CONSORCIO PAMPAS CÓD: SSOMA-CP-50

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO APROB:

OBRA: “Mejoramiento del servicio de educación primaria en la I.E.. N° 38430/mx de la PÁG: 1 de 1
localidad de Pampas, distrito de Luis Carranza, La Mar, Ayacucho”.
FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO A OBRA

Tipo de visita: TÉCNICA NO TÉCNICA

FECHA DE INGRESO: FECHA DE SALIDA:
HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA:
1. Datos del visitante
Nombres y Apellidos:
N° DNI: Celular:
Institución: Cargo:
Condición: Visitante ( ) Contratista ( ) Estudiante ( ) Pasantilla ( )

2. Recomendaciones de seguridad a cumplir antes del ingreso y dentro de obra

Lleve y utilice los elementos de seguridad necesarios y adecuados (no está permitido zapatos abiertos con tacos, zapatillas, sandalias, etc).

Utilice ropa adecuada, pantalones largos (no está permitido utilizar polos manga corta, faldas, jean con rasgados, short, bermudas o ropa
extremadamente holgada).
Manténgase en todo momento con el grupo de visita.

No acceda zonas restringidas o que no están dentro de las áreas habilitadas a visitar.

Respete las señales de seguridad y las indicaciones brindadas por el Prevencionista de Riesgos.

Permanezca alejado de equipos en funcionamiento y no intente manipularlos.

Deberá acreditar que cuenta con las 03 dosis completas de vacunación contra la COVID-19.

No está permitido el ingreso de personas con síntomas del COVID-19.

No está permitido el ingreso de personas en estado etílico.

Disponga sus residuos solidos en los contenedores de basura de acuerdo a su clasificación.

No está permitido la toma de fotografías sin autorización.

2. Cartilla de Visita
SI NO
Recibi conforme la cartilla de visitante de acuerdo al DS 011-2019 TR Art. 9

(*) Teniendo conocimiento de las recomendaciones de seguridad, procedo a firmar en señal de estar de acuerdo y cumplirlos.

Firma del visitante

DNI:

Firma (s) de Autorización: