Intento de homicidio repetido por administración de drogas documentado

mediante análisis de cabello

RESUMEN
El intento de asesinato por envenenamiento repetido es bastante raro. Los autores
describen el caso de un varón de 62 años que ingresó en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) por alteraciones neurológicas complicadas por una neumonía
inhalatoria. Presentó pérdida del conocimiento mientras su esposa lo visitaba en la
UCI (H0). Cuarenta y ocho horas después (H48), los agentes de policía detuvieron
a la esposa del paciente vertiendo un líquido en su ensalada de frutas en el
hospital. Los análisis toxicológicos de una muestra de sangre y del equipo de
infusión (H0), así como de la macedonia y su recipiente (H48), confirmaron el
intento de intoxicación con ciamemazina (H0) y ácido clorhídrico (H48). Para
evaluar la anterioridad de las intoxicaciones se solicitó análisis de cabello y
también se examinaron las historias clínicas de los 6 meses previos. Se tomaron
muestras de dos mechones de cabello castaño de 6 cm y se incautó la historia
clínica de la víctima para determinar los tratamientos que le habían dado durante
los seis meses anteriores. La prueba de cabello segmentaria en dos cabellos
castaños de 6 cm se realizó mediante GC-MS, LC-DAD y LC-MS / MS (0–2 / 2–4 /
4–6 cm; pg / mg). Se detectaron haloperidol (9200/1391/227), amitriptilina
(7450/1850/3260), venlafaxina (332/560/260), que nunca habían formado parte del
tratamiento de la víctima, así como algunas benzodiazepinas (alprazolam,
bromazepam, nordazepam). ); También se detectó ciamemazina en todos los
segmentos (9960/1610/2367) aunque en las historias clínicas solo se informó de
una administración de dosis única. Los análisis toxicológicos realizados en H0 y
H48 confirmaron los intentos de homicidio en la UCI. Además, la comparación de
los resultados del análisis de cabello con la historia clínica confirmó repetidos
intentos de intoxicación durante los seis meses anteriores, y así explica el origen
de los trastornos que presenta la víctima. Este caso sirve para recordarnos que los
intentos de asesinato repetidos pueden ser difíciles de diagnosticar y que el
análisis del cabello puede ser una forma eficaz de detectar dichos intentos.

INTRODUCCION
La historia es rica en homicidios o intentos de homicidio por envenenamiento,
como el caso de Marie Besnard. En la actualidad, estos casos son raros y la
mayoría de los homicidios involucran arma de fuego, apuñalamiento o
estrangulamiento.
El arsénico había sido durante mucho tiempo el “veneno de referencia” en los
homicidios o intentos de homicidio, pero en la actualidad predominan las drogas
de abuso y los productos para el control de plagas (insecticidas, rodenticidas, etc .)
y se usan con más frecuencia que los medicamentos. Envenenamientos por
cianuros, derivados del mercurio, talio, ciertos gases como el metano o la
colchicina se han descrito con menos frecuencia. El perpetrador es generalmente
alguien cercano a la víctima, un familiar, pareja o profesional de la salud. El
veneno generalmente se administra en una sola dosis alta o en pequeñas dosis
repetidas. El diagnóstico podría ser incierto cuando se administran pequeñas dosis
repetidas, ya que los síntomas observados pueden no ser muy sugerentes. El
caso aquí reportado describe cómo los análisis toxicológicos en matrices
convencionales y análisis de cabello, comparados con los registros médicos de la
víctima y sus familiares, permitieron probar los repetidos intentos de
envenenamiento y llevar a rescatar a la víctima del envenenamiento antes de que
resulte fatal.

Reporte de un caso
Un hombre de 62 años había presentado durante más de seis meses trastornos
neurológicos de causa indeterminada caracterizados por episodios de disminución
de la vigilancia e incluso coma. El paciente fue hospitalizado repetidamente
durante estos episodios y todos los exámenes clínicos y biológicos, incluidos
electrocardiografía, electromiografía e imágenes cerebrales, fueron negativos.
