NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LINFOMA DE

HODGKIN (CÁNCER A LOS GANGLIOS LINFÁTICOS O SISTEMA LINFOIDE) EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

1. FINALIDAD

La finalidad de este documento es mejorar la sobrevida de los pacientes menores de 18 años con
diagnóstico de Linfoma de Hodgkin (LH), mediante el diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de
esta enfermedad.

2. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GENERAL
Estandarizar los criterios para el diagnóstico temprano y para un manejo adecuado y oportuno de
los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, basados en la mejor
evidencia científica disponible, el consenso de expertos, y adecuados al contexto nacional.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

2.2.1 Brindar las pautas para la detección temprana de los pacientes menores de
18 años con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin.
2.2.2 Estandarizar los procedimientos diagnósticos y de manejo de los pacientes
menores de 18 años con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin según el nivel de
atención.
2.2.3 Definir los procesos y plazos de referencia desde el primer nivel de atención
para mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento en los establecimientos
del segundo y tercer nivel de atención.

3. ÁMBITO DE APLICACIÓN.

La presente Norma Técnica es aplicable a todas las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPRESS
públicas, privadas o mixtas que atienden a pacientes menores de 18 años en medicina general, pediatría o
cuenten con servicios de oncohematología pediátrica y oncología pediátrica debidamente registradas en
el Registro Nacional de IPRESS – RENIPRESS, así como a las instituciones administradoras de fondos de
aseguramiento en salud - IAFAS públicas, privadas o mixtas del ámbito nacional que brindan cobertura en
servicios de atención a pacientes menores de 18 años de edad en todos los niveles de atención.
.
4. BASE LEGAL

● Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificaciones.

● Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud y modificatoria.
● Ley N° 28343, Ley que declara de interés y necesidad pública la descentralización de los servicios
médicos oncológicos.
● Ley N° 31041, Ley de Urgencia Médica y de Atención Integral del Cáncer en el niño y
Adolescente.
● Ley N° 28748, Ley que crea como Organismo Público Descentralizado al Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas - INEN, con autonomía administrativa y con Decreto Supremo N° 034-
2008-PCM, se calificó al INEN como Órgano Público Ejecutor.
● Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Decreto Supremo N° 008-
2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley.
● Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.
● Ley N°29459, Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios.
● Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su modificatoria.
● Ley N° 30421, Ley Marco de Telesalud y modificatoria.
● Ley N° 30885, Ley que establece la conformación y el funcionamiento de las Redes Integradas de
Salud (RIS).
● Ley N° 30895, Ley que fortalece la función rectora del Ministerio de Salud.
● Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud
● Decreto Legislativo N° 1303, Decreto Legislativo que optimiza procesos vinculados a Telesalud.
● Decreto de Urgencia N° 017-2019, Decreto de Urgencia que establece medidas para la Cobertura
Universal de Salud.
● Decreto Supremo N° 001-2007-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y funciones del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - INEN.
● Decreto Supremo N° 016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS).
● Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud.
● Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
● Decreto Supremo N° 016-2011-SA, que aprueba el Reglamento para el Registro, Control y
Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, y
sus modificatorias.
● Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Datos Personales, y su modificatoria.
● Decreto Supremo N° 009-2012-SA, que declara de interés nacional la Atención Integral del
Cáncer y Mejoramiento del Acceso a los Servicios Oncológicos en el Perú y dicta otras medidas.
● Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

