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PNADP-URH-GPE-F-003/Rev.4
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres Perez Delgado Milly Ady
Nacionalidad Peruana
DOCTORADO
MAESTRA
TITULO PROFESIONAL
Universidad
Tarapoto/P
BACHILLER Nacional de
er
San Martin
TITULO TCNICO
ESTUDIOS SECUNDARIOS
(2)
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite sus cursos y/o capacitaciones
IV. CONOCIMIENTOS DE INFORMTICA
V. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS O LENGUA NATIVA PREDOMINANTE EN LA ZONA A LA QUE POSTULA (Ver requisitos
especificados en los Trminos de Referencia).
*De no contar con una Constancia que acredite el idioma, adjuntar una declaracin jurada e indicar el N de folio.
(4)
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite sus cursos.
(*) Toda la experiencia laboral efectuada los ltimos 15 aos aunque no tenga relacin directa con las funciones del puesto al
que postula (Puede insertar ms filas si as lo requiere).
Se detallar la experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector privado
(comenzar por la ms reciente). Slo se considerar el tiempo acreditado con la correspondiente documentacin.
(6)
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general.
N DE
FECHA FIN REMUNERAC
NOMBRE DE LA FECHA INICIO TIEMPO MOTIVO FOLI
N CARGO (DIA/MES IN
ENTIDAD O EMPRESA (DIA/MES/AO) TOTAL DE CESE O
/AO) MENSUAL (7)
REFERENCIAS LABORALES*
NOMBRE
CARGO DE SU TELEFONO DEL
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE PREST COMPLETO DEL
N SUPERIOR SUPERIOR
SERVICIOS SUPERIOR
INMEDIATO INMEDIATO
INMEDIATO
*Registre como mnimo las referencias de sus tres ltimos empleos, de preferencia las experiencias relacionadas al cargo.
NO
SI
N de folio
(8)
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificacin y/o documentacin correspondiente. X
(8)
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.
NO
SI
(9)
PERSONA CON DISCAPACIDAD
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditacin correspondiente de conformidad con lo
establecido por la Ley N 29973, CONADIS. X
(9)
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.
Declaro que la informacin y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia de cada
uno de ellos y autorizo su investigacin. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa me
someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan.
Lugar y Fecha :
FIRMA
ANEXO N 02
PNADP-URH-GPE-F-004/Rev.1
Yo, Milly Ady Perez Delgado identificado(a) con DNI N 4715717 mediante la presente le
Programa Juntos, a fin de acceder al puesto de Asistente de Unidad Territorial San Martin .
..
FIRMA DEL POSTULANTE
ANEXO N 03
PNADP-URH-GP-F-005/Rev.1
DECLARACIN JURADA
Yo, Milly Ady Perez Delgado , identificado con DNI N 47157117 con domicilio en Calle Las
Esmeraldas Cuadra 1 Barrio Calvario - Moyobamba y siendo postulante a la convocatoria CAS
N 266-2017 en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos: DECLARO BAJO JURAMENTO que
al momento de suscribir la presente declaracin, en relacin a:
_____________________
Firma
___________________________________________________________
1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato).
ANEXO 4
PNADP-URH-GPE-F-006/Rev.2
Yo, Milly Ady Perez Delgado identificado con D.N.I. N 47157117 al amparo del Principio de Veracidad sealado
por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad o por razn de
matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el
ingreso a laborar al Programa Juntos.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado
por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin
que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa
de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
____________________________________
Firma
ANEXO N 5
Yo Milly Ady Perez Delgado, con D.N.I. N47157117, estado civil Soltera y con
domicilio en Calle Las Esmeraldas cuadra 1 Barrio Calvario - Moyobamba, declaro
bajo juramento lo siguiente:
____________________________
NOMBRE Y FIRMA
DNI N47157117