Ingresó en UCI por neumopatía inhalatoria con síndrome de dificultad respiratoria
aguda y shock séptico que había desarrollado durante el último episodio de
disminución de la vigilancia. Su evolución fue favorable con antibioterapia
combinando amikacina, tazocilina y vancomicina, y tratamiento sintomático con
midazolam, cisatracurio, sufentanil, paracetamol, heparina, urapidil, noradrenalina,
pantoprazol, prednisolona y ocasionalmente hidroxicina.
Tres semanas después del ingreso, el paciente fue extubado y trasladado a una
habitación individual. Se prescribió una tableta de hidroxicina por la noche. Al día
siguiente, durante la visita de su esposa y su hijo, presentó un episodio brusco de
coma no reactivo sin signos de localización, taquicardia a 160 lpm y
mantenimiento de ventilación espontánea. La enfermera, alertada por la alarma
del monitor cardíaco, observó inmediatamente que el catéter venoso central había
sido pinzado manualmente y contenía un líquido blanco opaco con un olor agrio,
en lugar de la solución suplementaria vitamínica amarilla transparente prescrita. El
director del hospital presentó una denuncia. Se tomaron inmediatamente dos
muestras de sangre (H0) y se sellaron con el tubo de infusión y la trampa de
burbujas de la habitación del paciente. El paciente fue nuevamente trasladado a la
UCI donde presentó hipertermia (no se registró la temperatura exacta). Su estado
clínico mejoró rápidamente con el tratamiento sintomático. Cuarenta y ocho horas
después (H48), cuando lo habían devuelto a una habitación individual, su esposa
fue detenida por agentes de policía en vigilancia en el hospital mientras intentaba
agregar un líquido no identificado a la ensalada de frutas de su esposo con una
jeringa. Le quitaron un frasco con la etiqueta "Cyamemazina 40 mg / ml" que
contenía aproximadamente 5 ml de un líquido opaco, un gotero y una jeringa de
plástico. También se incautaron la macedonia y su recipiente. En su automóvil se
encontró una botella de ácido clorhídrico (que no fue incautado). En el domicilio
familiar se incautaron varias cajas de haloperidol, ciamemazina, alprazolam y
bromazepam. A la vista de los resultados de los análisis de sangre, el magistrado
ordenó el análisis del cabello de la víctima. Se tomaron dos mechones de cabello
castaño de 6 cm del vértice posterior 10 días después del incidente.
Los registros médicos de la víctima, así como sus registros de seguridad social y
los de su esposa y el hijo menor que vivía en el hogar, correspondientes a los 12
meses anteriores al incidente, nos fueron entregados por orden del magistrado
solicitante para comparar las prescripciones con las víctima, su esposa y su hijo,
con los resultados de los análisis toxicológicos.
MATERIALES Y METODOS
El formiato de amonio, el ácido fórmico, el metanol, el acetonitrilo y el hidroxido de
sodio eran de calidad analítica (Carlo Erba, Val de Reuil, Francia). El
diclorometano, éter, n-heptano e isopropanol eran de calidad HPLC (Carlo Erba,
Val de Reuil, Francia). Los estándares, tanto deuterados como no deuterados, se
obtuvieron de LGC Standards (Molsheim, Francia). Los filtros de PTFE (0,2 µm x
25 mm) se obtuvieron de Alltech, Francia. El tampón Soerensen se ajustó a pH 7,6
como se informó anteriormente. La metodología utilizada fue la siguiente: cribado
general en plasma, por LC-DAD y GC-MS después de la extracción utilizando un
tubo de extracción de tipo Toxivial según el protocolo de rutina, 16 y medición de
la concentración de alcohol en sangre por cromatografía de gases de espacio de
cabeza con detección de ionización de llama. (HS-GC-FID). Para cada analito, se
prepararon curvas de calibración con sangre en blanco a diferentes
concentraciones. Las curvas eran lineales en ese rango y los valores de r2
siempre eran superiores a 0,99. Las muestras no biológicas se analizaron
siguiendo los mismos procedimientos.
El cabello se analizó después de haber sido segmentado. Las dos hebras
se cortaron en 3 segmentos. Cada segmento (2 cm de longitud) se agitó
rápidamente
verter dos veces con diclorometano, secar y cortar finamente en muy pequeños
piezas con tijeras antes de la incubación apropiada, y la adición de la
Estándares deuterados. Para pruebas de amplio espectro por HPLC-DAD y
GC-MS, la incubación se llevó a cabo en tampón Soerensen antes de la extracción
ción utilizando tubos de extracción Toxivial. Para la determinación específica de
básico
medicamentos (benzodiazepinas y medicamentos Z, zolpidem y zopiclona, neuro-
lépticos, antidepresivos), la incubación se realizó en tampón Soerensen
antes de la extracción con diclorometano / éter (80/20) y fentanilo
y sustancias similares se extrajeron directamente mediante sonicación con
metanol
en presencia de análogos deuterados. Para el análisis de opiáceos, realizamos
una incubación ácida y una extracción de triple líquido con mezcla ternaria
de disolventes (diclorometano / heptano / isopropanol). Se hizo la prueba
por cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem. El dispositivo
Se utilizó un espectrómetro de masas de triple cuadrupolo con electrospray.
fuente de ionización (Ion Max) en modo positivo (LC-ESI-MS / MS-TQ) (TSQ
Quantum, ThermoElectron, Villebon-sur-Yvette, Francia), según un procedimiento
descrito anteriormente. Los detalles se presentan en la Tabla 1. Datos de
validación: las curvas de calibración se prepararon agregando alícuotas de cabello
en blanco a concentraciones que varían de 1 a 100 pg / mg y de 100 a 1000 pg /
mg para medicamentos, de 50 a 15 000 pg / mg para opiáceos, y usando una
proporción directa de los análogos deuterados para el fentanilo y derivados y el
haloperidol. Los límites de detección (LOD) se evaluaron con concentraciones
decrecientes de las drogas adicionadas en el cabello libre de drogas, hasta que se
observó una respuesta equivalente a tres veces el ruido de fondo. Los criterios de
aceptación para los límites de cuantificación (LOQ) fueron un sesgo y un CV de
hasta el 25% para los biofluidos y hasta el 40% para el análisis del cabello. La
incertidumbre del resultado se estimó en aproximadamente 2 veces el CV. La
cantidad analizada se diluyó cuando la concentración detectada estaba por
encima del rango de calibración.
Finalmente, los análisis se completaron con mediciones de pH y pruebas de iones
de cloruro.

Resultados
1.- Análisis toxicológico
Los análisis séricos iniciales realizados en H0 se presentan en la Tabla 2 y
mostraron concentraciones terapéuticas de laudanosina, pantoprazol, urapidil,
prednisolona, hidroxicina y ciamemazina, así como la presencia de nordiazepam.
El análisis de las muestras selladas no biológicas (Cuadro 3) mostró la presencia
de ciamemazina en el tubo de infusión y la trampa de burbujas que se incautaron
en H0, así como en el frasco rotulado “Ciamemazina 40 mg / mL” y en la pipeta
incautada en H48. La pipeta también contenía paracetamol, la jeringa contenía
alprazolam, bromazepam y paracetamol, mientras que la ensalada de frutas y su
recipiente revelaron paracetamol. Por último, el pH medido en la macedonia y su
recipiente fue 1, y en las muestras selladas se encontraron iones de cloruro.