1
● Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud y sus modificatorias.
● Decreto Supremo N° 003-2019-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 30421, Ley Marco de
Telesalud modificada con el Decreto Legislativo N° 1303, Decreto Legislativo que optimiza
procesos vinculados a Telesalud.
● Resolución Ministerial N° 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N° 018-MINSA/DGSP-V01:
“Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud”.
● Resolución Ministerial N° 365-2008/MINSA, que aprueba la NTS N° 067-MINSA/DGSP-V.01:
“Norma Técnica de Salud en Telesalud”.
● Resolución Ministerial N° 540-2011/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N°
091-MINSA/DIGEMID-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Utilización de Medicamentos no
considerados en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales”.
● Resolución Ministerial N° 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS N°021-MINSA/DGSP-V.03,
Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
● Resolución Ministerial N° 319-2012/MINSA, que autoriza el inicio de actividades del Fondo
Intangible Solidario de Salud - FISSAL en el Seguro Integral de Salud.
● Resolución Ministerial N° 973-2012/MINSA, que aprueba la NTS N° 034-MINSA/DGSP-V.02
“Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente”.
● Resolución Ministerial N° 076-2014/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para la Categorización
de Establecimientos del Sector Salud”.
● Resolución Ministerial N° 411-2014/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Orientaciones
para el Fortalecimiento de la Labor del Agente Comunitario de Salud”.
● Resolución Ministerial N° 721-2016/MINSA, que modifica la NTS N° 091-MINSA/DIGEMID-V.01
“Normas Técnica de Salud para la Utilización de Medicamentos no considerados en el Petitorio
Nacional Único de Medicamentos Esenciales” aprobada por R.M. N° 540-2011/MINSA
● Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, que aprueba el documento denominado “Normas
para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud".
● Resolución Ministerial N° 537-2017/MINSA, que aprueba la NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP:
“Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la Niña y el Niño
Menores de Cinco Años” y modificatoria.
● Resolución Ministerial N° 1361-2018/MINSA, que aprueba el documento técnico: Petitorio
Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud.
● Resolución Ministerial N° 862-2019/MINSA, que incorpora el numeral 8.7 en el capítulo VIII de
Disposiciones Complementarias Transitorias de la Directiva Administrativa N°
249-MINSA/2018/DIGEMID “Gestión del Sistema Integrado de Suministro Público de productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios – SISMED” aprobada con Resolución
Ministerial N°116-2018/MINSA.
● Resolución Ministerial N° 149-2020/MINSA, cuyo objetivo es estandarizar los criterios y
procedimientos técnicos para la detección temprana de niños y adolescentes con cáncer.

2
● Resolución Ministerial Nº149-2020/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria
Nº090-MINSA/2020/DGIESP “Directiva Sanitaria para la detección temprana y atención de cáncer
en el niño y adolescente”.
● Resolución Ministerial Nº802-2020/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria para la
organización de los procesos de atención especializada en oncohematología pediátrica
● Resolución Jefatural N° 207-2017-SIS, que aprueba la Directiva Administrativa N° 002-2017-SIS-
GNF-V.01 “Directiva Administrativa que establece el Proceso de Valoración de las Prestaciones de
Salud del Seguro Integral de Salud”.
● Resolución Jefatural N° 276-2019-I/INEN, que aprueba la Directiva Administrativa N° 001-2019-
INEN/DICON-DNCC “Lineamientos para la elaboración de Documentos Normativos en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas-INEN”.

5. DISPOSICIONES GENERALES

5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

5.1.1 Caso de Linfoma de Hodgkin (LH), es una neoplasia no común que compromete el
sistema y nódulos linfáticos. La incidencia varía con la edad, es raro en la infancia y
más común entre los 15 – 19 años. La tasa de sobrevida ha mejorado en los últimos
años, alcanzando una tasa de sobrevida global a los 5 años de 94% (1). A nivel
nacional, la mayor incidencia en edad pediátrica es alrededor de los 8 – 10 años,
edad más temprana que a nivel internacional (2,3).
5.1.2 Enfermedad Bulky: Conglomerado ganglionar que mide > 6 cm en su diámetro
transverso mayor. En el caso de masas mediastinales, diámetro mayor a ⅓ del
diámetro transverso de una radiografía de tórax en incidencia posteroanterior.
5.1.3 Respuesta temprana parcial: Disminución menor al 90% del volumen del
conglomerado ganglionar, luego de 2 cursos de quimioterapia.
5.1.4 Clasificación de Linfoma de Hodgkin: LH se divide en dos subgrupos en base a su
morfología e inmuno-fenotipo (4):
5.1.4.1 LH clásico (LHc) caracterizado según su histología puede ser:

● LHc esclerosis nodular

● LHc celularidad mixta
● LHc rico en linfocitos
● LHc con depleción linfocitaria

5.1.4.2 LH con predominio linfocitico nodular (LHPLN)

5.1.5 Factores de riesgo:

● Infección por virus Epstein Barr (5)

● Infección VIH
● Otros virus a considerar: Herpes virus humano 6 (HVH 6) (6)

3
 ● Otros factores de riesgo: antecedente familiar (7).

5.1.6 Servicio de Oncohematología Pediátrica tipo II: Es la unidad orgánica o funcional en

las IPRESS del tercer nivel (III – 1, III – 2 y III-E) constituida por el conjunto de recursos
humanos, físicos y tecnológicos que ofrece asistencia multidisciplinaria bajo las
condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para realizar el diagnóstico,
el tratamiento integral y el seguimiento de los pacientes menores de 18 años con
neoplasias hematológicas y sólidas, en su conjunto. Comprende los servicios o las
unidades de oncología o hematología pediátrica que cuentan con personal de la
salud especializado o con competencias en Oncología Pediátrica o Hematología
Pediátrica

5.2 Actualmente se dispone de la Directiva Sanitaria 090-MINSA/2020 para la detección

temprana y atención de cáncer en el niño y adolescente cuya finalidad es contribuir a
mejorar la oportunidad y calidad de la detección temprana y la atención de cáncer en los
pacientes de 0 a 18 años, por lo que la presente Norma Técnica complementará el manejo en
pacientes con Linfoma de Hodgkin.

6. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

6.1 DETECCIÓN TEMPRANA DE PACIENTES MENORES 18 AÑOS CON DIAGNÓSTICO

LINFOMA DE HODGKIN

- El personal del establecimiento de salud deberá tener en cuenta la identificación de los

siguientes signos y síntomas para sospecha de Linfoma de Hodgkin:
b. fiebre (> 38°C), adenopatía cervical indolora, pérdida de peso > 10% (en los
últimos 6 meses), adenopatía supraclavicular, sudoración nocturna, adenopatía
axilar, epitroclear, anorexia, masa mediastinal, fatiga, dificultad para respirar,
circulación colateral, tos persistente, ingurgitación yugular, dolor torácico,
síndrome de vena cava superior, prurito, esplenomegalia, hepatomegalia (8,9).
- Ante la sospecha e identificación de los signos y síntomas descritos, se debe referir al
paciente a un establecimiento de salud que cuente con una Unidad de Oncohematología
Pediátrica (Anexo 6).
- Para el diagnóstico diferencial, se deberán tener en cuenta las siguientes patologías.
(Anexo 2)

6.1.1 En el primer nivel de atención:

4
 ● Todos los establecimientos de salud categorizados como: I – 1, I – 2, I – 3 y I – 4
realizan las actividades de detección temprana de los pacientes de 0 a 18 años con
sospecha de LH, basadas en la normativa vigente (RM 149-2020-MINSA).
● En este nivel de atención se realiza un examen físico completo exhaustivo en este
rango de edad (0-18 años) durante el control de crecimiento y desarrollo (CRED) o
control de niño sano. La evaluación durante este control es primordial en la
identificación temprana de los signos y síntomas de Linfoma de Hodgkin para su
referencia temprana.
● Es obligatoria la derivación o referencia de todo paciente menor de 18 años, a una
Unidad de Oncohematología Pediátrica de una IPRESS de III nivel de atención, en las
primeras 72 horas, ante la sospecha o identificación de alguno de los signos y
síntomas de Linfoma de Hodgkin (Sección 6.1).
● Si el paciente con sospecha clínica de Linfoma de Hodgkin, presenta criterios de
emergencia (dificultad respiratoria, Síndrome Oclusivo de Vena Cava Superior o
síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna), se debe hacer la
estabilización y manejo inicial en una IPRESS del II o III nivel de atención y luego el
paciente debe ser referido a una IPRESS que cuente con una Unidad de
Oncohematología Pediátrica del III nivel de atención o en su defecto, se refiere el
caso a una IPRESS del tercer nivel de atención que cuente con servicio de pediatría.
● Si el paciente con sospecha clínica de Linfoma de Hodgkin no presenta criterios de
emergencia, debe ser evaluado vía Telemedicina/Teleconsulta por la Unidad de
Oncohematología del III nivel de atención.
● Si el paciente con sospecha clínica de Linfoma de Hodgkin no presenta criterios de
emergencia y no se dispone de Telemedicina/Teleconsulta con la Unidad de
Oncohematología del III nivel, debe ser referido de forma inmediata a la Unidad de
Oncohematología del III nivel de atención.
● El CIE 10 para la referencia del niño con sospecha diagnóstica de Linfoma de
Hodgkin es C81 y debe ser consignado en el formato de referencia.

6.1.2 En el segundo nivel de atención

● Todos los establecimientos de salud con categoría II – 1, II – 2 y II - E realizarán

actividades de detección temprana de los pacientes de 0 a 18 años con sospecha de
Linfoma de Hodgkin (1).
● Es obligatoria la derivación o referencia de todo paciente menor de 18 años, a una
Unidad de Oncohematología Pediátrica de una IPRESS de III nivel de atención, en las
primeras 72 horas, ante la sospecha o identificación de alguno de los signos y
síntomas de Linfoma de Hodgkin (Sección 6.1).
● Si el paciente con sospecha clínica de Linfoma de Hodgkin, presenta criterios de
emergencia (dificultad respiratoria, Síndrome Oclusivo de Vena Cava Superior o
síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna), se debe hacer la
estabilización y manejo inicial en una IPRESS del II o III nivel de atención y luego el

