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LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
Ahmeneh Ghavam | Karen J. Marcdante
CAPÍTULO1
Población y cultura: el cuidado
de los niños en la sociedad
CUIDADO DE LOS NIÑOS EN LA SOCIEDAD
Los profesionales de la salud deben apreciar las interacciones entre las
condiciones médicas y las influencias sociales, económicas y ambientales
asociadas con la prestación de atención pediátrica. Las nuevas tecnologías
y tratamientos mejoran la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de
los niños y sus familias, pero los costos pueden exacerbar las disparidades
en la atención médica. El desafío para los pediatras es brindar atención
que sea socialmente equitativa; integra cuestiones psicosociales, culturales
y éticas en la práctica; y asegura que la atención médica esté disponible
para todos los niños.
RETOS ACTUALES
Los desafíos que afectan los resultados de salud de los niños incluyen el acceso a
la atención médica; disparidades de salud; apoyando sus vidas sociales,
cognitivas y emocionales en el contexto de familias y comunidades; y abordar los
factores ambientales, especialmente la pobreza. Las experiencias tempranas y el
estrés ambiental interactúan con la predisposición genética de cada niño y, en
última instancia, pueden conducir al desarrollo de enfermedades que se
observan en la edad adulta. Los pediatras tienen la oportunidad única de
abordar no solo enfermedades agudas y crónicas, sino también factores
estresantes ambientales y tóxicos para promover el bienestar y el
mantenimiento de la salud en los niños.
Muchos avances científicos tienen un impacto en el papel cada vez
mayor de los pediatras. Las tecnologías genéticas más nuevas permiten el
diagnóstico de enfermedades a nivel molecular, ayudan en la selección de
medicamentos y terapias y pueden proporcionar información sobre el
pronóstico. El diagnóstico prenatal y la evaluación del recién nacido
mejoran la precisión del diagnóstico y el tratamiento tempranos, incluso
cuando la cura es imposible. La resonancia magnética funcional permite
una mayor comprensión de los problemas psiquiátricos y neurológicos.
Los desafíos persisten debido a la creciente incidencia y prevalencia de
enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas son ahora la razón
más común de ingresos hospitalarios entre los niños (excluyendo los
ingresos por traumatismos y recién nacidos). En los niños mayores, la
enfermedad mental es el principal motivo de hospitalización no
relacionado con el parto. Los pediatras también deben abordar la creciente
preocupación por las toxinas ambientales y la prevalencia del abuso y la
violencia físicos, emocionales y sexuales. Los disturbios mundiales, el
terrorismo y una pandemia global han causado un mayor nivel de
ansiedad y miedo para muchas familias y niños.
SECCIÓN1
Para abordar estos desafíos continuos, muchos pediatras ahora ejercen
como parte de un equipo de atención médica que incluye psiquiatras,
psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales. Este modelo de hogar
médico centrado en el pacientede atención está diseñado para brindar
atención continua y coordinada para maximizar los resultados de salud.
Otros modelos, como las instalaciones médicas minoristas y de salud en
las escuelas, pueden mejorar el acceso, pero es posible que no respalden
la continuidad y la coordinación de la atención.
Cada vez se reconocen más los antecedentes infantiles de las
condiciones de salud de los adultos, como el alcoholismo, la depresión, la
obesidad, la hipertensión y las hiperlipidemias. Los bebés que tienen un
peso relativamente bajo al nacer debido a la desnutrición materna corren
un mayor riesgo de desarrollar ciertas condiciones de salud más adelante
en la vida, como diabetes, enfermedades cardíacas, hipertensión,
síndrome metabólico y obesidad. La atención neonatal mejorada da como
resultado una mayor supervivencia de los recién nacidos prematuros, de
bajo peso al nacer o de muy bajo peso al nacer, lo que aumenta la cantidad
de niños con afecciones médicas crónicas y retrasos en el desarrollo con
sus implicaciones de por vida. La exposición infantil a experiencias
adversas como el abuso, el divorcio y la violencia aumenta el riesgo de
diabetes, enfermedades cardiovasculares y trastornos de salud mental en
adultos.
PANORAMA DE LA ATENCIÓN MÉDICA
PARA NIÑOS EN LOS ESTADOS UNIDOS
Los complejos desafíos de salud, económicos y psicosociales influyen en
gran medida en el bienestar y los resultados de salud de los niños.
Informes nacionales de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) (p. ej.,https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus18.pdf)
proporcionan información sobre muchas de estas cuestiones. Algunas de
las cuestiones clave incluyen las siguientes:
• Cobertura de seguro de salud. Debido a programas como
Medicaid y el Programa estatal de seguro médico para niños, es
más probable que los niños tengan cobertura de seguro médico
que los adultos. Por ejemplo, en 2018, el 36% de los niños estaban
cubiertos por Medicaid. La continua disminución de niños sin
seguro a nivel nacional durante la última década dejó al 5,2 % de
los niños estadounidenses sin seguro en 2018.
• Atención prenatal y perinatal. Casi el 75 % de las mujeres comienzan la
atención prenatal en el primer trimestre y se observan tasas más bajas en las
poblaciones hispana y afroamericana. Menos de 1 de cada 10 mujeres tuvo
atención prenatal tardía o nula.
• partos prematuros. La incidencia de nacimientos prematuros (<37
semanas) ha aumentado desde 2014 después de una disminución inicial en
la tasa de 2007 a 2014. En 2018, la tasa de nacimientos prematuros fue del
10 % con disparidades raciales y étnicas continuas. Sin embargo, las tasas de
recién nacidos con bajo peso al nacer (≤2.500 g [8,3 % del total
1
2 SECCIÓN1LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
recién nacidos]) y recién nacidos de muy bajo peso al nacer (≤1.500 g [1,4 % de
todos los nacimientos]) prácticamente no han cambiado desde 2006.
• Tasa de natalidad en adolescentes. La tasa de natalidad entre las
adolescentes a nivel nacional ha venido cayendo sostenidamente desde
1990, alcanzando su tasa más baja (17,4 nacimientos por cada 1.000) para las
adolescentes de 15 a 19 años en 2018.
• Abortos adolescentes. La tasa de abortos entre adolescentes ha
disminuido desde su punto máximo en 1988 y ahora se encuentra
en su tasa más baja desde que se legalizó el aborto en 1973.
En 2015, las adolescentes de 15 a 19 años representaron el 9,8% de
todos los abortos notificados, con una tasa de aborto de 6,7 abortos
por cada 1.000 adolescentes de esa edad.
• Mortalidad infantil. En 2017, la tasa general de mortalidad infantil en
los Estados Unidos fue de 5,8 muertes por cada 1000 nacidos vivos, lo
que demuestra una tendencia descendente continua y lenta desde
1995. Sin embargo, la disparidad sigue existiendo entre los grupos
étnicos. La mortalidad infantil entre las mujeres negras no hispanas es
casi el doble del promedio nacional. La variabilidad geográfica de EE.
UU. persiste con las tasas de mortalidad más altas en el Sur.
• Inicio y mantenimiento de la lactancia materna. En 2015,
El 83,2% de los recién nacidos iniciaron la lactancia después del
nacimiento. Ese mismo año, las tasas de lactancia materna a los 6 y 12
meses fueron del 57,6% y del 35,9%. Las tasas de lactancia materna
varían según el origen étnico (tasas más altas en madres hispanas y
blancas no hispanas) y educación (más altas en mujeres con una
licenciatura o superior).
• Causa de muerte en niños estadounidenses. Las causas generales de
muerte en todos los niños (de 1 a 24 años de edad) en los Estados Unidos en
2018, en orden de frecuencia, fueron lesiones no intencionales, anomalías
congénitas, suicidio, homicidio y neoplasias malignas (Tabla 1.1). Las tasas
de mortalidad por todas las causas continúan disminuyendo lentamente.
• Ingresos hospitalarios de niños y adolescentes. En 2018, el 7% de los
niños ingresaron en un hospital al menos una vez. Las enfermedades
respiratorias son la causa predominante de hospitalización de los niños
de 1 a 9 años de edad, mientras que las enfermedades mentales son la
causa más común de hospitalización de los adolescentes.
MESA1.1 Causas de muerte por edad en los Estados Unidos,
2018
CAUSAS DE MUERTE POR
GRUPO DE EDAD (AÑO) ORDEN DE FRECUENCIA
1–4 Lesiones no intencionales (accidentes)
Anomalías congénitas
Homicidio
Neoplasmas malignos
Gripe/neumonía
Cardiopatía
5–14 Lesiones no intencionales (accidentes)
Neoplasias malignas
Suicidio
Anomalías congénitas
Homicidio
Cardiopatía
15–24 Lesiones no intencionales (accidentes)
Suicidio
Homicidio
Neoplasmas malignos
Cardiopatía
Del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (EE. UU.). Salud, Estados Unidos, 2018.
https://www.cdc.gov/injury/images/lc-charts/
leading_causes_of_death_by_age_group_2018_1100w850h.jpg.
• Retos significativos para la salud de los adolescentes: uso y abuso de
sustancias. Hay un aumento en el uso y abuso de sustancias entre los
adolescentes estadounidenses. El catorce por ciento de los estudiantes de
secundaria informan que usan algunas drogas ilícitas o inyectables, y el 14%
informan que usan opioides sin receta, lo que pone a los jóvenes en riesgo
de sobredosis e infección por VIH. En 2017, el 30 % de los estudiantes de
secundaria encuestados bebía alcohol, el 14 % bebía en exceso y el 17 %
viajaba en el automóvil con alguien que había estado bebiendo. El consumo
de cigarrillos de tabaco ha disminuido entre los adolescentes durante la
última década, pero la tasa de uso de cigarrillos electrónicos (o vapeo) ha
aumentado del 1,5 % en 2011 al 27,5 % en 2019. Se ha demostrado que el
vapeo plantea riesgos significativos para la salud tanto de los usuarios como
de los consumidores. no usuarios
• Niños en acogida. En 2018, 437.000 niños estaban en el sistema
de acogida y de esos niños, el 56 % se reunificó con la familia y el
25 % fue adoptado. Los niños que dejan el cuidado de crianza a
menudo carecen del apoyo emocional o financiero necesario para
tener éxito en la vida y experimentan la falta de vivienda y/o el
desempleo y no se graduarán de la escuela secundaria.
OTROS PROBLEMAS DE SALUD QUE AFECTAN A
LOS NIÑOS EN LOS ESTADOS UNIDOS
• Obesidad. La obesidad es la segunda causa principal de muerte en los
Estados Unidos (estimado en 300 000 muertes al año). Las tasas de
obesidad infantil siguen aumentando. La prevalencia de la obesidad
entre los niños de 2 a 19 años fue del 18,5 % en 2018. Las tasas de
obesidad entre las poblaciones hispana y negra estaban muy por
encima del 20 %.
• Estilo de vida sedentario. Con el avance de la tecnología,
los niños pasan más tiempo frente a una pantalla
(televisión, videojuegos, computadora, etc.); algunos
dedican más de 7,5 horas al día al entretenimiento. Esto no
incluye el tiempo adicional que se pasa en una
computadora con fines educativos.
• Accidentes y lesiones de vehículos de motor. En 2017, 675 niños
de 12 años o menos murieron en accidentes automovilísticos y
más de 116 000 resultaron heridos. El treinta y cinco por ciento de
los muertos no estaban debidamente sujetos.
En 2017, 2364 adolescentes de entre 16 y 19 años murieron en accidentes
automovilísticos. Los conductores de 16 a 19 años tienen casi tres veces más
probabilidades que los conductores mayores de 20 años de verse involucrados en
un accidente fatal.
• Maltrato infantil. En 2018, casi 1,770 niños murieron por
abuso y negligencia en los Estados Unidos, y al menos 1 de
cada 7 niños sufrió abuso y/o negligencia infantil en el último
año. Según se informa, 1 de cada 4 niñas y 1 de cada 13 niños
ha sufrido abuso sexual infantil en algún momento de su vida,
lo que ha provocado complicaciones de salud física y mental a
corto y largo plazo.
• El estrés tóxico en la infancia conduce a problemas de salud en
la edad adulta. La creciente comprensión de la interrelación entre
el estrés biológico y del desarrollo, la exposición ambiental y el
potencial genético de los pacientes nos está ayudando a reconocer
el impacto adverso de los factores estresantes tóxicos en la salud y
el bienestar. La detección y actuación sobre los factores que
promueven o dificultan el desarrollo temprano brinda la mejor
oportunidad para la salud a largo plazo. El campo de la
epigenética está demostrando que la exposición al estrés
ambiental afecta la expresión genética y puede tener efectos a
largo plazo en el desarrollo, la salud y el comportamiento.

• Despliegue militar y niños. Los conflictos armados actuales y
la agitación política afectan a millones de adultos y sus hijos.
Los hombres y mujeres en servicio activo y de la Guardia
Nacional/Reserva son padres de más de un millón de niños.
Un tercio de las tropas que regresan de conflictos armados
tienen una condición de salud mental (alcoholismo, depresión
y trastorno de estrés postraumático) o han sufrido una lesión
cerebral traumática. Sus hijos se ven afectados por estas
morbilidades, así como por el impacto psicológico del
despliegue. El maltrato infantil es más frecuente en las
familias de los soldados estadounidenses alistados durante el
despliegue de combate que en los soldados no desplegados.
DISPARIDADES DE SALUD EN LA ATENCIÓN
MÉDICA DE LOS NIÑOS
Las disparidades de salud son las diferencias que quedan después de tener en
cuenta las necesidades, las preferencias y la disponibilidad de atención médica
de los pacientes. Las condiciones sociales y la inequidad, la discriminación, el
estrés social, las barreras del idioma y la pobreza son antecedentes y causas
asociadas de las disparidades en salud. Las disparidades en la mortalidad infantil
se relacionan con el acceso deficiente a la atención prenatal y la falta de acceso a
servicios de salud apropiados para las mujeres.
• La mortalidad infantil aumenta a medida que disminuye el nivel educativo de la
madre.
• Los niños de familias pobres tienen menos probabilidades de ser vacunados y
recibir atención dental a los 4 años de edad.
• Los niños con Medicaid/cobertura pública tienen menos
probabilidades de tener una salud excelente que los niños con
seguro médico privado.
• Los niños de minorías étnicas y los de familias pobres tienen menos probabilidades de
tener visitas al consultorio médico o como pacientes ambulatorios del hospital y
más probabilidades de tener visitas al departamento de emergencias del hospital y
una mayor tasa de hospitalización.
MORBILIDAD CAMBIANTE: ASPECTOS SOCIALES/
EMOCIONALES DE LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA
• Morbilidad cambianterefleja la relación entre los problemas
ambientales, sociales, emocionales y de desarrollo; estado de salud del
niño; y resultado Estas observaciones se basan en interacciones
significativas debiopsicosocial influencias sobre la salud y la
enfermedad, como problemas escolares, problemas de aprendizaje y
problemas de atención; trastornos del estado de ánimo y de ansiedad
en niños y adolescentes; suicidio y homicidio de adolescentes; armas
de fuego en el hogar; la violencia escolar; efectos de la violencia en los
medios, la obesidad y la actividad sexual; y el uso y abuso de sustancias
por parte de los adolescentes.
• Aproximadamente 1 de cada 5 niños, de 13 a 18 años de edad, tiene una
condición de salud mental. La mitad de todos los casos de enfermedad
mental a lo largo de la vida comienzan a los 14 años. El retraso promedio
entre el inicio de los síntomas y la intervención es de 8 a 10 años. El suicidio
es la segunda causa principal de muerte entre los niños de 10 a 24 años, lo
que hace que el reconocimiento temprano de la enfermedad mental sea
primordial. Los niños de familias pobres tienen el doble de probabilidades de
tener problemas psicosociales que los niños de familias de mayores
ingresos. A nivel nacional, hay una falta de servicios de salud mental
adecuados para los niños.
Las influencias importantes en la salud de los niños, además de la pobreza,
incluyen la falta de vivienda, las familias monoparentales, el divorcio de los
padres, la violencia doméstica, el trabajo de ambos padres y el cuidado infantil
inadecuado. Los desafíos pediátricos relacionados incluyen
CAPÍTULO2Profesionalismo 3
mejorar la calidad de la atención médica, la justicia social, la igualdad en el
acceso a la atención médica y mejorar el sistema de salud pública. Para los
adolescentes, existen preocupaciones especiales sobre la sexualidad, la
orientación sexual, el embarazo, el uso y abuso de sustancias, la violencia,
la depresión y el suicidio.
CULTURA
La creciente diversidad de los Estados Unidos requiere que los
trabajadores de la salud comprendan mejor el impacto de la salud, la
enfermedad y el tratamiento en el paciente y la familia desde su
perspectiva. Esto requiere preguntas abiertas, tales como: “¿Qué
preocupacionesmás sobre la enfermedad de su hijo?” y “¿Qué quieres
pensarha causado la enfermedad de su hijo? Se deben abordar los
conceptos y creencias acerca de cómo los pacientes/familias
interactúan con los profesionales de la salud, así como su enfoque
espiritual y religioso de la salud y el cuidado de la salud desde una
perspectiva cultural, que permita incorporar diferencias en las
perspectivas, valores o creencias en el plan de atención. Pueden
surgir conflictos debido a que las prácticas religiosas o culturales
pueden dar lugar a la posibilidad y/o percepción de abuso y
negligencia infantil, que por ley exigen que se informen a las
autoridades de servicios sociales (vercapitulo 22).
Las prácticas de medicina alternativa y complementaria (CAM)
constituyen una parte de la amplia perspectiva cultural. Las modalidades
terapéuticas para la CAM incluyen tratamientos bioquímicos, de estilo de
vida, biomecánicos y bioenergéticos, así como homeopatía. Se estima que
entre el 20 y el 40 % de los niños sanos y más del 60 % de los niños con
enfermedades crónicas usan CAM y no siempre le revelan el uso de CAM a
su médico. La detección del uso de CAM puede ayudar al asesoramiento
del pediatra y minimizar las interacciones adversas no intencionales.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
CAPÍTULO2
Profesionalismo
CONCEPTO DE PROFESIONALIDAD
La sociedad proporciona a una profesión recompensas económicas,
políticas y sociales. Las profesiones tienen conocimientos
especializados y responsabilidades y existen en tanto cumplen
responsabilidades para el bien social.
Hoy, las actividades de los profesionales médicos están sujetas a
reglas públicas explícitas de responsabilidad. Las autoridades
gubernamentales y de otro tipo a nivel de ciudad, estado y federal
otorgan autonomía limitada a las organizaciones profesionales y sus
miembros a través de regulaciones, requisitos de licencia y
estándares de servicio (por ejemplo, Medicare, Medicaid y la
Administración de Alimentos y Medicamentos). El Departamento de
Salud y Servicios Humanos regula el comportamiento de los médicos
al realizar investigaciones con el objetivo de proteger a los sujetos
humanos. El Banco Nacional de Datos de Profesionales, creado en
1986, contiene información sobre médicos y otros profesionales de la
salud que han sido disciplinados por una junta estatal de licencias,

• Despliegue militar y niños. Los conflictos armados actuales y
la agitación política afectan a millones de adultos y sus hijos.
Los hombres y mujeres en servicio activo y de la Guardia
Nacional/Reserva son padres de más de un millón de niños.
Un tercio de las tropas que regresan de conflictos armados
tienen una condición de salud mental (alcoholismo, depresión
y trastorno de estrés postraumático) o han sufrido una lesión
cerebral traumática. Sus hijos se ven afectados por estas
morbilidades, así como por el impacto psicológico del
despliegue. El maltrato infantil es más frecuente en las
familias de los soldados estadounidenses alistados durante el
despliegue de combate que en los soldados no desplegados.
DISPARIDADES DE SALUD EN LA ATENCIÓN
MÉDICA DE LOS NIÑOS
Las disparidades de salud son las diferencias que quedan después de tener en
cuenta las necesidades, las preferencias y la disponibilidad de atención médica
de los pacientes. Las condiciones sociales y la inequidad, la discriminación, el
estrés social, las barreras del idioma y la pobreza son antecedentes y causas
asociadas de las disparidades en salud. Las disparidades en la mortalidad infantil
se relacionan con el acceso deficiente a la atención prenatal y la falta de acceso a
servicios de salud apropiados para las mujeres.
• La mortalidad infantil aumenta a medida que disminuye el nivel educativo de la
madre.
• Los niños de familias pobres tienen menos probabilidades de ser vacunados y
recibir atención dental a los 4 años de edad.
• Los niños con Medicaid/cobertura pública tienen menos
probabilidades de tener una salud excelente que los niños con
seguro médico privado.
• Los niños de minorías étnicas y los de familias pobres tienen menos probabilidades de
tener visitas al consultorio médico o como pacientes ambulatorios del hospital y
más probabilidades de tener visitas al departamento de emergencias del hospital y
una mayor tasa de hospitalización.
MORBILIDAD CAMBIANTE: ASPECTOS SOCIALES/
EMOCIONALES DE LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA
• Morbilidad cambianterefleja la relación entre los problemas
ambientales, sociales, emocionales y de desarrollo; estado de salud del
niño; y resultado Estas observaciones se basan en interacciones
significativas debiopsicosocial influencias sobre la salud y la
enfermedad, como problemas escolares, problemas de aprendizaje y
problemas de atención; trastornos del estado de ánimo y de ansiedad
en niños y adolescentes; suicidio y homicidio de adolescentes; armas
de fuego en el hogar; la violencia escolar; efectos de la violencia en los
medios, la obesidad y la actividad sexual; y el uso y abuso de sustancias
por parte de los adolescentes.
• Aproximadamente 1 de cada 5 niños, de 13 a 18 años de edad, tiene una
condición de salud mental. La mitad de todos los casos de enfermedad
mental a lo largo de la vida comienzan a los 14 años. El retraso promedio
entre el inicio de los síntomas y la intervención es de 8 a 10 años. El suicidio
es la segunda causa principal de muerte entre los niños de 10 a 24 años, lo
que hace que el reconocimiento temprano de la enfermedad mental sea
primordial. Los niños de familias pobres tienen el doble de probabilidades de
tener problemas psicosociales que los niños de familias de mayores
ingresos. A nivel nacional, hay una falta de servicios de salud mental
adecuados para los niños.
Las influencias importantes en la salud de los niños, además de la pobreza,
incluyen la falta de vivienda, las familias monoparentales, el divorcio de los
padres, la violencia doméstica, el trabajo de ambos padres y el cuidado infantil
inadecuado. Los desafíos pediátricos relacionados incluyen
CAPÍTULO2Profesionalismo 3
mejorar la calidad de la atención médica, la justicia social, la igualdad en el
acceso a la atención médica y mejorar el sistema de salud pública. Para los
adolescentes, existen preocupaciones especiales sobre la sexualidad, la
orientación sexual, el embarazo, el uso y abuso de sustancias, la violencia,
la depresión y el suicidio.
CULTURA
La creciente diversidad de los Estados Unidos requiere que los
trabajadores de la salud comprendan mejor el impacto de la salud, la
enfermedad y el tratamiento en el paciente y la familia desde su
perspectiva. Esto requiere preguntas abiertas, tales como: “¿Qué
preocupacionesmás sobre la enfermedad de su hijo?” y “¿Qué quieres
pensarha causado la enfermedad de su hijo? Se deben abordar los
conceptos y creencias acerca de cómo los pacientes/familias
interactúan con los profesionales de la salud, así como su enfoque
espiritual y religioso de la salud y el cuidado de la salud desde una
perspectiva cultural, que permita incorporar diferencias en las
perspectivas, valores o creencias en el plan de atención. Pueden
surgir conflictos debido a que las prácticas religiosas o culturales
pueden dar lugar a la posibilidad y/o percepción de abuso y
negligencia infantil, que por ley exigen que se informen a las
autoridades de servicios sociales (vercapitulo 22).
Las prácticas de medicina alternativa y complementaria (CAM)
constituyen una parte de la amplia perspectiva cultural. Las modalidades
terapéuticas para la CAM incluyen tratamientos bioquímicos, de estilo de
vida, biomecánicos y bioenergéticos, así como homeopatía. Se estima que
entre el 20 y el 40 % de los niños sanos y más del 60 % de los niños con
enfermedades crónicas usan CAM y no siempre le revelan el uso de CAM a
su médico. La detección del uso de CAM puede ayudar al asesoramiento
del pediatra y minimizar las interacciones adversas no intencionales.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
CAPÍTULO2
Profesionalismo
CONCEPTO DE PROFESIONALIDAD
La sociedad proporciona a una profesión recompensas económicas,
políticas y sociales. Las profesiones tienen conocimientos
especializados y responsabilidades y existen en tanto cumplen
responsabilidades para el bien social.
Hoy, las actividades de los profesionales médicos están sujetas a
reglas públicas explícitas de responsabilidad. Las autoridades
gubernamentales y de otro tipo a nivel de ciudad, estado y federal
otorgan autonomía limitada a las organizaciones profesionales y sus
miembros a través de regulaciones, requisitos de licencia y
estándares de servicio (por ejemplo, Medicare, Medicaid y la
Administración de Alimentos y Medicamentos). El Departamento de
Salud y Servicios Humanos regula el comportamiento de los médicos
al realizar investigaciones con el objetivo de proteger a los sujetos
humanos. El Banco Nacional de Datos de Profesionales, creado en
1986, contiene información sobre médicos y otros profesionales de la
salud que han sido disciplinados por una junta estatal de licencias,
4 SECCIÓN1LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
sociedad profesional, hospital o plan de salud o nombrado en juicios o
acuerdos por negligencia médica. Se requiere que los hospitales
revisen la información en este banco de datos cada 2 años como parte
de la renovación de la acreditación del médico. Existen agencias de
acreditación para facultades de medicina, como el Comité de enlace
sobre educación médica (LCME), y capacitación de posgrado, como el
Consejo de acreditación para la educación médica de posgrado
(ACGME).
La confianza pública en los médicos se basa en el
compromiso del médico con el altruismo, una piedra angular
del juramento hipocrático y un importante rito de iniciación y
parte de las ceremonias de graduación de las facultades de
medicina. El núcleo del profesionalismo está incrustado en el
trabajo curativo diario del médico y abarca la relación médico-
paciente. El profesionalismo incluye una apreciación de las
creencias de salud culturales y religiosas/espirituales del
paciente, incorporando los valores éticos y morales de la
profesión (p. ej., justicia, coraje y sabiduría) y los valores
morales del paciente. El profesionalismo también incluye la
comprensión de que circunstancias extremas pueden
requerir que los médicos brinden atención en situaciones
inciertas, ya sea debido a un desastre natural o una pandemia
mundial.
PROFESIONALIDAD PARA PEDIATRAS
La Junta Estadounidense de Pediatría (ABP) adoptó estándares
profesionales en 2000, y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
actualizó la declaración de política y el informe técnico sobre
Profesionalismo en 2007, de la siguiente manera:
• Honestidad/integridades la consideración constante por los más altos
estándares de comportamiento y la negativa a violar los códigos
personales y profesionales. Mantener la integridad requiere ser
consciente de las situaciones que pueden dar lugar a un conflicto de
intereses o que pueden dar lugar a una ganancia personal a expensas
del mejor interés del paciente.
• Confiabilidad/responsabilidadincluye la responsabilidad ante los
pacientes, sus familias, la sociedad y la comunidad médica para
garantizar que se aborden todas las necesidades. También debe existir
la voluntad de aceptar la responsabilidad por los errores.
• Respeto a los demasrequiere que el pediatra trate a todas las
personas con respeto y consideración por su valor y dignidad
individuales; ser consciente de las influencias emocionales, personales,
familiares y culturales en el bienestar, los derechos y las opciones de
atención médica de un paciente; y respetar la confidencialidad
adecuada del paciente.
• Compasión/empatíarequiere que el pediatra escuche atentamente,
responda humanamente a las inquietudes del paciente/la familia y
brinde la empatía adecuada y el alivio del dolor, la incomodidad y la
ansiedad como parte de la práctica diaria.
• Superación personales la búsqueda y el compromiso de brindar
la más alta calidad de atención médica a través del aprendizaje y la
educación permanentes. Esto incluye aprender de los errores,
aspirar a la excelencia a través de la autoevaluación y aceptar las
críticas de los demás.
• Autoconciencia/conocimiento de los límitesincluye el reconocimiento de
la necesidad de orientación y supervisión cuando se enfrentan a
responsabilidades nuevas o complejas, el impacto del comportamiento en
los demás y el establecimiento de límites profesionales apropiados.
• Comunicación/colaboraciónes crucial para brindar la mejor atención
a los pacientes. Los pediatras deben trabajar cooperativamente y
comunicarse efectivamente con los pacientes, sus
familias y todos los proveedores de atención médica involucrados en el cuidado de
sus pacientes.
• Altruismo/defensaSe refiere a la consideración desinteresada y la
devoción por el bienestar de los demás. Es un elemento clave de la
profesionalidad. El interés propio o los intereses de otras partes no
deben interferir con el cuidado de los pacientes y sus familias.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
CAPÍTULO3
Cuestiones Éticas y Legales
ÉTICA EN EL CUIDADO DE LA SALUD
La ética de la atención de la salud y la toma de decisiones
médicas se basa envalores. A veces, la toma de decisiones éticas
en medicina consiste en elegir la opción menos dañina entre
muchas alternativas adversas. En la práctica diaria de la medicina,
los grandes desafíos éticos son poco frecuentes, aunque siempre
posibles.
El sistema legal define los estándares mínimos de comportamiento
requeridos de los médicos y el resto de la sociedad a través de los sistemas
legislativo, regulatorio y judicial. Las leyes apoyan el principio de
confidencialidadpara adolescentes que son competentes para decidir
sobre cuestiones médicas. Usando el concepto deconfidencialidad
limitada, los padres, los adolescentes y el pediatra pueden ponerse de
acuerdo para discutir abiertamente problemas de salud graves, como la
ideación suicida y el embarazo. Esto refuerza el objetivo a largo plazo de
apoyar el desarrollo de la autonomía y la identidad del adolescente al
tiempo que fomenta conversaciones apropiadas con los padres.
Los problemas éticos suelen derivar dediferencias de valor entre
pacientes, familias y médicos con respecto a las elecciones y opciones en la
provisión de atención médica. Resolver estas diferencias de valores implica
varios principios éticos importantes. Autonomía, basado en el principio de
respeto por las personas, significa que los pacientes adultos competentes
pueden tomar decisiones sobre su atención médica después de haber sido
informados adecuadamente sobre su estado de salud y los riesgos y
beneficios de las pruebas de diagnóstico y tratamientos alternativos.
Paternalismodesafía el principio de autonomía e implica que el médico
decida qué es lo mejor para el paciente. En determinadas circunstancias (p.
ej., cuando un paciente tiene una afección médica que pone en riesgo su
vida o un trastorno psiquiátrico importante y se amenaza a sí mismo oa los
demás), el paternalismo es una alternativa aceptada a la autonomía.
Otros principios éticos importantes son los debeneficencia(
haciendo bien),no maleficencia(no hacer daño o hacer el menor
daño posible), yjusticia(los valores involucrados en la distribución
equitativa de bienes, servicios, beneficios y cargas para el
individuo, la familia o la sociedad).
PRINCIPIOS ÉTICOS RELACIONADOS CON
LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES
Los bebés y niños pequeños no tienen la capacidad de tomar
decisiones médicas, por lo que la toma de decisiones recae en sus
padres. La toma de decisiones de los padres debe estar guiada por
4 SECCIÓN1LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
sociedad profesional, hospital o plan de salud o nombrado en juicios o
acuerdos por negligencia médica. Se requiere que los hospitales
revisen la información en este banco de datos cada 2 años como parte
de la renovación de la acreditación del médico. Existen agencias de
acreditación para facultades de medicina, como el Comité de enlace
sobre educación médica (LCME), y capacitación de posgrado, como el
Consejo de acreditación para la educación médica de posgrado
(ACGME).
La confianza pública en los médicos se basa en el
compromiso del médico con el altruismo, una piedra angular
del juramento hipocrático y un importante rito de iniciación y
parte de las ceremonias de graduación de las facultades de
medicina. El núcleo del profesionalismo está incrustado en el
trabajo curativo diario del médico y abarca la relación médico-
paciente. El profesionalismo incluye una apreciación de las
creencias de salud culturales y religiosas/espirituales del
paciente, incorporando los valores éticos y morales de la
profesión (p. ej., justicia, coraje y sabiduría) y los valores
morales del paciente. El profesionalismo también incluye la
comprensión de que circunstancias extremas pueden
requerir que los médicos brinden atención en situaciones
inciertas, ya sea debido a un desastre natural o una pandemia
mundial.
PROFESIONALIDAD PARA PEDIATRAS
La Junta Estadounidense de Pediatría (ABP) adoptó estándares
profesionales en 2000, y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
actualizó la declaración de política y el informe técnico sobre
Profesionalismo en 2007, de la siguiente manera:
• Honestidad/integridades la consideración constante por los más altos
estándares de comportamiento y la negativa a violar los códigos
personales y profesionales. Mantener la integridad requiere ser
consciente de las situaciones que pueden dar lugar a un conflicto de
intereses o que pueden dar lugar a una ganancia personal a expensas
del mejor interés del paciente.
• Confiabilidad/responsabilidadincluye la responsabilidad ante los
pacientes, sus familias, la sociedad y la comunidad médica para
garantizar que se aborden todas las necesidades. También debe existir
la voluntad de aceptar la responsabilidad por los errores.
• Respeto a los demasrequiere que el pediatra trate a todas las
personas con respeto y consideración por su valor y dignidad
individuales; ser consciente de las influencias emocionales, personales,
familiares y culturales en el bienestar, los derechos y las opciones de
atención médica de un paciente; y respetar la confidencialidad
adecuada del paciente.
• Compasión/empatíarequiere que el pediatra escuche atentamente,
responda humanamente a las inquietudes del paciente/la familia y
brinde la empatía adecuada y el alivio del dolor, la incomodidad y la
ansiedad como parte de la práctica diaria.
• Superación personales la búsqueda y el compromiso de brindar
la más alta calidad de atención médica a través del aprendizaje y la
educación permanentes. Esto incluye aprender de los errores,
aspirar a la excelencia a través de la autoevaluación y aceptar las
críticas de los demás.
• Autoconciencia/conocimiento de los límitesincluye el reconocimiento de
la necesidad de orientación y supervisión cuando se enfrentan a
responsabilidades nuevas o complejas, el impacto del comportamiento en
los demás y el establecimiento de límites profesionales apropiados.
• Comunicación/colaboraciónes crucial para brindar la mejor atención
a los pacientes. Los pediatras deben trabajar cooperativamente y
comunicarse efectivamente con los pacientes, sus
familias y todos los proveedores de atención médica involucrados en el cuidado de
sus pacientes.
• Altruismo/defensaSe refiere a la consideración desinteresada y la
devoción por el bienestar de los demás. Es un elemento clave de la
profesionalidad. El interés propio o los intereses de otras partes no
deben interferir con el cuidado de los pacientes y sus familias.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
Capítulo3
Cuestiones Éticas y Legales
ÉTICA EN EL CUIDADO DE LA SALUD
La ética de la atención de la salud y la toma de decisiones
médicas se basa envalores. A veces, la toma de decisiones éticas
en medicina consiste en elegir la opción menos dañina entre
muchas alternativas adversas. En la práctica diaria de la medicina,
los grandes desafíos éticos son poco frecuentes, aunque siempre
posibles.
El sistema legal define los estándares mínimos de comportamiento
requeridos de los médicos y el resto de la sociedad a través de los sistemas
legislativo, regulatorio y judicial. Las leyes apoyan el principio de
confidencialidadpara adolescentes que son competentes para decidir
sobre cuestiones médicas. Usando el concepto deconfidencialidad
limitada, los padres, los adolescentes y el pediatra pueden ponerse de
acuerdo para discutir abiertamente problemas de salud graves, como la
ideación suicida y el embarazo. Esto refuerza el objetivo a largo plazo de
apoyar el desarrollo de la autonomía y la identidad del adolescente al
tiempo que fomenta conversaciones apropiadas con los padres.
Los problemas éticos suelen derivar dediferencias de valor entre
pacientes, familias y médicos con respecto a las elecciones y opciones en la
provisión de atención médica. Resolver estas diferencias de valores implica
varios principios éticos importantes. Autonomía, basado en el principio de
respeto por las personas, significa que los pacientes adultos competentes
pueden tomar decisiones sobre su atención médica después de haber sido
informados adecuadamente sobre su estado de salud y los riesgos y
beneficios de las pruebas de diagnóstico y tratamientos alternativos.
Paternalismodesafía el principio de autonomía e implica que el médico
decida qué es lo mejor para el paciente. En determinadas circunstancias (p.
ej., cuando un paciente tiene una afección médica que pone en riesgo su
vida o un trastorno psiquiátrico importante y se amenaza a sí mismo oa los
demás), el paternalismo es una alternativa aceptada a la autonomía.
Otros principios éticos importantes son los debeneficencia(
haciendo bien),no maleficencia(no hacer daño o hacer el menor
daño posible), yjusticia(los valores involucrados en la distribución
equitativa de bienes, servicios, beneficios y cargas para el
individuo, la familia o la sociedad).
PRINCIPIOS ÉTICOS RELACIONADOS CON
LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES
Los bebés y niños pequeños no tienen la capacidad de tomar
decisiones médicas, por lo que la toma de decisiones recae en sus
padres. La toma de decisiones de los padres debe estar guiada por