Los análisis realizados en los tres segmentos de cabello muestreados 10 días
después del incidente, se presentan en la Tabla 4. Se muestra la presencia de
varias benzodiazepinas, midazolam, clonazepam y su metabolito 7-
aminoclonazepam, alprazolam, bromazepam, oxazepam, nordazepam y un
medicamento Z, zolpidem. Las pruebas de cabello para otras drogas psicoactivas
detectaron ciamemazina, haloperidol, hidroxizina y su metabolito activo cetirizina,
venlafaxina y amitriptilina, mientras que las pruebas de drogas no psicoactivas
detectaron paracetamol y verpamilo. Para no agregar incertidumbre a nuestros
resultados, voluntariamente no hemos redondeado los resultados para el análisis
del cabello.

2.- Análisis de la historia clínica de la víctima

El análisis de la historia clínica mostró que la víctima tenía hipertensión arterial

controlada durante más de 10 años con diferentes moléculas, incluido el
verapamilo, y que había tenido un ictus isquémico parietooccipital izquierdo seis
años antes. Durante seis meses había presentado episodios inexplicables de
alteraciones de la conciencia, de diversa gravedad, que le habían llevado a 12
ingresos a los servicios de urgencias y neurología de la región. Todas las
investigaciones cardiológicas, neurológicas y biológicas habían sido negativas, al
igual que las investigaciones de imagen que mostraban sólo secuelas de ictus. Sin
embargo, durante un ingreso hospitalario por hipovigilancia tres meses antes del
incidente, se había identificado la presencia de benzodiazepinas en la
investigación toxicológica de emergencia. Se había restablecido un estado normal
de conciencia mediante la administración de flumazenil. Además, la víctima había
recibido hidroxicina ocasionalmente durante 6 días aproximadamente cuatro
meses antes del incidente, así como durante su último ingreso hospitalario. Se
había prescrito midazolam para sedación despierta durante las investigaciones
endoscópicas en el transcurso de las diferentes hospitalizaciones, y también
durante 9 días durante su última estancia en la unidad de cuidados intensivos. Se
había recetado clonazepam ad hoc cuatro meses antes del incidente por una
razón desconocida, y también durante unos días 6 semanas antes del incidente
para excluir una crisis convulsiva atípica. Se le había recetado zolpidem para el
insomnio durante unos días durante un ingreso hospitalario unos dos meses antes
del incidente. La ciamemazina se había administrado solo una vez para el estado
de agitación, cuatro meses antes del incidente. Por último, en la historia clínica de
la víctima no se identificaron antecedentes psiquiátricos ni prescripción de
neurolépticos y / o antidepresivos y / o sedantes distintos de los anteriormente
mencionados.
Análisis de los registros de la seguridad social de los últimos 12 meses de acuerdo
con los datos de los registros médicos. Los registros de seguridad social de la
esposa mostraban recetas mensuales de venlafaxina, alprazolam y bromazepam,
y los del hijo mostraban recetas mensuales de ciamemazina y haloperidol.

DISCUSION
Los resultados de sangre confirmaron la presencia a concentraciones terapéuticas
de laudanosina, pantoprazol, urapidil y prednisolona prescritas desde el inicio del
ingreso del paciente en UCI, así como la presencia de hidroxizina, correspondiente
a la prescripción de un comprimido la noche anterior al incidente. . Se encontraron
trazas de laudanosina en la sangre, mientras que los registros médicos indicaron
que el cisatracurio se había suspendido varios días antes. Parece poco probable
que una insuficiencia hepática y / o renal pudiera haber dado lugar a este
resultado, ya que las sucesivas pruebas de laboratorio examinadas en los
registros fueron normales y la eliminación de las otras moléculas no se retrasó.
Este hallazgo aún no tiene explicación.
