ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE EXAMEN TOXICOLOGICO, LACRADO, ROTULADO Y

EMBALADO

--- En la ciudad de Chimbote, siendo las ……….. horas del día ………………………, presentes en uno de los
ambientes del Instituto de Medicina Legal del Santa, el Instructor PNP que suscribe
……………………………………………………………………, identificado con CIP Nro. …………………., el RMP……….
…………..………………………………………… Fiscal ……………………………………..……………….., el Perito Médico Legal
………………………………………, identificado con ..………………………….. y el Detenido
……………………………………………………………….………………., asistido por su abogado defensor
………………………………………………………………….… identificado con C.A…… Nro. …………….., se procede a
realizar la presente diligencia con el siguiente resultado: ------------------------------------------------------------

1. En este acto se procede a extraer ……….. ( ) porción de sangre del brazo………………….., del
detenido en mención, siendo almacenado en un tubo vacuteiner, el cual es rotulado y Lacrado
por el perito químico
encargado.------------------------------------------------------------------------------------------

2. Asimismo se procede a extraer……………( ) muestra de orina del Detenido en mención , la cual

es almacenado en envase de pastico, el cual es rotulado y Lacrado por el perito químico
encargado.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Se procede a extraer muestras consistentes en recojo de uñas del detenido en mención

realizando el corte de uñas para el presente examen.
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--- Siendo las …………horas del mismo día se da por concluida la presente diligencia, luego de ser leída,
firman los participantes en señal de conformidad.
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INSTRUCTOR PNP EL DETENIDO EXAMINADO

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RMP ABOGADO
PERITO QUIMICO