilera

Dirección: Autopista del sol km. 70 MELIPILLA

Sucursal proveedor: MELIPILLA

Sponsor. BANCO ESTADO

Coberturas y condiciones generales.

 Toda coordinación sobre programación de los exámenes deberá ser realizada sólo previo contacto
con el Servicio de Asistencia.
 El Servicio de Asistencia enviará el presente documento de respaldo validando la coordinación
previa y la autorización para realizar el examen.
 El pago de gastos médicos no considera ningún tipo de cúmulo, y aplica como segunda capa, es
decir después de Isapre o Fonasa.
 Cuando la AFILIADA o AFILIADO no cuente con Sistema Previsional de Salud (Isapre o Fonasa), IGS
cubrirá de igual manera el costo por el examen solicitado 100%.
 Ante cualquier duda sobre el procedimiento se deberá contactar al Servicio de
Asistencia al fono
2-29449200 o vía mail a asistenciamedica@igroupsolution.com
 El servicio de Asistencia sólo cubrirá el gasto por los exámenes solicitados en esta carta, cualquier
otro examen solicitado a modo particular por el afiliado deberá ser asumido por él, valores que
deberán ser informados previamente a la realización del procedimiento solicitado por el cliente.

Datos de contacto IGS: 56-2-29449200 - asistenciamedica@igroupsolution.com