1/4/23, 8:53 Desafíos y oportunidades de las situaciones de contacto cultural en el ámbito sanitario

   

Index de Enfermería Mi SciELO

versión On-line ISSN 1699-5988versión impresa ISSN 1132-1296
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Index Enferm vol.24 no.4 Granada oct./dic. 2015

https://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962015000300008 
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Universidad de Castilla-La Mancha. Departamento de Enfermería, Fisioterapia Links relacionados

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RESUMEN

La coexistencia territorial de diferentes formas de entender el proceso de salud-enfermedad-atención es una

oportunidad y un desafío para profesionales y gestores sanitarios. Aunque sabemos que las estrategias de
Interculturalidad en Salud contribuyen a erradicar inequidades en salud, permiten la utilización efectiva de todas
las instancias terapéuticas y promueven relaciones terapéuticas basadas en el entendimiento y el intercambio
recíproco, su aplicación incorrecta no está exenta de efectos indeseados. Este estudio sintetiza y analiza
experiencias previas con el objetivo de proporcionar herramientas que ayuden a alcanzar unos cuidados de calidad
en situaciones de contacto cultural. La atención a la población culturalmente diversa requiere de la participación
activa de todas las partes implicadas, la adecuación de las intervenciones, la formación continuada de los
profesionales en competencia cultural, la integración efectiva de todas las instancias terapéuticas y el conocimiento
y respeto hacia los valores, creencias y autonomía del "otro".

Palabras clave: Competencia Cultural, Interculturalidad en Salud, Atención de Enfermería.

ABSTRACT

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The territorial co-existence of different ways of understanding health-disease process is both a challenge and an
opportunity for professionals and health-service managers. Although we know that intercultural health strategies
contributing to stamp out health inequities, enable effective utilization of all levels of health care and promote
therapeutic relationships based on mutual understanding and reciprocal exchange, its incorrect application is not
without undesirable effects. This study summarized and analyzed previous experiences in order to provide the tools
that help achieve high-quality care in cultural contact situations. The care of culturally diverse population requires
the active participation of all interested stakeholders, to tailor interventions, the on-going training in cultural
competence of health professionals, the effective integration of all levels of health care and knowledge and respect
for others' values, beliefs and autonomy.

Key words: Cultural Competency, Intercultural Health, Nursing Care.

Introducción

Vivimos en una sociedad globalizada donde es cada vez más frecuente que personas de diferente etnia y dispar
bagaje social y cultural convivan en un mismo espacio,1,2 siendo la multiculturalidad una evidente manifestación de
esta globalidad. El ámbito sanitario no es ajeno a esta realidad. Así, en los últimos años la multiculturalidad es un
hecho observable y un desafío para los gestores de los Servicios Sanitarios. En la atención de la salud, además de
la coexistencia de personas de diversos países y etnias en los centros sanitarios, y consecuentemente con dispar
bagaje sociocultural y concepciones sobre la salud y la enfermedad, encontramos la particularidad de la
convivencia en una misma realidad temporal y territorial de diferentes instancias terapéuticas y asistenciales. Este
fenómeno, denominado "pluralismo médico", está presente en casi todas las sociedades actuales, y por ende en el
conjunto de alternativas terapéuticas que puede ofrecer cada comunidad.3

La multiculturalidad y la inmigración forman parte de un proceso social dinámico,4,5 y como tal no deberían ser
algo problemático. Además, sabemos que para superar la visión negativa de estas realidades es necesario ir más
allá del enfoque de la multiculturalidad y desarrollar una visión de Interculturalidad en Salud, entendida como el
conjunto de acciones dirigidas a conocer e incorporar la cultura del paciente en el proceso de atención.6,7 En este
sentido estudios previos muestran que la rigidez del modelo biomédico hegemónico solo ayuda a comprender la
naturaleza biológica de la enfermedad obviando su componentes sociales y culturales,3,8 aspectos clave en
determinadas patologías como los síndromes de filiación cultural (susto, empacho o el mal de ojo),9 los trastornos
de la imagen corporal, los "duelos migratorios"10 o el estrés. Además, no hay que olvidar el poder de la cultura
para definir y tipificar las enfermedades de cada comunidad, otorgándolas de significación social y fomentando el
desarrollo de contextos terapéuticos concretos.11,12 Por lo tanto, es inexcusable valorar los posibles aspectos
culturales antes de planificar y aplicar cuidados de enfermería,8 superando posturas etnocéntricas y respetando la
autonomía e identidad personal del paciente.13