La ciamemazina y el nordiazepam no correspondían a ninguna prescripción en el
momento de los incidentes. Este hallazgo encaminó rápidamente las
investigaciones hacia un intento de asesinato. El análisis de las muestras selladas
no biológicas obtenidas en H48 confirmó el origen de la ciamemazina en las
muestras de sangre, pero no el del nordiazepam, que no se identificó en el tubo de
infusión. También revelaron la presencia de alprazolam, bromazepam y
paracetamol en la pipeta y en la jeringa. En la casa de la víctima se incautaron
rápidamente blísters de estas moléculas. Por último, la medición del pH y las
pruebas de iones cloruro confirmaron la sospecha de administración de ácido
clorhídrico en la macedonia, sospecha que fue apoyada por la presencia de una
botella de ácido clorhídrico en el automóvil de la esposa de la víctima. En
conjunto, estos análisis confirmaron la sospecha de intento de homicidio por
envenenamiento.
Ante estos hallazgos preliminares, se solicitó una prueba del cabello de la víctima
para determinar las moléculas a las que la víctima había estado expuesta durante
los seis meses previos a los incidentes y comparar los resultados con las
prescripciones anotadas en la historia clínica de la víctima y en el registro de
seguridad social. . Estos análisis confirmaron la exposición repetida a varias
moléculas que nunca habían sido prescritas a la víctima: estas eran haloperidol,
amitriptilina, venlafaxina, alprazolam, bromazepam y nordiazepam. Sin embargo,
la interpretación de las concentraciones capilares debe hacerse con precaución y
debe tener en cuenta algunos factores como la difusión axial en particular. Con
respecto al haloperidol, mientras que las concentraciones medidas en los tres
segmentos de cabello sugieren un uso repetido durante los seis meses previos al
muestreo, la disminución de las concentraciones desde el segmento proximal al
segmento distal, con
una relación de concentración entre el primer y el tercer segmento de alrededor
40, sugieren fuertemente una difusión axial. Este fenómeno, involucra al
difusión de una molécula presente en un solo segmento hacia el adyacente
segmentos, y se caracteriza por concentraciones decrecientes de la
raíz hacia la punta, con una relación de concentración entre el segmento
en cuestión y el segmento adyacente al menos igual a 3. Es ayudado por
la fricción del cabello sobre la almohada en caso de confinamiento prolongado
mentir a la cama y por la hiperhidrosis inducida por ciertos medicamentos,
como por ejemplo antidepresivos y opioides. Como la víctima presentaba estos
dos factores de riesgo (reposo prolongado en cama, presencia de amitriptilina y
venlafaxina en el cabello que indica exposición a estas moléculas), la difusión axial
puede explicar algunos resultados. El mismo fenómeno pudo haber ocurrido con
zolpidem, que se prescribió durante unos días unos dos meses antes del incidente
(período correspondiente al segmento proximal) y cuyas concentraciones
disminuyeron desde el segmento proximal al segmento distal, con una relación de
concentración entre el segmento proximal y segmentos distales de
aproximadamente 43. Si bien la administración de haloperidol durante los dos
meses anteriores a los incidentes parece muy probable, parece arriesgado
concluir con una administración repetida durante seis meses. Por otro lado, el
perfil de concentraciones de amitriptilina, venlafaxina, alprazolam, bromazepam y
nordiazepam permite excluir un fenómeno de dif- fusión axial y afirmar que hubo
exposición regular a estas moléculas durante los seis meses anteriores. los
incidentes.
Interpretación de las concentraciones capilares de ciamemazina, hidro-
xyzine, midazolam y clonazepam deben tener en cuenta la ex-
presencia de prescripciones ocasionales anotadas en la historia clínica.
Sin embargo, las concentraciones de ciamemazina medidas en los tres segmentos
parecen incompatibles con la prescripción de un solo comprimido de
ciamemazina cuatro meses antes del incidente. Prefieren sugerir
exposición crónica, con dosis más altas durante el período más reciente.
Con respecto a la hidroxizina y su metabolito, cetirizina, prescripción ad hoc
durante 6 días, cuatro meses antes del incidente (un período correspondiente
al empalme entre los segmentos 2 y 3), así como durante el
La última estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos podría
justificar la pérdida de cabello.
