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  • Keily

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    Yojana Magali Montero Insuasty
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    Este documento es un formulario de inscripción para el programa del ICBF que contiene los datos personales de un usuario, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, documento de identidad, EPS, edad, criterio de focalización, grupo étnico y dirección. También incluye los datos de los padres del usuario como sus nombres, números de cédula, ocupaciones, teléfonos y direcciones. El formulario finaliza con las firmas del padre/madre del usuario y la madre comunitaria.

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    keily

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    VERSION

    ff.v2.2022
    13-09-2022

    FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

    NOMBRE UDS: YO REINARE

    DATOS DEL USUARIO/A:


    Fecha de diligenciamiento: Día: 01 Mes: _Abril___ Año: 2023
    Nombres y Apellidos: _Omar Emmanuel Bastidas Guerrero_______
    Tipo y Numero de Documento__RC 1086141378_______________________
    Lugar y fecha de nacimiento: _ 14-02-2023_______________________
    Discapacidad: SI___ NO X Cual: __________________________________
    EPS: _Emssanar_________________________________
    Edad cumplida: Años _________Meses: _____________
    Criterio de focalización: ____SISBEN_A5___________________________________
    ______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    Pertenece a algún otro programa del ICBF: SI__ NO_X_ Cual: ___________________
    Grupo étnico: SI___ NO_X__ Cual: ___________________________________

    Dirección de la vivienda: Barrio Hernando Gómez_______________________________

    DATOS DE PADRE/MADRE
    Nombres del padre: _Omar Yovanny Bastidas Córdoba____________________
    Numero de cedula: _1086138728_______ De: _Sandoná_- Nariño________________
    Ocupación: Independiente Teléfono Móvil: 3215832507 _____________
    Dirección de la vivienda: _ _ Barrio Hernando Gómez ___________________________

    Nombre de la madre: _ Diana Camila Guerrero Riascos


    Numero de cedula: _1086135943___________ De: _Sandoná-Nariño_____
    Ocupación: Artesana Teléfono Móvil: 3168073269______________
    Dirección de la vivienda: ____ Barrio Hernando Gómez _________________________

    DATOS DEL ACUDIENTE:


    Nombre de la madre: _Diana Camila Guerrero Riascos
    Numero de cedula: 1086135943 De: Sandoná-Nariño
    Ocupación: Artesana Teléfono Móvil: 3215832507 ______________
    Dirección de la vivienda: Barrio Hernando Gómez

    _______________________ _________________________
    Nombre del padre/madre Nombre de la madre comunitaria

    _______________________ _________________________
    No. Cedula No. Cedula

    ________________________ _________________________
    Firma Firma

    CARRERA 5 N 20-05 Barrio Bernal CEL. 3228989710 3104689680

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