El reconocimiento de la importancia de la Interculturalidad en Salud no es algo nuevo. Las primeras referencias

emergen a mediados del siglo XX tras ciertas experiencias de convivencia entre la biomedicina y la medicina de los
pueblos originarios en América Latina. Pero no es hasta el siglo XXI cuando la Interculturalidad en Salud toma un
nuevo impulso tras la Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas14,15 y la
convergencia de otros hitos importantes tales como el reconocimiento de la UNESCO a ciertas medicinas
originarias, como la Kallawaya,16 el desarrollo de políticas específicas en Salud Intercultural en países de América
Latina o el inicio de Programas de Mediación Intercultural en centros sanitarios Europeos.17

A pesar de la importancia de las cuestiones socioculturales en el proceso de enfermar, el modelo biomédico

continua siendo el paradigma predominante, erigiéndose la Medicina Basada en la Evidencia como el estandarte de
la atención de calidad.18 Ante este escenario en el que se desarrolla la práctica asistencial contemporánea emergen
dos cuestiones relevantes sobre las que reflexionaremos a continuación sintetizando y analizando las aportaciones
de experiencias previas. En primer lugar ¿están los profesionales sanitarios preparados para afrontar con éxito las
situaciones de contacto cultural?, y en segundo lugar ¿qué puede aportar la Interculturalidad en Salud a la mejora
de la atención?

Los profesionales sanitarios y las situaciones de contacto cultural

Estudios previos muestran que la multiculturalidad en el ámbito sanitario suscita ciertas cuestiones que los
sanitarios tienen que manejar en su práctica. Así, sabemos que gran parte de los profesionales conceptualizan las

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situaciones de contacto cultural como acontecimientos conflictivos, estresantes o peligrosos,19,20 siendo la principal
causa de estas percepciones negativas el desconocimiento del "otro".20 Otros motivos apuntados son la deficiente
formación en aspectos culturales, la posición hegemónica de la biomedicina en la sociedad occidental7,21 o la falta
de adaptación de los sistemas sanitarios a los vertiginosos cambios sociales.

Como en el resto de situaciones de contacto cultural, los profesionales sanitarios pueden desplegar diversas
estrategias de afrontamiento. Así, el personal sanitario puede adoptar una postura defensiva ante el diferente, no
en vano el tradicional enfoque biomédico del proceso salud-enfermedad-atención y la relación de asimetría entre
profesional y el paciente fomentan esta reacción defensiva.7 Además, siguiendo la línea paternalista de la
biomedicina, los profesionales pueden desarrollar una mirada compasiva, con el objetivo de guiar, ayudar y
proteger al "otro" como si fuera un niño.2,15,20 Así mismo, la persona diferente puede ser percibida como alguien
no solo enfermo, sino además sospechoso de traer patologías erradicadas y posiblemente contagiosas, a pesar de
que estudios epidemiológicos confirman que los inmigrantes habitualmente contraen enfermedades propias del
lugar al que migran o derivadas sus condiciones sociales y laborales.2,20 Finalmente, los profesionales sanitarios
pueden etiquetar al diferente como alguien que no respeta las normas establecidas, no utiliza adecuadamente los
servicios sanitarios o quiere utilizar recursos que no le pertenecen.20 Estos afrontamientos "miopes" de las
situaciones de contacto cultural evocan una postura defensiva, fruto del desconocimiento o de la incomprensión
hacia lo desconocido. El afrontamiento positivo de las situaciones de contacto cultural precisa del acercamiento al
diferente y del conocimiento y tolerancia de otras realidades, ya que solo tras una experiencia de contacto dejamos
de ver al "otro" como un extraño y de problematizarle.20

Por otra parte, estas visiones estereotipadas pueden ser utilizadas por profesionales sanitarios y gestores para
justificar ciertas actuaciones en lugar de analizar los verdaderos motivos de la inadecuada utilización de los
servicios sanitarios, como pueden ser el desconocimiento de la lógica que impera en estos escenarios -cuestiones
burocráticas y administrativas-, la falta de adaptación de la información sanitaria o el desequilibrio entre los
servicios ofertados y las necesidades específicas de estos colectivos.4,19,22,23 Por ende, es necesario que
profesionales sanitarios y decisores políticos tengan en cuenta la influencia de los factores biológicos, psicológicos,
sociales y culturales y desplieguen una mirada holística hacia el proceso de salud-enfermedad-atención.19