5
 paciente debe ser referido a una IPRESS que cuente con una Unidad de
Oncohematología Pediátrica del III nivel de atención o en su defecto, se refiere el
caso a una IPRESS del tercer nivel de atención que cuente con Servicio de Pediatría.
● Si el paciente con sospecha clínica de Linfoma de Hodgkin no presenta criterios de
emergencia, debe ser evaluado vía Telemedicina/Teleconsulta por la Unidad de
Oncohematología del III nivel de atención.
● Si el paciente con sospecha clínica de Linfoma de Hodgkin no presenta criterios de
emergencia y no se dispone de Telemedicina/Teleconsulta con la Unidad de
Oncohematología del III nivel, debe ser referido de forma inmediata a la Unidad de
Oncohematología del III nivel de atención.
● El pediatra del segundo nivel de atención realizará el examen físico completo y
solicitará los exámenes de laboratorio e imágenes correspondientes para confirmar
la presunción diagnóstica.
● Se deberá tener en cuenta la realización de los siguientes exámenes de laboratorio
en el segundo nivel de atención:
a. Hemograma completo, perfil de coagulación
b. VSG
c. LDH
● Asimismo, se realizan los siguientes exámenes de imagen:
a. Radiografía de tórax
b. Ecografía de abdomen
● Si no se dispone de exámenes auxiliares o se estima que la realización de éstos,
llevará a un retraso en el diagnóstico definitivo, el médico pediatra deberá referir al
paciente a la Unidad de Oncohematología Pediátrica del establecimiento de salud
del III nivel de atención en un tiempo no mayor de 72 horas.
● Si existe la sospecha diagnóstica de Linfoma de Hodgkin, puede realizarse biopsia
ganglionar escisional para confirmar el diagnóstico en este nivel de atención,
siempre y cuando la espera de resultados no retrase la referencia a la Unidad de
Oncohematología pediátrica para tratamiento definitivo.
● La evaluación anatomopatológica del ganglio biopsiado, en caso de que se haya
realizado este procedimiento en este nivel de atención, debe ser evaluado por un
patólogo entrenado en Linfoma de Hodgkin de una IPRESS de III nivel de atención
que cuenta con Unidad de Oncohematología pediátrica.
● No se debe realizar la biopsia por punción o BAAF para confirmar el diagnóstico, ya
que no es útil para el diagnóstico definitivo y retrasa el proceso de referencia.

6
6.1.3 En el tercer nivel de atención

● Todo paciente con cuadro clínico, imagenológico o anatomopatológico sospechoso

de Linfoma de Hodgkin, deberá ser referido y evaluado en una Unidad de
Oncohematología Pediátrica del III nivel de atención.
● El diagnóstico definitivo de Linfoma de Hodgkin se realizará en la Unidad de
Oncohematología Pediátrica del III nivel de atención.
● Las IPRESS del III nivel de Atención que no cuenten con Unidad de Oncohematología
pediátrica y que reciban pacientes referidos con Sospecha de Linfoma de Hodgkin
con criterios de emergencia, deben realizar la estabilización y manejo inicial del
paciente y luego referirlo a la Unidad de Oncohematología pediátrica del III nivel de
Atención.
● Las IPRESS del III nivel de Atención que no cuenten con Unidad de Oncohematología
pediátrica y que reciban pacientes referidos con Sospecha de Linfoma de Hodgkin
sin criterios de emergencia, deben realizar Telemedicina/Teleconsulta con una
Unidad de Oncohematología pediátrica del III nivel de atención. En caso de no
disponer de Telemedicina/Teleconsulta, el paciente debe ser referido de forma
inmediata a la Unidad de Oncohematología pediátrica del III nivel de Atención.
● A todo paciente con diagnóstico de Linfoma de Hodgkin se le deberán realizar
estudios de imágenes para estadiaje inicial como:
a. TEM de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste, para evaluar
extensión de enfermedad o RNM con contraste de las localizaciones
sospechosas de extensión de enfermedad.
b. PET CT como prueba funcional al debut de la enfermedad y para
evaluar respuesta, según disponibilidad de este.
● Si no se dispone de exámenes auxiliares o se estima que la realización de éstos,
llevará a un retraso en el diagnóstico definitivo, el médico pediatra deberá referir al
paciente a la Unidad de Oncohematología Pediátrica del establecimiento de salud
del III nivel de atención en un tiempo no mayor de 72 horas.
● El diagnóstico del Linfoma de Hodgkin deberá realizarse con biopsia ganglionar
escisional, no mediante biopsia por punción o BAAF.
● Se podrá usar una biopsia guiada por imágenes para obtener tejido diagnóstico de
los ganglios linfáticos intratorácicos o intrabdominales. Teniendo en cuenta los
sitios comprometidos, los procedimientos alternativos que se pueden considerar
incluyen toracoscopia, mediastinoscopia y laparoscopia. Casi nunca es necesario
realizar una toracotomía o laparotomía con el fin de obtener tejido para el
diagnóstico.
● Debido a que el compromiso de la médula ósea es relativamente infrecuente en los
pacientes pediátricos de linfoma de Hodgkin, solo se deberá realizar una biopsia de
médula ósea bilateral en pacientes con enfermedad avanzada (estadio III o estadio
IV) o síntomas B.[12]