lo que es en el mejor interés del niño. En ciertos niños mayores, se puede
obtener el asentimiento para la toma de decisiones médicas. Obtención de
laasentirde un niño es el proceso en el que el niño participa en la toma de
decisiones con información adecuada a la capacidad de comprensión del
niño. La mayoría de los adolescentes (<18 años de edad) no puede
legalmente proporcionar consentimiento informado para decisiones
médicas; sin embargo, pueden y deben dar su asentimiento. Las
excepciones incluyen decisiones médicas tomadas por un adolescente para
ciertas condiciones médicas, en particular la salud sexual y mental. Los
menores emancipados están legalmente capacitados para dar su
consentimiento informado para la toma de decisiones médicas.
El principio de toma de decisiones médicas compartidas es
apropiado, pero el proceso puede estar limitado por cuestiones de
confidencialidad. La preocupación de un padre acerca de los efectos
secundarios de la inmunización genera un conflicto entre la necesidad
de proteger y apoyar la salud del individuo y la del público. Las
decisiones de los padres que claramente no sean en el mejor interés
del niño deben ser cuestionadas.
ASUNTOS LEGALES
Todos los pacientes competentes de una edad definida legalmente
por cada estado (generalmente≥18 años) son autónomos en sus
decisiones de salud. Para tener capacidad de decisión, los pacientes
deben cumplir los siguientes requisitos:
• Comprender la naturaleza de las intervenciones y
procedimientos médicos, comprender los riesgos y beneficios
de estas intervenciones y ser capaz de comunicar su decisión.
• Razonar, deliberar y sopesar los riesgos y beneficios utilizando su
comprensión acerca de las implicaciones de la decisión sobre su
propio bienestar.
• Aplicar un conjunto de valores personales al proceso de
toma de decisiones y ser consciente de los posibles
conflictos o diferencias de valores aplicados a las
decisiones a tomar.
Estos requisitos deben situarse en el contexto de la atención
médica y aplicarse a cada caso con sus características únicas. La
mayoría de los niños pequeños no pueden cumplir con estos
requisitos, por lo tanto, los padres sirven como sustitutos legales para
la toma de decisiones, a menos que las circunstancias les impidan
tomar decisiones en el mejor interés del niño (p. ej., abuso).
Es importante familiarizarse con la ley estatal, ya que es ella, y no la ley
federal, la que determina cuándo un adolescente puede dar su
consentimiento para recibir atención médica y cuándo los padres pueden
acceder a la información médica confidencial del adolescente. En 2003,
entró en vigor la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico
(HIPAA), que exige un estándar mínimo de protección de la
confidencialidad. La ley confiere menos protección de confidencialidad a
los menores que a los adultos. Es responsabilidad del pediatra informar a
los menores de edad sobre sus derechos de confidencialidad y ayudarlos a
ejercer estos derechos bajo las regulaciones de HIPAA.
Bajo circunstancias especiales, los adolescentes no autónomos
tienen el derecho legal de consentimiento bajo la ley estatal
cuando son considerados menores maduros o emancipados o
debido a ciertas consideraciones de salud pública, como sigue:
• menores maduros. Algunos estados reconocen a los adolescentes que
cumplen con los criterios cognitivos y la madurez emocional para la
competencia y les otorgan capacidad para tomar decisiones legales. La
Corte Suprema ha decidido que las menores embarazadas y maduras
tienen el derecho constitucional de tomar decisiones sobre el aborto
sin el consentimiento de los padres. Aunque muchas legislaturas
estatales exigen la notificación a los padres,
Capítulo3Cuestiones Éticas y Legales 5
las adolescentes embarazadas que deseen abortar no tienen que
solicitar el consentimiento de los padres. El Estado debe proporcionar
un procedimiento judicial para facilitar esta toma de decisiones a los
adolescentes.
• menores emancipados. Los niños legalmente emancipados de sus
padres pueden buscar tratamiento médico sin el consentimiento de los
padres. La definición varía de un estado a otro, pero generalmente
incluye a los niños que se graduaron de la escuela secundaria, son
miembros de las fuerzas armadas, están casados, están embarazadas o
tienen hijos, se han fugado, viven separados de sus padres y son
económicamente independientes o declarados emancipados por un
tribunal. .
• Intereses del estado (salud pública). Las legislaturas estatales han
concluido que los menores con ciertas condiciones médicas, como
infecciones de transmisión sexual y otras enfermedades contagiosas,
embarazo (incluida la prevención mediante el uso de métodos
anticonceptivos), ciertas enfermedades mentales y abuso de drogas y
alcohol, pueden buscar tratamiento para estas condiciones de forma
autónoma. . Los estados tienen interés en limitar la propagación de
enfermedades que puedan poner en peligro la salud pública y en
eliminar las barreras de acceso al tratamiento de ciertas condiciones.
CUESTIONES ÉTICAS EN LA PRÁCTICA
Los médicos deben involucrar a los niños y adolescentes en
función de su capacidad de desarrollo en discusiones sobre
planes médicos para que el niño comprenda bien la naturaleza de
los tratamientos y las alternativas, los efectos secundarios y los
resultados esperados. Debe haber una evaluación de la
comprensión del paciente de la situación clínica, cómo está
respondiendo el paciente y los factores que pueden influir en las
decisiones del paciente. Los pediatras siempre deben escuchar y
apreciar las solicitudes de confidencialidad de los pacientes y sus
esperanzas y deseos. El objetivo es ayudar a nutrir la capacidad
del niño para volverse tan autónomo como sea apropiado para su
etapa de desarrollo.
Confidencialidad
La confidencialidad es crucial para la prestación de atención médica y es una
parte importante de la base de una relación de confianza entre el médico de
familia y el paciente. La confidencialidad significa que la información sobre un
paciente no debe compartirse sin su consentimiento. Si se rompe la
confidencialidad, los pacientes pueden experimentar un gran daño y es posible
que no busquen la atención médica que necesitan. Vercapitulo 67para una
discusión sobre la confidencialidad en el cuidado de los adolescentes.
Cuestiones éticas en las pruebas y
exámenes genéticos en niños
El objetivo deponer en pantallaes identificar enfermedades cuando no hay un
factor de riesgo clínicamente identificable para la enfermedad. La detección
debe realizarse solo cuando hay un tratamiento disponible o cuando un
diagnóstico beneficiaría al niño.Pruebaspor lo general se realiza cuando existe
algún factor de riesgo clínicamente identificable. Las pruebas y exámenes
genéticos presentan problemas especiales porque los resultados de las pruebas
tienen implicaciones importantes. Algunas pruebas genéticas (anemia de células
falciformes o fibrosis quística) pueden revelar un estado de portador, lo que
puede conducir a opciones sobre la reproducción o crear problemas financieros,
psicosociales e interpersonales (p. ej., culpa, vergüenza, estigma social y
discriminación en los seguros y
6 SECCIÓN1LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
trabajos). La colaboración o derivación a un genetista clínico es
apropiada para ayudar a la familia con los problemas complejos del
asesoramiento genético cuando se detecta o anticipa un trastorno
genético.
El cribado de recién nacidos no debe utilizarse como sustituto de las pruebas
de los padres. Ejemplos de enfermedades que pueden diagnosticarse mediante
cribado genético, aunque las manifestaciones del proceso de la enfermedad no
aparezcan hasta más tarde en la vida, son la poliquistosis renal; Enfermedad de
Huntington; ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de mama en algunas
poblaciones étnicas; y hemocromatosis. Para sus propios fines, los padres
pueden presionar al pediatra para que ordene pruebas genéticas cuando el niño
aún es pequeño. Las pruebas de detección de estos trastornos deben retrasarse
hasta que el niño tenga la capacidad de dar su consentimiento o asentimiento
informado y sea competente para tomar decisiones, a menos que haya un
beneficio directo para el niño en el momento de la prueba.
Cuestiones religiosas y ética
Se requiere que el pediatra actúe en el mejor interés del niño, incluso
cuando los principios religiosos puedan interferir con la salud y el
bienestar del niño. Cuando un bebé o niño, cuyos padres tienen una
prohibición religiosa contra una transfusión de sangre, necesita una
transfusión para salvar la vida del niño, los tribunales siempre
intervienen para permitir una transfusión. Por el contrario, los padres
con fuertes creencias religiosas pueden rechazar las vacunas para sus
hijos. Los Estados pueden utilizar el principio de Justicia distributiva
exigir la inmunización de todos durante los brotes o epidemias,
incluidas las personas que se oponen por motivos religiosos.
Los niños como sujetos humanos en la investigación
El objetivo de la investigación es desarrollar conocimiento nuevo y
generalizado. Los padres pueden dar permiso informado para que los
niños participen en la investigación bajo ciertas condiciones. Los niños no
pueden dar su consentimiento, pero pueden asentir o disentir de los
protocolos de investigación, y estas decisiones deben respetarse. Se han
desarrollado regulaciones federales especiales para proteger a los niños y
adolescentes que participan en investigaciones con seres humanos. Estas
regulaciones brindan garantías adicionales más allá de las de los
participantes adultos, al mismo tiempo que brindan la oportunidad para
que los niños se beneficien de los avances científicos de la investigación.
Muchos padres con hijos gravemente enfermos esperan que el
protocolo de investigación tenga un beneficio directo para su hijo. El
investigador debe ser sensible y compasivo al explicar a los padres
que la investigación no garantiza un (mejor) tratamiento.
Cuestiones éticas en torno a la asignación de
recursos escasos
Los recursos médicos son finitos y, en determinadas circunstancias, en
particular una pandemia mundial, corren el riesgo de convertirse en un
recurso escaso. En tales situaciones, es posible que sea necesario
desarrollar e implementar estrategias de asignación. Los principios éticos
de justicia, beneficencia y no maleficencia sirven como pilares rectores
para garantizar que los recursos se asignen de manera justa.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
Capítulo4
Cuidados paliativos y cuestiones del final de
la vida
La muerte de un hijo es una de las experiencias más difíciles de la vida. El
Cuidados paliativosEl enfoque se define como la atención centrada en el
paciente y la familia que optimiza la calidad de vida anticipando,
previniendo y tratando el sufrimiento. Este enfoque debe instituirse
cuando no se puede esperar razonablemente que el diagnóstico, la
intervención y el tratamiento médicos afecten la inminencia de la muerte.
Un elemento central de este enfoque es la voluntad de los médicos de
mirar más allá de los objetivos médicos tradicionales de curar
enfermedades y preservar la vida y mejorar la vida del niño con la ayuda de
familiares y amigos cercanos. Los cuidados paliativos de alta calidad son
un estándar esperado al final de la vida.
Los cuidados paliativos en pediatría no son simplemente cuidados al
final de la vida. Se ha descrito que los niños que necesitan cuidados
paliativos tienen afecciones que se dividen en cuatro grupos básicos según
el objetivo del tratamiento. Estos incluyen condiciones de los siguientes
escenarios:
• La cura es posible, pero el fracaso no es infrecuente (p. ej.,
cáncer con mal pronóstico).
• El tratamiento a largo plazo se proporciona con el objetivo de mantener
la calidad de vida (p. ej., fibrosis quística).
• Tratamiento que es exclusivamente paliativo después de que se realiza el
diagnóstico de una condición progresiva (p. ej., síndrome de trisomía 13).
• Hay tratamientos disponibles para discapacidades graves no
progresivas en pacientes que son vulnerables a complicaciones de
salud repetidas (p. ej., cuadriparesia espástica grave con dificultad
para controlar los síntomas).
Estas condiciones presentan diferentes cronogramas y diferentes
modelos de intervención médica, pero comparten la necesidad de atender
elementos concretos que afectan la calidad de vida del niño y su posible
muerte y están mediadas por preocupaciones médicas, psicosociales,
culturales y espirituales.
Los cuidados paliativos pueden hacer contribuciones importantes al
final de la vida y los problemas de duelo para las familias que no tienen
tiempo para prepararse para una muerte inesperada. Esto puede
complicarse en circunstancias en las que la causa de la muerte debe
explorarse completamente, como un posible abuso o negligencia infantil,
ya que esto somete a la familia a un escrutinio intenso y puede crear culpa
e ira dirigidas al equipo médico.
CUIDADOS PALIATIVOS Y AL FINAL DE LA VIDA
El tratamiento paliativo está dirigido al alivio de los síntomas así como a la
asistencia con adaptaciones anticipadas que pueden causar angustia y
disminuir la calidad de vida del niño moribundo. Los elementos de los
cuidados paliativos incluyen el manejo del dolor; experiencia en temas de
alimentación y nutrición al final de la vida; y el manejo de los síntomas,
como minimizar las náuseas y los vómitos, la obstrucción intestinal, la
dificultad para respirar y la fatiga. Los elementos psicológicos de los
cuidados paliativos tienen una gran importancia e incluyen sensibilidad al
duelo, una perspectiva de desarrollo de la comprensión de la muerte por
parte del niño, aclaración de los objetivos de la atención y cuestiones
éticas. Los cuidados paliativos se brindan a través de un enfoque
multidisciplinario, brindando una amplia gama de conocimientos a los
pacientes y sus familias, además de brindar una red de apoyo para los
cuidadores. cuidadores
6 SECCIÓN1LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
trabajos). La colaboración o derivación a un genetista clínico es
apropiada para ayudar a la familia con los problemas complejos del
asesoramiento genético cuando se detecta o anticipa un trastorno
genético.
El cribado de recién nacidos no debe utilizarse como sustituto de las pruebas
de los padres. Ejemplos de enfermedades que pueden diagnosticarse mediante
cribado genético, aunque las manifestaciones del proceso de la enfermedad no
aparezcan hasta más tarde en la vida, son la poliquistosis renal; Enfermedad de
Huntington; ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de mama en algunas
poblaciones étnicas; y hemocromatosis. Para sus propios fines, los padres
pueden presionar al pediatra para que ordene pruebas genéticas cuando el niño
aún es pequeño. Las pruebas de detección de estos trastornos deben retrasarse
hasta que el niño tenga la capacidad de dar su consentimiento o asentimiento
informado y sea competente para tomar decisiones, a menos que haya un
beneficio directo para el niño en el momento de la prueba.
Cuestiones religiosas y ética
Se requiere que el pediatra actúe en el mejor interés del niño, incluso
cuando los principios religiosos puedan interferir con la salud y el
bienestar del niño. Cuando un bebé o niño, cuyos padres tienen una
prohibición religiosa contra una transfusión de sangre, necesita una
transfusión para salvar la vida del niño, los tribunales siempre
intervienen para permitir una transfusión. Por el contrario, los padres
con fuertes creencias religiosas pueden rechazar las vacunas para sus
hijos. Los Estados pueden utilizar el principio de Justicia distributiva
exigir la inmunización de todos durante los brotes o epidemias,
incluidas las personas que se oponen por motivos religiosos.
Los niños como sujetos humanos en la investigación
El objetivo de la investigación es desarrollar conocimiento nuevo y
generalizado. Los padres pueden dar permiso informado para que los
niños participen en la investigación bajo ciertas condiciones. Los niños no
pueden dar su consentimiento, pero pueden asentir o disentir de los
protocolos de investigación, y estas decisiones deben respetarse. Se han
desarrollado regulaciones federales especiales para proteger a los niños y
adolescentes que participan en investigaciones con seres humanos. Estas
regulaciones brindan garantías adicionales más allá de las de los
participantes adultos, al mismo tiempo que brindan la oportunidad para
que los niños se beneficien de los avances científicos de la investigación.
Muchos padres con hijos gravemente enfermos esperan que el
protocolo de investigación tenga un beneficio directo para su hijo. El
investigador debe ser sensible y compasivo al explicar a los padres
que la investigación no garantiza un (mejor) tratamiento.
Cuestiones éticas en torno a la asignación de
recursos escasos
Los recursos médicos son finitos y, en determinadas circunstancias, en
particular una pandemia mundial, corren el riesgo de convertirse en un
recurso escaso. En tales situaciones, es posible que sea necesario
desarrollar e implementar estrategias de asignación. Los principios éticos
de justicia, beneficencia y no maleficencia sirven como pilares rectores
para garantizar que los recursos se asignen de manera justa.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
Capítulo4
Cuidados paliativos y cuestiones del final de
la vida
La muerte de un hijo es una de las experiencias más difíciles de la vida. El
Cuidados paliativosEl enfoque se define como la atención centrada en el
paciente y la familia que optimiza la calidad de vida anticipando,
previniendo y tratando el sufrimiento. Este enfoque debe instituirse
cuando no se puede esperar razonablemente que el diagnóstico, la
intervención y el tratamiento médicos afecten la inminencia de la muerte.
Un elemento central de este enfoque es la voluntad de los médicos de
mirar más allá de los objetivos médicos tradicionales de curar
enfermedades y preservar la vida y mejorar la vida del niño con la ayuda de
familiares y amigos cercanos. Los cuidados paliativos de alta calidad son
un estándar esperado al final de la vida.
Los cuidados paliativos en pediatría no son simplemente cuidados al
final de la vida. Se ha descrito que los niños que necesitan cuidados
paliativos tienen afecciones que se dividen en cuatro grupos básicos según
el objetivo del tratamiento. Estos incluyen condiciones de los siguientes
escenarios:
• La cura es posible, pero el fracaso no es infrecuente (p. ej.,
cáncer con mal pronóstico).
• El tratamiento a largo plazo se proporciona con el objetivo de mantener
la calidad de vida (p. ej., fibrosis quística).
• Tratamiento que es exclusivamente paliativo después de que se realiza el
diagnóstico de una condición progresiva (p. ej., síndrome de trisomía 13).
• Hay tratamientos disponibles para discapacidades graves no
progresivas en pacientes que son vulnerables a complicaciones de
salud repetidas (p. ej., cuadriparesia espástica grave con dificultad
para controlar los síntomas).
Estas condiciones presentan diferentes cronogramas y diferentes
modelos de intervención médica, pero comparten la necesidad de atender
elementos concretos que afectan la calidad de vida del niño y su posible
muerte y están mediadas por preocupaciones médicas, psicosociales,
culturales y espirituales.
Los cuidados paliativos pueden hacer contribuciones importantes al
final de la vida y los problemas de duelo para las familias que no tienen
tiempo para prepararse para una muerte inesperada. Esto puede
complicarse en circunstancias en las que la causa de la muerte debe
explorarse completamente, como un posible abuso o negligencia infantil,
ya que esto somete a la familia a un escrutinio intenso y puede crear culpa
e ira dirigidas al equipo médico.
CUIDADOS PALIATIVOS Y AL FINAL DE LA VIDA
El tratamiento paliativo está dirigido al alivio de los síntomas así como a la
asistencia con adaptaciones anticipadas que pueden causar angustia y
disminuir la calidad de vida del niño moribundo. Los elementos de los
cuidados paliativos incluyen el manejo del dolor; experiencia en temas de
alimentación y nutrición al final de la vida; y el manejo de los síntomas,
como minimizar las náuseas y los vómitos, la obstrucción intestinal, la
dificultad para respirar y la fatiga. Los elementos psicológicos de los
cuidados paliativos tienen una gran importancia e incluyen sensibilidad al
duelo, una perspectiva de desarrollo de la comprensión de la muerte por
parte del niño, aclaración de los objetivos de la atención y cuestiones
éticas. Los cuidados paliativos se brindan a través de un enfoque
multidisciplinario, brindando una amplia gama de conocimientos a los
pacientes y sus familias, además de brindar una red de apoyo para los
cuidadores. cuidadores

los involucrados pueden ser pediatras, enfermeras, profesionales de la salud
mental, trabajadores sociales y pastores.
Un modelo de cuidados paliativos integrados se basa en los siguientes
principios:
• Respeto a la dignidad de los pacientes y familiares. El médico
debe respetar y escuchar las metas, preferencias y elecciones del
paciente y su familia. Los niños en edad escolar pueden articular
preferencias sobre cómo desean ser tratados. Los adolescentes
pueden participar en la toma de decisiones (verSección 12).
cuidado avanzado(directivas anticipadas) se deben discutir con el
niño y los padres para determinar qué opciones de tratamiento les
gustaría tener a medida que se acerca el final de la vida. Las
diferencias de opinión entre la familia y el pediatra deben
abordarse identificando las múltiples perspectivas, reflexionando
sobre los posibles conflictos y llegando de manera altruista a
acuerdos que validen las perspectivas del paciente y la familia
pero que reflejen una práctica sólida.Comités de ética
hospitalariay los servicios de consulta son recursos importantes
para el pediatra y los miembros de la familia.
• Acceso a cuidados paliativos integrales y compasivos. El
médico debe abordar los síntomas físicos, la comodidad y la
capacidad funcional, con especial atención al dolor y otros
síntomas asociados con el proceso de morir, al mismo tiempo que
responde con empatía a la angustia psicológica y al sufrimiento
humano, y brinda opciones de tratamiento. El relevo debe estar
disponible en cualquier momento durante la enfermedad para
permitir que los cuidadores familiares descansen y se renueven.
• Uso de recursos interdisciplinarios. Debido a la complejidad de la
atención, ningún médico puede brindar todos los servicios necesarios.
Los miembros del equipo pueden incluir médicos primarios y de
subespecialidades, enfermeras en el hospital/instalación o para visitas
domiciliarias, el equipo de control del dolor, psicólogos, trabajadores
sociales, ministros pastorales, maestros de escuela, amigos de la
familia y compañeros del niño. El niño y la familia deben decidir quién
debe saber qué durante todas las fases del proceso de la enfermedad.
• Disposiciones de reconocimiento y apoyo para los cuidadores. Los
cuidadores principales del niño, la familia y los amigos necesitan
oportunidades para abordar sus propias preocupaciones emocionales.
Las reuniones de equipo para abordar los pensamientos y sentimientos
de los miembros del equipo son cruciales. El apoyo institucional puede
incluir tiempo para asistir a funerales, asesoramiento para el personal,
oportunidades para que las familias regresen al hospital y ceremonias
programadas para conmemorar la muerte del niño.
• Compromiso con la mejora de la calidad de los cuidados paliativos
a través de la investigación y la educación. Los hospitales deben
desarrollar sistemas de apoyo y personal para monitorear la calidad de
la atención continuamente, evaluar la necesidad de recursos
apropiados y evaluar las respuestas del paciente y sus familiares al
programa de tratamiento.
Cuidado de hospicioes un programa de tratamiento para el final de la
vida que brinda la gama de servicios de cuidados paliativos a cargo de un
equipo interdisciplinario que incluye especialistas en el proceso de duelo y
final de la vida. En 2010, se aprobó una legislación que permite que los
niños cubiertos por Medicaid o el Programa de seguro médico para niños
(CHIP) reciban acceso simultáneamente a cuidados paliativos y cuidados
curativos.
DUELO
Duelose refiere al proceso de acomodación psicológica
y espiritual a la muerte por parte del niño y
Capítulo4Cuidados paliativos y cuestiones del final de la vida 7
la familia del niño.Dolorse ha definido como la respuesta emocional
provocada por una pérdida que puede incluir dolor, angustia y sufrimiento
físico y emocional. Es una respuesta humana adaptativa normal a la
muerte. Evaluar los recursos de afrontamiento y las vulnerabilidades de la
familia afectada antes de que ocurra la muerte es fundamental para el
enfoque de cuidados paliativos.
Se reconoce que el duelo de los padres es más intenso y sostenido
que otros tipos de duelo. La mayoría de los padres superan su dolor.
El duelo complicado, una manifestación patológica del duelo continuo
e incapacitante, es raro. Los padres que comparten sus problemas
con otros durante la enfermedad del niño, que tienen acceso a apoyo
psicológico durante el último mes de vida de su hijo y que han tenido
sesiones de cierre con el personal de atención tienen más
probabilidades de resolver su duelo. En la era de la tecnología,
algunos padres pueden encontrar consuelo en conectarse con otros
padres con experiencias similares en un foro en línea.
Un tema particularmente difícil para los padres es si hablar con su
hijo sobre la muerte inminente del niño. Aunque la evidencia sugiere
que compartir información precisa y veraz con un niño moribundo es
beneficioso, cada caso individual presenta sus propias complejidades
según la edad del niño, el desarrollo cognitivo, la enfermedad, la
cronología de la enfermedad y el estado psicológico de los padres. Es
más probable que los padres se arrepientan de no haber hablado con
su hijo sobre la muerte que de haberlo hecho.
PROBLEMAS COGNITIVOS EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES: COMPRENDER LA MUERTE
Y MORIR
El pediatra debe comunicar a los niños lo que les sucede
respetando las preferencias culturales y personales de la familia.
Una comprensión del desarrollo de los conceptos de salud y
enfermedad de los niños ayuda a enmarcar la discusión y puede
ayudar a los padres a comprender cómo su hijo está lidiando con
la situación. Las teorías de Piaget sobre el desarrollo cognitivo,
que ayudan a ilustrar los conceptos de muerte y enfermedad de
los niños, se clasifican en sensoriomotoras, preoperacionales,
operaciones concretas y operaciones formales.
Para los niños hasta los 2 años de edad (sensoriomotora), la
muerte es vista como una separación sin un concepto específico de
muerte. Los comportamientos asociados en los niños en duelo de esta
edad suelen incluir protestas y dificultad para vincularse con otros
adultos. El grado de dificultad depende de la disponibilidad de otras
personas cariñosas con las que el niño tenga un buen vínculo previo.
Niños de 3 a 5 años de edad (preoperatorios; a veces llamadoslos años
mágicos) tienen dificultad para captar el significado de la enfermedad y la
permanencia de la muerte. Sus habilidades lingüísticas a esta edad
dificultan la comprensión de sus estados de ánimo y comportamiento.
Debido a un creciente sentimiento de culpa, la muerte puede verse como
un castigo. Si un niño previamente deseaba la muerte de un hermano, la
muerte puede verse psicológicamente como causada por las ilusiones del
niño. Pueden sentirse abrumados cuando se enfrentan a las fuertes
reacciones emocionales de sus padres.
En niños de 6 a 11 años de edad (preoperacional tardío a
operacional concreto), la finalidad de la muerte se va comprendiendo
gradualmente. El pensamiento mágico da paso a la necesidad de
información detallada para obtener una sensación de control. Los
niños mayores en este rango tienen una fuerte necesidad de
controlar sus emociones compartimentando e intelectualizando.
En adolescentes mayores de 12 años (operaciones formales), la
muerte es una realidad y es vista como universal e irreversible.
8 SECCIÓN1LA PROFESIÓN DE LA PEDIATRÍA
Los adolescentes manejan los temas relacionados con la muerte en un
nivel abstracto o filosófico y pueden ser realistas. También pueden evitar la
expresión emocional y la información, confiando en cambio en la ira o el
desdén. Sus deseos, esperanzas y temores deben ser atendidos y
respetados.
PREOCUPACIONES CULTURALES, RELIGIOSAS Y
ESPIRITUALES SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Y LAS
DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA
Comprender las creencias y los valores religiosos/espirituales o culturales de la familia sobre la muerte y el morir
puede ayudar al pediatra a trabajar con la familia para integrar estas creencias, valores y prácticas en el plan de
cuidados paliativos. Las culturas varían con respecto a los roles que tienen los miembros de la familia, el lugar de
tratamiento para las personas moribundas y la preparación del cuerpo. Algunos grupos étnicos esperan que el
equipo clínico hable con el familiar de mayor edad o sólo con el cabeza de familia, fuera de la presencia del paciente,
mientras que otros involucran a toda la familia extendida en la toma de decisiones. Para algunas familias, morir en
casa puede traerles mala suerte a la familia; otros creen que el espíritu del paciente se perderá si la muerte ocurre
en el hospital. En algunas tradiciones, el equipo de salud limpia y prepara el cuerpo, mientras que en otras, los
miembros de la familia prefieren completar este ritual. Las prácticas religiosas/espirituales o culturales pueden
incluir oración, unción, imposición de manos, una ceremonia de exorcismo para deshacer una maldición, amuletos y
otros objetos religiosos colocados sobre el niño o junto a la cama. Las familias difieren en la idea de la donación de
órganos y la aceptación de la autopsia. Deben abordarse las decisiones, los rituales y la retención de los
procedimientos paliativos o de salvamento que podrían dañar al niño o no están en el mejor interés del niño. Los
cuidados paliativos de calidad atienden esta complejidad y ayudan a los padres y las familias a navegar la muerte de
un niño mientras respetan los valores familiares, culturales y espirituales. y otros objetos religiosos colocados sobre
el niño o junto a la cama. Las familias difieren en la idea de la donación de órganos y la aceptación de la autopsia.
Deben abordarse las decisiones, los rituales y la retención de los procedimientos paliativos o de salvamento que
podrían dañar al niño o no están en el mejor interés del niño. Los cuidados paliativos de calidad atienden esta
complejidad y ayudan a los padres y las familias a navegar la muerte de un niño mientras respetan los valores
familiares, culturales y espirituales. y otros objetos religiosos colocados sobre el niño o junto a la cama. Las familias
difieren en la idea de la donación de órganos y la aceptación de la autopsia. Deben abordarse las decisiones, los
rituales y la retención de los procedimientos paliativos o de salvamento que podrían dañar al niño o no están en el
mejor interés del niño. Los cuidados paliativos de calidad atienden esta complejidad y ayudan a los padres y las
familias a navegar la muerte de un niño mientras respetan los valores familiares, culturales y espirituales.
CUESTIONES ÉTICAS EN LA TOMA DE
DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA
Antes de hablar con un niño sobre la muerte, el cuidador debe evaluar la
edad, la experiencia y el nivel de desarrollo del niño; la comprensión y
participación del niño en la toma de decisiones al final de la vida; la
aceptación emocional de la muerte por parte de los padres; sus estrategias
de afrontamiento; y sus puntos de vista filosóficos, espirituales y culturales
sobre la muerte. Estos pueden cambiar con el tiempo. El uso de preguntas
abiertas para evaluar repetidamente estas áreas contribuye al proceso del
final de la vida. El cuidado de un niño moribundo puede crearDilemas
éticosimplicandoautonomía, beneficencia(haciendo bien),no
maleficencia(no hacer daño), decir la verdad, la confidencialidad o el
deber del médico. Es extremadamente difícil para los padres saber cuándo
las cargas de la atención médica continua ya no son apropiadas para su
hijo y, en ocasiones, pueden confiar en el equipo médico para recibir
orientación. Las creencias y los valores de lo que constituye la calidad de
vida, cuando la vida deja de ser digna de ser vivida, y las creencias
religiosas/espirituales, culturales y filosóficas pueden diferir entre las
familias y los trabajadores de la salud. El principio ético más importante es
lo que está en elmejor interésdel niño según lo determinado a través del
proceso detoma de decisiones compartida,consentimiento informado
de los padres, yasentirdel niño La comunicación sensible y significativa
con la familia, en sus propios términos, es esencial. El médico, el paciente y
la familia debennegociar
las metas del tratamiento médico continuo mientras se
reconocen las cargas y los beneficios del plan de intervención
médica. No existe una diferencia ética o legal entre negar el
tratamiento y retirar el tratamiento, aunque muchos padres y
médicos consideran que esto último es más desafiante. Los
miembros de la familia y el paciente deben ponerse de acuerdo
sobre lo que es apropiadono resucitar(también llamadoDNR)
pedidos. Renunciar a algunas medidas no impide que se
implementen otras medidas en función de las necesidades y los
deseos del paciente y la familia. Cuando existan serias diferencias
entre padres, hijos y médicos sobre estos asuntos, el médico
podrá consultar con elcomité de ética del hospitalo, como
último recurso, recurra al sistema legal presentando un informe
sobre posible abuso o negligencia.
DONACIÓN DE ÓRGANOS EN PEDIATRÍA
La brecha entre la oferta y la demanda de órganos trasplantables en niños se está ampliando a medida
que más pacientes necesitan un trasplante sin un aumento concomitante en el grupo de donantes de
órganos. La donación de órganos puede ocurrir de dos maneras: después de cumplir con los criterios de
muerte neurológica (cerebral) o mediante un proceso de donación después de la muerte circulatoria
(DCD). DCD ha ganado recientemente aceptación en pediatría. Las agencias gubernamentales regulan
estrictamente la obtención, la donación y el trasplante de órganos para garantizar una asignación
adecuada y justa de los órganos donados para trasplante. Es importante que los especialistas médicos
pediátricos y los pediatras estén bien familiarizados con las estrategias y métodos de donación de
órganos para ayudar a familiarizar tanto a la familia donante como a la familia receptora con el proceso y
abordar las expectativas. Las áreas de preocupación dentro de la donación de órganos pediátricos
incluyen la disponibilidad y el acceso a los órganos de donantes; vigilancia y control del proceso; consulta
médica y quirúrgica pediátrica y atención continuada durante todo el proceso de trasplante; ético, social,
financiero y de seguimiento; cobertura del seguro; y conciencia pública de la necesidad de donantes de
órganos. La donación de órganos y el trasplante de órganos pueden proporcionar beneficios
significativos para prolongar la vida de un niño que tiene un órgano defectuoso y está esperando un
trasplante, mientras que al mismo tiempo genera un gran impacto emocional en la familia del donante
después de la pérdida de un hijo. y conciencia pública de la necesidad de donantes de órganos. La
donación de órganos y el trasplante de órganos pueden proporcionar beneficios significativos para
prolongar la vida de un niño que tiene un órgano defectuoso y está esperando un trasplante, mientras
que al mismo tiempo genera un gran impacto emocional en la familia del donante después de la pérdida
de un hijo. y conciencia pública de la necesidad de donantes de órganos. La donación de órganos y el
trasplante de órganos pueden proporcionar beneficios significativos para prolongar la vida de un niño
que tiene un órgano defectuoso y está esperando un trasplante, mientras que al mismo tiempo genera
un gran impacto emocional en la familia del donante después de la pérdida de un hijo.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerProfesión de Pediatría: Perlas para Profesionalesal final de
esta sección.
Lecturas sugeridas
Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Bioética, Fallat ME,
Glover J. Profesionalismo en pediatría: declaración de principios.Pediatría.
2007;120(4):895–897.
Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Atención Hospitalaria, Sección de
Cirugía y Sección de Cuidados Críticos. Declaración de política: donación y trasplante
de órganos pediátricos.Pediatría. 2010;125(4):822–828. Bloom B, Jones LI, Freeman
G. Estadísticas de salud resumidas para niños estadounidenses:
Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, 2012. Centro Nacional de Estadísticas de
Salud.Estadística de salud vital. 2013;10(258):1–72.
Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias. Salud, Estados Unidos, 2018. Hyattsville,
MARYLAND; 2019.
Proyecto de Consenso Nacional para la Calidad de los Cuidados Paliativos. Práctica clinica
Directrices para los Cuidados Paliativos de Calidad. Pittsburgh: Proyecto de Consenso
Nacional para Cuidados Paliativos de Calidad; 2013.
 CAPÍTULO4Cuidados paliativos y cuestiones del final de la vida 9

PERLAS PARA PRACTICANTES

• La declaración de política sobre profesionalismo publicada por

CAPÍTULO1 la Junta Estadounidense de Pediatría enfatiza la honestidad/
Población y cultura: el cuidado de los integridad, confiabilidad/responsabilidad, respeto por los
demás, compasión/empatía, superación personal,
niños en la sociedad autoconciencia/conocimiento de los límites, comunicación/
colaboración y altruismo/defensa. .
• Los pediatras deben continuar abordando los principales problemas que
afectan los resultados de salud de los niños, incluido el acceso a la atención,
las disparidades de salud y los factores ambientales, incluidos los factores
estresantes tóxicos, como la pobreza y la violencia. CAPÍTULO3
• El aumento significativo en el número de niños con una condición
Cuestiones Éticas y Legales
médica crónica (p. ej., asma, obesidad, trastorno por déficit de
atención/hiperactividad) afecta tanto la atención hospitalaria como
• Los principios éticos importantes que ayudan a guiar la toma de
la ambulatoria.
decisiones médicas incluyen la autonomía, la beneficencia, la no
• Abordar lo siguiente como parte de la atención médica de rutina permite a los
maleficencia y la justicia.
pediatras influir en los resultados de la atención médica:
• La capacidad de tomar decisiones médicas legalmente por uno mismo
• Factores estresantes tóxicos (p. ej., estrés materno, pobreza, exposición a la
depende de la edad, la madurez y la determinación de la competencia
violencia)
del paciente. Los padres sirven como tomadores de decisiones médicas
• El uso de sistemas electrónicos de suministro de nicotina o cigarrillos
para la mayoría de los niños, y estas decisiones siempre deben tomarse
electrónicos
en el mejor interés del niño.
• El sedentarismo ya que los niños pasan una mayor cantidad
• Los principios éticos clave en el cuidado de los pacientes pediátricos
de tiempo frente a una pantalla (televisión, videojuegos,
incluyen la autonomía (abordar la toma de decisiones médicas en los
computadoras, celulares)
niños), el consentimiento informado de los padres, el asentimiento del
• Reconocimiento temprano de enfermedad mental (Se estima que 1 de cada
niño y la confidencialidad.
5 adolescentes tiene una condición de salud mental).
• Uso de medicina complementaria y alternativa (para
minimizar las interacciones no deseadas)
CAPÍTULO4
Cuidados paliativos y cuestiones del final de la vida
CAPÍTULO2
• Los niños que necesitan cuidados paliativos generalmente se dividen en
Profesionalismo cuatro categorías básicas: (1) cuando la cura es posible pero poco
probable, (2) tratamiento a largo plazo con el objetivo de mantener la
• Las actividades de los profesionales médicos están sujetas a reglas
calidad de vida (p. ej., fibrosis quística), (3) tratamiento que es
públicas explícitas de responsabilidad desarrolladas por autoridades
exclusivamente paliativo después de que se realiza el diagnóstico de
gubernamentales y otras.
una afección progresiva (p. ej., trisomía 13), y (4) cuando hay
• La confianza pública en los médicos se basa en el compromiso del
tratamientos disponibles para discapacidades graves no progresivas.
médico con el altruismo.
• La donación de órganos puede ocurrir después de cumplir los criterios de muerte
• Las circunstancias extremas, como un desastre natural o una pandemia global,
neurológica oa través de la donación después de la muerte circulatoria.
pueden requerir adaptabilidad a medida que los médicos amplían la forma
en que ayudan a otros mediante el uso de sus conocimientos médicos y
habilidades clínicas en situaciones únicas e inciertas.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Latasha Bogues | David A. Levine
CAPÍTULO5
Crecimiento normal
VISITA DE MANTENIMIENTO DE SALUD
Las frecuentes visitas al consultorio para el mantenimiento de la salud en
los primeros 2 años de vida son más que exámenes físicos. Aunque la
historia somática y el examen físico son partes importantes de cada visita,
se analizan muchos otros temas, como la nutrición, el comportamiento, el
desarrollo, la seguridad y la salud.orientación anticipatoria.
Los trastornos del crecimiento y el desarrollo a menudo se asocian con
enfermedades crónicas o graves o pueden ser el único síntoma de
negligencia o abuso por parte de los padres. Aunque el crecimiento y el
desarrollo normales no eliminan una enfermedad grave o crónica, en
general, respaldan la idea de que un niño está sano excepto por
enfermedades agudas, a menudo benignas.
Los procesos de crecimiento y desarrollo están entrelazados. Sin
embargo, es conveniente referirse acrecimientocomo el aumento de
tamaño ydesarrollocomo un aumento en la función de los procesos
relacionados con el cuerpo y la mente. Estar familiarizado con los patrones
normales de crecimiento y desarrollo permite a los profesionales que
cuidan a los niños reconocer y manejar las variaciones anormales.
La composición genética y el entorno físico, emocional y social del
individuo determinan cómo crece y se desarrolla un niño a lo largo de
la infancia. Uno de los objetivos de la pediatría es ayudar a cada niño
a alcanzar su potencial individual a través del control y la detección
periódicos de la progresión normal o las anomalías del crecimiento y
el desarrollo. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda
visitas de rutina al consultorio en la primera semana de vida (dentro
de las 72 horas posteriores al alta de rutina de la sala de recién
nacidos); por 1 mes de edad; a los 2, 4, 6, 9, 12, 15 y 18 meses; a los 2,
2 1/2 y 3 años; y luego anualmente hasta la adolescencia/adultez
joven (verFigura 9.1; elFuturos brillantes “Recomendaciones para la
atención médica pediátrica preventiva” que se encuentran enhttps://
www.aap.org/en-us/documents/periodicity_schedule.pdf).
Las desviaciones en los patrones de crecimiento pueden ser
inespecíficas o pueden ser indicadores importantes de trastornos médicos
graves y crónicos. Se debe obtener una medición precisa de la longitud/
altura, el peso y la circunferencia de la cabeza (medir la circunferencia de la
cabeza hasta los 24 meses de edad) en cada visita de supervisión de salud
y compararla con las normas estadísticas en las tablas de crecimiento.
Tabla 5.1resume varios puntos de referencia convenientes para evaluar el
crecimiento normal. Las mediciones en serie que establecen una tendencia
de crecimiento son mucho más útiles que las mediciones individuales para
detectar patrones de crecimiento anormales. un solo
SECCIÓN2
la medición puede estar dentro de los límites normales definidos
estadísticamente (percentiles) mientras se encuentra en un percentil muy
diferente de las mediciones anteriores, lo que representa un patrón de
crecimiento que justifica una evaluación adicional.
El crecimiento se evalúa trazando medidas precisas en tablas de
crecimiento y comparando cada conjunto de medidas con medidas
anteriores obtenidas en visitas médicas. Consulte los ejemplos en las Figs.
5.1–5.4. Los cuadros completos se pueden encontrar en www.cdc.gov/
growthcharts. El índice de masa corporal se define como el peso corporal
en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado; se utiliza para
clasificar la adiposidad y se recomienda como una herramienta de
detección para niños y adolescentes para identificar a aquellos con
sobrepeso o en riesgo de tener sobrepeso (vercapitulo 29).
Los patrones de crecimiento normales tienen picos y mesetas, por lo
que se pueden esperar algunos cambios en los gráficos de percentiles. Los
grandes cambios en los percentiles merecen atención, al igual que las
grandes discrepancias en los percentiles de altura, peso y perímetro
cefálico. Cuando la ingesta calórica es inadecuada, el percentil de peso cae
primero, luego la altura; la circunferencia de la cabeza es la última. La
ingesta calórica puede ser escasa como resultado de una alimentación
inadecuada o porque el niño no recibe la atención y estimulación
adecuadas (Inorgánicofalta de crecimiento [vercapitulo 21]).
MESA5.1 |Reglas generales para el crecimiento
PESO
Pérdida de peso en los primeros días: 5-10% del peso al nacer
Regreso al peso al nacer: 7–10 días de edad
Doble peso al nacer: 4-5 meses
Triple peso al nacer: 1 año
Aumento de peso diario:
20–30 g durante los primeros 3–4 meses
15–20 g para el resto del primer año
ALTURA
Longitud promedio: 20 pulgadas al nacer, 30 pulgadas al año
A la edad de 4 años, el niño promedio tiene el doble de la longitud del nacimiento o 40 pulgadas.
CIRCUNFERENCIA DE LA CABEZA (HC)
HC promedio: 35 cm al nacer (13,5 pulg.)
Aumentos de HC: 1 cm por mes durante el primer año (2 cm por mes durante los
primeros 3 meses, luego más lento)
11
12 SECCIÓN2CRECIMIENTO Y DESARROLLO

2 a 20 años: Niñas
Percentiles de estatura para la edad y peso para la edad

12 13 14 15 16 17 18 19 20
cm en
AÑOS DE EDAD) 76
190
74
185
72
180
70
175
68
170
66
en centímetros 3 4 5 6 7 8 9 10 11 165
64
160 160
62 62
155 155
60 60
150 150
58
145
56
140 105 230
54
135 100 220
52
130 95 210
50
125 90 200
48 190
120 85
46 180
115 80
44 170
110 75
42 160
105 70
150
40
100 140
sesenta y cinco

38
95 60 130
36
90 55 120
34 85 50 110
32 80 45 100
30 90
40
80 35 35 80
70 70
30 30
60 60
25 25
50 50
20 20
40 40
15 15
30 30
10 10
libras kg A mi(Ymi
A RS)
GRAMO
kg libras

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

FIGURA 5.1Percentiles de talla por edad y peso por edad para niños, desde el
nacimiento hasta los 2 años de edad. Desarrollado por el Centro Nacional de
Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de
Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades.Estándares de crecimiento infantil de la OMS. Atlanta,
Georgia: CDC; 2009.http://www.cdc.gov/growthcharts.)
FIGURA 5.3Percentiles de estatura para la edad y peso para la edad para niñas, de 2 a
20 años de edad. Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en
colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y
Promoción de la Salud. (De los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades. Atlanta, GA; 2001.http://www.cdc.gov/growthcharts.)

2 a 20 años: Niñas
Percentiles del índice de masa corporal para la edad

IMC

35

34

33

32

31

30

29

IMC 28

27 27

26 26

25 25

24 24

23 23

22 22

21 21

20 20

19 19

18 18

17 17

dieciséis dieciséis

15 15

14 14

13 13

12 12

kg/m3 A mi(Ymi
GRAMOARS) kg/m3

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

FIGURA 5.2Perímetro cefálico y percentiles de peso por talla para niños, desde el
nacimiento hasta los 2 años de edad. Desarrollado por el Centro Nacional de
Estadísticas de Salud en colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de
Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud. (De los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades.Estándares de crecimiento infantil de la OMS. Atlanta,
Georgia: CDC; 2009.http://www.cdc.gov/growthcharts.)
FIGURA 5.4Percentiles del índice de masa corporal por edad para niñas, de 2 a
20 años de edad. Desarrollado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud en
colaboración con el Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades
Crónicas y Promoción de la Salud. (De los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades. Atlanta, GA; 2001.http://www.cdc.gov/growthcharts.)
 CAPÍTULO6Trastornos del crecimiento 13

La ingesta calórica también puede ser inadecuada debido al aumento de las

necesidades calóricas. Los niños con enfermedades crónicas, como insuficiencia
cardíaca o fibrosis quística, pueden necesitar una ingesta calórica
significativamente mayor para mantener el crecimiento. Un percentil de peso
creciente frente a un percentil de altura decreciente sugiere hipotiroidismo. El
perímetro cefálico puede ser desproporcionadamente grande cuando hay
megalocefalia familiar, hidrocefalia o simplemente ponerse al díacrecimiento en
un bebé prematuro neurológicamente normal. Un niño se considera
microcefálico si la circunferencia de la cabeza es inferior al percentil 3, incluso si
las medidas de longitud y peso también son proporcionalmente bajas. Las
mediciones en serie de la circunferencia de la cabeza son cruciales durante la
infancia, un período de rápido desarrollo del cerebro, y deben graficarse
regularmente hasta que el niño tenga 2 años de edad. Cualquier sospecha de
crecimiento anormal justifica al menos un seguimiento cercano, una evaluación
adicional o ambos.

PERLAS PARA PRACTICANTES

VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.

CAPÍTULO6

Trastornos del crecimiento

Las razones más comunes de las mediciones desviadas son

técnicas (es decir, equipos defectuosos y errores humanos).
Repetir una medición desviada es el primer paso. Hay tablas de
crecimiento separadas disponibles y deben usarse para bebés de
muy bajo peso al nacer (peso <1500 g) y para aquellos con
síndrome de Turner, síndrome de Down, acondroplasia y varios
otros síndromes dismorfológicos.
La variabilidad en las proporciones corporales ocurre desde la vida fetal hasta la
adulta. Las cabezas de los recién nacidos son significativamente más grandes en
proporción al resto de su cuerpo. Esta diferencia desaparece gradualmente. Ciertas
alteraciones del crecimiento dan como resultado cambios característicos en los
tamaños proporcionales del tronco, las extremidades y la cabeza. Los patrones que
requieren una evaluación adicional se resumen enTabla 6.1.
La evaluación de un niño a lo largo del tiempo, junto con una
historia clínica y un examen físico cuidadosos, ayuda a determinar si
el patrón de crecimiento es normal o anormal. Las alturas de los
padres pueden ser útiles a la hora de decidir si se procede con una
evaluación adicional. Los niños, en general, siguen los patrones de
crecimiento de sus padres, aunque hay muchas excepciones.
Para una niña, la altura media de los padres se calcula de la siguiente manera:

Altura paterna (pulgadas) + Altura materna (pulgadas)

− 2.5
2
Para un niño, la altura media de los padres se calcula de la siguiente manera:

Altura paterna (pulgadas) + Altura materna (pulgadas)

+ 2.5
2
El crecimiento real depende de demasiadas variables para hacer una
predicción precisa a partir de la determinación de la estatura media de los
padres para cada niño. El patrón de crecimiento de un niño con bajo peso,
estatura y perímetro cefálico se asocia comúnmente con baja estatura
familiar(vercapitulo 173). Estos niños son genéticamente normales pero
son más pequeños que la mayoría de los niños. Un niño que por edad es
preadolescente o adolescente y que inicia la pubertad más tarde que los
demás puede tener la variante normal denominadabaja estatura
constitucional(vercapitulo 173); cuidadoso
 CAPÍTULO6Trastornos del crecimiento 13

La ingesta calórica también puede ser inadecuada debido al aumento de las

MESA6.1 Patrones de crecimiento específicos que requieren una evaluación
necesidades calóricas. Los niños con enfermedades crónicas, como insuficiencia
adicional
cardíaca o fibrosis quística, pueden necesitar una ingesta calórica
significativamente mayor para mantener el crecimiento. Un percentil de peso REPRESENTANTE
creciente frente a un percentil de altura decreciente sugiere hipotiroidismo. El DIAGNÓSTICOS MÁS
perímetro cefálico puede ser desproporcionadamente grande cuando hay PATRÓN CONSIDERAR EVALUACIÓN
megalocefalia familiar, hidrocefalia o simplemente ponerse al díacrecimiento en Peso, longitud, • Corto familiar • Altura media de los padres
un bebé prematuro neurológicamente normal. Un niño se considera cabeza estatura • Evaluación del
microcefálico si la circunferencia de la cabeza es inferior al percentil 3, incluso si circunferencia • Constitucional desarrollo puberal
todo <5 baja estatura • Examen de
las medidas de longitud y peso también son proporcionalmente bajas. Las
percentil • Injuria intrauterina registros prenatales
mediciones en serie de la circunferencia de la cabeza son cruciales durante la • Genético • Análisis de cromosomas
infancia, un período de rápido desarrollo del cerebro, y deben graficarse anomalía
regularmente hasta que el niño tenga 2 años de edad. Cualquier sospecha de
Discrepante • Variante normal • Altura media de los padres
crecimiento anormal justifica al menos un seguimiento cercano, una evaluación
percentiles (familiar o • Hormona tiroidea
adicional o ambos. (por ejemplo, peso constitucional) • Factores de crecimiento, pruebas de

5to, largo • Crecimiento endocrino hormona de crecimiento

5to, cabeza falla • Evaluación del

PERLAS PARA PRACTICANTES circunferencia • Calórico desarrollo puberal
50 u otro insuficiencia
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de discrepancias)
esta sección.
Declinante • Coger abajo • Altura media de los padres
percentiles crecimiento • Historial completo y
• Calórico examen físico

CAPÍTULO6
insuficiencia • Historia dietética y social
• Crecimiento endocrino • Factores de crecimiento, pruebas de

falla hormona de crecimiento

Trastornos del crecimiento

Las razones más comunes de las mediciones desviadas son
técnicas (es decir, equipos defectuosos y errores humanos).
Repetir una medición desviada es el primer paso. Hay tablas de
crecimiento separadas disponibles y deben usarse para bebés de
muy bajo peso al nacer (peso <1500 g) y para aquellos con
síndrome de Turner, síndrome de Down, acondroplasia y varios
otros síndromes dismorfológicos.
La variabilidad en las proporciones corporales ocurre desde la vida fetal hasta la
adulta. Las cabezas de los recién nacidos son significativamente más grandes en
proporción al resto de su cuerpo. Esta diferencia desaparece gradualmente. Ciertas
alteraciones del crecimiento dan como resultado cambios característicos en los
tamaños proporcionales del tronco, las extremidades y la cabeza. Los patrones que
requieren una evaluación adicional se resumen enTabla 6.1.
La evaluación de un niño a lo largo del tiempo, junto con una
historia clínica y un examen físico cuidadosos, ayuda a determinar si
el patrón de crecimiento es normal o anormal. Las alturas de los
padres pueden ser útiles a la hora de decidir si se procede con una
evaluación adicional. Los niños, en general, siguen los patrones de
crecimiento de sus padres, aunque hay muchas excepciones.
Para una niña, la altura media de los padres se calcula de la siguiente manera:
Altura paterna (pulgadas) + Altura materna (pulgadas)
− 2.5
2
Para un niño, la altura media de los padres se calcula de la siguiente manera:
se debe realizar un examen para detectar anomalías del desarrollo
puberal. Se debe considerar una evaluación de amenorrea primaria
para cualquier adolescente que no haya alcanzado la menarquia a los
15 años o no lo haya hecho dentro de los 3 años posteriores a la
telarquia (comienzo del desarrollo mamario). También se debe
evaluar la falta de desarrollo mamario a los 13 años (vercapitulo 174).
Comenzando en percentiles de crecimiento alto, muchos niños asumen
un percentil más bajo entre los 6 y los 18 meses de edad hasta que
coincidan con su programación genética; luego crecen a lo largo de nuevos
percentiles más bajos. Por lo general, no disminuyen más de dos
percentiles principales y tienen exámenes físicos, conductuales y de
desarrollo normales. Estos niños concrecimiento de recuperacióndebe
seguirse de cerca, pero no se justifica una evaluación adicional.
Los bebés que nacen pequeños para la edad gestacional, o prematuros,
ingieren más leche materna o fórmula y, a menos que haya complicaciones que
requieran calorías adicionales, generalmente presentancrecimiento
compensatorio en los primeros 6 meses. Estos bebés deben ser alimentados a
demanda y recibir todo lo que quieran, a menos que estén vomitando (no solo
regurgitando [vercapitulo 128]). Algunos pueden beneficiarse de una fórmula de
mayor contenido calórico. Muchos factores de riesgo psicosociales que pueden
haber llevado a nacer pequeño o prematuro pueden contribuir al retraso del
crecimiento no orgánico (vercapitulo 21). Por el contrario, los bebés que se
recuperan de un bajo peso al nacer o prematuros tienen un mayor riesgo de
desarrollar obesidad infantil.

