MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE PARA PROYECTISTA, COOR-

DINADOR DE NEC, SUPERVISOR DE PROYECTOS, FACILITADOR FINANCIERO, ASIS-

TENTE ADMINISTRATIVO, ASISTENTE TÉCNICO PRODUCTIVO, ASISTENTE TÉCNICO
ECONÓMICO COMERCIAL Y ASISTENTE TÉCNICO PARA REFORZAMIENTO DE CAPACI-
DADES

DECLARACIÓN JURADA

Yo, _____Teresa Isabel Paitan Suarez_, identificado (a) con DNI N° 43033353, domiciliado (a)
en el Condominio El Parque De Tarapoto Depart N° A502, Distrito de TARAPOTO, Provincia de
_San Martin_, Región San Martin, solicitante a ser parte del Registro de Agentes Afiliados del
Núcleo ejecutor, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Condiciones Si No

a) Está impedido para contratar con el Estado. x

b) Ha sido excluido del Registro de Agentes Afiliados de FONCODES. x

Se encuentra en la Base de Datos de agentes observados de

c) x
FONCODES

Tiene conocimientos en el manejo de dispositivos electrónicos y

d) x
sistemas informáticos.

Cuenta con un celular o Tablet, con características básicas para el

e) x
recojo de información como imágenes, video y su conexión a internet.

f) Goza de buena salud física y mental x

g) Figura en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) x

h) Tiene antecedentes penales, policiales y judiciales x

Tiene parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo

i) de afinidad con los servidores o locadores de servicios y/o consultores x
del FONCODES

j.1) En caso de tener parientes indicar:

 Relación (1/) Apellidos Nombres Tipo y Grado (2/)

(1/) afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH)

(2/) Tipo y grado:

Parentesco por consanguinidad
Grado
En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijos -
2do Abuelos/nietos Hermanos
3er Bisabuelos/bisnietos Tíos, sobrinos
4to - Primos, sobrinos, nietos, tíos
abuelos
Grado Parentesco por afinidad
1er Cónyuge, suegros, -
yerno, nuera.
2do Abuelos del cónyuge Cuñados

El que suscribe declara bajo juramento la veracidad de todo lo declarado. De ser contratado, y
verificarse que la información es falsa, acepto expresamente la resolución automática del
contrato, sin perjuicio del inicio de las acciones legales a que hubiere lugar.
Asimismo, declaro haber leído y tener conocimiento de las Condiciones para permanecer en el
Registro de Agentes Afiliados del Núcleo ejecutor, establecidos en el Procedimiento N° 96-
2020-FONCODES/UGPP, a las que me someto libre y voluntariamente. Asimismo, me
comprometo a brindar mis servicios bajo las condiciones establecidas por FONCODES.

Tarapoto , 04 , Marzo, 2023

(Lugar) (día) (mes) (año)

Firma: _______________________________________

Nombre: _________________________

DNI: _____________ Huella dactilar