7
 ● El estudio de confirmación diagnóstica deberá ser hecho por el patólogo entrenado
en Linfoma de Hodgkin infantil del establecimiento de salud del III nivel de atención
que cuenta con Unidad de Oncohematología pediátrica.
● El informe anatomopatológico de la pieza operatoria deberá contener información
completa a fin de que sea posible asignar el tratamiento que corresponde (Anexo
3).
● En aquellas IPRESS públicas en donde no se cuente con una prestación específica
que requieran los pacientes, se realizará el intercambio prestacional con otras
IPRESS públicas (del Ministerio de Salud, EsSalud o Sanidad) que cuenten con los
servicios requeridos para cumplir con la atención del paciente que se solicita. Esta
prestación aplica para procedimientos especiales y manejos especializados.
● Se deberá considerar dentro del diagnóstico diferencial las siguientes patologías
(10) (Anexo 2)

6.2 MANEJO DE PACIENTES MENORES 18 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE LINFOMA DE

HODGKIN

● El manejo de los casos de LH en los establecimientos del III nivel de atención, estará
a cargo del equipo multidisciplinario, liderado por el Oncohematólogo pediatra, con
la participación de especialistas en radioterapia, radiología, patología, cirugía
oncológica, etc.
● Todos los pacientes deberán ser asignados a un estadío según Ann Arbor, dentro de
las primeras dos semanas de ingreso hospitalario.
● Solo los LH de predominio linfocítico nodular pueden ser curados por excisión y solo
cuando están bien localizados, en los del tipo clásico no deberá buscarse
resecabilidad al debut.
● El esquema de tratamiento será determinado por el Oncohematólogo pediatra
según: la edad del paciente, el estado general de salud, la historia médica, el estadio
de la enfermedad y las expectativas para la evolución de la enfermedad (Anexo 5)
● La evaluación de respuesta temprana al tratamiento deberá realizarse luego de 2
ciclos de quimioterapia mediante tomografía o resonancia contrastada o PET SCAN,
según disponibilidad.

● Los pacientes con respuesta inadecuada luego de 2 cursos de quimioterapia

generalmente reciben radioterapia al sitio residual (“involved site/ residual node”),
las dosis pueden variar entre 20-25.5 Gy. (Anexo 4)

● Los pacientes con diagnóstico de linfoma Hodgkin no clásico (aproximadamente 10%

de todos los casos), deberán ser evaluados caso por caso de manera individual, la
necesidad de quimioterapia/ radioterapia dependerá del estadiaje.
● Los pacientes refractarios al tratamiento o recaídos, deberán ser evaluados de
manera individual y multidisciplinaria. Las opciones de tratamiento incluyen:

8
 quimioterapia sistémica convencional, quimioterapia en altas dosis con rescate de
progenitores hematopoyéticos e incluso nuevas drogas como anticuerpos
monoclonales contra CD30, entre otros.

6.3 RECOMENDACIONES SOBRE TRASPLANTE EN PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS CON

DIAGNÓSTICO DE LINFOMA DE HODGKIN.
● El uso de terapia de dosis alta y trasplante autólogo de células madre estará indicado
en pacientes con linfoma de Hodgkin en recaída o refractarios al tratamiento.
● Trasplante autólogo de células madre: en este tipo de trasplante las células madre
son extraídas del mismo paciente antes del tratamiento de acondicionamiento. Las
células se congelan y se almacenan mientras la persona recibe tratamiento
(quimioterapia en altas dosis y/o radiación) y luego se devuelven a la sangre del
paciente mediante infusión intravenosa (IV).
● Los pacientes con linfoma de Hodgkin tendrán indicación de TPH, bajo las siguientes
condiciones (13-15):
○ Linfoma de Hodgkin resistente o progresivo.
○ Linfoma de Hodgkin tratado con radioterapia y quimioterapia con recaída
precoz (antes de 12 meses del diagnóstico y que esté en 2da remisión
completa).
○ Linfoma de Hodgkin en tercera remisión completa o parcial que sea
quimiosensible.
● Los regímenes de dosis alta más utilizados para el LH incluyen ciclofosfamida y TBI
(irradiación corporal total), BEAM (carmustina, etopósido, citarabina, melfalán), CBV
(ciclofosfamida, carmustina, etopósido) y BEAC (carmustina, etopósido, citarabina,
ciclofosfamida).
● Entre estos regímenes, la opción preferida es BEAM que consiste en BCNU (300 mg /
m2 × 1, día -6), VP (200 mg / m2, días -5 a -2), Ara-C (200 mg / m2 bid, días -5 a -2) y
MEL (140 mg /kg / día × 1, días -1).
● El uso de regímenes basados en TBI no es recomendado debido al mayor riesgo de
desarrollar neoplasias malignas secundarias.
● Las toxicidades tardías de BEAM incluyen complicaciones pulmonares (fibrosis
intersticial crónica y disminución de la capacidad de difusión pulmonar, 21%),
infección (30%), síndrome metabólico (17%), complicaciones cardiovasculares (12%),
tumores secundarios (20%) y otras toxicidades (20%).