Concentraciones medidas en los tres segmentos.
En cuanto al midazolam,las recetas identificadas durante las diferentes
hospitalizaciones de la víctima y durante su última estancia reciente en la unidad
de cuidados intensivos justifica la presencia de la molécula en los tres segmentos
de cabello analizados.
En cuanto al clonazepam, la prescripción cuatro meses antes de la
cident (unión entre los segmentos 2 y 3), y luego durante unos días 6
semanas antes del incidente (segmento 1) puede explicar la presencia del
molécula en los tres segmentos de cabello analizados. se debe notar que
la relación de concentración de clonazepam / 7-aminoclonazepam es inusual, ya
que
El 7-aminoclonazepam generalmente se incorpora al cabello con mucha más
facilidad que la molécula original, ya que su pH es más alcalino que el de esta
última. Las concentraciones de paracetamol y verapamilo no plantean mayores
dificultades de interpretación ya que corresponden a prescripciones conocidas. Sin
embargo, en lo que respecta al paracetamol, no se puede excluir la administración
sin el conocimiento de la víctima, ya que esta molécula fue identificada en las
muestras selladas no biológicas incautadas 2 días después del incidente (H48). En
general, si bien los análisis toxicológicos convencionales documentaron el intento
de asesinato en la unidad de cuidados intensivos, la confrontación del análisis del
cabello con los datos de la historia clínica fue discriminatoria ya que permitió
identificar los primeros intentos de intoxicación y el origen de las perturbaciones
presentadas por la clínica. víctima. Los síntomas presentados en H0, es decir,
alteración de la conciencia, taquicardia, hipotensión e hipertermia, correspondían a
la disfunción vegetativa descrita clásicamente tras la administración de
ciamemazina, incluso a dosis terapéuticas, 20 y a menudo presagian un síndrome
neuroléptico maligno. En el presente caso, la hipotensión probablemente fue
aumentada por la asociación con urapidil y las alteraciones de la conciencia por la
presencia de hidroxicina y nordiazepam. La combinación de hidroxizina y
Además, la ciamemazina está contraindicada debido al aumento
riesgo de prolongación del intervalo QT. Sin embargo, en el caso que nos ocupa,
al no haberse realizado ningún electrocardiograma, sigue siendo imposible dar
una opinión definitiva sobre el desarrollo de este tipo de complicación. En cuanto a
las alteraciones neurológicas presentadas durante los meses previos, si bien es
imposible establecer un vínculo entre los distintos episodios y la absorción de uno
o varios agentes psicotrópicos a partir del análisis capilar, es muy probable que las
alteraciones neurológicas inespecíficas descritas en los registros del paciente
fueron causadas por la absorción de una o varias de las moléculas identificadas
en su cabello.

CONCLUSIÓN
En general, los análisis toxicológicos realizados en las muestras de sangre y las
muestras no biológicas confirmaron los intentos de intoxicación durante la última
hospitalización. La confrontación de los análisis de cabello con el historial médico
de la víctima y los registros de la seguridad social documentaron la exposición
regular a varias moléculas psicoactivas que no formaban parte de su tratamiento.
Sin embargo, eran parte del tratamiento de su esposa e hijo y podrían explicar,
según los médicos, las alteraciones neurológicas observadas. La esposa admitió
que había querido matar a su esposo dándole los medicamentos de su hijo, pero
luego se retractó de su confesión. La encontraron penalmente irresponsable
debido a la enfermedad de Alzheimer temprana. No se emprendieron acciones
legales contra el hijo, que era esquizofrénico. La víctima no presentó más
alteraciones neurológicas a partir de ese momento. Sin embargo, presentó
necrosis gástrica tras la absorción de ácido clorhídrico, requiriendo resección
gástrica. Este caso subraya el valor del análisis toxicológico en matrices
convencionales y no convencionales para documentar los intentos repetidos de
envenenamiento.