Rehabilitación oral Boca completa Protesis totales #8304663, Generado: 05 de Octubre de 2021, Impreso: 05 de Octubre de 20

Dr: ROBERTO MORALES CORTES (Implantología), RUT 15106313-6

Paciente: CARLOS GARRIDO TAPIA, RUT 5665440-2
Convenio: Fondo Nacional de Salud : FONASA TRADICIONAL DENTAL 60

Prestación Pieza(s) Subtotal Descuento Total

[Por realizar] [5001006] - Estudio preliminar clínico, radiográfico y $44.217 60% $17.687
modelos

[Por realizar] [5008003] - Juego de prótesis totales $996.044 60% $398.418

[Por realizar] [5008008] - Control de la especialidad (Rehabilitación PR) $45.970 60% $18.388

Laboratorio Pieza(s) Subtotal Dcto Total

[Por solicitar] [5101002] - Lab-PRÓTESIS SUPERIOR O INFERIOR 60% $123.803 60% $49.521
ACRÍLICA (PARCIAL O TOTAL)

[Por solicitar] [5101002] - Lab-PRÓTESIS SUPERIOR O INFERIOR 60% $123.803 60% $49.521
ACRÍLICA (PARCIAL O TOTAL)

Otros Pieza(s) Subtotal Dcto Total

[Por realizar] [6041916] - Insumos Básico de Tratamiento Dental $4.990 0% $4.990

Resumen del presupuesto:

Total sin descuento: $1.338.827

Acciones Clínicas: $434.493

Laboratorios: $99.042
Otros: $4.990

Total con descuento: $538.525

Comentarios:

Hora de 4 utd dr leon

Firmas

Dr. Tratante Paciente o Representante

Estos valores corresponden al plan de tratamiento presupuestado según el convenio del paciente vigente a esta fecha. Los valores de las radiografías

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de diagnóstico no consideran la entrega de un informe, y en caso de requerirse se debe pagar un valor adicional. Este presupuesto podría
experimentar modificaciones por concepto de: a) cambios contractuales de convenios al momento del pago, b) condiciones clínicas del paciente o c)
nuevos hallazgos debido a exámenes complementarios realizados al paciente. Este presupuesto tiene una vigencia de 60 días para realizar el pago.
Una vez pagado el presupuesto por el paciente y sin que haya iniciado los tratamientos , es decir, que no tenga prestaciones realizadas, el paciente
podrá solicitar la devolución del dinero dentro de los 90 días siguientes a la emisión de la boleta, bono, orden de atención u otro. Los tratamientos
iniciados, no darán derecho a devolución, salvo que sea imposible continuarlos por razones técnicas-odontológicas o atribuibles a la exclusiva
responsabilidad del prestador y sea posible distinguir el servicio específico aún no prestado, respecto del cual operará la devolución. En el caso de
tratamientos iniciados, en ningún caso serán devueltos cargos en dinero efectuados por concepto de reserva de pabellón, trabajos de laboratorio,
insumos de implantes y/o exámenes de imagenología. Para efectos del cómputo de los plazos, los días se entenderán corridos.

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