UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

SECRETARÍA GENERAL
OFICINA DE GRADOS Y TITULOS
G R A D O D E B A C H I L L E
R
PARA SER LLENADO POR EL INTERESADO – FORMULARIO: SG-002
DATOS PERSONALES:
1. Primer Nombre :

2. Segundo Nombre :

3. Tercer Nombre :

4. Apellido Paterno :

5. Apellido Materno :

6. Fecha de Nacimiento : 06/10/1982 Sexo: F: M: X

7. DNI : 42293745 Email huancasmasapec@gmail.com

Carnet Ext: Telefono 950494658

DATOS ACADÉMICOS
8. Facultad: CIENCIAS HISTÓRICO SOCIALES Y EDUCACION

9. Grado de Bachiller en: EDUCACIÓN

10. Modalidad para obtener el Grado Académico de Bachiller:

X
Trabajo de investigación Bachillerato automático

11. Fecha de sustentación del trabajo

LENGUA de investigación:
Y LITERATURA

12. Especialidad:

13. Promoción: 2016 -2022 Código de Matricula:

Constancia de Matrícula: / /
Constancia de Egresado: / /
(Fecha de primera matrícula) (Fecha de culminación de estudios)

14. Programa: LEMM Oficina de Extensión: HUARMACA

15. Número del recibo por derecho de grado con fecha de

pago / /FACHSE
16. Firma del Interesado:

DECLARACIÓN JURADA DEL APODERADO

Yo ………………………………………………………………. con DNI Nº ……………………. me responsabilizo por el
llenado de los datos personales y académicos contenidos en el presente formulario, aceptando las consecuencias
que pueda generar.

Firma del Apoderado