Altura paterna (pulgadas) + Altura materna (pulgadas)

+ 2.5
2
El crecimiento real depende de demasiadas variables para hacer una
predicción precisa a partir de la determinación de la estatura media de los
padres para cada niño. El patrón de crecimiento de un niño con bajo peso,
estatura y perímetro cefálico se asocia comúnmente con baja estatura
familiar(vercapitulo 173). Estos niños son genéticamente normales pero
son más pequeños que la mayoría de los niños. Un niño que por edad es
preadolescente o adolescente y que inicia la pubertad más tarde que los
demás puede tener la variante normal denominadabaja estatura
constitucional(vercapitulo 173); cuidadoso
El crecimiento del sistema nervioso es más rápido en los primeros
2 años, lo que se correlaciona con un mayor desarrollo físico,
emocional, conductual y cognitivo. Nuevamente hay cambios rápidos
durante la adolescencia. La maduración ósea (edad ósea) se
determina a partir de radiografías sobre la base del número y tamaño
de los centros epifisarios calcificados; el tamaño, forma, densidad y
nitidez del contorno de los extremos de los huesos; y la distancia que
separa el centro epifisario de la zona de calcificación provisional.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
14 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
Capítulo7
Desarrollo normal
DESARROLLO FISICO
Paralelamente a los cambios en el cerebro en desarrollo (es decir,
cognición, lenguaje, comportamiento) hay cambios en el desarrollo físico
del cuerpo.
PERÍODO DE RECIÉN NACIDO
La observación de cualquier movimiento asimétrico o alteración del
tono y la función muscular puede indicar una anomalía significativa
del sistema nervioso central o una parálisis nerviosa resultante del
parto y requiere una evaluación adicional. Los reflejos neonatales
primitivos son únicos en el período neonatal y pueden dilucidar o
eliminar aún más las preocupaciones sobre la función asimétrica. Los
reflejos más importantes a evaluar durante el período neonatal son
los siguientes:
Elreflejo de Morose obtiene al permitir que la cabeza del infante genere
retrocede repentinamente (desde unos centímetros del colchón
hasta la mano del examinador), lo que provoca un sobresalto,
luego abducción y movimiento hacia arriba de los brazos, seguido
de aducción y flexión. Las piernas responden con flexión.
Elreflejo de búsquedase obtiene tocando la esquina del
boca del bebé, lo que provoca que el labio inferior baje del mismo
lado con el movimiento de la lengua hacia el estímulo. La cara
también se vuelve hacia el estímulo.
Elreflejo de succiónocurre con casi cualquier objeto colocado en
la boca del recién nacido. El bebé responde con una succión vigorosa.
El reflejo de succión es reemplazado más tarde por la succión
voluntaria.
Elreflejo tónico asimétrico del cuellose obtiene colocando el
bebé en decúbito supino y girando la cabeza hacia un lado. Esta
colocación da como resultado la extensión ipsolateral del brazo y la
pierna en una posición de “esgrima”. El lado contralateral también se
flexiona.
Un retraso en la esperada desaparición de los reflejos también
puede justificar una evaluación del sistema nervioso central.
VerSecciones 11 y 26para obtener información adicional sobre el período del
recién nacido.
INFANCIA TARDE
Con el desarrollo de las habilidades motoras gruesas, el bebé primero
puede controlar la postura, luego la musculatura proximal y, por
último, la musculatura distal. A medida que el bebé progresa a través
de estas etapas, los padres pueden notar deformidades ortopédicas
(ver Capítulos 202 y 203). El bebé también puede tener deformidades
relacionadas con la posición intrauterina. El examen físico debe
indicar si la deformidad es fija o se puede mover pasivamente a la
posición adecuada. Cuando una articulación sostenida de manera
anormal se puede mover pasivamente a la posición adecuada, existe
una alta probabilidad de que se resuelva con la progresión del
desarrollo motor grueso. Las deformidades fijas justifican una
consulta ortopédica pediátrica inmediata (ver Sección 26).
La evaluación de la visión y los movimientos oculares es importante
para prevenir el resultado grave del estrabismo. La prueba de cobertura y
el reflejo de la luz deben realizarse en la salud temprana.
visitas de mantenimiento; las intervenciones después de los 2 años disminuyen
la posibilidad de preservar la visión binocular o la agudeza visual normal (ver
capitulo 179).
EDAD ESCOLAR/PREADOLESCENCIA
Además de la supervisión de salud de rutina, los niños
mayores en edad escolar que comienzan a participar
en deportes competitivos deben tener un historial
deportivo completo y un examen físico que incluya una
evaluación cuidadosa del sistema cardiovascular. El
formulario de preparticipación deportiva de la quinta
edición de la Academia Estadounidense de Pediatría es
excelente para documentar los riesgos
cardiovasculares y de otro tipo. El paciente y los padres
deben completar el formulario de antecedentes y ser
entrevistados para evaluar el riesgo cardiovascular.
Cualquier antecedente de enfermedad cardiaca o soplo
debe ser referido para evaluación por un cardiólogo
pediátrico. Un niño con antecedentes de disnea o dolor
torácico con el esfuerzo, frecuencia cardíaca irregular
(es decir, latidos salteados, palpitaciones) o síncope
también debe ser derivado a un cardiólogo pediátrico.
Los niños interesados en deportes de contacto deben ser evaluados en busca de
vulnerabilidades especiales. De manera similar, la visión debe evaluarse como una
parte crucial de la evaluación antes de participar en deportes.
ADOLESCENCIA
Los adolescentes necesitan evaluaciones de salud integrales anuales para
garantizar la progresión a través de la pubertad sin mayores problemas (ver
Capítulos 67 y 68). La madurez sexual es un tema importante en los
adolescentes, y todos los adolescentes deben ser evaluados para monitorear la
progresión a través de las etapas de calificación de la madurez sexual (ver
capitulo 67). Otros problemas en el desarrollo físico incluyen escoliosis, obesidad
y problemas de crecimiento ortopédicos comunes (p. ej., Osgood Schlatter; ver
Capítulos 29 y 203). La mayoría de las escoliosis son leves y solo requieren
observación para su resolución. La obesidad puede manifestarse por primera
vez durante la infancia y es un problema de salud pública cada vez mayor para
muchos adolescentes.
HITOS DEL DESARROLLO
El uso de hitos para evaluar el desarrollo se centra en
comportamientos discretos que el médico puede observar o aceptar
como presentes según el informe de los padres. Este enfoque se basa
en comparar el comportamiento del paciente con el de muchos niños
normales cuyos comportamientos evolucionan en una secuencia
uniforme dentro de rangos de edad específicos (verCapítulo 8). El
desarrollo del sistema neuromuscular, similar al de otros sistemas de
órganos, está determinado primero por la dotación genética y luego
moldeado por influencias ambientales.
Aunque una secuencia de comportamientos específicos y fáciles
de medir puede representar adecuadamente algunas áreas de
desarrollo (motricidad gruesa,buen motor, yidioma), otras áreas,
particularmente el desarrollo social y emocional, no son tan fáciles de
evaluar. Los hitos del desarrollo que se miden fácilmente están bien
establecidos hasta los 6 años de edad solamente. Otros tipos de
evaluación (p. ej., pruebas de inteligencia, rendimiento escolar y
perfiles de personalidad) que amplían el enfoque de hitos del
desarrollo están disponibles para niños mayores.

EVALUACIÓN PSICOSOCIAL
Vinculación y apego en la infancia
Los términosuniónyadjuntoDescribir las relaciones afectivas entre
padres e hijos.Vinculaciónocurre poco después del nacimiento y
refleja los sentimientos de los padres hacia el recién nacido
(unidireccional).AdjuntoImplica sentimientos recíprocos entre
padres e hijos y se desarrolla gradualmente durante el primer
año.
El apego de los bebés fuera del período neonatal es crucial para un
desarrollo óptimo. Los bebés que reciben atención adicional, como padres
que responden de inmediato a cualquier llanto o irritabilidad en los
primeros 4 meses, muestran menos llanto e irritabilidad al final del primer
año.ansiedad extrañase desarrolla entre los 9 y los 18 meses de edad,
cuando los bebés normalmente se vuelven inseguros acerca de la
separación del cuidador principal. Las nuevas habilidades motoras del
bebé y la atracción por la novedad pueden conducir a que se sumerja
precipitadamente en nuevas aventuras que resulten en miedo o dolor,
seguido de esfuerzos frenéticos para encontrar y aferrarse al cuidador
principal. El resultado son cambios drásticos de una independencia
obstinada a una dependencia aferrada que puede ser frustrante y confusa
para los padres. Con apego seguro, este período de ambivalencia puede
ser más corto y menos tumultuoso.
Desarrollo de la autonomía en la primera infancia
Los niños pequeños se basan en el apego y comienzan a desarrollar una autonomía
que les permite separarse de los padres. En momentos de estrés, los niños pequeños a
menudo se aferran a sus padres, pero en sus actividades habituales pueden estar
separados activamente. Las edades de 2 a 3 años son una época de grandes logros en
habilidades motoras finas, habilidades sociales, habilidades cognitivas y habilidades
lingüísticas. La dependencia de la infancia da paso al desarrollo de la independencia y
la edad del “yo puedo hacerlo yo mismo”. El establecimiento de límites es esencial para
lograr un equilibrio en la independencia emergente del niño.
Educación de la primera infancia
Hay un creciente cuerpo de evidencia que señala que los niños que se
encuentran en entornos de aprendizaje temprano de alta calidad están
más preparados para tener éxito en la escuela. Cada dólar invertido en la
educación de la primera infancia puede ahorrarles a los contribuyentes
hasta 13 dólares en costos futuros. Estos niños cometen menos delitos y
están mejor preparados para ingresar a la fuerza laboral después de la
escuela. Los programas Early Head Start (<3 años), Head Start (3 a 4 años) y
prejardín de infantes (4 a 5 años) demuestran un mejor logro educativo,
aunque cuanto antes comiencen, mejores serán los resultados.
Preparación Escolar
La preparación para el preescolar depende del desarrollo de la autonomía y la
capacidad de los padres y el niño para separarse durante horas seguidas. Las
experiencias preescolares ayudan a los niños a desarrollar habilidades de
socialización; mejorar el lenguaje; aumentar el desarrollo de habilidades en
áreas como colores, números y letras; y aumentar la resolución de problemas
(rompecabezas).
La preparación para la escuela (jardín de infantes) requiere madurez
emocional, habilidades sociales grupales e individuales, habilidades cognitivas y
habilidades motoras finas y gruesas (Tabla 7.1). Otros temas incluyen la edad
cronológica y el género. Los niños tienden a desempeñarse mejor en el jardín de
infantes si su quinto cumpleaños es al menos 4 a 6 meses antes del comienzo de
la escuela. Las niñas suelen estar listas antes que los niños. Si el niño se
encuentra en un nivel de desarrollo inferior al promedio
Capítulo7Desarrollo normal 15
Mesa7.1 |Evaluación de la preparación escolar
OBSERVACIONES DEL MÉDICO (COMPORTAMIENTOS OBSERVADOS
EN EL CONSULTORIO)
Facilidad de separación del niño del padre.
Desarrollo y articulación del habla.
Comprensión y capacidad para seguir instrucciones complejas.
Habilidades preacadémicas específicas
conocimiento de los colores
Cuenta hasta 10
Sabe edad, nombre y apellido, dirección y número de teléfono
capacidad de copiar formas
habilidades motoras
Párese en un pie, salte y atrape una pelota que rebota
se viste y desviste sin ayuda
OBSERVACIONES DE LOS PADRES (PREGUNTAS RESPONDIDAS POR
HISTORIAL)
¿Juega bien el niño con otros niños?
¿Se separa bien el niño, como un niño que juega solo en el
patio trasero con la supervisión ocasional de los padres?
¿Muestra el niño interés por los libros, las letras y los números?
¿Puede el niño mantener la atención en actividades tranquilas?
¿Qué tan frecuentes son los entrenamientos para ir al baño?accidentes?
rango, el niño no debe ser forzado a ingresar al jardín de infancia
temprano. Retener a un niño por razones de retraso en el desarrollo, con
la falsa esperanza de que el niño se ponga al día, también puede generar
dificultades. El niño debe matricularse a tiempo y debe iniciarse la
planificación educativa para abordar cualquier deficiencia.
Los médicos deberían poder identificar a los niños en riesgo de
dificultades escolares, como aquellos que tienen retrasos en el
desarrollo o discapacidades físicas. Estos niños pueden requerir
servicios escolares especializados en un plan de educación
individualizado (IEP) y/o adaptaciones ambientales en un plan 504.
Adolescencia
Algunos definen la adolescencia entre los 10 y los 25 años de edad, pero la
adolescencia quizás se caracterice mejor por las etapas de desarrollo (
temprano, medio, ytardeadolescencia) que todos los adolescentes deben
negociar para convertirse en adultos sanos y funcionales. Diferentes
problemas de comportamiento y desarrollo caracterizan cada etapa. La
edad a la que se manifiesta cada problema y la importancia de estos temas
varían ampliamente entre los individuos, al igual que las tasas de
desarrollo cognitivo, psicosexual, psicosocial y físico.
Duranteadolescencia temprana, la atención se centra en el presente y
en el grupo de iguales. Las preocupaciones se relacionan principalmente
con los cambios físicos y la normalidad del cuerpo. Los esfuerzos por la
independencia son ambivalentes. Estos jóvenes adolescentes son difíciles
de entrevistar porque a menudo responden con una conversación breve y
entrecortada y pueden tener poca percepción. Simplemente se están
acostumbrando al pensamiento abstracto.
Adolescencia mediapuede ser un momento difícil para los adolescentes y
los adultos que tienen contacto con ellos. Procesos cognitivos
dieciséis SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
son más sofisticados. A través del pensamiento abstracto, los adolescentes
intermedios pueden experimentar con ideas, considerar las cosas como
podrían ser, desarrollar perspicacia y reflexionar sobre sus propios
sentimientos y los sentimientos de los demás. A medida que maduran,
estos adolescentes se centran en cuestiones de identidad que no se limitan
únicamente a los aspectos físicos de su cuerpo. Exploran los valores de sus
padres y de la cultura, a veces expresando el lado contrario del valor
dominante. Muchos adolescentes intermedios exploran estos valores solo
en sus mentes; otros lo hacen desafiando la autoridad de sus padres.
Muchos se involucran en comportamientos de alto riesgo, incluidas las
relaciones sexuales sin protección, el abuso de sustancias o la conducción
peligrosa. Los esfuerzos de los adolescentes intermedios por la
independencia, las pruebas de límites y la necesidad de autonomía a
menudo angustian a sus familias, maestros u otras figuras de autoridad.
Adolescencia tardíapor lo general está marcado por el pensamiento
operacional formal, incluidos los pensamientos sobre el futuro (p. ej.,
educativo, vocacional y sexual). Los adolescentes tardíos suelen estar más
comprometidos con sus parejas sexuales que los adolescentes
intermedios. La ansiedad de separación no resuelta de etapas de
desarrollo anteriores puede surgir, en este momento, cuando el joven
comienza a alejarse físicamente de la familia de origen hacia la universidad
o la escuela vocacional, un trabajo o el servicio militar.
MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS PSICOSOCIALES
El comportamiento del niño está determinado por la herencia y por el medio
ambiente. La teoría del comportamiento postula que el comportamiento es
principalmente un producto de determinantes ambientales externos y que la
manipulación de los antecedentes ambientales y las consecuencias del
comportamiento se pueden utilizar para modificar el comportamiento
desadaptativo y aumentar el comportamiento deseable (condicionamiento
operante). Los cuatro métodos principales del condicionamiento operante son el
refuerzo positivo, el refuerzo negativo, la extinción y el castigo. Muchos
problemas comunes de comportamiento de los niños pueden mejorarse con
estos métodos.
Refuerzo positivoaumenta la frecuencia de un comportamiento al
seguir el comportamiento con un evento favorable (p. ej., elogiar a un niño
por su excelente desempeño escolar). A veces, este refuerzo puede ocurrir
sin querer, aumentando la frecuencia de un comportamiento indeseable.
Por ejemplo, un niño pequeño puede tratar de clavar un lápiz en un
portalámparas a propósito para llamar la atención, ya sea positiva o
negativa.Reforzamiento negativo aumenta la frecuencia de un
comportamiento al eliminar, cesar o evitar un evento desagradable (p. ej.,
ya no tener que sentarse a la mesa una vez que se comen las verduras).
ExtinciónOcurre cuando hay una disminución en la frecuencia de un
comportamiento previamente reforzado porque se retiene el refuerzo. La
extinción es el principio detrás del consejo común de ignorar
comportamientos como el llanto a la hora de acostarse o las rabietas, que
los padres pueden reforzar sin darse cuenta a través de la atención y el
consuelo. Mientras que el refuerzo aumenta la frecuencia de la conducta,
castigodisminuye la frecuencia de un comportamiento a través de
consecuencias desagradables. El castigo puede ser positivo (aumenta o
introduce un evento no deseado) o negativo (disminuye el evento
deseado).
El refuerzo positivo es más efectivo que el castigo. El castigo
es más efectivo cuando se combina con refuerzo positivo. Un niño
pequeño que dibuja en la pared con un crayón puede ser
castigado, pero el niño aprende mucho más rápido cuando se le
da un refuerzo positivo por el uso adecuado del crayón, en papel,
no en la pared. Los comportamientos de interrupción y
modificación se discuten en detalle enSeccion 3.
TEMPERAMENTO
Existen diferencias individuales significativas dentro del desarrollo normal
del temperamento (estilo de comportamiento). El temperamento debe ser
apreciado porque, si un patrón esperado de comportamiento está
demasiado definido, el comportamiento normal puede etiquetarse
inapropiadamente como anormal o patológico. Tres constelaciones
comunes de características temperamentales son las siguientes: 1. Elniño
fácil(alrededor del 40% de los niños) demuestra regularidad de las
funciones biológicas (tiempos constantes y predecibles para comer,
dormir y eliminar), un enfoque positivo a nuevos estímulos, alta
adaptabilidad al cambio, intensidad leve o moderada en las respuestas
y un estado de ánimo positivo.
2. Elniño difícil(alrededor del 10%) demuestra irregularidad de las
funciones biológicas, retraimiento negativo de nuevos estímulos, poca
adaptabilidad, respuestas intensas y un estado de ánimo negativo.
3. Elniño lento para calentar(alrededor del 15%) demuestra un bajo
nivel de actividad, retiro de nuevos estímulos, adaptabilidad lenta,
intensidad leve en las respuestas y un estado de ánimo algo
negativo.
El 35% restante de los niños tienen temperamentos más mixtos. El
temperamento individual de un niño tiene implicaciones importantes para la
crianza de los hijos y para el consejo que un pediatra puede dar en la orientación
anticipada o en el asesoramiento sobre problemas de comportamiento.
Aunque el temperamento puede estar cableado(naturaleza)en
cada niño hasta cierto punto, el entorno(nutrir)en el que crece el niño
tiene un fuerte efecto en la adaptación del niño. Los factores sociales
y culturales pueden tener efectos marcados en el niño a través de
diferencias en el estilo de crianza, los enfoques educativos y las
expectativas de comportamiento.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
Capítulo8
Trastornos del desarrollo
VIGILANCIA Y TAMIZAJE DEL
DESARROLLO
Los problemas del desarrollo y del comportamiento son más comunes que
cualquier otra categoría de problemas en pediatría, excepto infecciones
agudas y traumatismos. En 2008, el 15% de los niños de 3 a 7 años tenían
una discapacidad del desarrollo y otros tenían discapacidades del
comportamiento. Hasta el 25% de los niños tienen problemas psicosociales
graves. Los padres a menudo se olvidan de mencionar estos problemas
porque piensan que el médico no está interesado o no puede ayudar. Es
necesario monitorear el desarrollo y detectar la presencia de estos
problemas en las visitas de supervisión de salud, particularmente en los
años previos a la inscripción en el preescolar o en el centro de aprendizaje
de la primera infancia.
Vigilancia del desarrollo, realizado en cada visita a la oficina, es un proceso
informal que compara los niveles de habilidad con las listas de hitos. Si la
sospecha de problemas de desarrollo o de comportamiento reaparece, se
justifica una evaluación adicional (Tabla 8.1). La vigilancia no tiene un estándar,
por lo que es necesario realizar pruebas de detección.
Evaluación del desarrolloimplica el uso de pruebas de detección
estandarizadas para identificar a los niños que requieren una
evaluación diagnóstica adicional. La Academia Americana de Pediatría
dieciséis SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
son más sofisticados. A través del pensamiento abstracto, los adolescentes
intermedios pueden experimentar con ideas, considerar las cosas como
podrían ser, desarrollar perspicacia y reflexionar sobre sus propios
sentimientos y los sentimientos de los demás. A medida que maduran,
estos adolescentes se centran en cuestiones de identidad que no se limitan
únicamente a los aspectos físicos de su cuerpo. Exploran los valores de sus
padres y de la cultura, a veces expresando el lado contrario del valor
dominante. Muchos adolescentes intermedios exploran estos valores solo
en sus mentes; otros lo hacen desafiando la autoridad de sus padres.
Muchos se involucran en comportamientos de alto riesgo, incluidas las
relaciones sexuales sin protección, el abuso de sustancias o la conducción
peligrosa. Los esfuerzos de los adolescentes intermedios por la
independencia, las pruebas de límites y la necesidad de autonomía a
menudo angustian a sus familias, maestros u otras figuras de autoridad.
Adolescencia tardíapor lo general está marcado por el pensamiento
operacional formal, incluidos los pensamientos sobre el futuro (p. ej.,
educativo, vocacional y sexual). Los adolescentes tardíos suelen estar más
comprometidos con sus parejas sexuales que los adolescentes
intermedios. La ansiedad de separación no resuelta de etapas de
desarrollo anteriores puede surgir, en este momento, cuando el joven
comienza a alejarse físicamente de la familia de origen hacia la universidad
o la escuela vocacional, un trabajo o el servicio militar.
MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS PSICOSOCIALES
El comportamiento del niño está determinado por la herencia y por el medio
ambiente. La teoría del comportamiento postula que el comportamiento es
principalmente un producto de determinantes ambientales externos y que la
manipulación de los antecedentes ambientales y las consecuencias del
comportamiento se pueden utilizar para modificar el comportamiento
desadaptativo y aumentar el comportamiento deseable (condicionamiento
operante). Los cuatro métodos principales del condicionamiento operante son el
refuerzo positivo, el refuerzo negativo, la extinción y el castigo. Muchos
problemas comunes de comportamiento de los niños pueden mejorarse con
estos métodos.
Refuerzo positivoaumenta la frecuencia de un comportamiento al
seguir el comportamiento con un evento favorable (p. ej., elogiar a un niño
por su excelente desempeño escolar). A veces, este refuerzo puede ocurrir
sin querer, aumentando la frecuencia de un comportamiento indeseable.
Por ejemplo, un niño pequeño puede tratar de clavar un lápiz en un
portalámparas a propósito para llamar la atención, ya sea positiva o
negativa.Reforzamiento negativo aumenta la frecuencia de un
comportamiento al eliminar, cesar o evitar un evento desagradable (p. ej.,
ya no tener que sentarse a la mesa una vez que se comen las verduras).
ExtinciónOcurre cuando hay una disminución en la frecuencia de un
comportamiento previamente reforzado porque se retiene el refuerzo. La
extinción es el principio detrás del consejo común de ignorar
comportamientos como el llanto a la hora de acostarse o las rabietas, que
los padres pueden reforzar sin darse cuenta a través de la atención y el
consuelo. Mientras que el refuerzo aumenta la frecuencia de la conducta,
castigodisminuye la frecuencia de un comportamiento a través de
consecuencias desagradables. El castigo puede ser positivo (aumenta o
introduce un evento no deseado) o negativo (disminuye el evento
deseado).
El refuerzo positivo es más efectivo que el castigo. El castigo
es más efectivo cuando se combina con refuerzo positivo. Un niño
pequeño que dibuja en la pared con un crayón puede ser
castigado, pero el niño aprende mucho más rápido cuando se le
da un refuerzo positivo por el uso adecuado del crayón, en papel,
no en la pared. Los comportamientos de interrupción y
modificación se discuten en detalle enSeccion 3.
TEMPERAMENTO
Existen diferencias individuales significativas dentro del desarrollo normal
del temperamento (estilo de comportamiento). El temperamento debe ser
apreciado porque, si un patrón esperado de comportamiento está
demasiado definido, el comportamiento normal puede etiquetarse
inapropiadamente como anormal o patológico. Tres constelaciones
comunes de características temperamentales son las siguientes: 1. Elniño
fácil(alrededor del 40% de los niños) demuestra regularidad de las
funciones biológicas (tiempos constantes y predecibles para comer,
dormir y eliminar), un enfoque positivo a nuevos estímulos, alta
adaptabilidad al cambio, intensidad leve o moderada en las respuestas
y un estado de ánimo positivo.
2. Elniño difícil(alrededor del 10%) demuestra irregularidad de las
funciones biológicas, retraimiento negativo de nuevos estímulos, poca
adaptabilidad, respuestas intensas y un estado de ánimo negativo.
3. Elniño lento para calentar(alrededor del 15%) demuestra un bajo
nivel de actividad, retiro de nuevos estímulos, adaptabilidad lenta,
intensidad leve en las respuestas y un estado de ánimo algo
negativo.
El 35% restante de los niños tienen temperamentos más mixtos. El
temperamento individual de un niño tiene implicaciones importantes para la
crianza de los hijos y para el consejo que un pediatra puede dar en la orientación
anticipada o en el asesoramiento sobre problemas de comportamiento.
Aunque el temperamento puede estar cableado(naturaleza)en
cada niño hasta cierto punto, el entorno(nutrir)en el que crece el niño
tiene un fuerte efecto en la adaptación del niño. Los factores sociales
y culturales pueden tener efectos marcados en el niño a través de
diferencias en el estilo de crianza, los enfoques educativos y las
expectativas de comportamiento.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
Capítulo8
Trastornos del desarrollo
VIGILANCIA Y TAMIZAJE DEL
DESARROLLO
Los problemas del desarrollo y del comportamiento son más comunes que
cualquier otra categoría de problemas en pediatría, excepto infecciones
agudas y traumatismos. En 2008, el 15% de los niños de 3 a 7 años tenían
una discapacidad del desarrollo y otros tenían discapacidades del
comportamiento. Hasta el 25% de los niños tienen problemas psicosociales
graves. Los padres a menudo se olvidan de mencionar estos problemas
porque piensan que el médico no está interesado o no puede ayudar. Es
necesario monitorear el desarrollo y detectar la presencia de estos
problemas en las visitas de supervisión de salud, particularmente en los
años previos a la inscripción en el preescolar o en el centro de aprendizaje
de la primera infancia.
Vigilancia del desarrollo, realizado en cada visita a la oficina, es un proceso
informal que compara los niveles de habilidad con las listas de hitos. Si la
sospecha de problemas de desarrollo o de comportamiento reaparece, se
justifica una evaluación adicional (Tabla 8.1). La vigilancia no tiene un estándar,
por lo que es necesario realizar pruebas de detección.
Evaluación del desarrolloimplica el uso de pruebas de detección
estandarizadas para identificar a los niños que requieren una
evaluación diagnóstica adicional. La Academia Americana de Pediatría
 Capítulo8trastornos del desarrollo 17

Mesa8.1 |Hitos del desarrollo

BUEN MOTOR- OTRO
EDAD MOTRICIDAD GRUESA ADAPTADO PERSONAL-SOCIAL IDIOMA COGNITIVO

2 semanas mueve la cabeza de lado a lado — saludos cara alertas a campana —

2 meses levanta el hombro en decúbito prono Pistas más allá de la línea media Sonríe en respuesta arrullo —
Busca el sonido con los ojos

4 meses se levanta sobre las manos se alcanza el objeto mira a la mano risas y chillidos —
gira de adelante hacia atrás agarre de rastrillo Comienza a trabajar hacia el
Si se tira para sentarse desde la posición supina, no hay juguete.
retraso de la cabeza

6 meses se sienta solo Transfiere la mano del objeto se alimenta a si mismo balbuceos —
rueda de atrás para adelante a mano sostiene la botella

9 meses tira para ponerse de pie Empezando a agarrar con pinzas olas adiós DicedadáyMamá, pero —
Se pone en posición sentada Golpea dos bloques juega pat-a-cake inespecífico
juntos Sonidos de dos sílabas

12 meses camina pone el bloque en la taza bebe de una taza DiceMamáydadá, específico —
Se inclina y se para Imita a los demás Dice una o dos palabras más

15 meses camina hacia atrás garabatos Usa cuchara y tenedor ayuda Dice de tres a seis —
Se agacha y se recupera Apila dos bloques en las tareas del hogar palabras Sigue órdenes

18 meses carreras Apila cuatro bloques quita la prenda Dice al menos seis palabras. —
patea una pelota Muñeco "alimenta"

2 años sube y baja escaleras tira por Apila seis bloques se lava y seca las manos se une dos palabras señala entiende
encima de la cabeza Línea de copias cepilla los dientes imágenes concepto de
se pone ropa conoce las partes del cuerpo hoy
3 años camina pasos alternando los Apila ocho bloques Usa bien la cuchara, derramando fotos de nombres entiende
pies mueve el pulgar poco Discurso comprensible para conceptos de
Salto de longitud se pone la camiseta extraños 75% mañanay
Dice oraciones de tres palabras ayer
4 años Se equilibra bien en cada pie copiasO, tal vez + dibuja Cepilla los dientes sin Nombres de colores —
salta en un pie a una persona con ayuda Entiende adjetivos
tres partes vestidos sin ayuda

5 años Saltos copias□ — cuenta —

caminatas de punta a punta Entiende los opuestos

6 años Se equilibra en cada pie 6 Copias Δ — define palabras Comienza a

seg. dibuja persona con seis entender
partes bienyizquierda

Mes, mes;segundo, segundo;semana, semana;año, año.

recomienda el uso de herramientas de detección estandarizadas validadas en
tres de las visitas de mantenimiento de la salud: 9 meses, 18 meses y 30 meses.
Las clínicas y consultorios que atienden a una población de pacientes de mayor
riesgo (p. ej., niños que viven en la pobreza) a menudo realizan una prueba de
detección encadavisita de mantenimiento de la salud. Un niño que no pasa una
prueba de evaluación del desarrollo requiere una evaluación más completa, pero
no necesariamente tiene un retraso; Las pruebas definitivas deben confirmar.
Las evaluaciones del desarrollo para niños con sospecha de retrasos y los
servicios de intervención para niños con discapacidades diagnosticadas están
disponibles de forma gratuita para las familias. Una combinación de fondos
estatales y federales de EE. UU. proporciona estos servicios.
Las pruebas de detección se pueden categorizar como pantallas generales
que cubren todos los dominios de comportamiento o como pantallas específicas
que se enfocan en un área de desarrollo. Algunos pueden ser administrados en
la oficina por profesionales, mientras que otros pueden ser completados en casa
(o en una sala de espera) por los padres. Los buenos instrumentos de evaluación
del desarrollo/conductual tienen una sensibilidad del 70 al 80 % para detectar
problemas sospechosos y una especificidad del 70 al 80 % para detectar el
desarrollo normal. Aunque el 30% de los niños
proyectado puede sersobre-referidopara las pruebas de desarrollo definitivas,
este grupo también incluye niños cuyas habilidades están por debajo del
promedio y que pueden beneficiarse de las pruebas que pueden ayudar a
abordar los déficits de desarrollo relativos. Es probable que el 20-30% de los
niños que tienen discapacidades que no se detectan mediante la administración
única de un instrumento de detección se identifiquen en la detección repetida en
las visitas posteriores de mantenimiento de la salud.
La Prueba de detección del desarrollo de Denver II fue la primera
prueba utilizada por los pediatras generales, pero ahora está
desactualizada y la compañía cerró. La prueba requería la observación del
comportamiento objetivo y era difícil de administrar consistentemente.
Las herramientas de evaluación del desarrollo más utilizadas en la actualidad
incluyen Cuestionarios de Edades y Etapas(impulsado por hitos de desarrollo) y
Evaluación de los padres del estado de desarrollo (PEDS). Este último es un
cuestionario simple de 10 elementos que los padres completan en las visitas al
consultorio en función de las preocupaciones con la función y la progresión del
desarrollo. Las pruebas de detección informadas por los padres tienen una
buena validez en comparación con las medidas de detección en el consultorio.
Muchas oficinas combinan PEDS con vigilancia del desarrollo para rastrear el
logro de hitos.
18 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo

Mesa8.2 |Reglas generales para la evaluación del habla Mesa8.3 Condiciones consideradas de alto riesgo
de déficit auditivo asociado
ARTICULACIÓN
(CANTIDAD Hipoacusia congénita en primo hermano o pariente más cercano
DE DISCURSO
EDAD DISCURSO ENTENDIDO POR SIGUIENTE Nivel de bilirrubina de≥20 mg/dl
(año) PRODUCCIÓN UN EXTRAÑO) COMANDOS
Rubéola congénita u otra infección intrauterina no bacteriana
1 uno a tres — Un paso
palabras comandos defectos en el oído, la nariz o la garganta

