ANEXO N° 1

(FORMATO DE CONTENIDO DE HOJA DE VIDA)

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.

I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS COMPLETOS GALLARDO LAERA
NOMBRES COMPLETOS MISHELLE CANDY
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) 74091885
NUMERO DE R.U.C. 1074091885
FECHA DE NACIMIENTO 21 / 11 / 1996
DIRECCIÓN DE DOMICILIO ACTUAL OVALO DE MARCAVALLE BLOCK T - 300
DISTRITO SANTA ROSA DE SACO
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO YAULI - JUNIN
TELÉFONO CELULAR 919548445
CORREO ELECTRÓNICO MISHELLE.GALLARDO@OUTLOOK.COM

II. INFORMACION COMPLEMENTARIA

2.1 SERVICIO AL QUE POSTULA
CÓDIGO DE CONVOCATORIA CAS 10
NOMBRE DEL SERVICIO ASISTENTE ADMINISTRATIVO
2.2 CONDICIÓN DEL POSTULANTE
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO X
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO X

III. DOCUMENTACION REQUERIDA POR EL PERFIL DE SERVICIO

Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique.
Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos señalados en el perfil del puesto y
las bases de la convocatoria
(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar hoja adicional respetando el mismo formato)
3.1 . FORMACION REQUERIDA: FORMACIÓN ACADÉMICA, GRADO ACADEMICO Y/O NIVEL DE ESTUDIO.
MES O AÑOS DE
NOMBRE DE GRADO O ESTUDIOS (Solo FECHA DE
PROFESION O
CONCEPTO LA NIVEL referencial) EMISIÓN DEL FOLIO
ESPECIALIDAD
INSTITUCION ACADEMICO DOCUMENTO
DESDE HASTA
FORMACIÓN
UNIVERSIDAD
TECNICA CONTABILIDAD Y
PERUANA LO BACHILLER 2015 2021 18 / 05 / 2022 1
Y/O FINANZAS
ANDES
UNIVERSITARIA
MAESTRÍA
DOCTORADO
DIPLOMADO(S)
SEGUNDA
CARRERA
ESPECIALIZACIÓN
FORMACIÓN
TÉCNICA

1
OTROS ESTUDIOS
(SECUNDARIOS,
ETC)
3.2. CONDICION DEL POSTULANTE (Si lo acredita con la documentación respectiva indicar el número de folio).
FOLIO
PERSONA CON DISCAPACIDAD
N°
En aplicación a lo establecido por el artículo 48°, 76° y 78° de la Ley N° 29973, Ley General de Personas con Discapacidad.
0
(De presentar discapacidad, acreditarlo con la respectiva certificación).
FOLIO
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
N°
De conformidad con la Ley N° 29248 y su reglamento. Recordado por la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 107-2011-
0
SERVIR/PE, en la que refiere que, de ser Licenciado, deberá acreditarlo documentalmente.
3.3. CAPACITACIÓN RECIBIDA: (Adjuntar la documentación de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria y presentarlo de
manera ordenada del más reciente al más antiguo
NOMBRE O TIPO DE EVENTO Según corresponda, precise el tiempo que
TITULO (Curso, estudio de acredita en:
FOLIO
N° INSTITUCIÓN DE LA especialización,
N°
CAPACITACION diplomado, taller, charla, Año/s Mes/es Día/s Hora/s
RECIBIDA jornada, etc.)

3.4. EXPERIENCIA:
Según corresponda, adjuntar la documentación (constancias, certificados, contratos de trabajo y/o boletas de pago) de acuerdo a los
requisitos exigidos en la convocatoria, que acredite haber prestado servicios por el periodo que se indica. (Presentarlo de manera
legible y ordenada del más reciente al más antiguo).
1. NOMBRE DE LA ENTIDAD O FUNCION TOTAL DEL TIEMPO DE SERVICIO
FECHAS FOLIO
N° INSTITUCION PRINCIPAL ACREDITADO EN:
N°
2. CARGO DESEMPEÑADO DESEMPEÑADA INICIO FIN AÑO/S MES/ES DIA/S

