HISTORIA CLÍNICA

Nombre_______________________________________Edad_______Sexo_________
Estado civil_________Ocupacion__________Procedencia__________Raza_________
Religión_____________Lugar de nacimiento y Residencia ______________________
Domicilio______________________________________________________________
Fecha, hora y persona que elabora la historia clínica____________________________
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MOTIVO DE CONSULTA
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ANTECEDENTES

Antecedentes heredofamiliares
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Antecedentes personales no patológicos______________________________________
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Antecedentes gineco-obstétricos____________________________________________
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Antecedentes personales patológicos_________________________________________
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SIGNOS VITALES

T/
A______FC_____FR_____TEMPERATURA________TALLA______PESO______I.
M.C______