2 De dos a tres palabras Una mitad Dos pasos Peso al nacer de≤1.500g
frases comandos
múltiples episodios de apnea
3 uso rutinario de Tres cuartos —
transfusión de intercambio
oraciones
meningitis
4 uso rutinario casi todos —
de sentencia Apgar a los cinco minutos de≤5
secuencias;
conversacional circulación fetal persistente (hipertensión pulmonar primaria)
dar y recibir
Tratamiento con fármacos ototóxicos (p. ej., aminoglucósidos y
5 Oraciones complejas; casi todos — diuréticos de asa)
uso extensivo
de modificadores,

pronombres, y
preposiciones
Detección de autismoes obligatoria para todos los niños de 18 y 24 meses
de edad. Aunque existen varias herramientas, muchos pediatras utilizan laLista
de verificación modificada para autismo en niños pequeños—Revisada (M-
CHAT-R). M-CHAT-R es un cuestionario basado en la oficina que pregunta a los
padres sobre los comportamientos típicos, algunos de los cuales son más
predictivos que otros para el autismo u otros trastornos generalizados del
desarrollo. Si el niño demuestra más de dos comportamientos predictivos o tres
en total, se indica una evaluación adicional con un algoritmo de entrevista para
distinguir los comportamientos variantes normales de aquellos niños que
necesitan una derivación para una prueba definitiva. La prueba se distribuye
gratuitamente en Internet y está disponible enhttps://www.m-chat.org(ver
capitulo 20).
Examen de idiomase correlaciona mejor con el desarrollo
cognitivo en los primeros años.Tabla 8.2proporciona algunas reglas
generales para el desarrollo del lenguaje que se centran en la
producción del habla (lenguaje expresivo). Aunque el lenguaje
expresivo es el elemento lingüístico más obvio, los cambios más
dramáticos en el desarrollo del lenguaje en los primeros años
involucran el reconocimiento y la comprensión (lenguaje receptivo).
Siempre que haya un retraso en el habla y/o lenguaje, undéficit
auditivodebe ser considerado y evaluado. Si la audición es anormal y
no se trata, el habla no puede desarrollarse adecuadamente o
responder adecuadamente a la terapia. La implementación del
cribado auditivo universal para recién nacidos detecta a muchos, si no
a la mayoría, de estos niños en el período neonatal, y se pueden
proporcionar los servicios de intervención temprana apropiados. Las
condiciones que presentan un alto riesgo de un déficit auditivo
asociado se enumeran enTabla 8.3. disfluencia(tartamudeo)es común
en un niño de 3 y 4 años. A menos que la disfluencia sea grave, se
acompañe de tics o posturas inusuales, u ocurra después de los 4
años de edad, se debe advertir a los padres que es normal y
transitorio y que lo acepten con calma y paciencia.
Después del sexto cumpleaños del niño y hasta la adolescencia, la evaluación
del desarrollo se realiza inicialmente indagando sobre el desempeño escolar
(rendimiento académico y comportamiento). Preguntar sobre las inquietudes
planteadas por los maestros u otros adultos que cuidan al niño (consejero del
programa extracurricular, entrenador,
líder religioso) es prudente. Las pruebas formales de desarrollo
de estos niños mayores están más allá del alcance del pediatra de
atención primaria. No obstante, el proveedor de atención médica
debe ser el coordinador de las pruebas y evaluaciones realizadas
por otros especialistas (p. ej., psicólogos, psiquiatras, pediatras
del desarrollo y profesionales de la educación).
OTROS CUESTIONES EN LA EVALUACIÓN DEL
DESARROLLO Y EL COMPORTAMIENTO
La ignorancia de las influencias ambientales en el comportamiento del niño
puede resultar en un manejo ineficaz o inapropiado (o ambos). Las experiencias
adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés) son experiencias
traumáticas, que incluyen abuso o negligencia presenciado o experimentado,
que ocurren antes de los 18 años. Los determinantes sociales de la salud (SDOH,
por sus siglas en inglés) son condiciones en las que una persona nace, crece,
trabaja y vive. Las ACE y SDOH pueden afectar en gran medida el crecimiento y el
desarrollo, por lo que se debe preguntar y abordar.Tabla 8.4enumera algunos
factores contextuales que deben tenerse en cuenta en la etiología del problema
de comportamiento o desarrollo de un niño.
Establecer una buena relación con los padres y el niño es
un requisito previo para obtener la información, a menudo
delicada, que es esencial para comprender un problema de
comportamiento o de desarrollo. Por lo general, la relación se
puede establecer rápidamente si los padres sienten que el
médico los respeta y está genuinamente interesado en
escuchar sus preocupaciones. El médico desarrolla una
relación con el niño participando en conversaciones o juegos
apropiados para su desarrollo, tal vez proporcionando
juguetes mientras entrevista a los padres y siendo sensible a
los temores que el niño pueda tener. Con demasiada
frecuencia, se ignora al niño hasta que llega el momento del
examen físico. Al igual que sus padres, los niños se sienten
más cómodos si los saludan por su nombre y se involucran en
interacciones agradables antes de que se les hagan
preguntas delicadas o se les amenace con exámenes.
Con los adolescentes, se debe poner énfasis en construir
una relación médico-paciente distinta de la relación con los
padres. Los padres no deben ser excluidos; sin embargo, el
adolescente debe tener la oportunidad de expresar

Mesa8.4 |Contexto de los problemas de conducta
FACTORES HIJOS
salud (pasado y actual)
estado de desarrollo
Temperamento (p. ej., difícil, lento para calentar)
Mecanismos de copiado
FACTORES DE LOS PADRES
malas interpretaciones de los comportamientos relacionados con el escenario
desajuste entre las expectativas de los padres y las características del niño
desajuste del estilo de personalidad entre padres e hijos
características de los padres (p. ej., depresión, falta de interés, rechazo,
sobreprotección, afrontamiento)
FACTORES AMBIENTALES
Estrés (p. ej., discordia marital, desempleo, pérdida personal,
racismo percibido)
Apoyo (p. ej., emocional, material, informativo, cuidado de niños)
pobreza, que incluye viviendas deficientes, instalaciones educativas más deficientes, falta
de acceso a alimentos saludables (desiertos alimentarios), entornos inseguros, estrés
tóxico, acceso deficiente a la atención primaria
racismo
inquietudes y hacer preguntas al médico en confianza. Deben tenerse en
cuenta dos cuestiones interrelacionadas: el consentimiento y la
confidencialidad. Aunque las leyes varían de un estado a otro, en general,
los adolescentes que pueden dar su consentimiento informado (es decir,
los menores maduros) pueden dar su consentimiento para visitas y
cuidados relacionados con comportamientos de alto riesgo (es decir,
depresión y problemas de salud mental, abuso de sustancias, salud,
incluida la prevención, detección y tratamiento de infecciones de
transmisión sexual, y embarazo). La mayoría de los estados apoyan al
médico que desea que la visita sea confidencial. Los médicos deben
familiarizarse con la ley vigente en el estado donde ejercen (verhttps://
www. guttmacher.org). Brindar confidencialidad es crucial, ya que permite
una atención óptima (especialmente para obtener un historial de
conductas de riesgo). Al evaluar el desarrollo y el comportamiento, se
puede lograr la confidencialidad reuniéndose solo con el adolescente
durante al menos una parte de cada visita. Sin embargo, los padres deben
ser informados cuando el médico tenga preocupaciones significativas e
inmediatas sobre la salud y la seguridad del niño. A menudo, el médico
puede convencer al adolescente de que informe a los padres directamente
sobre un problema o puede llegar a un acuerdo con el adolescente sobre
cómo el médico informará a los padres (vercapitulo 67).
EVALUACIÓN DE PROBLEMAS DE DESARROLLO
Y COMPORTAMIENTO
Las respuestas a las preguntas abiertas a menudo brindan pistas
sobre problemas subyacentes no declarados e identifican la dirección
adecuada para preguntas adicionales más dirigidas. Las historias
sobre problemas de desarrollo y comportamiento a menudo son
vagas y confusas; para reconciliar aparentes contradicciones, el
entrevistador frecuentemente debe solicitar aclaraciones, más
detalles o meras repeticiones. Al resumir una comprensión de la
Capítulo9Evaluación del niño sano 19
información a intervalos frecuentes y recapitulando al final de
la visita, el entrevistador, el paciente y la familia pueden
asegurarse de que se entienden.
Si la impresión del niño por parte del médico difiere
marcadamente de la descripción de los padres, puede haber una
preocupación o un problema crucial de los padres que aún no se
ha expresado, ya sea porque puede ser difícil hablar de ello (p. ej.,
problemas maritales), porque es inconsciente , o porque el padre
pasa por alto su relevancia para el comportamiento del niño.
Alternativamente, las observaciones del médico pueden ser
atípicas, incluso con múltiples visitas. Las observaciones de
maestros, familiares y otros cuidadores regulares pueden ser
cruciales para resolver esta posibilidad. El padre también puede
tener una imagen distorsionada del niño, arraigada en la
psicopatología de los padres. Un enfoque sensible, de apoyo y no
crítico con los padres es crucial para una intervención adecuada.
EnCapítulo 10.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
Capítulo9
Evaluación del niño sano
Las visitas de mantenimiento o supervisión de la salud deben consistir en
una evaluación integral de la salud del niño y del papel de los padres/
tutores en la provisión de un entorno para un crecimiento, desarrollo y
salud óptimos. La información Bright Futures de la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) estandariza
cada una de las visitas de mantenimiento de la salud y proporciona
recursos para trabajar con niños y familias de diferentes edades (ver
https://brightfutures.aap.org). Los elementos de cada visita incluyen la
evaluación y el manejo de las preocupaciones de los padres; indagación
sobre cualquier enfermedad de intervalo desde el último examen físico,
crecimiento, desarrollo y nutrición; orientación anticipada (que incluye
información y asesoramiento sobre seguridad); examen físico; pruebas de
cribado; e inmunizaciones (Tabla 9.1). Las recomendaciones de Bright
Futures para la atención médica pediátrica preventiva, que se encuentran
enhttps://www.aap.org/en-us/Documents/periodity_schedule.pdf, resume
los requisitos e indica las edades en las que se deben tomar medidas de
prevención específicas, incluida la detección de riesgos y los elementos de
desempeño para mediciones específicas. Bright Futures es ahora el
estándar obligatorio para Medicaid y el Programa de seguro médico para
niños, junto con muchas aseguradoras, incluidos los seguros de la Ley de
Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA). El
mantenimiento de la salud y las vacunas ahora están cubiertas sin copagos
para los pacientes asegurados como parte de PPACA.
PRUEBAS DE CRIBADO
Los niños generalmente son bastante saludables y solo se recomiendan las
siguientes pruebas de detección: detección metabólica del recién nacido
con electroforesis de hemoglobina, evaluación de la audición y la vista,
detección de anemia y plomo, prueba de tuberculosis y detección de
dislipidemia. (Artículos marcados con unestrellaen las recomendaciones de
Bright Futures debe realizarse si un factor de riesgo

inquietudes y hacer preguntas al médico en confianza. Deben tenerse en
cuenta dos cuestiones interrelacionadas: el consentimiento y la
confidencialidad. Aunque las leyes varían de un estado a otro, en general,
los adolescentes que pueden dar su consentimiento informado (es decir,
los menores maduros) pueden dar su consentimiento para visitas y
cuidados relacionados con comportamientos de alto riesgo (es decir,
depresión y problemas de salud mental, abuso de sustancias, salud,
incluida la prevención, detección y tratamiento de infecciones de
transmisión sexual, y embarazo). La mayoría de los estados apoyan al
médico que desea que la visita sea confidencial. Los médicos deben
familiarizarse con la ley vigente en el estado donde ejercen (verhttps://
www. guttmacher.org). Brindar confidencialidad es crucial, ya que permite
una atención óptima (especialmente para obtener un historial de
conductas de riesgo). Al evaluar el desarrollo y el comportamiento, se
puede lograr la confidencialidad reuniéndose solo con el adolescente
durante al menos una parte de cada visita. Sin embargo, los padres deben
ser informados cuando el médico tenga preocupaciones significativas e
inmediatas sobre la salud y la seguridad del niño. A menudo, el médico
puede convencer al adolescente de que informe a los padres directamente
sobre un problema o puede llegar a un acuerdo con el adolescente sobre
cómo el médico informará a los padres (vercapitulo 67).
EVALUACIÓN DE PROBLEMAS DE DESARROLLO
Y COMPORTAMIENTO
Las respuestas a las preguntas abiertas a menudo brindan pistas
sobre problemas subyacentes no declarados e identifican la dirección
adecuada para preguntas adicionales más dirigidas. Las historias
sobre problemas de desarrollo y comportamiento a menudo son
vagas y confusas; para reconciliar aparentes contradicciones, el
entrevistador frecuentemente debe solicitar aclaraciones, más
detalles o meras repeticiones. Al resumir una comprensión de la
CAPÍTULO9Evaluación del niño sano 19
información a intervalos frecuentes y recapitulando al final de
la visita, el entrevistador, el paciente y la familia pueden
asegurarse de que se entienden.
Si la impresión del niño por parte del médico difiere
marcadamente de la descripción de los padres, puede haber una
preocupación o un problema crucial de los padres que aún no se
ha expresado, ya sea porque puede ser difícil hablar de ello (p. ej.,
problemas maritales), porque es inconsciente , o porque el padre
pasa por alto su relevancia para el comportamiento del niño.
Alternativamente, las observaciones del médico pueden ser
atípicas, incluso con múltiples visitas. Las observaciones de
maestros, familiares y otros cuidadores regulares pueden ser
cruciales para resolver esta posibilidad. El padre también puede
tener una imagen distorsionada del niño, arraigada en la
psicopatología de los padres. Un enfoque sensible, de apoyo y no
crítico con los padres es crucial para una intervención adecuada.
EnCapítulo 10.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
CAPÍTULO9
Evaluación del niño sano
Las visitas de mantenimiento o supervisión de la salud deben consistir en
una evaluación integral de la salud del niño y del papel de los padres/
tutores en la provisión de un entorno para un crecimiento, desarrollo y
salud óptimos. La información Bright Futures de la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP, por sus siglas en inglés) estandariza
cada una de las visitas de mantenimiento de la salud y proporciona
recursos para trabajar con niños y familias de diferentes edades (ver
https://brightfutures.aap.org). Los elementos de cada visita incluyen la
evaluación y el manejo de las preocupaciones de los padres; indagación
sobre cualquier enfermedad de intervalo desde el último examen físico,
crecimiento, desarrollo y nutrición; orientación anticipada (que incluye
información y asesoramiento sobre seguridad); examen físico; pruebas de
cribado; e inmunizaciones (Tabla 9.1). Las recomendaciones de Bright
Futures para la atención médica pediátrica preventiva, que se encuentran
enhttps://www.aap.org/en-us/Documents/periodity_schedule.pdf, resume
los requisitos e indica las edades en las que se deben tomar medidas de
prevención específicas, incluida la detección de riesgos y los elementos de
desempeño para mediciones específicas. Bright Futures es ahora el
estándar obligatorio para Medicaid y el Programa de seguro médico para
niños, junto con muchas aseguradoras, incluidos los seguros de la Ley de
Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (PPACA). El
mantenimiento de la salud y las vacunas ahora están cubiertas sin copagos
para los pacientes asegurados como parte de PPACA.
PRUEBAS DE CRIBADO
Los niños generalmente son bastante saludables y solo se recomiendan las
siguientes pruebas de detección: detección metabólica del recién nacido
con electroforesis de hemoglobina, evaluación de la audición y la vista,
detección de anemia y plomo, prueba de tuberculosis y detección de
dislipidemia. (Artículos marcados con unestrellaen las recomendaciones de
Bright Futures debe realizarse si un factor de riesgo
20 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
MESA9.1 |Temas para las Visitas de Supervisión de Salud
ENFOQUE EN EL NIÑO
Preocupaciones (de los padres o del niño)
Seguimiento de problemas pasados
Actualización de vacunas y pruebas de detección.
Atención de rutina (p. ej., alimentación, sueño, evacuación y hábitos de
salud)
progreso del desarrollo
Estilo de comportamiento y problemas.
ENFOQUE EN EL ENTORNO DEL NIÑO
Familia
Horario de cuidado para el cuidador que vive en casa
Interacciones padre-hijo y hermano-hijo
Rol de la familia extendida
Estrés familiar (p. ej., trabajo, mudanza, finanzas, enfermedad, muerte,
matrimonio y otras relaciones interpersonales)
Apoyos familiares (parientes, amigos, grupos)
Tamizaje e intervención en los Determinantes Sociales de la Salud
Comunidad
Cuidadores fuera de la familia
Interacción entre pares
escuela y trabajo
Actividades recreativas
Entorno físico
Estimulación adecuada
Seguridad
se encuentra, mientras que los elementos marcados con unpuntodebe hacerse
universalmente). Los adolescentes con experiencia sexual deben someterse a
pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y someterse a una
prueba de VIH al menos una vez entre los 16 y los 18 años. Cuando un bebé,
niño o adolescente comienza con un nuevo médico, el pediatra debe realizar
cualquier prueba de detección faltante. pruebas e inmunizaciones.
Evaluación de recién nacidos
Cribado metabólico
Todos los estados de los Estados Unidos exigen pruebas metabólicas para
recién nacidos. Cada estado determina sus propias prioridades y
procedimientos, pero las siguientes enfermedades generalmente se
incluyen en la detección metabólica: fenilcetonuria, galactosemia,
hipotiroidismo congénito, enfermedad de la orina de azúcar de arce y
aciduria orgánica (verSección 10). Muchos estados ahora detectan la
fibrosis quística (FQ) mediante pruebas de tripsinógeno inmunorreactivo.
Si esa prueba es positiva, se realiza un análisis de ADN para las mutaciones
de FQ más comunes. Esta no es una prueba perfecta debido a la gran
cantidad de mutaciones que conducen a la FQ. La sospecha clínica justifica
la evaluación incluso si no se observaron mutaciones de FQ en el análisis
de ADN.
Electroforesis de hemoglobina
Los niños con hemoglobinopatías tienen un mayor riesgo de infección y
complicaciones por anemia, que la detección temprana puede prevenir o
mejorar. Los lactantes con enfermedad de células falciformes comienzan
con profilaxis con penicilina oral para prevenir la sepsis, que es la principal
causa de mortalidad en estos lactantes (vercapitulo 150).
Detección crítica de cardiopatías congénitas
Los recién nacidos con cardiopatía congénita cianótica pueden
pasarse por alto si el conducto arterioso todavía está abierto; cuando
el ductus se cierra, estos niños se vuelven profundamente cianóticos,
lo que lleva a complicaciones e incluso a la muerte. La AAP ahora
exige la detección con oximetría de pulso de la mano y el pie
derechos. El bebé pasa el examen si la saturación de oxígeno es del
95 % o más en la mano y el pie derechos y la diferencia es de tres
puntos porcentuales o menos entre la mano y el pie derechos. La
prueba falla inmediatamente si la saturación de oxígeno es inferior al
90% en la mano y el pie derechos. Se repiten las pruebas dudosas o se
justifica la ecocardiografía y la interconsulta con cardiología pediátrica
(verCapítulos 143 y 144).
Evaluación auditiva
Debido a que el habla y el lenguaje son fundamentales para el desarrollo
cognitivo de un niño, el examen de audición se realiza antes del alta de la
sala de recién nacidos. La audición de un bebé se prueba colocando
auriculares sobre los oídos del bebé y electrodos en la cabeza. Se
reproducen sonidos estándar y se documenta la transmisión del impulso al
cerebro. Si es anormal, se indica una evaluación adicional utilizando
tecnología de respuesta evocada de transmisión de sonido. Un recién
nacido debe tener un examen de audición al mes de edad con pruebas de
seguimiento para resultados anormales a los 3 meses de edad e
intervenciones si están indicadas a los 6 meses de edad.
Exámenes de audición y visión para
niños mayores
Bebés y niños pequeños
Las inferencias sobre la audición se obtienen preguntando a los padres
sobre las respuestas al sonido y al habla y examinando de cerca el
desarrollo del habla y el lenguaje. Se pueden hacer inferencias sobre la
visión examinando los hitos de la motricidad gruesa (los niños con
problemas de visión pueden tener un retraso) y mediante el examen físico
del ojo. Las preocupaciones de los padres sobre la visión deben buscarse
hasta que el niño tenga 3 años de edad y sobre la audición hasta que el
niño tenga 4 años de edad. Si hay dudas, se deben organizar las pruebas
definitivas. La audición puede evaluarse mediante respuestas evocadas
auditivas, como se mencionó para los recién nacidos. Para los niños
pequeños y mayores que no pueden cooperar con las pruebas
audiológicas formales con audífonos, se puede usar la audiología
conductual. Los sonidos de una frecuencia o intensidad específica se
proporcionan en un entorno estándar dentro de una habitación
insonorizada, y las respuestas son evaluadas por un audiólogo capacitado.
La visión puede evaluarse mediante la derivación a un oftalmólogo
pediátrico y mediante respuestas evocadas visuales.
Niños de 3 años de edad y mayores
A distintas edades, la audición y la visión deben evaluarse de manera
objetiva utilizando técnicas estándar como se especifica en las
Recomendaciones de Bright Futures. Preguntar a la familia y al niño
sobre cualquier preocupación o consecuencia de la mala audición o
visión logra una evaluación subjetiva. A los 3 años de edad, a los niños
se les hace un examen de la vista por primera vez si están

desarrollo capaz de ser probado. Muchos niños a esta edad no tienen
el lenguaje interactivo o las habilidades interpersonales para realizar
una prueba de visión; estos niños deben ser reexaminados dentro de
los 6 meses para asegurarse de que su visión sea normal. Debido a
que la mayoría de estos niños aún no identifican las letras, se
recomienda usar una tabla optométrica de Snellen con formas
estándar. Cuando un niño es capaz de identificar letras, se debe usar
la tabla basada en letras más precisa. Las pruebas audiológicas de los
sonidos con auriculares deben comenzar al cumplir los cuatro años
(aunque Head Start requiere que los pediatras intenten realizar la
prueba auditiva a los 3 años de edad). Cualquier problema
audiológico sospechado debe evaluarse mediante una anamnesis y
un examen físico cuidadosos con derivación para pruebas
exhaustivas. Niños que tienen un problema de visión documentado,
prueba de detección fallida,
Detección de anemia
Los niños son examinados para detectar anemia a edades en las que existe una
mayor incidencia de anemia por deficiencia de hierro. Los bebés son examinados
al nacer y nuevamente a los 4 meses si existe un riesgo documentado, como
bajo peso al nacer o prematuridad. Todos los bebés son evaluados a los 12
meses de edad porque es cuando se observa una alta incidencia de deficiencia
de hierro. Los niños son evaluados en otras visitas por riesgos o preocupaciones
relacionadas con la anemia (indicado por una estrella en las Recomendaciones
de Bright Futures enhttps://descargas.aap. org/AAP/PDF/
periodicidad_horario.pdf). Cualquier anormalidad detectada debe ser evaluada
para determinar su etiología. Los bebés anémicos no se desempeñan tan bien
en las pruebas de desarrollo estándar. Cuando hay una fuerte sospecha de
deficiencia de hierro, se puede usar una prueba terapéutica de hierro (ver
capitulo 150).
Detección de plomo
La intoxicación por plomo puede causar anomalías del desarrollo y del
comportamiento que no son reversibles, incluso si se tratan las
complicaciones hematológicas y metabólicas. Aunque los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas
en inglés) recomiendan una investigación ambiental con niveles de
plomo en sangre de 20 µg/dL en una sola visita o 15 µg/dL
persistentes durante un período de 3 meses, los niveles de 5 a 10 µg/
dL pueden causar problemas de aprendizaje Los factores de riesgo
para la intoxicación por plomo incluyen vivir en casas antiguas con
pintura a base de plomo agrietada o descascarada, exposición
industrial, uso de remedios extranjeros (p. ej., un remedio para la
diarrea de América Central o del Sur) y uso de cerámica vidriada con
pintura de plomo. Debido a la asociación significativa de la
intoxicación por plomo con la pobreza, los CDC recomiendan pruebas
de detección de plomo en sangre de rutina a los 12 y 24 meses.
Además,Tabla 9.2). Cualquier respuesta positiva o sospechosa es una
indicación para obtener un nivel de plomo en sangre. El muestreo de
sangre capilar puede producir resultados falsos positivos; por lo
tanto, en la mayoría de las situaciones, se debe obtener una muestra
de sangre venosa o implementar un proceso para que los niños sean
examinados con una muestra venosa si tienen un nivel capilar
elevado. Los departamentos de salud del condado, las organizaciones
comunitarias y las empresas privadas brindan servicios de inspección
y detección de plomo para determinar la fuente del plomo. Se deben
utilizar técnicas estándar de descontaminación para eliminar el plomo
y evitar la aerosolización del metal tóxico que un niño podría respirar
o la creación de polvo que un niño podría ingerir (ver Capítulos 149 y
150).
CAPÍTULO9Evaluación del niño sano 21
MESA9.2 Preguntas de evaluación del riesgo de envenenamiento por
plomo que se deben hacer entre los 6 meses y los 6 años
¿El niño vive o visita regularmente una casa construida antes de 1950?
¿Pasa el niño algún tiempo en un edificio construido antes de 1978 con
trabajos de pintura, reparación, remodelación o daños recientes o en curso?
¿Hay un hermano, hermana, compañero de casa, compañero de juegos o miembro de la
comunidad que está siendo seguido o tratado (o incluso se rumorea que lo está) por
envenenamiento con plomo?
¿Vive el niño con un adulto cuyo trabajo o pasatiempo involucra la exposición al plomo (p.
ej., fundición de plomo y reparación de radiadores de automóviles)?
¿Vive el niño cerca de una fundición de plomo activa, una planta de reciclaje de baterías
u otra industria que probablemente libere plomo?
¿La familia utiliza remedios caseros o cerámica de otro país?
MESA9.3 |Grupos de alto riesgo de tuberculosis
Contactos cercanos con personas que se sabe que tienen tuberculosis (TB),
prueba de TB positiva o sospecha de tener TB
Personas nacidas en el extranjero de áreas con altas tasas de TB (Asia,
África, América Latina, Europa del Este, Rusia)
trabajadores de la salud
Minorías raciales o étnicas de alto riesgo u otras poblaciones con mayor riesgo
(asiáticos, isleños del Pacífico, hispanos, negros, nativos americanos, grupos que
viven en la pobreza [p. ej., beneficiarios de Medicaid], trabajadores agrícolas
migrantes, personas sin hogar, drogadictos)
Niños <5 años de edad
Individuos inmunocomprometidos
Pruebas de Tuberculosis
La prevalencia de la tuberculosis está aumentando en gran parte como
resultado de la epidemia de VIH en adultos. Los niños a menudo presentan una
enfermedad grave y multisistémica (tuberculosis miliar). Se debe evaluar el
riesgo de tuberculosis en todos los niños en las visitas de mantenimiento de la
salud al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y luego anualmente. Los grupos de
alto riesgo, tal como los define el CDC, se enumeran enTabla 9.3. En general, la
prueba intradérmica de derivado de proteína purificada estandarizada se usa
con la evaluación de un proveedor de atención médica 48 a 72 horas después de
la inyección. El tamaño de la induración, no el color de ninguna marca, denota
una prueba positiva; 15 mm de induración es una prueba positiva en cualquier
persona. Para la mayoría de los pacientes con factores de riesgo, 10 mm de
induración es una prueba positiva. Para pacientes VIH positivos, aquellos con
contactos recientes de tuberculosis, pacientes con evidencia de tuberculosis
curada antigua en radiografía de tórax o pacientes inmunodeprimidos, 5 mm es
una prueba positiva (vercapitulo 124). La prueba de sangre QuantiFERON-TB
Gold es una prueba más nueva que tiene la ventaja de que solo necesita una
visita al consultorio, pero también tiene un costo más alto.
Colesterol
Los niños y adolescentes que tienen antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular o tienen al menos un padre con un nivel alto de colesterol en la
sangre tienen un mayor riesgo de tener niveles altos de colesterol en la sangre
cuando sean adultos y un mayor riesgo de enfermedad coronaria. La AAP
recomienda la detección de dislipidemia en el
22 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
MESA9.4 |Recomendaciones para la detección del riesgo de colesterol
Detección de riesgo a los 2, 4, 6, 8 años y anualmente en la adolescencia: 1.
Niños y adolescentes que tienen antecedentes familiares de colesterol alto o
enfermedad cardíaca
2. Niños cuyos antecedentes familiares se desconocen
3. Niños que tienen otros factores de riesgo personales: obesidad,
presión arterial alta o diabetes
Detección universal entre los 9 y los 11 años y entre los 17 y los 21 años (una vez por rango de edad)
contexto de atención regular de salud para poblaciones en riesgo (Tabla
9.4) mediante la obtención de un perfil lipídico en ayunas. Los niveles de
detección recomendados son los mismos para todos los niños de 2 a 18
años. El colesterol total de menos de 170 mg/dL es normal, 170-199 mg/dL
está en el límite y más de 200 mg/dL es elevado. Además, en 2011, la AAP
respaldó la recomendación del Instituto Nacional del Corazón, los
Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud de evaluar a
todos los niños al menos una vez entre los 9 y los 11 años.
Pruebas de infecciones de transmisión sexual
Se recomiendan visitas anuales al consultorio para adolescentes. Se debe
obtener una historia psicosocial completa del adolescente de manera
confidencial (verSección 12). Parte de esta evaluación es una historia sexual
integral que a menudo requiere un cuestionamiento creativo. No todos los
adolescentes identifican el sexo oral como sexo, y algunos adolescentes
malinterpretan el términosexualmente activopara significar que uno tiene
muchas parejas sexuales o es muy vigoroso durante el coito. Las
preguntas, "¿Estás teniendo sexo?" y “¿Alguna vez has tenido relaciones
sexuales?” se debe preguntar En las Pautas de Bright Futures, cualquier
niño o adolescente que haya tenido cualquier forma de relación sexual
debe tener al menos una evaluación anual (más a menudo si hay
antecedentes de sexo de alto riesgo) para detectar enfermedades de
transmisión sexual mediante un examen físico (verrugas genitales, herpes
genital y pediculosis) y pruebas de laboratorio (clamidia, gonorrea, sífilis y
VIH) (vercapitulo 116). Las mujeres jóvenes deben ser evaluadas para virus
del papiloma humano y lesiones precancerosas mediante frotis de
Papanicolaou a los 21 años de edad.
Detección de depresión
Todos los adolescentes, a partir de los 11 años, deben someterse a un
examen anual de depresión con una herramienta validada. Los
Cuestionarios de Salud del Paciente (PHQ) son de uso común. Tanto el
PHQ2 corto como el PHQ9 un poco más largo están disponibles en el sitio
web de Bright Futures en el kit de herramientas y recursos enhttps://
toolkits. solutions.aap.org/ss/screening_tools.aspx.
vacunas
Los registros de vacunas deben verificarse en cada visita al
consultorio, independientemente del motivo. Se deben administrar
las vacunas apropiadas (vercapitulo 94).
CUIDADO DENTAL
Muchas familias en los Estados Unidos, particularmente las familias
pobres y de minorías étnicas, subutilizan la atención de la salud
dental. Los pediatras pueden identificar anomalías graves, como
caries grandes, inflamación gingival o maloclusión significativa. Todo
los niños de 1 año en adelante deben tener un examen dental por un
dentista por lo menos una vez al año y una limpieza dental por un dentista
o higienista cada 6 meses. Las visitas de cuidado de la salud dental deben
incluir instrucciones sobre el cuidado preventivo practicado en el hogar
(cepillado y uso de hilo dental). Otros métodos profilácticos que han
demostrado ser efectivos en la prevención de la caries son los tratamientos
tópicos con flúor concentrado (barniz dental) y los selladores acrílicos en
los molares. Bright Futures ahora recomienda que los pediatras apliquen
barniz de fluoruro dental a bebés y niños cada 3 a 6 meses entre los 9
meses y los 5 años. Los dentistas pediátricos recomiendan comenzar las
visitas al año de edad para educar a las familias y detectar caries del
biberón. La fluoración del agua o los suplementos de fluoruro en
comunidades que no tienen fluoración son importantes en la prevención
de caries (vercapitulo 127).
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Graficar el crecimiento de un niño en las tablas estándar es un
componente vital de la evaluación nutricional. Se debe obtener una
historia dietética porque el contenido de la dieta puede sugerir un
riesgo de deficiencia nutricional (verCapítulos 27 y 28).
ORIENTACIÓN ANTICIPADA
La orientación anticipada es información transmitida a los padres
verbalmente, en materiales escritos o incluso dirigiendo a los padres a
ciertos sitios web de Internet para ayudarlos a facilitar un crecimiento y
desarrollo óptimos para sus hijos. La orientación anticipada que es
relevante para la edad es otra parte de las Pautas de Bright Futures. El kit
de herramientas y recursos de Bright Futures incluye los temas y los
folletos de una página para las familias (y para los niños mayores) sobre
los temas de mayor rendimiento para la edad específica.Tabla 9.5 resume
temas representativos que podrían ser discutidos. Es importante repasar
brevemente los temas de seguridad discutidos previamente en otras
visitas para reforzarlos. Las discusiones apropiadas para la edad deben
ocurrir en cada visita.
Problemas de seguridad
La causa más común de muerte en bebés de 1 mes a 1 año de edad esaccidentes
automovilísticos. Ningún recién nacido debe ser dado de alta de una sala de recién
nacidos a menos que los padres tengan un asiento para el automóvil que funcione
correctamente y que esté correctamente instalado. Muchos concesionarios de
automóviles y departamentos de bomberos ofrecen servicios a los padres para
garantizar que los asientos de seguridad se instalen correctamente en su modelo
específico. La mayoría de los estados tienen leyes que exigen el uso de asientos de
seguridad hasta que el niño cumpla los 4 años de edad o pese al menos 40 libras. Las
siguientes son recomendaciones apropiadas a la edad para la seguridad del automóvil:
1. Los bebés y los niños pequeños deben viajar en unasiento de seguridad mirando
hacia atrás hasta que tengan por lo menos 2 años. Se considera más seguro que
los niños permanezcan mirando hacia atrás después de los 2 años durante el
mayor tiempo posible mientras se encuentren dentro de los límites de peso y
altura establecidos por el fabricante del asiento de seguridad.
2. Los niños pequeños y en edad preescolar mayores de 2 años o que han superado el
tamaño del asiento para el automóvil que mira hacia atrás deben usar unasiento
de coche mirando hacia adelantecon arnés el mayor tiempo posible hasta el peso
o la altura más altos recomendados por el fabricante.
3. Los niños en edad escolar, cuyo peso o altura supere el límite de orientación hacia
adelante para su asiento de automóvil, deben usar unasiento elevador de
posicionamiento del cinturónhasta que el cinturón de seguridad del vehículo se
ajuste correctamente, generalmente cuando hayan alcanzado los 4 pies y 9
pulgadas de altura y tengan entre 8 y 12 años de edad.
 CAPÍTULO9Evaluación del niño sano 23