3.5. OTROS REQUISITOS: De acuerdo a lo requerido en la convocatoria y sólo si logra adjuntar los documentos que acrediten
cualquiera de los requisitos señalados:
3.5.1. ESTUDIOS INFORMATICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la
convocatoria (Marque con un aspa el nivel máximo alcanzado).
NIVEL ALCANZADO FOLIO
N° CENTRO DE ESTUDIOS CONOCIMIENTOS
BASICO INTERMEDIO AVANZADO N°

2
3.5.2. OTROS CONOCIMIENTOS: Solo si logra acreditar algún otro conocimiento, de acuerdo a los requisitos señalados en la
convocatoria.
FOLIO
N° CONOCIMIENTO
N°

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las acciones administrativas

y penales que correspondan

Yauli la Oroya………de …………….…..… del 2024

__________________________________
(Firma) Huella
digital

DNI: ………..…………………

3
 ANEXO 2
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO

Señores:
Comité de evaluación de contratación administrativa de servicios PROCESO CAS N°001-2023-
MPYLO

Presente-.
De mi consideración:

En el que suscribe Mishelle Candy Gallardo Ladera., Edificado con DNI 74091885, con RUC
10740918856, domiciliado en marcavalle block T – 300. Distrito de Santa Rosa de Saco, provincia
de Yauli, departamento de Junin, que se presenta como postulante de la Contrato Administrativo
de Servicios PROCESO CAS N°001-2023-MPYLO, ITEM N° 10, declaro bajo juramento:

Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

 Que no me encuentro impedido para ser postulante.

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885 Huella digital

4
 ANEXO 3
LEY N°26771- DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Señores
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS CAS
Nº 001 – 2023 – MPYLO
CÓDIGO AL QUE POSTULA ÍTEM N° 10
Presente. –
De mi consideración:
Declaro bajo juramento que no me une parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o
por razón de matrimonio o uniones de hecho, con persona que a la fecha viene prestando
servicios a la Municipalidad Provincial de Yauli la Oroya, bajo cualquier denominación que
involucre la modalidad de Contrato Administrativo de Servicios, Locación de Servicios o
Contrato por Consultoría.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndose de no ser así a las correspondientes
acciones administrativas y de ley.
Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885

EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en la Municipalidad

Provincial de Yauli la Oroya presta servicios la(s) persona(s) cuyo(s) apellido(s) indico, a
quien o quienes me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo
matrimonial (M) y unión de hecho (UH), señalados a continuación:
N° Relación Apellidos y Nombres Oficina donde
presta servicios
1
2

__________________________________
(Firma)
DNI………..…………………
Huella digita
5
 ANEXO 04

DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCIÓN

Señores: COMITÉ DE EVALUACIÓN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE
SERVICIOS PROCESO CAS Nº 001 2023-MPYO
Presente. –
De mi consideración:
El que suscribe Mishelle Candy Gallardo Ladera, identificado con DNI Nº 74091885, con
RUC N° 10740918856, domiciliado en marcavalle block T - 300 en el distrito de Santa
Rosa de Saco, provincia de Yauli y departamento de Junin, que se presenta como
postulante de la Contratación Administrativa de Servicios PROCESO CAS Nº 001-2023-
MPYLO, declaro bajo juramento:
Que no me encuentro inmerso dentro de la incompatibilidad de ingresos establecido en
el artículo N° 7 del Decreto de Urgencia Nº 020-2006 “Normas de Austeridad y
Racionalidad en el Gasto Público”, el cual precisa que en el Sector Público no se podrá
percibir simultáneamente remuneración y pensión, incluidos honorarios por servicios no
personales, asesorías o consultorías, salvo por función docente y la percepción de
dietas por participación de uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas,
el cual se encuentra concordante con lo dispuesto en el artículo 3 de la Ley N° 28175 -
Ley Marco del Empleo Público

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885
Huella digita

6
 ANEXO 05
DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Señores:
COMITÉ DE EVALUACIÓN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS
PROCESO CAS N º 001-2023-MPYLO
Presente. –
De mi consideración:
Yo, Mishelle Candy Gallardo Ladera, identificado con DNI Nº 74091885, domiciliado en
marcavalle block T - 300 en el distrito de Santa Rosa de Saco, provincia de Yauli y
departamento de Junin, declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro
inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley
Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a
cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885

