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2 DATOS PERSONALES
TIPO DE DOCUMENTO [1] NRO. DOCUMENTO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
SEXO [2]
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
LUGAR DE RESIDENCIA Distrito Provincia Departamento
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL
COLEGIO PROFESIONAL NRO. DE REGISTRO HABILITADO (SI/NO)
DISCAPACIDAD (SI/NO) NRO. REGISTRO CONADIS
CORREO ELECTRÓNICO
[1] DNI, Carnet de Extranjería
[2] Femenino, masculino
3 FORMACIÓN ACADÉMICA (Los grados academicos y titulos profesionales son de presentacion obligatoria en el expediente del postulante)
NIVEL / GRADO / MES/AÑO NRO. DE
FORMACIÓN NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN TÍTULO PROFESIÓN O ESPECIALIDAD
FOLIO
ACADÉMICO[1]
DESDE HASTA
EGRESADO
BACHILLER
TITULO PROFESIONAL
MAESTRÍA
DOCTORADO
POSTDOCTORADO
OTRA ESPECIALIDAD
[1] Egresado, Bachiller, Diploma, Titulado, Magíster, Doctor o Nivel de estudios (semestre o ciclo académico).
[2] Años y/o meses
4 RESUMEN DE PUBLICACIONES
PUBLICACIONES
Producción Científica y/o publicaciones en revistas científicas
NRO. DE
FOLIO
AÑO DE
NOMBRE DEL TRABAJO TIPO[1] TITULO DE LA REVISTA FUENTE
PUBLICACIÓN
[1]Libro, artículo científico original, articulo breve, caso clínico, Revisión sistemática, artículo de Opinión, manuales.
6 CAPACITACIÓN
SEMINARIO/
FECHA DE FECHA DE
CURSO/ DENOMINACIÓN DEL SEMINARIO, CURSO, TOTAL DE NRO. DE
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓ INICIO TÉRMINO
CONFERENCIA/ CONFERENCIA/OTROS HORAS FOLIO
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
OTROS
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO, ES VERAZ Y ASUMO LAS RESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS LEGALES QUE ELLO PRODUZCA.
5
PUNTOS
8
PUNTOS
8
PUNTOS
2
PUNTOS
6
PUNTOS
8
PUNTOS
60
PUNTOS