MESA9.5 |Temas de orientación anticipada sugeridos por edad

LESIÓN NUTRICIONAL FOMENTO ÓPTIMO
SIGLOS PREVENCIÓN PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA ASESORAMIENTO DESARROLLO

nacimiento y/ seguridad de la cuna Evalúa la vinculación y Se fomenta la lactancia Discutir habilidades de crianza
o 3–5 días Calentadores de agua caliente adjunto materna exclusiva Remitir a educación para padres
<120°F Identificar conflictos familiares, La fórmula como segunda mejor
Asientos de seguridad para autos falta de apoyo, patología. opción
Detectores de humo Educar a los padres sobre la crianza
De vuelta a dormir

2 semanas o Caídas Revalorar* Valorar la lactancia Reconocer y gestionar

1 mes De vuelta a dormir Discutir la rivalidad entre hermanos y ofrecer aliento, resolución melancolía posparto
Evaluar si hay armas en el hogar de problemas Opciones de cuidado de niños

2 meses Quemaduras/líquidos calientes Reevaluar la seguridad de las armas de fuego Padre descansando lo suficiente y
De vuelta a dormir manejando el regreso al trabajo

4 meses Andadores infantiles Revalorar Introducción de alimentos sólidos. Discutir el desarrollo motor
Atragantamiento/asfixia central a periférico.
De vuelta a dormir Elogio del buen comportamiento

6 meses Quemaduras/superficies calientes Revalorar Evaluar estado Establecimiento de límites constante

A prueba de niños frente a "malcría" a un bebé
Elogio del buen comportamiento

9 meses Seguridad del agua Evaluar las ideas de los padres Evitar el jugo Ayudar a los bebés a dormir toda la
Revisión de seguridad en el hogar sobre la disciplina y el “malcría” Comience a fomentar la práctica noche si no se logra Elogie el buen
Ingestiones/envenenamiento de beber en taza. comportamiento
Asiento de seguridad para el automóvil

(orientado hacia atrás hasta≥2 años)

12 meses peligros de armas de fuego Discutir el tiempo fuera versus el Introducción de leche entera Exploración segura
Auto-peatón castigo corporal de vaca (y estreñimiento con zapatos adecuados
seguridad Evitar la violencia en los medios Revisar la cambio discutido) Elogio del buen comportamiento

Asiento de seguridad para el automóvil seguridad de las armas de fuego Evaluar la anemia, discutir los alimentos
(orientado hacia atrás hasta≥2 años) ricos en hierro

15 meses Revisar y reevaluar Fomentar la no violencia Discutir la disminución en la alimentación con un Fomentando la independencia
temas castigos (tiempo fuera o crecimiento más lento Reforzar el buen comportamiento Ignorar
consecuencias naturales) Evaluar las opciones y la variedad de comportamientos molestos pero no
alimentos. inseguros

18 meses Revisar y reevaluar limitar el castigo a Discutir opciones de alimentos, Preparación para el control de esfínteres
temas alto rendimiento y porciones, comederos "quisquillosos" Reforzar el buen comportamiento
grandes transgresiones
Padres consistentes en
disciplina

2 años Caídas—jugar Evaluar y discutir cualquier Evalúe las proporciones corporales y Entrenamiento y resistencia para ir al baño
equipo comportamiento agresivo en el recomiende leche baja en grasa
niño. Evaluar el colesterol familiar y el
riesgo de aterosclerosis

3 años Revisar y reevaluar Revisar, especialmente evitando la Discutir la alimentación óptima y la leerle a un niño
temas violencia mediática pirámide alimenticia. Socializar con otros niños
Meriendas saludables Head Start si es posible

4 años Asiento elevador vs cinturones de Meriendas saludables leerle a un niño

seguridad Opciones de Head Start o prekínder

5 años Seguridad en bicicleta Desarrollar reglas familiares Valorar anemia Reforzar temas escolares
Seguridad en el agua/piscina consistentes y claramente definidas y Discutir alimentos ricos en hierro Leer al niño
consecuencias Tarjeta de biblioteca

Evitar la violencia en los medios Tareas iniciadas en casa

6 años Seguridad contra incendios Reforzar consistente Evaluar el contenido, ofrecer Refuerzo de temas escolares
disciplina sugerencias específicas Programas extraescolares
Fomentar la no violencia Responsabilidad otorgada por las
estrategias tareas (y aplicada)
Evaluar la violencia doméstica
Evitar la violencia en los medios

Continuado
24 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo

MESA9.5 |Temas de orientación anticipada sugeridos por edad—continuación

LESIÓN NUTRICIONAL FOMENTO ÓPTIMO
SIGLOS PREVENCIÓN PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA ASESORAMIENTO DESARROLLO

7–10 años seguridad deportiva
peligro de arma de fuego
Reforzamiento
Evaluar la violencia doméstica
Evaluar las técnicas de disciplina
Evitar la violencia en los medios
Alejarse de las peleas (ya sea
víctima o espectador)
Evaluar el contenido, ofrecer
sugerencias específicas
Revisando la tarea y
refuerzo de temas escolares
Programas extraescolares
Introducir la prevención del tabaquismo y
el abuso de sustancias (concreto)

11–13 Revisar y reevaluar Discutir estrategias para Comida chatarra vs alimentación saludable Revisando la tarea y
años evitar conflictos reforzar los temas escolares
interpersonales Evitar la Prevención del tabaquismo y el abuso
violencia en los medios Evitar de sustancias (comenzar la
peleas y alejarse abstracción) Discutir y alentar
Discutir técnicas de resolución abstinencia; posiblemente
de conflictos. discutir condones y opciones
anticonceptivas
Evitar la violencia
Disponibilidad de la oferta

14–16 Seguridad de los vehículos de motor Establecer nueva familia Comida chatarra vs alimentación saludable revisar el trabajo escolar
años Evitar viajar con reglas relacionadas con los toques Comenzar discusiones sobre carreras y preparación
abusador de sustancias de queda, la escuela y el hogar para la universidad (PSAT) Revisar el abuso de
responsabilidades sustancias, la sexualidad y la violencia con
regularidad
Discutir condones, opciones
anticonceptivas, incluida la
anticoncepción de emergencia.
Discutir enfermedades de
transmisión sexual, VIH
Proporcionar transporte a casa "sin
preguntas" desde situaciones de riesgo

17–21 Revisar y reevaluar Establecer nuevas reglas relacionadas Dieta saludable para el corazón de por vida Continuación de los temas anteriores
años con la conducción, las citas y el abuso de A la universidad o al empleo Nuevos
sustancias roles dentro de la familia

* Reevaluar significa revisar los temas discutidos en la visita previa de mantenimiento de la

salud. PSAT,Prueba preliminar de aptitud escolar.

4. Los niños mayores siempre deben usarcinturones de seguridad de
regazo y hombropara una protección óptima. Todos los niños
menores de 13 años deben ir sujetos en los asientos traseros de los
vehículos para una protección óptima. Esto es específicamente para
protegerlos de las bolsas de aire, que pueden causar más lesiones que
un choque en los niños pequeños.
ElDe vuelta a dormiriniciativaha reducido la incidencia del síndrome
de muerte súbita del lactante (SMSL). Antes de la iniciativa, los bebés solían
colocarse boca abajo para dormir. Desde 1992, cuando la AAP recomendó
este programa, la tasa anual de SIDS ha disminuido en más del 50%. Otra
iniciativa está dirigida a los proveedores de cuidado diurno, porque el 20 %
de las muertes por SIDS ocurren en entornos de cuidado diurno.
Fomentando el desarrollo óptimo
VerTabla 9.5así como las recomendaciones de Bright Futures (Figura 9.1;
también encontrado enhttp://brightfutures.aap.org/clinical_practice.html)
para la presentación de actividades apropiadas para la edad que el
pediatra puede recomendar para las familias.
Disciplinasignifica enseñar, no meramente castigar. El objetivo
final es el autocontrol del niño. El castigo dominante para controlar el
comportamiento de un niño interfiere con el proceso de aprendizaje y
se centra en el control externo a expensas del desarrollo del
autocontrol. Los padres que establecen muy pocos
los límites pueden verse frustrados por los niños que no pueden controlar su
propio comportamiento. La disciplina debe enseñarle al niño exactamente lo que
se espera, apoyando y reforzando los comportamientos positivos y
respondiendo apropiadamente a los comportamientos negativos con los límites
apropiados. Es más importante y efectivo reforzar el buen comportamiento que
castigar el mal comportamiento.
Los estilos de crianza son importantes porque las interacciones de
un cuidador con un niño influyen en el crecimiento, el desarrollo y el
comportamiento adulto final del niño. Los estilos de crianza varían en
el nivel de expectativas y la cantidad de reglas establecidas para un
niño (exigencia), y en el nivel de calidez, comunicación y consideración
de las opiniones del niño (receptividad). Hay cuatro estilos de crianza
reconocidos: autoritario (alta exigencia, alta capacidad de respuesta),
autoritario (alta exigencia, poca capacidad de respuesta), permisivo
(baja exigencia, alta capacidad de respuesta) y desinteresado (baja
exigencia, poca capacidad de respuesta). La paternidad autoritaria se
considera el estilo con más probabilidades de dar como resultado un
niño feliz, exitoso y autodisciplinado.
Las técnicas comúnmente utilizadas para controlar
comportamientos indeseables en los niños incluyen regaños, castigos
físicos y amenazas. Estas técnicas tienen efectos adversos potenciales
en el sentido de seguridad y autoestima de los niños. La eficacia de la
regañina disminuye cuanto más se usa. No se debe permitir que el
regaño se extienda a partir de una expresión de disgusto por
 Recomendaciones para la atención médica pediátrica preventiva
Bright Futures/Academia Estadounidense de Pediatría

Cada niño y familia es único; por lo tanto, estas Recomendaciones para el Cuidado de la Salud Pediátrica Preventiva están diseñadas para el cuidado Futuros brillantesPautas(Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Derechos de autor © 2021por la Academia Americana de Pediatría, actualizadomarzo de 2021.
de niños que están recibiendo crianza competente, no tienen manifestaciones de ningún problema de salud importante y están creciendo y Bright Futures: Pautas para la supervisión de la salud de bebés, niños y adolescentes.4ª ed. Academia Americana de Ninguna parte de esta declaración puede reproducirse de ninguna forma o por ningún medio sin el permiso previo por escrito de la Academia
desarrollándose de manera satisfactoria. Los problemas de desarrollo, psicosociales y de enfermedades crónicas de niños y adolescentes pueden Pediatría; 2017). Estadounidense de Pediatría, excepto una copia para uso personal.
requerir visitas frecuentes de asesoramiento y tratamiento separadas de las visitas de atención preventiva. También pueden ser necesarias visitas Las recomendaciones de esta declaración no indican un curso de tratamiento exclusivo ni sirven como estándar de
adicionales si las circunstancias sugieren variaciones de lo normal. atención médica. Las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales, pueden ser apropiadas.
Estas recomendaciones representan un consenso de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y Bright Futures. La Las recomendaciones de Bright Futures/American Academy of Pediatrics para el cuidado preventivo de la salud pediátrica se actualizan
AAP continúa enfatizando la gran importancia de la continuidad de la atención en la supervisión integral de la salud y la anualmente.
necesidad de evitar la fragmentación de la atención.
INFANCIA NIÑEZ TEMPRANA LA MITAD DE LA INFANCIA ADOLESCENCIA
EDAD1 Prenatal2 Recién nacido3 3-5 días4 por 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años

HISTORIA
Inicial/Intervalo
MEDICIONES
Longitud/Altura y Peso
Circunferencia de la cabeza

Peso por longitud

Índice de masa corporal5

Presión arterial6

EXAMEN SENSORIAL
Visión7
Audiencia 8 9 10

SALUD DEL DESARROLLO/COMPORTAMIENTO

Evaluación del desarrollo11

Detección de trastornos del espectro autista12

Vigilancia del desarrollo

Evaluación psicosocial/conductual13
Evaluación del consumo de tabaco, alcohol o drogas14

Detección de depresión15

Detección de depresión maternadieciséis

EXAMEN FÍSICO17
PROCEDIMIENTOS18

Sangre Recién Nacida 19 20

Bilirrubina del Recién Nacido21

Defecto cardíaco congénito crítico22

Inmunización23
Anemia24
Dirigir25 o 26 o 26

Tuberculosis27

dislipidemia28
Infecciones de transmisión sexual29

VIH30

Infección por el virus de la hepatitis C31

displasia cervical32
SALUD BUCAL33 34 34

Barniz de fluoruro35

Suplementación con flúor36

ORIENTACIÓN ANTICIPADA

7. Se recomienda una prueba de agudeza visual a los 4 y 5 años, así como en niños cooperativos de 3 años. La detección basada en instrumentos 13. Esta evaluación debe estar centrada en la familia y puede incluir una evaluación de la salud socioemocional del niño, la depresión del cuidador
1.
se puede usar para evaluar el riesgo a los 12 y 24 meses de edad, además de las visitas de rutina a los 3 a 5 años de edad. Consulte y los determinantes sociales de la salud. Consulte “Promoción del desarrollo óptimo: detección de problemas emocionales y de
edad, el programa debe actualizarse lo antes posible.
“Evaluación del sistema visual en bebés, niños y adultos jóvenes realizada por pediatras” (http://pediatrics.aappublications.org/ contenido/ comportamiento” (http://pediatrics.aappublications.org/content/135/2/384) y “La pobreza y la salud infantil en los Estados Unidos” (http://
2.
137/1/e20153596 ) y “Procedimientos para la Evaluación del Sistema Visual por Pediatras” (http://pediatrics.aappublications.org/content/ pediatrics.aappublications.org/content/137/4/e20160339 ).
137/1/e20153597 ). 14. Una herramienta de evaluación recomendada está disponible en .
y método planificado de alimentación, según "La visita prenatal" (http://pediatrics.aappublications.org/content/124/4/1227.full ).
8. 15. Evaluación recomendada utilizando el Cuestionario de salud del paciente (PHQ)-2 u otras herramientas disponibles en el kit de herramientas
3. Los recién nacidos deben someterse a una evaluación después del nacimiento y se debe alentar la lactancia materna (y se debe brindar instrucción y apoyo).
“Declaración de posición del año 2007: Principios y pautas para los programas de detección e intervención tempranas de la GLAD-PC y enhttps://downloads.aap.org/AAP/PDF/Mental_Health_Tools_for_Pediatrics.pdf .)
audición” (http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full). 16. La evaluación debe realizarse según "Incorporación del reconocimiento y manejo de la depresión perinatal en la práctica pediátrica" (
4. Los recién nacidos deben someterse a una evaluación dentro de los 3 a 5 días posteriores al nacimiento y dentro de las 48 a 72 horas
9. Verificar los resultados tan pronto como sea posible y realizar un seguimiento, según corresponda. https://pediatrics.aappublications.org/content/143/1/e20183259).
posteriores al alta del hospital para incluir una evaluación de alimentación e ictericia. Los recién nacidos que amamantan deben recibir una
10. Pantalla con audiometría que incluye altas frecuencias de 6.000 y 8.000 Hz una vez entre los 11 y los 14 años, una vez entre los 15 17. En cada visita, es esencial un examen físico apropiado para la edad, con el bebé totalmente desnudo y los niños mayores desnudos y
evaluación formal de la lactancia materna, y sus madres deben recibir estímulo e instrucción, como se recomienda en “Lactancia materna y el
adecuadamente cubiertos. Ver “Uso de acompañantes durante el examen físico del paciente pediátrico”
uso de la leche humana” (http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full ).
añadiendo altas frecuencias” (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1054139X16000483 ). (http://pediatrics.aappublications.org/content/127/5/991.full ).
examinado dentro de las 48 horas posteriores al alta, según "Estadía en el hospital para recién nacidos a término sanos" (http://pediatrics.aappublications.org/content/
11. La evaluación debe realizarse según "Promoción del desarrollo óptimo: identificación de bebés y niños pequeños con trastornos del 18
125/2/405.full ).
desarrollo a través de la vigilancia y evaluación del desarrollo" (https://pediatrics.aappublications.org/content/145/1/ e20193449 ). 19
5. Cribado, según las “Recomendaciones del Comité de Expertos sobre la Prevención, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en
tablero (https://www.hrsa.gov/advisory-committees/heritable-disorders/rusp/index.html ), según lo determinado por el Comité Asesor del Secretario sobre
Niños y Adolescentes: Informe Resumido” (http://pediatrics.aappublications.org/content/120/Supplement_4/S164.full )
12 Trastornos Hereditarios en Recién Nacidos y Niños, y las leyes/reglamentos estatales de evaluación de recién nacidos
6. La detección debe realizarse de acuerdo con la "Guía de práctica clínica para la detección y el control de la presión arterial alta en niños y
(https://pediatrics.aappublications.org/content/145/1/e20193447 ). ( ) establecer los criterios y la cobertura del tamizaje neonatal
adolescentes" (http://pediatrics.aappublications.org/content/140/3/e20171904 ). Medición de la presión arterial en lactantes y
procedimientos y programas.
continuado)

LLAVE: = a realizar = evaluación de riesgos a realizar con la acción apropiada a seguir, si es positiva = intervalo durante el cual se puede prestar un servicio BFNC.2021.PSFEB
3-359/0221
CAPÍTULO9Evaluación del niño sano

FIGURA 9.1Recomendaciones para la Atención Preventiva de la Salud Pediátrica. (Copyright 2021 de la

Academia Estadounidense de Pediatría. Reproducido con autorización.https://www.aap.org/en-us/
documents/periodicity_schedule.pdf.)
25