6.4 SEGUIMIENTO DE PACIENTES MENORES 18 AÑOS CON DIAGNÓSTICO LINFOMA DE HODGKIN:

● En los establecimientos de salud del segundo nivel se realizará también el manejo de
las complicaciones asociadas al tratamiento ambulatorio de pacientes con
diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, en coordinación con el médico tratante del
Servicio de Oncohematología Pediátrica tipo II del III nivel de atención.

9
 ● El seguimiento de la enfermedad durante el tratamiento estará a cargo del equipo
multidisciplinario, liderado por el Oncohematólogo pediatra.

6.5 RECOMENDACIONES EN LINFOMA DE HODGKIN EN CONTEXTO COVID-19

● Todo paciente con linfadenopatía que crece de manera progresiva, deberá tener una
evaluación clínica inmediata, así como exámenes de imagen y biopsia de la adenopatía a la
brevedad posible.
● Cuando se trata con quimioterapia sola o asociada a radioterapia, el LH clásico tiene alta
probabilidad de curación, incluso en entornos con recursos limitados. Sin embargo, es
importante estratificar el LH por riesgo, según estadio de enfermedad y la respuesta
temprana a la enfermedad (11).
● Considerando que el COVID-19 podría limitar la disponibilidad de pruebas y acceso a las
mismas, se recomienda elegir la terapia ambulatoria, de acuerdo con los estándares de
cuidado.
● En caso de no existir acceso a pruebas de imagen para la estratificación y seguimiento de
respuesta al tratamiento, así como limitado acceso a radioterapia, se recomienda tratar solo
con quimioterapia sin radioterapia, especialmente en pacientes de riesgo bajo e intermedio
(11).
● Pacientes con enfermedad avanzada que está complicada por pérdida de peso y
malnutrición, requerirán terapia de soporte y apoyo nutricional durante el inicio de
tratamiento.

6.6 Responsabilidades

6.6.1 Nivel nacional

El Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Prevención y Control de Cáncer de la

Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica, es responsable de la
difusión

de la presente Directiva Sanitaria hasta el nivel regional, así como de brindar asistencia
técnica para su implementación y realizar la supervisión de su cumplimiento.

6.6.2 Nivel regional

Las GERESAs/DIRESAs o las que hagan sus veces en el ámbito regional, así como las
Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) de Lima Metropolitana son responsables de
la difusión de la presente Directiva Sanitaria en sus respectivas jurisdicciones; así como de la
implementación, coordinación y supervisión de su aplicación en sus IPRESS.

6.6.3 Nivel local

10
 La dirección o jefatura de cada IPRESS pública son responsables de la implementación y
cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria, en lo que sea pertinente.

6.7 Disposición final

La implementación de la presente NTS se realizará en forma progresiva, en los ciento 60 días

(60) posteriores a su aprobación, teniendo en consideración los recursos y capacidades del
sistema de salud en sus diferentes niveles.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, Ries LAG, Melbert DL, O’Leary M, et al. Outcomes for
children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol. 20
de mayo de 2010;28(15):2625-34.

2. Vasquez Chavez JF, Zapata A, Garcia JL, Barrionuevo C, Diaz E, Poquioma E, et  al. Incidence and
survival of Hodgkin lymphoma patients treated at a national cancer center in a middle-income
country from 1999-2018: A report of 1,382 cases. JCO [Internet]. 20 de mayo de 2021 [citado 17
de agosto de 2021];39(15_suppl):e19523-e19523. Disponible en:
https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.e19523

3. Zapata AM, Hernández E, Alarcón S, García JL. Pediatric Hodgkin lymphoma: Characteristics,
stratification,treatment and survival at a single institute in Lima-Perú. En: Klinische Pädiatrie
[Internet]. © Georg Thieme Verlag KG; 2020 [citado 17 de agosto de 2021]. p. S-III. Disponible
en: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0040-1701832

4. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO Classification of

Tumours, Revised 4th Edition, Volume 2. 2017.