En relación a los aspectos formativos, existe un interés creciente por la incorporación de materias como la
diversidad cultural en el currículo básico de los egresados en Enfermería, pero su enseñanza no suele ser
transversal, a pesar de ser considerado el mejor modo de aprendizaje de la Interculturalidad en Salud.24 Asimismo,
el adiestramiento en competencia cultural debe formar parte del todo el continuum formativo del personal
sanitario, ya que estudios previos muestran que la formación y la actualización continua son esenciales para unos
cuidados culturalmente competentes.3,25-27 Además, sabemos que la mejora de las habilidades comunicativas de
los profesionales se relaciona con el fomento de la creación de espacios de diálogo, el intercambio efectivo entre
culturas, la potenciación de los autocuidados, el respeto a la autonomía y la participación activa de todas las partes
implicadas.1,13

Aportaciones de la interculturalidad a la atención de la salud

El derecho al disfrute del más alto nivel de salud es universal y esencial en el ser humano,28,30 y como tal no es
posible ningún tipo de restricción por motivos culturales o relativos al lugar de procedencia. Igualmente se ha
reconocido que la salvaguarda de los derechos fundamentales debe ir a la par de la preservación de la
diversidad.29 En este sentido la Interculturalidad en Salud contribuye a la erradicación de las inequidades en el
acceso a los servicios sanitarios,17 fomentando que todas las personas alcancen una salud de calidad en igualdad
de oportunidades.17,30 Además, en los grupos étnicos más vulnerables el enfoque de la Interculturalidad en Salud
permite la utilización y la distribución justa de todas las instancias terapéuticas disponibles en cada comunidad, así
como la preservación de su sabiduría y riqueza.31 De hecho, documentos como la Declaración de las Naciones
Unidas sobre los derechos de los pueblos indígenas (artículo 24) reconocen que las personas de pueblos originarios
tienen derecho de acceso, sin discriminación alguna, a todos los Servicios de Salud.14 Además, la protección de la
diversidad cultural ha sido contemplada como un valor inseparable del respeto a la persona.23

Experiencias previas muestran que la Interculturalidad en Salud es una oportunidad para el enriquecimiento mutuo
y una estrategia ineludible para alcanzar una atención sanitaria equitativa y de calidad que combata las relaciones
asimétricas y discriminadoras.28,30,32 Además, la interculturalidad promueve que profesionales y usuarios de
culturas dispares, desarrollen nuevas relaciones basadas en el entendimiento recíproco,33 en las que el intercambio
bidireccional, la interacción positiva y el enriquecimiento mutuo sean la base de la relación terapéutica. Por lo
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tanto, la aplicación de estrategias que fomenten la Interculturalidad en Salud debería incluirse en los estándares de
evaluación de la calidad de los centros sanitarios.

Incorporación del enfoque intercultural en la práctica sanitaria, pedagogías de las experiencias previas

La coexistencia territorial de diversos modos de entender el proceso de salud-enfermedad-atención es un

fenómeno creciente en todo el mundo que debe ser considerado por los decisores políticos y los profesionales para
el diseño e implementación actuaciones en el ámbito de la salud.3 De hecho, investigaciones previas muestran que
los programas sanitarios que han obviado este enfoque intercultural han terminado fracasando al no tener en
cuenta cuestiones culturalmente sensibles como la lengua, la alimentación, la relación profesional-paciente o la
construcción sociocultural del cuerpo y del proceso de salud-enfermedad-atención.17,19,20,34 Por lo tanto, si
queremos trabajar eficientemente con minorías étnicas e inmigrantes, es necesario desplegar una visión de salud
intercultural.

La Interculturalidad en Salud no es "occidentalizar" las medicinas tradicionales o viceversa,17 sino el trabajo al

unísono de todos los recursos sanitarios disponibles en un territorio con el objetivo de alcanzar el máximo nivel de
salud posible de la población. A pesar de la importancia de la Interculturalidad en Salud, su aplicación debe
realizarse meticulosamente, ya que una mala estrategia de aplicación de intervenciones basadas en la
interculturalidad puede acarrear más efectos indeseados que beneficios. En este sentido, sabemos que uno de los
riesgos de una Interculturalidad en Salud mal aplicada es convertir estas intervenciones en rarezas llamativas o
incluso particularidades atractivas para el recreo de los participantes.35 Otro uso indeseable es utilizar la
Interculturalidad en Salud para encubrir situaciones de Inequidad en Salud o camuflar intereses económicos.17
Estudios previos nos recuerdan que solo mediante la participación activa de todos los actores implicados podemos
evitar estos peligros.17

Por otra parte, sabemos que una de las claves del éxito de los Programas de Salud Intercultural es adaptar los
objetivos de las intervenciones a las necesidades reales de los participantes, continuando con la línea de
empoderamiento de la población.30 Así se evitarán posibles desequilibrios entre la oferta realizada por los
sanitarios y las demandas reales de población,20 permitiendo además la adaptación de los servicios sanitarios a la
diversidad cultural existente en cada comunidad. Otro aspecto necesario es fomentar el diálogo entre todas las
partes implicadas, lo que ayudará a salvar el recelo o la desconfianza surgida tras malas experiencias previas. En
este sentido, sabemos que la formación en competencia cultural de los profesionales sanitarios, entendida como la
integración compleja de conocimientos, actitudes y habilidades que aumenten la comunicación entre culturas
diferentes y las interacciones efectivas con los otros,36 es condición necesaria para poder llevar a cabo una
atención personalizada y una comunicación efectiva con personas de diferente cultura. Además, se ha demostrado
que la capacitación en competencia cultural del personal sanitario ayuda a evitar situaciones de inequidad en
salud.37 Sin embargo, a pesar de la importancia de la instrucción del personal sanitario en estas competencias,
estudios previos muestran que gran parte de los profesionales sanitarios no han recibido durante su formación
pregrado las competencias y habilidades básicas para trabajar con personas de diferente cultura, convirtiéndose en
muchos casos en una elección personal de formación de postgrado.15,17

Existen diversas experiencias basadas en la aplicación del enfoque de Interculturalidad en Salud que intentan
mejorar las condiciones de acceso a los servicios sanitarios y optimizar la salud de los grupos étnicos minoritarios.
La mayoría de estas iniciativas se han desarrollado en países de América Latina. No obstante, en los últimos años
comienzan a emerger en Europa ciertas iniciativas entre las que destaca la Declaración de Ámsterdam, que aboga
por la valoración de la diversidad cultural aceptando la igualdad de derechos y las necesidades específicas de cada
grupo cultural, y que fue el germen del proyecto Hospitales Amigos del Inmigrante implantado ya en muchos
países europeos.38

Por otra parte observamos que, tanto en Europa como en gran parte de los países anglosajones, existe un
porcentaje creciente de personas que recurren a las medicinas alternativas al modelo biomédico, las llamadas
medicinas alternativas y complementarias (homeopatía, osteopatía, acupuntura, reiki, herbolaria, etc.), para tratar
sus dolencias.3 Además, existe un interés creciente en los profesionales sanitarios por la formación en terapias
alternativas al modelo convencional y la búsqueda de vías de integración con la biomedicina.39 A esto hay que unir
la paulatina tendencia de los gestores sanitarios en pro de integrar estas alternativas terapéuticas en los sistemas
sanitarios públicos con la finalidad de alcanzar la universalización del derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud.29

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Otro aspecto reseñable en los países occidentales, especialmente antes de la crisis económica, es la incorporación
en los centros sanitarios de la figura del mediador intercultural que ejerce de nexo entre las minorías étnicas y el
sistema sanitario40,41 con el objetivo de superar los obstáculos lingüísticos o culturales y mejorar la equidad y el
acceso a los recursos.8

En cuanto a las experiencias basadas en la Interculturalidad en Salud realizadas en América Latina, es reseñable la
puesta en marcha de Hospitales Sustentables Interculturales en países como México, Chile, Bolivia, Colombia o
Ecuador. Estos nuevos espacios diseñados para romper con la rigidez normativa de los hospitales tradicionales,
atienden a cada persona según sus propias necesidades y conceptualizaciones sobre la salud y la enfermedad,42
integrando en un mismo espacio los recursos sanitarios propios de la biomedicina y los modelos de atención
médica mayoritarios en cada ámbito cultural (homeopatía, acupuntura, osteopatía, herbolaria medicinal o los
especialistas en sanación locales).