(continuado)
20. Verificar los resultados tan pronto como sea posible y realizar un seguimiento, según corresponda.
21
Ver “Hiperbilirrubinemia en el recién nacido ≥35 semanas de gestación: una actualización con
http://pediatrics.aappublications.org/content/124/4/1193 ).
22. La detección de enfermedades cardíacas congénitas críticas mediante oximetría de pulso se debe
realizar en recién nacidos, después de las 24 horas de vida, antes del alta hospitalaria, según la
"Recomendación de aprobación de salud y servicios humanos para la detección de enfermedades
cardíacas congénitas críticas con oximetría de pulso".
(http://pediatrics.aappublications.org/content/129/1/190.full ).
23. Los horarios, según el Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP, están disponibles en
https://redbook.solutions.aap.org/SS/immunization_Schedules.aspx . Cada visita debe ser
una oportunidad para actualizar y completar las vacunas de un niño.
24. Realizar una evaluación o evaluación de riesgos, según corresponda, según las recomendaciones de la edición
actual de la AAPNutrición Pediátrica: Política de la Academia Estadounidense de Pediatría(capítulo de hierro).
25. Para niños en riesgo de exposición al plomo, consulte “Prevención de la toxicidad por plomo en la niñez” (
http://pediatrics.aappublications.org/content/138/1/e20161493 ) y “La exposición a niveles bajos de plomo
daña a los niños: un llamado renovado para la prevención primaria”
(http://www.cdc.gov/nceh/lead/ACCLPP/Final_Document_030712.pdf ).
26. Realizar evaluaciones de riesgo o exámenes de detección según corresponda, con base en los requisitos
universales de exámenes de detección para pacientes con Medicaid o en áreas de alta prevalencia.
27. Pruebas de tuberculosis según las recomendaciones del Comité de Enfermedades Infecciosas de
la AAP, publicadas en la edición actual de la AAPLibro Rojo: Informe del Comité de Enfermedades
Infecciosas.Las pruebas deben realizarse en el reconocimiento de factores de alto riesgo.
28. Ver “Pautas integradas para la salud cardiovascular y la reducción del riesgo en niños y
adolescentes” (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cvd_ped/index.htm ).
29. Los adolescentes deben someterse a pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) según las
recomendaciones de la edición actual de la AAP.Libro Rojo: Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas.
30. Los adolescentes deben someterse a pruebas de detección del VIH de acuerdo con las recomendaciones del Grupo
de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF) (https://www.uspreventiveservicetaskforce.org/
)
del adolescente Las personas con mayor riesgo de infección por el VIH, incluidas las que son sexualmente
activas, participan en el uso de drogas inyectables o se someten a pruebas para detectar otras ITS, deben
hacerse la prueba del VIH y volver a evaluarse anualmente.
31. Todas las personas deben someterse a pruebas de detección de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) de
acuerdo con el USPSTF (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/hepatitis-c-
screening ) y las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (https://
www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/rr6902a1.htm ) al menos una vez entre las edades de 18 y 79 años. Las
personas con mayor riesgo de infección por el VHC, incluidas las personas que han consumido drogas inyectables
en el pasado o en la actualidad, deben someterse a una prueba de detección de la infección por el VHC y
reevaluarse anualmente.
32. Véanse las recomendaciones del USPSTF (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/
recomendation/cervical-cancer-screening ). Indicaciones de exámenes pélvicos previos
Configuración" (http://pediatrics.aappublications.org/content/126/3/583.full ).
33.
realizar una evaluación de riesgos (https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/
aap-health-initiatives/Oral-Health/Pages/Oral-Health-Practice-Tools.aspx ) y
dosis adecuada para la edad. Consulte “Mantenimiento y mejora de la salud bucal de
los niños pequeños” (http://pediatrics.aappublications.org/content/134/6/1224 ).
34. Realice una evaluación de riesgos (https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy / aap-
health-initiatives/Oral-Health/Pages/Oral-Health-Practice-Tools.asp X). Consulte
“Mantenimiento y mejora de la salud bucal de los niños pequeños”
(http://pediatrics.aappublications.org/content/134/6/1224 ).
35. Véanse las recomendaciones del USPSTF (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
Page/Document/UpdateSummaryFinal/dental-caries-in-children-from-birththrough-
age-5-years-screening
Ámbito de Atención Primaria” (http://pediatrics.aappublications.org/content/134/3/626 ).
36.
Consulte “Uso de flúor en la prevención de caries en el entorno de atención primaria” (http://
pediatría. aappublications.org/content/134/3/626 ).
FIGURA 9.1, continuación
26
Resumen de los cambios realizados en las recomendaciones de Bright Futures/AAP
para Atención Preventiva de Salud Pediátrica (Calendario de Periodicidad)
y una lista de anteriores
cambios realizados, visitawww.aap.org/periodicityschedule.
CAMBIOS REALIZADOS EN NOVIEMBRE 2020
DE DESARROLLO
• La nota al pie 11 se actualizó para que diga lo siguiente: "La evaluación debe realizarse de acuerdo con 'Promoción del desarrollo
óptimo: identificación de bebés y niños pequeños con trastornos del desarrollo a través de la vigilancia y evaluación del desarrollo' (
https://pediatrics.aappublications.org/content/145/1/e20193449 ).”
DESORDEN DEL ESPECTRO AUTISTA
•
con Trastorno del Espectro Autista' (https://pediatrics.aappublications.org/content/145/1/e20193447 ).”
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C
• Se agregó que la detección de la infección por el virus de la hepatitis C se realice al menos una vez entre las edades de 18 y 79 años (para ser coherente con las
recomendaciones de la USPSTF y los CDC).
• Se agregó la nota al pie 31 para que diga lo siguiente: “Todas las personas deben someterse a pruebas de detección de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC)
SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
de acuerdo con el USPSTF (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/hepatitis-c-screening ) y recomendaciones de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)(https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/rr6902a1.htm ) al menos una vez entre las edades de 18 y 79 años. Las
personas con mayor riesgo de infección por el VHC, incluidas las personas que han consumido drogas inyectables en el pasado o en la actualidad, deben someterse a
una prueba de detección de la infección por el VHC y volver a evaluarse anualmente”.
• Las notas a pie de página 31 a 35 se han renumerado como notas a pie de página 32 a 36.
CAMBIOS REALIZADOS EN OCTUBRE 2019
DEPRESIÓN MATERNA
• La nota al pie 16 se ha actualizado para que diga lo siguiente: "La evaluación debe realizarse según 'Incorporación del reconocimiento y manejo de la depresión
perinatal en la práctica pediátrica' (https://pediatrics.aappublications.org/content/143/1/e20183259 ).”
CAMBIOS REALIZADOS EN DICIEMBRE DE 2018
PRESIÓN ARTERIAL
• La nota al pie 6 se ha actualizado para que diga lo siguiente: "La detección debe realizarse por 'Clínica
Guía de práctica para la detección y el manejo de la presión arterial alta en niños y adolescentes' (http://pediatrics.aappublications. org/content/
140/3/e20171904 ). Consultas de presión arterial antes de los 3 años”.
ANEMIA
• La nota al pie 24 se ha actualizado para que diga lo siguiente: "Realizar una evaluación o detección de riesgos, según corresponda, según las recomendaciones de
la edición actual de la AAPNutrición Pediátrica: Política de la Academia Estadounidense de Pediatría(capítulo de hierro).”
DIRIGIR
• La nota al pie 25 se ha actualizado para que diga lo siguiente: "Para los niños en riesgo de exposición al plomo, consulte 'Prevención de la toxicidad por plomo
en la niñez' (http://pediatrics.aappublications.org/content/138/1/e20161493 ) y 'La exposición a niveles bajos de plomo daña a los niños: un llamado renovado
para la prevención primaria' (https://www.cdc.gov/nceh/lead/ACCLPP/Final_Document_030712.pdf ).”
Este programa cuenta con el apoyo de la Administración de Recursos y
Servicios de Salud (HRSA) del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS) de EE. UU. como parte de un premio por un total de
fuentes. Los contenidos son del(los) autor(es) y no
HRSA, HHS o el gobierno de los EE. UU. Para mayor información
por favor visiteHRSA.gov.
 CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales
un evento específico a las declaraciones despectivas sobre el niño. El
regaño también puede escalar al nivel de abuso psicológico. Es
importante educar a los padres que tienen unniño bueno que hace
cosas malas de vez en cuando, para que los padres no piensen y le
digan al niño que son “malos”.
El castigo físico leve frecuente (castigo corporal) puede volverse
menos efectivo con el tiempo y tentar a los padres a intensificar el
castigo físico, aumentando el riesgo de abuso infantil. El castigo
corporal le enseña al niño que en ciertas situaciones es correcto
golpear a otra persona. Comúnmente, en los hogares que usan
nalgadas, se ve a los niños mayores que han sido criados con esta
técnica respondiendo a los problemas de comportamiento de los
hermanos menores golpeando a sus hermanos.
Las amenazas de los padres de dejar o entregar al niño son quizás las
formas psicológicamente más dañinas de controlar el comportamiento de un
niño. Los niños de cualquier edad pueden permanecer temerosos y ansiosos por
la pérdida de uno de los padres mucho tiempo después de que se haya hecho la
amenaza; sin embargo, muchos niños pueden ver a través de amenazas vacías.
Amenazar con una leve pérdida de privilegios (sin videojuegos durante 1 semana
o castigar a un adolescente) puede ser apropiado, pero la consecuencia debe
hacerse cumplir si hay una infracción.
La crianza implica un equilibrio dinámico entreestableciendo límites
por un lado y permitiendo y fomentando la libertad de expresión y
exploración por el otro. Un niño cuyo comportamiento está fuera de
control mejora cuando se establecen y se hacen cumplir límites claros en el
comportamiento. Sin embargo, los padres deben ponerse de acuerdo
sobre dónde se establecerá el límite y cómo se hará cumplir. El límite y la
consecuencia de romper el límite deben ser claramente presentados al
niño. La aplicación del límite debe ser consistente y firme. Demasiados
límites son difíciles de aprender y pueden frustrar el desarrollo normal de
la autonomía. El límite debe ser razonable en términos de la edad, el
temperamento y el nivel de desarrollo del niño. Para que sea efectivo,
ambos padres (y otros adultos en el hogar) deben hacer cumplir los límites.
De lo contrario, los niños pueden efectivamentedividirlos padres y buscan
probar los límites con el padre más indulgente. En todas las situaciones,
para ser eficaz, el castigo debe ser breve y estar directamente relacionado
con una conducta. Se produce un cambio de comportamiento más efectivo
cuando el castigo también está vinculado a la alabanza del
comportamiento previsto.
Extinciónes una forma efectiva y sistemática de eliminar un
comportamiento frecuente, molesto y relativamente inofensivo
ignorándolo. Primero, los padres deben notar la frecuencia del
comportamiento para apreciar de manera realista la magnitud del
problema y evaluar el progreso. Los padres deben determinar qué
refuerza el comportamiento del niño y qué debe eliminarse
constantemente. Se identifica un comportamiento apropiado para
darle al niño una alternativa positiva que los padres puedan reforzar.
Se debe advertir a los padres que el comportamiento molesto
generalmente aumenta en frecuencia e intensidad (y puede durar
semanas) antes de que disminuya cuando el padre lo ignora (elimina
el refuerzo). Un niño que tiene una rabieta en busca de atención debe
ser ignorado o colocado en un ambiente seguro. Esta acción puede
enojar más al niño y el comportamiento puede volverse más ruidoso y
enojado. Eventualmente, sin audiencia para la rabieta, las rabietas
disminuyen en intensidad y frecuencia. En cada instancia específica,
cuando el comportamiento del niño se ha vuelto apropiado, se debe
elogiar al niño y se le debe prestar atención adicional. Esta es una
técnica eficaz para los niños pequeños, antes de que se desarrolle su
capacidad para comprender y adherirse a un tiempo fuera.
Else acabó el tiempoconsiste en un breve período de aislamientoinmediatamente
después de que se observa un comportamiento problemático. El tiempo de espera
interrumpe el comportamiento e inmediatamente lo vincula con algo desagradable.
27
consecuencia. Este método requiere un esfuerzo considerable por parte de
los padres porque el niño no desea estar aislado. Es posible que uno de los
padres deba sostener al niño físicamente durante el tiempo fuera. En esta
situación, el padre debe volverseparte de los mueblesy no debe responder
al niño hasta que termine el período de tiempo fuera. Una vez establecida,
una técnica simple de aislamiento, como hacer que un niño se pare en una
esquina o enviarlo al dormitorio, puede ser eficaz. Si tal técnica no es útil,
puede ser necesario un procedimiento más sistemático. Un protocolo
eficaz para el procedimiento de tiempo fuera consiste en interrumpir el
juego del niño cuando se produce el comportamiento y hacer que el niño
se siente en un lugar aburrido y aislado durante un período breve, medido
por un cronómetro de cocina portátil (los chasquidos documentan que el
tiempo está pasando, y la campana de alarma al final señala el final del
castigo). El tiempo fuera es simplemente un castigo y no es un momento
para que un niño pequeñopensarsobre el comportamiento (estos niños no
poseen la capacidad de pensamiento abstracto) o un tiempo para reducir
el comportamiento. La cantidad de tiempo fuera debe ser apropiada para
el corto período de atención del niño. Se recomienda un minuto por año de
edad del niño. Esta consecuencia ineludible y desagradable del
comportamiento no deseado motiva al niño a aprender a evitar el
comportamiento.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
CAPÍTULO10
Evaluación del Niño con
Necesidades Especiales
Los niños con discapacidades, enfermedades crónicas graves, defectos
congénitos y problemas educativos y de conducta relacionados con la
salud sonniños con necesidades especiales de salud (SHCN). Muchos de
estos niños comparten un amplio grupo de experiencias y enfrentan
problemas similares, como dificultades escolares y estrés familiar. El
términoniños con necesidades especiales de saluddefine a estos niños de
manera no categórica, sin tener en cuenta diagnósticos específicos, en
términos de mayores necesidades de servicios. Aproximadamente el 19 %
de los niños en los Estados Unidos menores de 18 años tienen una
condición física, de desarrollo, conductual o emocional que requiere
servicios de un tipo o cantidad más allá de los que generalmente requieren
la mayoría de los niños.
El objetivo del manejo de un niño con SHCN es maximizar el potencial
del niño para un funcionamiento adulto productivo mediante el
tratamiento del diagnóstico primario y ayudando al paciente y la familia a
lidiar con el estrés y los impedimentos secundarios incurridos debido a la
enfermedad o discapacidad. Cada vez que se diagnostica una enfermedad
crónica, los miembros de la familia generalmente se afligen, muestran ira,
negación, negociación (en un intento de prevenir lo inevitable) y depresión.
Debido a que el niño con SHCN es un recordatorio constante del objeto de
este duelo, los miembros de la familia pueden tardar mucho en aceptar la
afección. Un médico de apoyo puede facilitar el proceso de aceptación
mediante la educación y disipando los sentimientos de culpa y el miedo.
Para minimizar la negación, es útil confirmar las observaciones de la
familia sobre el niño. Es posible que la familia no pueda absorber ningún
gasto adicional.
 CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales
un evento específico a las declaraciones despectivas sobre el niño. El
regaño también puede escalar al nivel de abuso psicológico. Es
importante educar a los padres que tienen unniño bueno que hace
cosas malas de vez en cuando, para que los padres no piensen y le
digan al niño que son “malos”.
El castigo físico leve frecuente (castigo corporal) puede volverse
menos efectivo con el tiempo y tentar a los padres a intensificar el
castigo físico, aumentando el riesgo de abuso infantil. El castigo
corporal le enseña al niño que en ciertas situaciones es correcto
golpear a otra persona. Comúnmente, en los hogares que usan
nalgadas, se ve a los niños mayores que han sido criados con esta
técnica respondiendo a los problemas de comportamiento de los
hermanos menores golpeando a sus hermanos.
Las amenazas de los padres de dejar o entregar al niño son quizás las
formas psicológicamente más dañinas de controlar el comportamiento de un
niño. Los niños de cualquier edad pueden permanecer temerosos y ansiosos por
la pérdida de uno de los padres mucho tiempo después de que se haya hecho la
amenaza; sin embargo, muchos niños pueden ver a través de amenazas vacías.
Amenazar con una leve pérdida de privilegios (sin videojuegos durante 1 semana
o castigar a un adolescente) puede ser apropiado, pero la consecuencia debe
hacerse cumplir si hay una infracción.
La crianza implica un equilibrio dinámico entreestableciendo límites
por un lado y permitiendo y fomentando la libertad de expresión y
exploración por el otro. Un niño cuyo comportamiento está fuera de
control mejora cuando se establecen y se hacen cumplir límites claros en el
comportamiento. Sin embargo, los padres deben ponerse de acuerdo
sobre dónde se establecerá el límite y cómo se hará cumplir. El límite y la
consecuencia de romper el límite deben ser claramente presentados al
niño. La aplicación del límite debe ser consistente y firme. Demasiados
límites son difíciles de aprender y pueden frustrar el desarrollo normal de
la autonomía. El límite debe ser razonable en términos de la edad, el
temperamento y el nivel de desarrollo del niño. Para que sea efectivo,
ambos padres (y otros adultos en el hogar) deben hacer cumplir los límites.
De lo contrario, los niños pueden efectivamentedividirlos padres y buscan
probar los límites con el padre más indulgente. En todas las situaciones,
para ser eficaz, el castigo debe ser breve y estar directamente relacionado
con una conducta. Se produce un cambio de comportamiento más efectivo
cuando el castigo también está vinculado a la alabanza del
comportamiento previsto.
Extinciónes una forma efectiva y sistemática de eliminar un
comportamiento frecuente, molesto y relativamente inofensivo
ignorándolo. Primero, los padres deben notar la frecuencia del
comportamiento para apreciar de manera realista la magnitud del
problema y evaluar el progreso. Los padres deben determinar qué
refuerza el comportamiento del niño y qué debe eliminarse
constantemente. Se identifica un comportamiento apropiado para
darle al niño una alternativa positiva que los padres puedan reforzar.
Se debe advertir a los padres que el comportamiento molesto
generalmente aumenta en frecuencia e intensidad (y puede durar
semanas) antes de que disminuya cuando el padre lo ignora (elimina
el refuerzo). Un niño que tiene una rabieta en busca de atención debe
ser ignorado o colocado en un ambiente seguro. Esta acción puede
enojar más al niño y el comportamiento puede volverse más ruidoso y
enojado. Eventualmente, sin audiencia para la rabieta, las rabietas
disminuyen en intensidad y frecuencia. En cada instancia específica,
cuando el comportamiento del niño se ha vuelto apropiado, se debe
elogiar al niño y se le debe prestar atención adicional. Esta es una
técnica eficaz para los niños pequeños, antes de que se desarrolle su
capacidad para comprender y adherirse a un tiempo fuera.
Else acabó el tiempoconsiste en un breve período de aislamientoinmediatamente
después de que se observa un comportamiento problemático. El tiempo de espera
interrumpe el comportamiento e inmediatamente lo vincula con algo desagradable.
27
consecuencia. Este método requiere un esfuerzo considerable por parte de
los padres porque el niño no desea estar aislado. Es posible que uno de los
padres deba sostener al niño físicamente durante el tiempo fuera. En esta
situación, el padre debe volverseparte de los mueblesy no debe responder
al niño hasta que termine el período de tiempo fuera. Una vez establecida,
una técnica simple de aislamiento, como hacer que un niño se pare en una
esquina o enviarlo al dormitorio, puede ser eficaz. Si tal técnica no es útil,
puede ser necesario un procedimiento más sistemático. Un protocolo
eficaz para el procedimiento de tiempo fuera consiste en interrumpir el
juego del niño cuando se produce el comportamiento y hacer que el niño
se siente en un lugar aburrido y aislado durante un período breve, medido
por un cronómetro de cocina portátil (los chasquidos documentan que el
tiempo está pasando, y la campana de alarma al final señala el final del
castigo). El tiempo fuera es simplemente un castigo y no es un momento
para que un niño pequeñopensarsobre el comportamiento (estos niños no
poseen la capacidad de pensamiento abstracto) o un tiempo para reducir
el comportamiento. La cantidad de tiempo fuera debe ser apropiada para
el corto período de atención del niño. Se recomienda un minuto por año de
edad del niño. Esta consecuencia ineludible y desagradable del
comportamiento no deseado motiva al niño a aprender a evitar el
comportamiento.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
CAPÍTULO10
Evaluación del Niño con
Necesidades Especiales
Los niños con discapacidades, enfermedades crónicas graves, defectos
congénitos y problemas educativos y de conducta relacionados con la
salud sonniños con necesidades especiales de salud (SHCN). Muchos de
estos niños comparten un amplio grupo de experiencias y enfrentan
problemas similares, como dificultades escolares y estrés familiar. El
términoniños con necesidades especiales de saluddefine a estos niños de
manera no categórica, sin tener en cuenta diagnósticos específicos, en
términos de mayores necesidades de servicios. Aproximadamente el 19 %
de los niños en los Estados Unidos menores de 18 años tienen una
condición física, de desarrollo, conductual o emocional que requiere
servicios de un tipo o cantidad más allá de los que generalmente requieren
la mayoría de los niños.
El objetivo del manejo de un niño con SHCN es maximizar el potencial
del niño para un funcionamiento adulto productivo mediante el
tratamiento del diagnóstico primario y ayudando al paciente y la familia a
lidiar con el estrés y los impedimentos secundarios incurridos debido a la
enfermedad o discapacidad. Cada vez que se diagnostica una enfermedad
crónica, los miembros de la familia generalmente se afligen, muestran ira,
negación, negociación (en un intento de prevenir lo inevitable) y depresión.
Debido a que el niño con SHCN es un recordatorio constante del objeto de
este duelo, los miembros de la familia pueden tardar mucho en aceptar la
afección. Un médico de apoyo puede facilitar el proceso de aceptación
mediante la educación y disipando los sentimientos de culpa y el miedo.
Para minimizar la negación, es útil confirmar las observaciones de la
familia sobre el niño. Es posible que la familia no pueda absorber ningún
gasto adicional.
28 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
información inicialmente, por lo que se debe ofrecer material escrito y la
opción de una mayor discusión en una fecha posterior.
El médico primario debe proporcionar unahogar medico para mantener una
estrecha supervisión de los tratamientos y servicios de subespecialidad, brindar
atención preventiva y facilitar las interacciones con las agencias escolares y
comunitarias. Un objetivo importante de atención centrada en la familiaes que la
familia y el niño se sientan en control. Aunque el equipo de gestión médica por
lo general dirige el tratamiento en el ámbito de la atención médica aguda, el
lugar de control debe cambiar a la familia a medida que el niño pasa a una vida
más rutinaria y basada en el hogar. Los planes de tratamiento deben permitir el
mayor grado de normalización de la vida del niño. A medida que el niño madura,
los programas de autocontrol que brindan educación para la salud, habilidades
de autoeficacia y técnicas como el control de los síntomas ayudan a promover
buenos hábitos de salud a largo plazo. Estos programas deben introducirse a los
6 o 7 años de edad o cuando el niño está en un nivel de desarrollo para asumir
tareas y beneficiarse de que se le asignen responsabilidades. La autogestión
minimizaindefensión aprendiday elsíndrome del niño vulnerable, los cuales
ocurren comúnmente en familias con niños discapacitados o con enfermedades
crónicas.
EVALUACIÓN MULTIFACÉTICA EN EQUIPO DE
PROBLEMAS COMPLEJOS
Cuando la evaluación y la vigilancia del desarrollo sugieren la presencia de
retrasos significativos en el desarrollo, el médico debe asumir la
responsabilidad de coordinar la evaluación adicional del niño por parte del
equipo de profesionales y brindar continuidad en la atención. El médico
debe conocer las instalaciones y los programas locales para la evaluación y
el tratamiento. Si el niño tiene un alto riesgo de retraso (p. ej.,
prematuridad), es posible que ya exista un programa de seguimiento
estructurado para monitorear el progreso del niño. Según la ley federal,
todos los niños tienen derecho a evaluaciones si existe una sospecha de
retraso en el desarrollo o un factor de riesgo de retraso (p. ej.,
prematuridad, retraso en el crecimiento y discapacidad intelectual [ID] de
los padres). Los estados desarrollan programas de intervención temprana
para niños de hasta 3 años de edad para implementar esta política. Las
intervenciones de desarrollo se organizan en conjunto con terceros
pagadores con programas locales que financian el costo solo cuando no
hay cobertura de seguro. Después de los 3 años de edad, los programas de
desarrollo generalmente son administrados por los distritos escolares. Las
leyes federales exigen que se brinden programas de educación especial a
todos los niños con discapacidades del desarrollo desde el nacimiento
hasta los 21 años de edad.
Los niños con necesidades especiales pueden inscribirse en
programas de prekínder con un núcleo terapéutico, incluidas las
visitas al programa por parte de terapeutas, para trabajar en los
desafíos. Los niños que están en edad escolar tradicional (del jardín
de infantes a la escuela secundaria) deben ser evaluados por el
distrito escolar y recibir una plan de educación individualizado (IEP)
para subsanar cualquier deficiencia. Un IEP puede incluir tiempo de
tutoría individual (tiempo de recurso), ubicación en un programa de
educación especial, ubicación en clases con niños con problemas
graves de comportamiento u otras estrategias para abordar las
deficiencias. Como parte de la evaluación integral de los problemas de
desarrollo/comportamiento, todos los niños deben recibir una
evaluación médica exhaustiva. Una variedad de otros especialistas
pueden ayudar en la evaluación e intervención, incluidos
subespecialistas (p. ej., neurología infantil, ortopedia pediátrica,
psiquiatría de niños y adolescentes, pediatras del desarrollo/
conductual), terapeutas (p. ej., ocupacional, físico, oral-motor) y otros
(p. ej., psicólogos, especialistas en desarrollo de la primera infancia).
Evaluación médica
Los objetivos principales del médico en la evaluación del equipo son
identificar la causa de la disfunción del desarrollo si es posible (a
menudo no se encuentra una causa específica) e identificar e
interpretar otras condiciones médicas que tienen un impacto en el
desarrollo. La historia completa (Tabla 10.1) y exploración física (Tabla
10.2) incluyen una gráfica cuidadosa de los parámetros de
crecimiento y una descripción precisa de las características
dismórficas. Muchos diagnósticos causales son enfermedades o
síndromes raros o inusuales. Muchas de estas enfermedades y
síndromes se analizan más adelante enSecciones 9 y 24.
Evaluación motora
El examen neurológico completo es una base excelente para evaluar
la función motora, pero debe complementarse con una evaluación
funcional adaptativa (vercapitulo 179). Observar al niño mientras
juega ayuda a evaluar la función. Los especialistas en desarrollo de la
primera infancia y los terapeutas (especialmente los terapeutas físicos
y ocupacionales que tienen experiencia con niños) pueden brindar
una excelente información sobre la evaluación de la función
adaptativa apropiada para la edad.
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica incluye la prueba de la capacidad cognitiva (Tabla
10.3) y la evaluación de la personalidad y el bienestar emocional. Los
puntajes de CI y edad mental, tomados de forma aislada, son solo
parcialmente descriptivos de las habilidades funcionales de una persona,
que son una combinación de habilidades cognitivas, adaptativas y sociales.
Las pruebas de rendimiento están sujetas a la variabilidad basada en la
cultura, las exposiciones educativas y la experiencia, y deben
estandarizarse para los factores sociales. Las pruebas proyectivas y no
proyectivas son útiles para comprender el estado emocional del niño.
Aunque no se debe etiquetar a un niño como que tiene un problema
basándose únicamente en una prueba estandarizada, estas pruebas
brindan datos importantes y razonablemente objetivos para evaluar el
progreso de un niño dentro de un programa educativo en particular.
Evaluación educativa
La evaluación educativa implica la evaluación de áreas de fortalezas y
debilidades específicas en lectura, ortografía, expresión escrita y
habilidades matemáticas. Las escuelas evalúan rutinariamente a los niños
con pruebas agrupadas para ayudar en la identificación de problemas y la
evaluación del programa. Para el niño con necesidades especiales, esta
evaluación en última instancia debería conducir a pruebas individualizadas
y al desarrollo de un IEP que permitiría al niño progresar cómodamente en
la escuela. La enseñanza de diagnóstico, en la que se evalúa la respuesta
del niño a varias técnicas de enseñanza, también puede ser útil.
Evaluación del entorno social
Las evaluaciones del entorno en el que el niño vive, trabaja, juega
y crece son importantes para comprender el desarrollo del niño.
Una visita domiciliaria de un trabajador social, una enfermera de
salud comunitaria y/o un especialista en intervenciones
domiciliarias puede proporcionar información valiosa sobre el
entorno social del niño. A menudo, el visitador del hogar puede
sugerir equipos de adaptación adicionales o renovaciones si hay
desafíos en el hogar. Si existe sospecha de crianza inadecuada, y,

Mesa10.1 |Información que debe buscarse durante la toma de antecedentes de un niño con sospecha de discapacidades del desarrollo
ARTÍCULO
Preocupaciones de los padres
Los niveles actuales de
de desarrollo
marcha
Temperamento
HISTORIA PRENATAL
Ingestión de alcohol
Exposición a medicamentos,
drogas ilegales o toxinas
Exposición a la radiación
Nutrición
Cuidado prenatal
Lesiones, hipertermia
De fumar
exposición al VIH
enfermedad materna
(así llamado “ANTORCHA"
infecciones)
HISTORIA PERINATAL
Edad gestacional,
peso de nacimiento
trabajo y entrega
Puntuaciones APGAR
Perinatal específico
eventos adversos
HISTORIA NEONATAL
Enfermedad—convulsiones,
dificultad respiratoria,
hiperbilirrubinemia,
desorden metabólico
malformaciones
HISTORIA FAMILIAR
Consanguinidad
SNC, Sistema nervioso central.
Modificado y actualizado de Liptak G. Retraso mental y discapacidad del desarrollo. En: Kliegman RM, ed.Estrategias Prácticas en Diagnóstico y Terapia Pediátrica. Filadelfia:
WB Saunders; 1996.
especialmente, si existe una sospecha de negligencia o abuso (incluido el
abuso emocional), el niño y la familia deben ser referidos a la agencia local
de protección infantil. Puede encontrar información sobre las líneas
directas de denuncia y las agencias locales de protección infantil en https://
www.childwelfare.gov/organizations/(vercapitulo 22).
CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales 29
POSIBLE SIGNIFICADO ARTÍCULO POSIBLE SIGNIFICADO
Los padres son bastante precisos en la funcionamiento mental Aumento de los riesgos hereditarios y
identificación de problemas de desarrollo en sus ambientales
niños.
enfermedades (por ejemplo, Enfermedad hereditaria asociada con
Debe usarse para monitorear el progreso enfermedades metabólicas) retraso en el desarrollo
del niño
miembro de la familia murió puede sugerir un error congénito del metabolismo
joven o inesperadamente o una enfermedad de almacenamiento
puede interactuar con la discapacidad o puede
confundirse con un retraso en el desarrollo Miembro de la familia Causas hereditarias de retraso en el
requiere especial desarrollo
educación
Síndrome de alcoholismo fetal; índice de HISTORIA SOCIAL
riesgo del cuidado
Recursos disponibles Necesario para maximizar el potencial del niño
toxina del desarrollo (p. ej., fenitoína); (por ejemplo, apoyo
puede ser un índice de riesgo del cuidado financiero, social)
daño al SNC Nivel educativo de La familia puede necesitar ayuda para
padres proporcionar estimulación.
Nutrición fetal inadecuada
problemas de salud mental puede exacerbar las condiciones del niño
Índice de situación social
Comportamientos de alto riesgo mayor riesgo de infección por VIH; índice de
daño al SNC (p. ej., drogas ilícitas, sexo) riesgo del cuidado
en padres o adolescentes
Posible daño del SNC
Otros factores estresantes (p. ej., puede exacerbar las condiciones del niño o
Infección congénita por VIH
discordia marital) comprometer el cuidado
Toxoplasmosis, sífilis (Oallí en el
OTRA HISTORIA
mnemotécnico),Rubella,Cytomegalovirus, H
Infecciones por el virus del erpes simple Género del niño Importante para condiciones ligadas a X
de desarrollo índice de retraso en el desarrollo; la regresión
hitos puede indicar una condición progresiva.
Riesgo biológico por prematuridad y pequeño
para la edad gestacional Lesión craneal Incluso un trauma moderado puede estar
asociado con un retraso en el desarrollo o
Hipoxia o índice de desarrollo prenatal
problemas de aprendizaje.
anormal
Infecciones graves (p. ej., puede estar asociado con un retraso en el
Hipoxia, deterioro cardiovascular
meningitis) desarrollo
Mayor riesgo de daño al SNC
Exposición tóxica (p. ej., puede estar asociado con un retraso en el
dirigir) desarrollo
Crecimiento físico puede indicar desnutrición; obesidad, baja
Mayor riesgo de daño al SNC estatura, síndrome genético
Otitis media recurrente Asociado con pérdida de audición y
desarrollo anormal del habla.
visual y auditivo Índice sensible de problemas de visión y
puede representar un síndrome genético
marcha audición
o una nueva mutación asociada con un
retraso en el desarrollo Nutrición la desnutrición durante la infancia puede conducir a
un retraso en el desarrollo.
Condiciones crónicas puede estar asociado con retraso
Condición autosómica recesiva más
como enfermedad renal en el desarrollo o anemia
probable
MANEJO DE PROBLEMAS DE
DESARROLLO
Intervención en el ámbito de Atención Primaria
El médico debe decidir si un problema requiere derivación
para un diagnóstico y manejo adicionales o si
30 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo

Mesa10.2 |Información que debe buscarse durante el examen físico de un niño con sospecha de discapacidades del desarrollo
ARTÍCULO POSIBLE SIGNIFICADO ARTÍCULO POSIBLE SIGNIFICADO

Apariencia general puede indicar un retraso significativo en el HÍGADO

desarrollo o un síndrome evidente
hepatomegalia Intolerancia a la fructosa, galactosemia,
ESTATURA glucogenosis tipos I a Iv,
mucopolisacaridosis I y II, enfermedad de Niemann-
Baja estatura síndrome de williams, desnutrición, síndrome de Pick, enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de
Turner; muchos niños con discapacidad intelectual Zellweger, enfermedad de Gaucher, lipofuscinosis
severa tienen baja estatura asociada. ceroide, gangliosidosis

Obesidad Síndrome de Prader Willi GENITALES

gran estatura Síndrome de Sotos macro-orquidismo Síndrome X frágil
(normalmente no se indica
CABEZA hasta la pubertad)

macrocefalia síndrome de Alexander, síndrome de hipogenitalismo síndrome de Prader-willi, síndrome de

Sotos, gangliosidosis, hidrocefalia, Klinefelter, asociación CHARGE
mucopolisacaridosis, derrame subdural
EXTREMIDADES
microcefalia prácticamente cualquier condición que pueda retardar el
crecimiento del cerebro (p. ej., desnutrición, síndrome de manos, pies, puede indicar una entidad específica como el
Angelman, síndrome de Cornelia de lange, efectos del dermatoglifos, síndrome de Rubinstein-Taybi o estar asociado
alcohol en el feto) y pliegues con una anomalía cromosómica

ROSTRO contracturas articulares Signo de desequilibrio muscular alrededor de las

Grueso, triangular,
cara redonda o plana;
hipotelorismo o
hipertelorismo, inclinado
o palpebral corto
fisura; nariz inusual,
maxilar y mandibula
OJOS
Prominente
Catarata
Mancha rojo cereza en
mancha
articulaciones (p. ej., con meningomielocele,
Las mediciones específicas pueden proporcionar pistas
parálisis cerebral, artrogriposis, distrofia muscular;
sobre enfermedades hereditarias, metabólicas u otras,
también ocurre con problemas cartilaginosos como
como el síndrome de alcoholismo fetal, el síndrome de cri
la mucopolisacaridosis)
du chat (síndrome de 5p) o el síndrome de williams.
PIEL
Manchas de café con leche Neurofibromatosis, esclerosis tuberosa,
síndrome de Bloom
Eczema Fenilcetonuria, histiocitosis
Síndrome de Crouzon, síndrome de Seckel,
síndrome de X frágil Hemangiomas y síndrome de Sturge-weber, síndrome de Bloom,
telangiectasia ataxia-telangiectasia
Galactosemia, síndrome de Lowe, rubéola
prenatal, hipotiroidismo hipopigmentado Esclerosis tuberosa, hipomelanosis de Ito
máculas, estrías,
Gangliosidosis (Gm1), leucodistrofia adenoma sebáceo
metacromática, mucolipidosis, enfermedad de
Tay-Sachs, enfermedad de Niemann-Pick, CABELLO

lipogranulomatosis de Farber, sialidosis III

Coriorretinitis
nubosidad corneal
hirsutismo Síndrome de Cornelia de lange,
Infección congénita por citomegalovirus, mucopolisacaridosis, efectos de la fenitoína
toxoplasmosis o rubéola fetal, síndrome cerebro-óculo-facio-
esquelético, síndrome de trisomía 18
mucopolisacaridosis I y II, síndrome
de Lowe, sífilis congénita NEUROLÓGICO

OREJAS asimetría de Lesión focal, parálisis cerebral

Pabellones de implantación
baja o malformados
fuerza y tono
Trisomías como la 18, síndrome de Rubinstein-
Taybi, síndrome de down, asociación CHARGE, hipotonía síndrome de Prader-willi, síndrome de down,
síndrome cerebro-óculo-facio-esquelético, síndrome de Angelman, gangliosidosis, parálisis
efectos de la fenitoína fetal cerebral temprana

Audiencia pérdida de agudeza en mucopolisacaridosis; Hipertonía Condiciones neurodegenerativas que involucran

hiperacusia en muchas encefalopatías sustancia blanca, parálisis cerebral, síndrome de
trisomía 18
CORAZÓN
Ataxia Ataxia-telangiectasia, leucodistrofia
Anomalía estructural o asociación CHARGE, CATCH-22, síndrome metacromática, síndrome de Angelman
hipertrofia velocardiofacial, glucogenosis II, efectos
alcohólicos fetales, mucopolisacaridosis I;
anomalías cromosómicas como el síndrome
de down; fenilcetonuria materna; la cianosis
crónica puede afectar el desarrollo cognitivo.

22 CAPTURAS,Cdefectos cardiacos,acara anormal,thipoplasia hímica,Cpaladar izquierdo,hipocalcemia, defectos en los cromosomas22;CARGAR,Coloboma,hdefectos del oído,atresia choanae,r
crecimiento retardado,gramoanomalías enitales,miar anomalías (sordera).
Modificado y actualizado de Liptak G. Retraso mental y discapacidad del desarrollo. En: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, eds.Estrategias Prácticas en Diagnóstico y
Terapia Pediátrica. 2ª ed. Filadelfia: Saunders; 2004:540.
 CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales 31

Mesa10.3 |Pruebas de cognición

PRUEBA RANGO DE EDAD CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

BALANZAS INFANTILES

Escalas de desarrollo infantil de Bayley (3.ª ed.) 1–42 meses escalas mentales, psicomotoras, registro de conducta; predictor
de inteligencia débil

Escala de inteligencia infantil de Cattell 2–30 meses Se utiliza para extender Stanford-Binet hacia abajo

Observación del desarrollo de Gesell-Revisada (GdO-R) Nacimiento–3 años Utilizado por muchos pediatras.

Escalas Ordinales de Desarrollo Psicológico Infantil Nacimiento–24 meses Seis subescalas; basado en las etapas de Piaget; Débil para predecir la
inteligencia posterior.

