UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

SECRETARIA GENERAL
SECCION GRADOS Y TITULOS
MAESTRIA
PARA SER LLENADO POR EL INTERESADO – FORMULARIO: SG-005-A

DATOS PERSONALES

1. Primer Nombre :

2. Segundo Nombre :

3. Tercer Nombre :

4. Apellido Paterno :

5. Apellido Materno :

6. Fecha de Nacimiento: Sexo: F: M:

7. DNI : Email:

Carnet Ext.: N° Teléfono:

8. Universidad que le confirió el Grado Académico de Bachiller:

DATOS ACADÉMICOS
9. Grado de Maestro
Mención:

10.Fecha de Sustentación de Tesis:

Constancia de Matrícula: / / Constancia de Egresado: / /

(Fecha de primera matrícula) (Fecha de culminación de estudios)

11. Número del recibo por derecho de grado con fecha de pago: / /FACHSE

12. Firma del interesado:

DECLARACIÓN JURADA DEL APODERADO

Yo ………………………………………………………..con DNI Nº ………………………… me

responsabilizo por el llenado de los datos personales y académicos contenidos en el
presente formulario, aceptando las consecuencias que pueda generar.

Firma del apoderado