FECHA: …….………………………..

NOMBRE/DIRECCION
APELLIDOS PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

NOMBRE DE LA EMPRESA: RUC:

DIRECCION:

CIUDAD: PROVINCIA: TELEFONO:

El tiempo de crédito es de 30 días una vez emitida la factura.

Declaro que la información que antecede es verdadera, correcta y completa y ha sido entregada
para la aplicación del crédito de 30 días en Diésel All Makes, cabe señalar que la solicitud no le
garantiza el otorgamiento del mismo, porque en base a lo proporcionado Diésel All Makes podrá
verificar la información y someterla a una aprobación.

MULTAS: en caso de retraso en el pago de los haberes pendientes Diésel All Makes podrá
calcular la multa acorde al valor adeudado.

Autorizo expresamente a Diésel All Makes, a realizar los análisis y verificaciones que considere
necesarios; así como también, reportar a las autoridades competentes en caso de llegar a
considerarse la existencia de operaciones y/o transacciones inusuales e injustificadas en base a
la información proporcionada.

En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil,
penal o administrativa en contra de Diésel All Makes. Autorizo (amos) expresa e indefinidamente
a Diésel All Makes, para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la Central de
Riesgos y Burós de Información Crediticia autorizados para operar en el país.

He leído los términos y condiciones declaradas y acuerdo en la totalidad de los mismos.

Firma Autorizada: …………………………………….

Cargo. …………………………………….

Nombre: …………………………………….