Huella digital

7
 ANEXO 06
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA
FUNCIÓN PÚBLICA
Señores: COMITÉ DE EVALUACIÓN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE
SERVICIOS CAS Nº 001-2023-MPYLO
Presente. –
De mi consideración:
Yo, Mishelle Candy Gallardo Ladera, identificado con DNI Nº 74091885 y domiciliado
fiscal en marcavalle block T - 300 en el distrito de Santa Rosa de Saco, provincia de
Yauli y departamento de Junin, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la
siguiente normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la
Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.

 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del

Código de Ética de la Función Pública.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda

circunstancia

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885

Huella digital

8
 ANEXO 07
DECLARACIÓN JURADA DE NO POSEER ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES
Y/O JUDICIALES
Señores: COMITÉ DE EVALUACIÓN DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE
SERVICIOS CAS Nº 007-2023-MPYLO
Presente. –
De mi consideración:
Yo, Mishelle Candy Gallardo Ladera, identificado con DNI Nº 74091885, con domicilio en
marcavalle block T - 300 en el distrito de Santa Rosa de Saco, provincia de Yauli y
departamento de Junin, declaro bajo juramento que, a la fecha, no tengo antecedentes
policiales, penales y/o judiciales.

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885

Huella digital

9
 ANEXO 8

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PENSIONARIO

Yo, Mishelle Candy Gallardo Ladera, identificado, con DNI Nº 74091885, con domicilio en
marcavalle block T - 300 en el distrito de Santa Rosa de Saco, provincia de Yauli y departamento de
Junín.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:

SNP (Sistema Nacional de

Pensiones)

SPP (Sistema Privado de Pensione

Integra
x
Profuturo

Hábitat

Prima

CUSPP: 653880MGLLE0
Fecha de Afiliación: ………………………………….

Estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme al:

Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de (AFP)

Pensiones (ONP)

La Oroya, 15 de enero de 2024

______________________________
(Firma)
DNI 74091885

10
 Huella digital

ANEXO 09

DECLARACIÒN JURADA DE AUTENTICIDAD DE DATOS CONSIGNADOS

Señores:
COMITÉ DE EVALUACIÒN DE CONTRATACIÒN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS PROCESO
CAS Nº 001 – 2023-MPYLO.

Presente: De mi consideración:

Yo, Mishelle Candy Gallardo Ladera, identificado, con DNI Nº 74091885, con domicilio en
marcavalle block T - 300 en el distrito de Santa Rosa de Saco, provincia de Yauli y departamento
de Junín, declaro bajo juramento la autenticidad de datos consignados en la hoja de vida
presentada para la presente Contratación Administrativa de Servicios CAS Nº 001 – 2023-
MPYLO, caso contrario estaré incurrido en el delito contra el código penal vigente. Asimismo, me
comprometo a entregar a la comisión evaluadora los documentos originales, si así lo estima
conveniente.

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885

Huella Digital

11
12
 ANEXO 10

JURADA SOBRE AUTENTICIDAD DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACION

Ley N° 27444 - Ley 27815 – D.S N° 033-2005-PCM

La que suscribe, Mishelle Candy Gallardo Ladera., identificada con DNI Nº 74091885, persona
natural contratada con sujeción al Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios,
regulado por Ley N° 29849 y el Decreto Legislativo N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, la documentación presentada en el presente proceso de convocatoria es verdadera, la cual
puede ser verificada por la Entidad, en virtud a sus facultades de fiscalización posterior en
concordancia con el artículo 32° de la Ley 27444. Que de advertir la Entidad la falsedad de algún
documento presentado, se encuentra facultado para la inmediata resolución del contrato CAS, en
concordancia con el literal d) del artículo 9° del D.S N° 033-2005-PCM. Por lo expuesto, declaro
conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de falsedad de la presente
declaración, asumiendo las responsabilidades del caso. Por lo que suscribo la presente en honor a
la verdad.

Yauli la Oroya, 15 de enero de 2024

__________________________________
(Firma)
DNI 74091885

Huella Digital

13
14