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HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL “ISIDRO AYORA” - LOJA


DIA MES AÑO

AFILIADO AL IESS
CONDICION
EXPLICAR LA EMERGENCIA TRANSFERIDO A AL SALIR
Nro. De Historia
Horas

DIAGNOSTICO

Edad

OTRO HOSPITAL
Clínica o Apellido DOMICILIO ACCIDENTE

HIDRATACION
GINECOLOGIA
OBSTETRICIA

HOSPITALIZA

DOMICILIO
CONSULTA
PEDIATRIA
MEDICINA
PRINCIPAL

GENERAL

GENERAL

EXTERNA

MUERTO
CIRUGIA
VIOLENCIA

OTROS
y Nombre

CION

VIVO
DENUNCIA
POLICIAL
SI NO
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M.S.P. S.I. Form. 527 REGISTRO DE CONSULTAS Y EMERGENCIAS

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