5. Hjalgrim H, Askling J, Rostgaard K, Hamilton-Dutoit S, Frisch M, Zhang J-S, et al. Characteristics

of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis. New England Journal of Medicine.
2003;349(14):1324-32.

6. Levine PH, Ebbesen P, Ablashi DV, Carl Saxinger W, Nordentoft A, Connelly RR. Antibodies to
human herpes virus‐6 and clinical course in patients with Hodgkin’s disease. International
journal of cancer. 1992;51(1):53-7.

7. Nieters A, Rohrmann S, Becker N, Linseisen J, Ruediger T, Overvad K, et al. Smoking and

lymphoma risk in the European prospective investigation into cancer and nutrition. American
journal of epidemiology. 2008;167(9):1081-9.

8. Pizzo A. Philip. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7a Edición, 2015

11
9. Gobbi PG, Cavalli C, Gendarini A, Crema A, Ricevuti G, Federico M, et al. Reevaluation of
prognostic significance of symptoms in Hodgkin’s disease. Cancer [Internet]. 1985 [citado 16 de
julio de 2021];56(12):2874-80. Disponible en:
https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/1097-
0142%2819851215%2956%3A12%3C2874%3A%3AAID-CNCR2820561227%3E3.0.CO%3B2-2

10. McClain KL, Kamdar K, Epi M. Overview of Hodgkin lymphoma in children and adolescents.
UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA(Accessed on Aug 01 2020). 2017;

11. Bouffet E. The COVID-19 PANDEMIC: A Rapid Global response for Children with cancer from
SIOP, COG, SIOP-E, SIOP-PODC, IPSO, PROS, CCI and St Jude Global. 2020.

12. Simpson CD, Gao J, Fernandez CV, et al.: Routine bone marrow examination in the initial
evaluation of paediatric Hodgkin lymphoma: the Canadian perspective. Br J Haematol 141 (6):
820-6, 2008.

13. Anna Sureda, et all. Indications for allo- and auto-SCT for haematological diseases, solid
tumours and immune disorders: current practice in Europe, 2015. Bone Marrow
Transplantation (2015), 1–20.

14. Suzanne Fanning and John W Sweetenham. High-dose regimens for autologous stem cell
transplantation. Capitulo 26 Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Clinical Practice

15. Anna Sureda and Carmen Martínez. Classical Hodgkin’s Lymphoma, capítulo 88, Hematopoietic
Stem Cell Transplantation and Cellular Therapies- Jose Carreras.

8. ANEXOS

Anexo 1: nivel de evidencia Sistema SIGN y grados de recomendación

Niveles de evidencia científica

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de

1++
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos

1+
bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto

12
 riesgo de sesgo.

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.

2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y
2+
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo

2-
significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

Grados de recomendación

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++,

directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+

C Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 +

directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios

clasificados
como 2+.

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de

recomendaciones por su alto potencial de sesgo

Anexo 2: Diagnóstico diferencial del LH

Diagnóstico diferencial de LH
a. Hiperplasia folicular benigna

13
 b. Linfoma No Hodgkin
c. Adenopatía metastásica de otros tumores primarios
d. Toxoplasmosis
e. Tuberculosis micobacteriana atípica
f. Infección por virus Epstein Barr
g. Lupus Eritematoso Sistémico
h. Desórdenes causados por hiperplasia de nódulos linfáticos.

ANEXO 3 : Modelo de Informe Anatomopatológico

REPORTE ANATOMOPATOLÓGICO.

1. DIAGNOSTICO ANATOMO PATOLOGICO ( MARCAR EL DIAGNÓSTICO )

A) LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO:

- VARIANTE ESCLEROSIS NODULAR ………

- VARIANTE RICO EN LINFOCITOS ……….

- VARIANTE CELULARIDAD MIXTA ……….

- VARIANTE DEPLECIÓN LINFOCITARIA ……….

B) LINFOMA DE HODGKIN NO CLÁSICO:

- VARIANTE NODULAR DE PREDOMINIOLINFOCITARIO ………

C) LINFOMA NO CLASIFICABLE:

- VARIANTE DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B CON HALLAZGOS DE LINFOMA DE HODGKIN

CLÁSICO ………..

ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO:

CD 45: ……………. CD 30: …(+)………….

14
CD 20: …(+)…… CD 15: …(+)…………..

CD 79a: …………….. EMA: ………………

PAX 5: ……………… LMP-1: ……………..

CD 75: ……………….

BOB 1: ………………..

D ) DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO ( HALLAZGOS NO CONCLUYENTES ).

