HOSPITAL UNIVERSITARIO MA REMEDIOS SILVA VELASQUEZ

“Dr. José Eleuterio González” 1979744.3 70 F

Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n DIAGNOSTICO: FISTULA VESICO VAGINAL
Col. Mitras Centro, C.P. 64460 UROLOGIA
Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-89-11-11
83-46-78-00
MED. INTERNA 203-3

Favor de escribir la nota de acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012, numerales 6.2 al 6.2.6 (sin abreviaciones, sin faltar fecha, hora, nombre completo y firma de quien realiza)

NOTA DE EVOLUCIÓN
Fecha: 09-Apr-2023 Hora:

Evolución y actualización del cuadro clínico (Tabaquismo, alcoholismo, adicciones) - SOAP

Resumen del interrogatorio y Estado mental (S):
PACIENTE FEMENINA DE 70 AÑOS DE EDAD , ANTECEDENTE DE HAS, ANEMIA NORMO-NORMO, ASCITIS,
DERRAME PLEURAL BILATERAL ,HIDRONEFROSIS BILATERAL SECUNDARIO A TUMORACION PELVICA EN ESTU
CACU EC IVA , FISTULA VESICO VAGINAL, COLECCION INCIPIENTE PERIRRENAL IZQUIERDA, PACIENTE AFEBR
TOLERA VIA ORAL, NO NAUSEAS, NO VOMITO.DEPOSICIONES POSITIVAS.

Exploración física (O):

PACIENTE EN QUIEN SE DOCUMENTO FISTULA VESICOVAGINAL POR TOMOGRAFIA , SE RECAMBIÓ EL DIA DE
AYER SONDA FOLEY DE 16 A 20 FR , PACIENTE AL MOMENTO CON REQUERIMIENTO DE REALIZACION DE
NEFROSTOMIAS PARA DERIVACION DE VIA URINARIA POR SERVICIO TRATANTE ( MEDICINA INTERNA ) SIN
MANEJO QUIRURGICO POR SERVICOO DE UROLOGIA , DEBE CONTINUAR CON SONDA FOLEY DE 20 FR Y HAC
HACER RECAMBIOS CADA 21 DIAS. NOS MANTENEMOS COMO INTERCONSULTANTES.

Interpretación de Estudios Auxiliares (O): Diagnóstico (A): Signos Vitales:

-CACU IV A TA FR
-HIDRONEFROSIS BILATERAL FC Temp.
-TUMORACION PELVICA Peso (kg)
-FISTULA VESICO VAGINAL Evaluación del Dolor:

Susan Givens Bell:

(escala del dolor neonatos)
Tratamiento e Indicaciones Médica (P): FLACC (0 a 5 años):
(Indicar: dosis, vía y periodicidad)
1. -RECAMBIO DE SONDA CADA 21 DIAS ( SONDA
2. 20 FR
3. -NOS MANTENEMOS COMO INTERCONSULTANTES 0 2 4 6 8 10
4. -SE SEGUIERE COLOCACION DE NEFROSTOMIA POR UROPATIA Sin Dolor Máximo Dolor
5. OBSTRUCTIVA POR SERVICIO DE RX INTERVENCION 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo
Dolor

Pronostico: RESERVADO

Médico Tratante (Nombre Completo y Firma): JUAN MORA / DR. HECTOR CARDENAS

Profesor Responsable: DR. ADRIAN GUTIERREZ

000-005-R-01/17
 HOSPITAL UNIVERSITARIO
“Dr. José Eleuterio González”
Francisco I. Madero pte. y Av. Gonzalitos s/n DIAGNOSTICO:
Col. Mitras Centro, C.P. 64460
Monterrey, N.L. Tel: (81) 83-89-11-11
83-46-78-00

Favor de escribir la nota de acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012, numerales 6.2 al 6.2.6 (sin abreviaciones, sin faltar fecha, hora, nombre completo y firma de quien realiza)

NOTA DE EVOLUCIÓN
Fecha: Hora:

Evolución y actualización del cuadro clínico (Tabaquismo, alcoholismo, adicciones) - SOAP

Resumen del interrogatorio y Estado mental (S):

Exploración física (O):

Interpretación de Estudios Auxiliares (O): Diagnóstico (A): Signos Vitales:

TA FR
FC Temp.
Peso (kg)
Evaluación del Dolor:

Susan Givens Bell:

(escala del dolor neonatos)
Tratamiento e Indicaciones Médica (P): FLACC (0 a 5 años):
(Indicar: dosis, vía y periodicidad)
1.
2.
3. 0 2 4 6 8 10
4. Sin Dolor Máximo Dolor
5. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo
Dolor

Pronostico:

Médico Tratante (Nombre Completo y Firma):

Profesor Responsable:

000-005-R-01/17