CENSO DE FAMILIA NUMEROSA

FORMATO 001
PLAN DE DISTRIBUCION CASA POR CASA DE ALIMENTOS SUBSIDIADOS
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:
FECHA: / /

DATOS PERSONALES DEL JEFE (A) DE FAMILIA, NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA DE IDENTIDAD:

DIRECCION CALLE O AVENIDAD – EDIFICIO – MANZANA TELEFONO FIJO:

NUMERO DE CASA / APTO / VIVIENDA: EDAD: CARNET DE LA PATRIA: PROFESION U OFICIO TELEFONO MOVIL:

CORREO: TWITTER: FACEBOOK INSTAGRAM

ADULTOMAYOR

DISCAPACIDAD
PERSONA CON

PERSONA CON
EMBARAZADA

ENFERMEDAD
PENSIONADO

ENFEMEDAD O
TRATAMIENTO
PERSONA CON
GRADO DE
Nº NOMBRE Y APELLIDO CEDULA TELEFONO EDAD SEXO PARENTESCO
INSTRUCCION

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
OBSERVACIONES:

DATOS DE LOS RESPONSABLES DE LA VALIDACION DEL CENSO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

CEDULA: CEDULA: CEDULA:

TELEFONO: TELEFONO: TELEFONO:

SUPERVISOR MILICIANO DE LA CALLE ,VEREDA,MANZANA O EDIFICIO JEFE DE CALLE, VEREDA, MANZANA O EDIFICIO DEL CLAP JEFE (A) DE FAMILIA