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

2. MACROSCOPIA:

BIOPSIAS: (MARCAR BIOPSIA RECIBIDA)

- GANGLIO LINFÁTICO:

BIOPSIA ESCISIÓN ………

(Descripción de tamaño, consistencia, superficie de corte,

Otros hallazgos y número de cortes incluidos).

BIOPSIA POR AGUJA ………

(Número de cilindros)

- TEJIDO BLANDO o TUMOR:

BIOPSIA ESCISIÓN: ……..

( Descripción del tamaño, consistencia, superficie de Corte y número de cortes incluidos.

BIOPSIA POR AGUJA:

( Número de cilindros. )

15
NOTA: Las biopsias por aguja no son recomendables para el estudio de enfermedades
linfoproliferativas debido a que alteran la morfología y la expresión de marcadores. Ante un
diagnóstico no concluyente debe realizarse a la brevedad una biopsia escisional representativa.

Anexo 4: Radioterapia (RT)

Definiciones:
• GTV (volumen tumoral macroscópico): es el volumen que contiene la lesión tumoral visible,
definida por examen físico, tomografía computarizada, resonancia magnética o PET scan. El GTV
debe incluir la enfermedad detectada a la presentación inicial (pre biopsia o pre quimioterapia).

• CTV (volumen blanco clínico): es el volumen que incluye el GTV con un margen anatómico de 0,5
cm. El CTV puede ser modificado tomando en cuenta las barreras anatómicas para la extensión
tumoral y la ubicación.

• PTV (volumen blanco planificado): es el CTV con un margen en todas las direcciones por la variación
diaria relacionada al movimiento de órganos, movimiento del paciente, incertidumbre del equipo y
posicionamiento diaria de la configuración. El margen mínimo debe ser 0,3 a 0,5 cm (según la
institución).

• IFRT (Radioterapia a campo afectado): se refiere al tratamiento de radioterapia en toda la región

linfática comprometida, definida a través de barreras anatómicas.

• ISRT: (Radioterapia a sitio afectado): se refiere al tratamiento de radioterapia en los linfonodos o

“sitios” comprometidos previo al tratamiento de quimioterapia. ** Se considera que puede
reemplazar al IFRT para disminuir la toxicidad.

Indicaciones y dosis de radioterapia:

Técnicas de tratamiento:
• Se pueden usar técnicas de tratamiento conformacionales 3D, IMRT/VMAT o de protones. Cuando
se utiliza RMN debe superponerse en la planificación del TAC.
• La TAC es esencial para la simulación del tratamiento. De contar con RM o PET, se debe realizar
fusión de imágenes con la TAC de simulación.
• El posicionamiento diario del paciente es esencial y crítico, considerando el uso de sistemas de
inmovilización.

Órganos de riesgo:
Deben observarse las siguientes tolerancias de dosis:
• Corazón: Gy
• Pulmones:
• Médula espinal: 45 Gy

16
• Glándulas salivales:

La DVH debe realizarse según sea la localización en: mamas, esófago, estómago, riñones, tiroides.

ANEXO 5: REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA

Régimen ABVD (Adolescentes)

Duración del ciclo: 21 días

RÉGIMEN ABVD

DIA Doxorrubicina Bleomicina Vinblastina Dacarbazina

25mg/m2 10 U/m2 6 mg/m2 275mg/m2

1 x x x x

15 x x x x

RÉGIMEN ABVE-PC (COG)

Duración del ciclo: 21 días

RÉGIMEN ABVE-PC

DIA Doxorubicina Bleomicina Bleomicina Vincristina Etopósido Ciclofosfamida Prednisona

25 mg/m²/dia 5 U/m²/día 10 1.4 125 800 40mg/kg/
U/m²/dia mg/m²/día mg/m²/dia mg/m²/día dia

1 x x x x x 1-7

2 x x

3 x

8 x x

REGÍMEN OEPA-COPDAC (GPOH-HD)

17
 REGÍMEN OEPA-COPDAC
OEPA:

DIA Vincristina Etopósido Doxorrubicin Prednisona

1.5 125 a 60mg/kg/dia
mg/m²/día mg/m²/dia 40
mg/m²/día

1 x x 1-15

3 3-6

8 x

15 X x

REGÍMEN OEPA-COPDAC
OEPA:

DIA Dacarbazina Vincristina Ciclofosfamida Prednisona

250 mg/m²/dia 1.4 600 40mg/kg/dia
mg/m²/día mg/m²/día

1 x x x 1-15

2 x

3 x

8 x X

18
ANEXO 6: Algoritmo de manejo y referencia para pacientes menores de 18 años con Linfoma de Hodgkin