FICHA DE INTERCONSULTA MEDICA

1. FILIACION
Apellidos y Nombres: MURRUGARRA CABRERA MIGUEL ASUNCION Fecha: 06-02-2020
DNI: 08448678 Fec. Nacimiento.: 20-08-1950 Edad: 69 Sexo: M
(
X )   
F
(
)
Médico que envía: SALVADOR QUISPE FLORES CMP: 28075
Médico que recibe: CMP: RNE:
Domicilio de unidad receptora:
 
Examen Clínico:

2. ANTECEDENTES PERSONALES
IMC (Kg/m2): 33.02

Peso (kg.): 91 Talla (mts): 1.66

(>35 es de alto riesgo)
Varon(menor de 43,2 cmt es normal)
Mujer (menor de 40,6 cmt es normal)

Circunferencia de Cuello:
Normal:
SI
()   
NO
() Normal: SI
()
  
NO
()
P. Sistolica: mm Hg P. Diastolica: mm Hg HTA nueva: SI
  
NO
3. EXÁMENES AUXILIARES

Servicio(s) al que se envía:

Motivo de la referencia:

 
 
Diagnóstico Inicial:

 
INFORME DE ESPECIALIDAD
 
Informe

Diagnóstico de Especialista

Nombre y apellido del Medico - N° de colegiatura