Entre los centros hospitalarios latinoamericanos que siguen esta línea estratégica de adecuación cultural de los
servicios de salud públicos, destacan el Hospital de Nazareth en Antioquía (Colombia) que integra medicina
tradicional wayuu y biomedina, el Hospital Juan XXIII de Munaypata (Bolivia) donde médicos tradicionales (Yatiris)
y especialistas de la biomedicina trabajan de forma conjunta y coordinada permitiendo transferir eficientemente a
pacientes de una instancia terapéutica a otra, o el Hospital Nueva Imperial (Chile) y el Hospital de Cañete (Chile),
que no solo integran dentro su plantilla a especialistas médicos mapuches, sino que además han adaptado la dieta
de los pacientes ingresados para respetar sus costumbres alimentarias.43 Del análisis de estas experiencias se
deduce que el éxito de estos centros radica no solo en integrar en un mismo espacio a diferentes especialistas en
salud, sino además en su interés constante por conciliar sus instalaciones, mobiliario o cuestiones hosteleras, como
la dieta, a las costumbres de los grupos étnicos que atienden.44

La importancia de adaptar los centros antes de implementar intervenciones interculturales ha sido respaldada
además por otros estudios. Así, se ha señalado la conveniencia de que los espacios interculturales incorporen
elementos arquitectónicos, servicios sanitarios y formas de atención que eviten las barreras culturales y faciliten el
acceso y el fortalecimiento de la salud de todos los usuarios.8,42 Además, sabemos que para conseguir este
objetivo son necesarias las siguientes premisas. En primer lugar, es esencial que los pueblos originarios participen
en el diseño y gestión de estos nuevos espacios,42,45 así será posible un enriquecimiento intercultural efectivo y la
adecuación de los servicios sanitarios (por ejemplo la atención intercultural al parto) y hosteleros (alimentación,
mobiliario, lugar de descanso, etc.) a las necesidades de cada comunidad. Por otra parte, la participación y
corresponsabilidad de todas las partes inplicadas, permitirá superar la idea de "folklorización médica" asociada
erróneamente a la interculturalidad.17 Asimismo, el respeto y la convicción de legitimidad de todos los
profesionales que desarrollan su labor en estos espacios es una condición necesaria para el trabajo coordinado de
todas las instancias terapéuticas.46 Por otra parte, es indispensable la formación específica en competencia cultural
de todo el personal que trabaja en estos centros, ya que sabemos que el conocimiento del "otro" y la capacitación
en habilidades culturales evita situaciones de desencuentro y choque entre culturas.8,42 Además los profesionales
sanitarios deben mejorar sus competencias comunicativas con el objetivo de desarrollar una comunicación
bidireccional y efectiva. No en vano la comunicación unidireccional y asimétrica y la actitud paternalista de los
profesionales sanitarios han sido apuntadas como barreras de la aplicación de la Interculturalidad en Salud.47

Conclusiones

A pesar del interés creciente por la Interculturalidad en Salud, su aplicación continúa sin estar regulada en gran
parte de los países en los que la biomedicina es el modelo hegemónico de asistencia sanitaria.

Aunque no cabe duda que la Interculturalidad en Salud ayuda a combatir las situaciones de inequidad en salud y es
una herramienta útil para mejorar la calidad de la atención, su aplicación incorrecta no está exenta de efectos no
deseados. En este sentido la revisión y análisis de las experiencias previas, la formación de los profesionales
sanitarios en competencia cultural, la participación activa de todos los actores implicados, la adecuación de las
intervenciones, la integración efectiva de las diferentes instancias terapéuticas, así como el conocimiento,
tolerancia y respeto hacia los valores, creencias y autonomía "del otro" son aspectos esenciales que tienen que ser
considerados por profesionales y decisores políticos a la hora de diseñar estrategias de Interculturalidad en Salud y
afrontar con éxito la atención a población culturalmente diversa.

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:

Beatriz Rodríguez-Martín.
Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería.
Universidad de Castilla-La Mancha.
Avd. Real Fábrica de Sedas s/n,
45600 Talavera de la Reina (Toledo), España.
Beatriz.RMartin@uclm.es

Manuscrito recibido el 16.7.2014

Manuscrito aceptado el 28.8.2014

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