ESCALAS PREESCOLAR

Escala de inteligencia de Stanford-Binet (4ª ed.) 2 años – adulto Puntajes de cuatro áreas, con subpruebas y puntaje de CI compuesto

Escalas McCarthy de las habilidades de los niños 2–8 años 6–18 subpruebas; bueno para definir problemas de aprendizaje;
enfoque de fortalezas/debilidades

Prueba de inteligencia de primaria y 2½–7¼ años 11 subpruebas; coeficiente intelectual verbal y de desempeño; largo tiempo de
preescolar de wechsler, revisada (wPPSI-R) administración; bueno para definir problemas de aprendizaje

escala merrill-palmer de pruebas mentales 18 meses–4 años 19 subpruebas cubren habilidades lingüísticas, habilidades motoras, destreza
manual y capacidad de emparejamiento

Escala de Habilidades Diferenciales—II (2nd ed.) 2½–<18 años Compuesto no verbal especial; corto tiempo de administración

ESCALAS DE EDAD ESCOLAR

Escala de inteligencia de Stanford-Binet (4ª ed.) 2 años – adulto Puntajes de cuatro áreas, con subpruebas y puntaje de CI compuesto

Escala de inteligencia Wechsler para niños (5.ª ed.) 6–16 años Ver comentarios sobre wPPSI-R
(wISC v)

Leiter Escala Internacional de Desempeño, Revisada 2–20 años Medida no verbal de inteligencia ideal para usar con personas con
retraso cognitivo, que no hablan inglés, con problemas de audición,
con problemas del habla o autistas

Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS-Iv) 16 años–adulto Ver comentarios sobre wPPSI-R

Escala de Habilidades Diferenciales—II (2nd ed.) 2½–<18 años Compuesto no verbal especial; corto tiempo de administración

ESCALAS DE CONDUCTA ADAPTATIVA

Escala de conducta adaptativa de Vineland—II (2.ª ed.) Nacimiento–90 años Entrevista/cuestionario; personas típicas y ciegas, sordas, con
retraso en el desarrollo y con discapacidad intelectual

Escala de comportamiento adaptativo de diagnóstico de la 4–21 años mide las habilidades conceptuales, sociales y prácticas necesarias para el
Asociación Estadounidense de Discapacidades Intelectuales y del funcionamiento diario. Se necesitan limitaciones significativas en estos
Desarrollo (dABS) dominios para diagnosticar Id.

el manejo en el entorno de atención primaria es apropiado. Los roles
de consejería requeridos en el cuidado de estos niños se enumeran
enTabla 10.4. Cuando un niño es pequeño, gran parte de la
interacción de consejería tiene lugar entre los padres y el médico y, a
medida que el niño madura, la consejería directa cambia cada vez
más hacia él.
El proceso de evaluación puede ser en sí mismo terapéutico. Al
asumir el papel de un oyente solidario que no juzga, el médico crea
un clima de confianza que permite a la familia expresar pensamientos
y sentimientos difíciles o dolorosos. Expresar emociones puede
permitir que el padre o el cuidador avancen hacia el trabajo de
comprender y resolver el problema.
Las técnicas de entrevista pueden facilitar la clarificación del
problema para la familia y para el médico. Las ideas de la familia
sobre las causas del problema y los intentos de hacerle frente pueden
proporcionar una base para desarrollar estrategias para el manejo del
problema que tienen muchas más probabilidades de implementarse
con éxito porque emanan, en parte, de la familia. el clínico
muestra respeto respaldando las ideas de los padres cuando corresponde;
esto puede aumentar la autoestima y el sentido de competencia.
Educar a los padres a través de orientación anticipada sobre el
desarrollo y el comportamiento normales y aberrantes puede prevenir
problemas a través de la detección temprana y comunica el interés del
médico en escuchar las preocupaciones de los padres. La detección
temprana permite la intervención antes de que el problema se arraigue y
se desarrollen los problemas asociados.
La gravedad de los problemas del desarrollo y del comportamiento
varía desde variaciones de respuestas normales a problemáticas, pasando
por situaciones estresantes y trastornos francos. El médico debe tratar de
establecer la gravedad y el alcance de los síntomas del paciente para poder
planificar la intervención adecuada.
Principios de consejería
Para el niño, el cambio de comportamiento debe aprenderse, no
simplemente imponerse. Es más fácil de aprender cuando la lección es
simple, clara y consistente y se presenta en una atmósfera libre de miedo o
32 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
Mesa10.4 |Roles de consejería de atención primaria
Permitir ventilación
facilitar la aclaración
Apoyar la resolución de problemas del paciente.
Proporcionar tranquilidad específica
Proveer educación
Proporcionar consejos específicos para padres.
Sugerir intervenciones ambientales
dar seguimiento
Facilitar referencias apropiadas
Coordinar la atención e interpretar los informes después de las referencias.
intimidación. Los padres a menudo tratan de imponer un cambio de comportamiento
en una atmósfera cargada de emociones, más a menudo en el momento de un cambio
de comportamiento.violación. Del mismo modo, los médicos pueden tratar deenseñar
padres con consejos presentados apresuradamente cuando los padres están distraídos
por otras preocupaciones o no participan en el cambio de comportamiento sugerido.
Además de las estrategias de manejo dirigidas específicamente al
comportamiento problemático, se deben instituir tiempos regulares para
la interacción positiva entre padres e hijos. El contacto físico frecuente,
breve y afectuoso durante el día brinda oportunidades para el refuerzo
positivo de los comportamientos deseables del niño y para desarrollar un
sentido de competencia en el niño y los padres.
La mayoría de los padres se sienten culpables cuando sus hijos tienen
un problema de desarrollo/conducta. La culpa puede ser causada por el
temor de que el problema haya sido causado por una crianza inadecuada o
por respuestas de enojo previas al comportamiento del niño. Si es posible y
apropiado, el médico debe encontrar formas de aliviar la culpa, que puede
ser un impedimento grave para la resolución de problemas.
Intervención del Equipo Interdisciplinario
En muchos casos, se requiere un equipo de profesionales para
brindar la amplitud y la calidad de los servicios necesarios para
atender adecuadamente al niño que tiene SHCN. El médico de
atención primaria debe monitorear el progreso del niño y reevaluar
continuamente que se esté logrando la terapia necesaria.
Intervención educativapara un niño pequeño comienza como estimulación
infantil en el hogar, a menudo con un especialista en la primera infancia (p. ej.,
enfermera/terapeuta), que proporciona estimulación directa para el niño y
capacita a la familia para proporcionar la estimulación. A medida que el niño
madura, puede estar indicado un programa de centro de aprendizaje temprano
basado en un centro. Para el niño en edad escolar, los servicios especiales
pueden variar desde atención adicional en el salón de clases hasta un salón de
clases de educación especial independiente.
Intervención psicológicapuede estar dirigida a los padres o la
familia o, con un niño mayor, principalmente al niño. Ejemplos de
enfoques terapéuticos son las terapias de orientación, como el
asesoramiento directivo, el asesoramiento para crear sus propias
soluciones a los problemas, la psicoterapia, las técnicas de manejo del
comportamiento, los métodos psicofarmacológicos (de un psiquiatra)
y la terapia cognitivo-conductual.
intervención motorapuede ser realizado por un fisioterapeuta o
un terapeuta ocupacional.terapia de neurodesarrollo(END),
el método más utilizado se basa en el concepto de que el desarrollo del
sistema nervioso es jerárquico y está sujeto a cierta plasticidad. El enfoque
de NDT está en el entrenamiento de la marcha y el desarrollo motor,
incluidas las habilidades de la vida diaria; habilidades perceptivas, como la
coordinación ojo-mano; y relaciones espaciales.Terapia de integración
sensorialLos terapeutas ocupacionales también lo utilizan para estructurar
la experiencia sensorial de los sistemas táctil, propioceptivo y vestibular
para permitir respuestas motoras adaptativas.
Intervención del habla y el lenguajepor un terapeuta/patólogo
del habla y el lenguaje (terapeuta oral-motor) generalmente es parte
del programa educativo general y se basa en las fortalezas y
debilidades del lenguaje evaluadas del niño. Los niños que necesitan
este tipo de intervención pueden mostrar dificultades en la lectura y
otras áreas académicas y desarrollar problemas sociales y de
comportamiento debido a sus dificultades para hacerse entender y
comprender a los demás.Intervención auditiva, realizado por un
audiólogo (o un otorrinolaringólogo), incluye el control de la agudeza
auditiva y la amplificación cuando sea necesario mediante audífonos.
Intervención social y ambientalgeneralmente incluye la participación
de enfermería o trabajo social con la familia. Con frecuencia, la tarea de
coordinar los servicios recae en estos especialistas. Los administradores de
casos pueden estar en el sector privado, del seguro del niño o del plan de
Medicaid, o formar parte de una agencia de protección infantil.
Intervención medicapara un niño con una discapacidad del
desarrollo implica brindar atención primaria, así como tratamiento
específico de las condiciones asociadas con la discapacidad. Aunque el
tratamiento curativo a menudo no es posible, el deterioro funcional
puede minimizarse mediante un tratamiento médico cuidadoso.
Ciertos problemas médicos generales se encuentran con mayor
frecuencia en personas con retraso y discapacidades del desarrollo (
Tabla 10.5), especialmente si el retraso es parte de un síndrome
conocido. Algunos niños pueden tener una esperanza de vida
limitada. Apoyar a la familia a través de cuidados paliativos, hospicio y
duelo es otra función importante del pediatra de atención primaria.
PROBLEMAS CLÍNICOS SELECCIONADOS: EL
NIÑO CON NECESIDADES ESPECIALES
Discapacidad intelectual
La DI se define como un funcionamiento intelectual significativamente
inferior a lo normal para la etapa de desarrollo de un niño, que existe
simultáneamente con déficits en los comportamientos adaptativos
(cuidado propio, vida en el hogar, comunicación e interacciones sociales).
El ID se define estadísticamente como el rendimiento cognitivo que se
encuentra dos desviaciones estándar por debajo de la media
(aproximadamente por debajo del percentil 3) de la población general,
medido en pruebas de inteligencia estandarizadas. La prevalencia de DI en
los Estados Unidos es de aproximadamente 2%. La categorización ICD-10
de los niveles de DI se muestra enTabla 10.6. Se debe tener precaución en
la interpretación porque estas categorías no reflejan el nivel funcional real
del individuo evaluado. La Asociación Estadounidense de Discapacidades
Intelectuales y del Desarrollo y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría
recomiendan clasificar la DI en función del funcionamiento adaptativo
(actividades de la vida diaria) y no solo del coeficiente intelectual.
La etiología del daño al sistema nervioso central que resulta en DI
puede involucrar trastornos genéticos, influencias teratogénicas,
daños perinatales, enfermedades o lesiones adquiridas en la niñez y
determinantes ambientales y sociales de la salud.Tabla 10.7). La DI
leve se correlaciona con el estatus socioeconómico, aunque la DI
profunda no. Aunque se puede encontrar una sola causa orgánica, el
desempeño de cada individuo debe considerarse una función de la
interacción de las influencias ambientales con el individuo.
 CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales
Mesa10.5 Problemas médicos recurrentes en niños con
discapacidades del desarrollo
PROBLEMA PREGUNTE O CONSULTE
motor examen de rango de movimiento; control de
escoliosis; evaluación de la movilidad;
interacción con ortopedista, medicina física y
rehabilitación, y fisioterapeuta/terapeuta
ocupacional según sea necesario
dieta historial dietético, observación de la alimentación,
medición y registro de parámetros de crecimiento,
suplementos según lo indicado por las observaciones,
terapeuta oromotor según sea necesario
Sensorial Exámenes funcionales de visión y audición;
deficiencias interacción según sea necesario con oftalmólogo,
audiólogo
dermatológico examen detodoáreas de la piel para úlceras por
decúbito o infección
odontología Examen de dientes y encías; confirmación de
acceso a atención dental (preferiblemente
con capacidad para usar sedación)
conductual Agresión, autolesión, pica; problemas para dormir;
problemas niveles de drogas psicotrópicas y efectos secundarios
convulsiones motor mayor, ausencia, otros síntomas
sospechosos; seguimiento de los niveles de
anticonvulsivantes y efectos secundarios
Enfermedades infecciosas Infecciones de oído, diarrea, síntomas respiratorios,
neumonía por aspiración, inmunizaciones
(especialmente hepatitis B e influenza)
Gastrointestinal Estreñimiento, reflujo gastroesofágico,
problemas sangrado gastrointestinal (heces para sangre
oculta)
Sexualidad Educación sexual, prevención de abusos,
higiene, anticoncepción, supresión
menstrual, asesoramiento genético
Otro síndrome- Evaluación continua de otros problemas "físicos" según
problemas específicos lo indicado por la etiología conocida de discapacidad
intelectual/discapacidad del desarrollo
Abogacía por Programa educativo, apoyos familiares,
servicios y apoyos financieros, defensa legislativa para
mejorando el acceso apoyar programas
importar
Mesa10.6 |Niveles de Discapacidad Intelectual
NIVEL DE DISCAPACIDAD PUNTUACIÓN DE CI CIE-10
leve 50–55 a 70
moderado 35–40 a 50–55
Severo 20–25 a 35–40
Profundo <20 a 25
CIE-10, Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión.
sustrato orgánico. Son comunes las dificultades de comportamiento que
resultan de la DI misma y de la reacción de la familia hacia el niño y la
condición. Las formas más graves de DI pueden atribuirse a factores
biológicos. Cuanto antes se reconozca el enlentecimiento cognitivo, más
grave será probablemente la desviación de lo normal.
33
Mesa10.7 |Diagnóstico diferencial de discapacidad intelectual*
ALTERACIONES PRECOCES DEL DESARROLLO EMBRIONARIO
Eventos esporádicos que afectan la embriogénesis, generalmente un
desafío de desarrollo estable
Cambios cromosómicos (p. ej., síndrome de trisomía 21)
Influencias prenatales (p. ej., abuso de sustancias, medicamentos
teratogénicos, infecciones TORCH intrauterinas)†
CAUSAS DESCONOCIDAS
No se identifica ningún problema definitivo o hay múltiples elementos presentes, ninguno
de los cuales es diagnóstico (puede ser multifactorial)
PROBLEMAS AMBIENTALES Y SOCIALES
influencias dinámicas, comúnmente asociadas con otros desafíos
privación (descuido)
enfermedad mental de los padres
Intoxicaciones ambientales (p. ej., intoxicación significativa por plomo)*
PROBLEMAS DEL EMBARAZO Y MORBILIDAD PERINATAL
Afectación del desarrollo o parto intrauterino normal;
anormalidades neurológicas frecuentes, los desafíos son estables u
ocasionalmente empeoran
Desnutrición fetal e insuficiencia placentaria
Complicaciones perinatales (p. ej., prematuridad, asfixia al nacer, traumatismo al nacer)
TRASTORNOS HEREDITARIOS
Origen preconceptual, expresión variable en el lactante individual, múltiples
efectos somáticos, con frecuencia un curso progresivo o degenerativo
Errores congénitos del metabolismo (p. ej., enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad
de Hunter, fenilcetonuria)
Anomalías de un solo gen (p. ej., neurofibromatosis o esclerosis
tuberosa)
Otras aberraciones cromosómicas (p. ej., síndrome de X frágil, mutaciones
por deleción como el síndrome de Prader-willi)
Síndromes familiares poligénicos (trastornos generalizados del desarrollo)
ENFERMEDAD INFANTIL ADQUIRIDA
Modificación aguda del estado de desarrollo, potencial variable para la
recuperación funcional
Infecciones (en última instancia, todas pueden provocar daño cerebral, pero las
más importantes son la encefalitis y la meningitis)
Trauma craneal (accidental y maltrato infantil)
Accidentes (p. ej., casi ahogamiento, electrocución)
Intoxicaciones ambientales (el prototipo es el envenenamiento por plomo)
* Algunos problemas de salud encajan en varias categorías (p. ej., la intoxicación por plomo puede estar
involucrada en varias áreas).
†Esto también se puede considerar como una enfermedad infantil adquirida.
ANTORCHA,Toxoplasmosis,oter (sífilis congénita),rubella,Cytomegalovirus, yhvirus del
erpes simple.
El primer paso en el diagnóstico y manejo de un niño con DI es
identificar las fortalezas y debilidades funcionales para propósitos de
terapias médicas y de rehabilitación. Una historia y un examen físico
pueden sugerir un diagnóstico que podría confirmarse mediante
pruebas de laboratorio y/o imágenes. Frecuentemente
34 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
Las pruebas de laboratorio utilizadas incluyen el análisis cromosómico
y la resonancia magnética del cerebro. Casi un tercio de las personas
con DI no tienen motivos fácilmente identificables para su
discapacidad.
Discapacidad visual
La discapacidad visual significativa es un problema en muchos niños.
visión parcial(definida como una agudeza visual entre 20/70 y
20/200) ocurre en 1 de cada 500 niños en edad escolar en los Estados
Unidos.ceguera legalse define como una agudeza visual lejana de
20/200 o peor y afecta a unos 35 000 niños en los Estados Unidos. Tal
deterioro puede ser una barrera importante para un desarrollo
óptimo.
La causa más común dediscapacidad visual severa en los niños
es la retinopatía del prematuro (vercapitulo 61). Las cataratas
congénitas pueden conducir a una ambliopía significativa. Las
cataratas también están asociadas con otras anomalías oculares y
discapacidades del desarrollo.AmbliopíaEs una alteración patológica
del sistema visual caracterizada por una reducción de la agudeza
visual en uno o ambos ojos sin anormalidad orgánica clínicamente
aparente que explique por completo la pérdida visual. La ambliopía se
debe a una distorsión de la imagen retiniana normal claramente
formada (por cataratas congénitas o errores de refracción graves);
interacción binocular anormal entre los ojos, ya que un ojo inhibe
competitivamente al otro (estrabismo); o una combinación de ambos
mecanismos. El albinismo, la hidrocefalia, la infección congénita por
citomegalovirus y la asfixia al nacer son otros factores importantes
que contribuyen a la ceguera en los niños.
Niños condiscapacidad visual leve a moderadasuelen tener un
error de refracción no corregido. La presentación más común es la
miopía o miopía. Otras causas son la hipermetropía (hipermetropía) y
el astigmatismo (alteración de la forma de la córnea que provoca
distorsión visual). En niños menores de 6 años, los errores de
refracción altos en uno o ambos ojos también pueden causar
ambliopía, lo que agrava la discapacidad visual.
El diagnóstico de discapacidad visual grave generalmente se realiza cuando
un bebé tiene entre 4 y 8 meses de edad. La sospecha clínica se basa en las
preocupaciones de los padres provocadas por un comportamiento inusual,
como la falta de sonrisa en respuesta a los estímulos apropiados, la presencia de
nistagmo, otros movimientos oculares errantes o retrasos motores para
comenzar a alcanzar objetos. El comportamiento de fijación y seguimiento visual
se puede ver en la mayoría de los bebés a las 6 semanas de edad. Este
comportamiento se puede evaluar moviendo un objeto de color brillante (o la
cara del examinador) a través del campo visual de un bebé tranquilo pero alerta
a una distancia de 1 pie. También se deben examinar los ojos para detectar
reflejos rojos y reacciones pupilares a la luz. La alineación óptica (visión binocular
con ambos ojos enfocados constantemente en el mismo punto) no debe
esperarse hasta que el bebé haya pasado el período de recién nacido. El
nistagmo persistente es anormal a cualquier edad. Si se identifican anomalías
oculares, está indicada la derivación a un oftalmólogo pediátrico.
Durante el período neonatal, la visión puede evaluarse mediante
un examen físico yrespuesta evocada visual. Esta prueba evalúa la
conducción de impulsos eléctricos desde el nervio óptico hasta la
corteza occipital del cerebro. El ojo es estimulado por un destello de
luz brillante o con un tablero de ajedrez alternado de cuadrados en
blanco y negro, y la respuesta eléctrica resultante se registra a partir
de electrodos colocados estratégicamente en el cuero cabelludo,
similar a un electroencefalograma.
Hay muchas implicaciones de desarrollo de la discapacidad visual.
La percepción de la imagen corporal es anormal e imitativa.
el comportamiento, como sonreír, se retrasa. Los retrasos en la inmovilidad
pueden ocurrir en niños con discapacidad visual desde el nacimiento, aunque
sus hitos posturales (capacidad para sentarse) generalmente se logran
adecuadamente. El vínculo social con los padres también suele verse afectado.
Los niños con discapacidad visual pueden ser ayudados de varias
maneras. La configuración del salón de clases se puede aumentar con la
asistencia del salón de recursos para presentar el material en un formato
no visual. El desarrollo de la actividad motora fina, las habilidades auditivas
y la lectura y escritura en Braille son intrínsecos para una intervención
educativa exitosa para un niño con discapacidad visual severa.
La discapacidad auditiva
La importancia clínica de la pérdida auditiva varía según su tipo
(conductiva o neurosensorial), su frecuencia y su gravedad, medida en la
cantidad de decibelios que se escuchan o la cantidad de decibelios que se
pierden en la audición. La causa más común de pérdida auditiva de leve a
moderada en los niños es una anomalía de la conducción causada por una
enfermedad adquirida del oído medio (otitis media aguda y crónica). Esta
anormalidad puede tener un efecto significativo en el desarrollo del habla
y el lenguaje, particularmente si hay fluctuaciones crónicas en el líquido del
oído medio. Si la deficiencia auditiva es más grave, la pérdida auditiva
neurosensorial es más común. Las causas de la sordera neurosensorial
incluyen infecciones congénitas (p. ej., rubéola y citomegalovirus),
meningitis, asfixia al nacer, ictericia nuclear, fármacos ototóxicos
(especialmente antibióticos aminoglucósidos) y tumores y sus
tratamientos. La sordera genética puede ser dominante o recesiva en la
herencia; esta es la principal causa de deficiencia auditiva en las escuelas
para sordos. En el síndrome de Down, existe una predisposición a la
pérdida conductiva causada por infección del oído medio y pérdida
neurosensorial causada por enfermedad coclear. Cualquier pérdida
auditiva puede tener un efecto significativo en el desarrollo de las
habilidades de comunicación del niño. Estas habilidades luego afectan
todas las áreas del desarrollo cognitivo y de habilidades del niño (Tabla
10.8).
A veces es bastante difícil determinar con precisión la presencia de
audición en bebés y niños pequeños. Preguntar sobre la respuesta de un
recién nacido o un bebé a los sonidos o incluso observar la respuesta a los
sonidos en el consultorio no es confiable para identificar a los niños con
discapacidad auditiva. Se requiere una evaluación universal de los recién
nacidos antes del alta de la sala de recién nacidos e incluye lo siguiente:
1.Respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR)mide cómo el cerebro
responde al sonido. Los clics o tonos se reproducen a través de
auriculares suaves en los oídos del bebé. Tres electrodos colocados en
la cabeza del bebé miden la respuesta del cerebro.
2.Emisiones otoacústicasmedir las ondas de sonido producidas en el oído
interno. Se coloca una pequeña sonda justo dentro del canal auditivo
del bebé. Mide la respuesta (eco) cuando se reproducen chasquidos o
tonos en los oídos del bebé.
Ambas pruebas son rápidas (5 a 10 minutos), indoloras y se
pueden realizar mientras el bebé duerme o está recostado. Las
pruebas son sensibles pero no tan específicas como las pruebas más
definitivas. Los bebés que no pasan estas pruebas son referidos para
pruebas más completas. Muchos de estos bebés tienen una audición
normal en las pruebas definitivas. Los bebés que no tienen una
audición normal deben ser evaluados de inmediato o remitidos para
un diagnóstico etiológico e intervención temprana.
Para los niños que no se sometieron a pruebas de detección al nacer (como los
niños de padres inmigrantes) o los niños con sospecha de pérdida auditiva adquirida,
las pruebas posteriores pueden permitir una intervención temprana adecuada. La
audición puede evaluarse por medio de un audiograma en el consultorio, pero
 CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales 35

Mesa10.8 |Complicaciones conductuales y del desarrollo neurológico de la pérdida auditiva

GRAVEDAD POSIBLE COMPLICACIONES
DE AUDIENCIA ETIOLOGICO
PÉRDIDA ORÍGENES HABLA-LENGUAJE EDUCATIVO COMPORTAMIENTO TIPOS DE TERAPIA

Leve15–25 dB Otitis media crónica/ dificultad para escuchar posible auditiva Por lo general, ninguno puede requerir favorable
(COMO UN) derrames del oido medio un habla distante o débil disfunción del aprendizaje entorno de clase, discurso
terapia, o auditivo
capacitación

Perforación de puede revelar un ligero Posible valor en

membrana timpánica déficit verbal audífonos, cirugía

Pérdida neurosensorial Ambiente de clase favorable

timpanoesclerosis Ambiente de clase favorable

Leve25–40dB Otitis media crónica/ dificultad con puede perder el 50% de Psicológico Educación especial
(COMO UN) derrames del oido medio discurso conversacional discusiones en clase problemas ayuda de recursos, cirugía
más de 3 a 5 pies

Perforación de puede haber limitado Aprendizaje auditivo puede actuar audífono, cirugía
membrana timpánica vocabulario y habla disfunción inapropiadamente si
trastornos las direcciones no son
escuchado bien

Pérdida neurosensorial Actuando el comportamiento Entorno de clase favorable,

audífono, coclear
implante

timpanoesclerosis Pobre autoconcepto Instrucción de lectura de labios

Terapia del habla

Moderado Otitis media crónica/ La conversación debe ser discapacidad de aprendizaje emocional y social Educación especial
40–65 dB (ASA) derrames del oido medio en voz alta para ser entendido. problemas recurso o clase especial,
cirugía

anomalía del oído medio habla defectuosa dificultad con Reacciones de comportamiento Ayuda especial en el desarrollo
aprendizaje en grupo o de la infancia del habla y el lenguaje.
discusión

Pérdida neurosensorial uso deficiente del lenguaje procesamiento auditivo actuando Audífono y lectura
y comprensión disfunción de labios

vocabulario limitado Pobre autoconcepto Terapia del lenguaje

Severo Pérdida neurosensorial Es posible que se escuchen voces marcado educativo emocional y social especial de tiempo completo

65–95 dB (ASA) fuertes a 2 pies del oído. discapacidad problemas que son educación para sordos
asociado con niños, coclear
Desventaja implante

Oído medio severo habla defectuosa y marcado aprendizaje Pobre autoconcepto especial de tiempo completo

enfermedad idioma discapacidad limitada educación para sordos

Sin discurso espontáneo vocabulario niños, audífono, lectura
desarrollo si la pérdida de labios, logopedia,
presente antes de 1 año cirugía, coclear
implante

Profundo neurosensorial o Depende de la visión más que marcado aprendizaje congénitos y especial de tiempo completo

≥95dB (ASA) pérdida mixta de la audición
habla defectuosa y
idioma
Discurso y lenguaje
no se desarrollará
espontáneamente si la pérdida
presente antes de 1 año
discapacidad porque prelingualmente sordo educación para sordos
de falta de puede mostrar severa niños, audífono, lectura
entendimiento de problemas emocionales. de labios, logopedia,
discurso cirugía, coclear
implante

COMO UN, Sociedad Acústica de América.

Modificado y actualizado de Gottlieb MI. Otitis media. En: Levine MD, Carey WB, Crocker AC, et al., eds.Pediatría conductual y del desarrollo. Filadelfia: WB Saunders;
1983.

se necesitan otras técnicas (ABR, audiología conductual) para niños
pequeños, neurológicamente inmaduros o con problemas y con
dificultades conductuales. La evaluación audiológica típica incluye
audiometría de tonos puros en una variedad de frecuencias de sonido
(tonos), especialmente en el rango de frecuencias en el que
ocurre la mayor parte del habla.Otoscopia neumáticaexamen y
timpanometríase utilizan para evaluar la función del oído medio y la
distensibilidad de la membrana timpánica en busca de patologías en el
oído medio, como líquido, disfunción osicular y disfunción de la trompa de
Eustaquio (verCapítulo 9).
36 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
El tratamiento de la pérdida auditiva conductiva (en gran parte debido
a otitis media y derrames del oído medio) se analiza encapitulo 105. El
tratamiento de la discapacidad auditiva neurosensorial puede ser médico o
quirúrgico. Si se indica amplificación, los audífonos se pueden sintonizar
preferentemente para amplificar los rangos de frecuencia en los que el
paciente tiene una agudeza disminuida. La intervención educativa
generalmente incluye terapia del habla y lenguaje y enseñanza del
lenguaje de señas estadounidense. Incluso con amplificación, muchos
niños con problemas de audición muestran deficiencias en el
procesamiento de la información auditiva, lo que requiere servicios
educativos especiales para ayudarlos a leer y otras habilidades
académicas.Implantes coclearesson dispositivos implantables
quirúrgicamente que brindan sensación auditiva a personas con pérdida
auditiva de severa a profunda. Los implantes están diseñados para
sustituir la función del oído medio, el movimiento mecánico coclear y las
células sensoriales, transformando la energía del sonido en energía
eléctrica que inicia impulsos en el nervio auditivo. Los implantes cocleares
están indicados para niños mayores de 12 meses con pérdida auditiva
neurosensorial bilateral profunda que tienen un beneficio limitado de los
audífonos, no han progresado en el desarrollo de habilidades auditivas y
no tienen contraindicaciones radiológicas o médicas. La implantación en
niños lo más pequeños posible les brinda el entorno auditivo más
ventajoso para el aprendizaje del habla y el lenguaje.
Deterioro del Habla-Lenguaje
Los padres a menudo plantean la preocupación del retraso en el habla a la
atención del médico cuando comparan a su hijo pequeño con otros de la
misma edad (Tabla 10.9). Las causas más comunes del retraso del habla
son la identificación, la discapacidad auditiva, la privación social, el autismo
y las anomalías motoras orales. Si se sospecha un problema en base a la
detección con pruebas como los Cuestionarios de Edades y Etapas o la
prueba de Evaluación del Estado de Desarrollo de los Padres (verCapítulo 8
) u otra prueba de detección estándar (Early Language Milestone Scale), se
indica una derivación a un centro especializado en audición y habla.
Mientras esperan los resultados de las pruebas o el inicio de la terapia del
habla y el lenguaje, se debe aconsejar a los padres que hablen despacio y
con claridad al niño (y evitenlenguaje infantil). Los padres y los hermanos
mayores deben leer con frecuencia al niño con retraso en el habla.
Los trastornos del habla incluyenarticulación,fluidez, ytrastornos de
resonancia. Los trastornos de la articulación incluyen dificultades para
producir sonidos en sílabas o decir palabras incorrectamente hasta el
punto de que otras personas no pueden entender lo que se dice. Los
trastornos de la fluidez incluyen problemas comotartamudeo, la condición
en la que el flujo del habla se interrumpe por interrupciones anormales,
repeticiones(st-st-tartamudeo), o sonidos y sílabas prolongados(
tartamudeando). Los trastornos de resonancia o de la voz incluyen
problemas con el tono, el volumen o la calidad de la voz de un niño que
distraen a los oyentes de lo que se dice.
Los trastornos del lenguaje pueden ser receptivos o expresivos. Los
trastornos receptivos se refieren a las dificultades para comprender o
procesar el lenguaje. Los trastornos expresivos incluyen dificultad para
juntar palabras, vocabulario limitado o incapacidad para usar el lenguaje
de una manera socialmente apropiada.
Los patólogos del habla y el lenguaje (también llamados terapeutas del
habla o de motricidad oral) evalúan las habilidades del habla, el lenguaje,
la comunicación cognitiva y la deglución de los niños; determinar qué tipos
de problemas de comunicación existen; e identificar la mejor manera de
tratar estos desafíos. Los patólogos del habla y el lenguaje capacitados
para trabajar con bebés y niños pequeños también son vitales para
capacitar a los padres y bebés en otras habilidades motrices orales, como
cómo alimentar a un bebé nacido con labio y paladar hendido.
Mesa10.9 Pistas para saber cuándo un niño con un
trastorno de la comunicación necesita ayuda
0–11 MESES
Antes de los 6 meses, el niño no se sobresalta, parpadea ni cambia de
actividad inmediata en respuesta a sonidos fuertes y repentinos.
Antes de los 6 meses, el niño no presta atención a la voz humana y no se
calma con la voz de la madre.
A los 6 meses, el niño no balbucea cadenas de sílabas
consonantes y vocales ni imita gorgoteos o arrullos.
A los 10 meses, el niño no responde a su propio nombre.
A los 10 meses, la producción de sonidos del niño se limita a chillidos, gruñidos o
producción continua de vocales.
12–23 MESES
A los 12 meses, el balbuceo o el habla del niño se limita a los sonidos de las vocales.
A los 15 meses, el niño no responde a "no", "adiós" o "biberón".
A los 15 meses, el niño no imita sonidos ni palabras.
A los 18 meses, el niño no usa consistentemente al menos seis palabras con
el significado apropiado.
A los 21 meses, el niño no responde correctamente a “Dame…,”
"Siéntate" o "Ven aquí" cuando se habla sin señales gestuales.
A los 23 meses, no han surgido frases de dos palabras que se pronuncian como
unidades individuales (p. ej., "whatszit", "thankyou", "allgone").
24–36 MESES
A los 24 meses, los oyentes familiares no entienden al menos el 50%
del habla del niño.
A los 24 meses, el niño no señala partes del cuerpo sin
señales gestuales.
A los 24 meses, el niño no está combinando palabras en frases (p. ej.,
"adiós", "adiós", "quiero una galleta").
A los 30 meses, el niño no muestra comprensión de los conceptos espaciales:
encima, dentro, debajo, delante y detrás.
A los 30 meses, el niño no usa oraciones cortas (p. ej., "papá se fue
adiós").
A los 30 meses, el niño no ha comenzado a hacer preguntas (usando
dónde, qué, por qué).
A los 36 meses, los oyentes desconocidos no entienden el habla del
niño.
TODAS LAS EDADES
A cualquier edad, el niño constantemente tiene falta de fluidez con
repeticiones, vacilaciones; bloquea o lucha para decir palabras. La lucha
puede ir acompañada de muecas, parpadeos o gestos con las manos.
Modificado y actualizado de Weiss CE, Lillywhite HE.Trastornos de la comunicación: un
manual para la prevención y detección temprana. San Luis: Mosby; 1976.
La terapia del habla y el lenguaje implica que un especialista del habla y
el lenguaje trabaje con un niño individualmente, en un grupo pequeño o
directamente en un salón de clases para superar un trastorno específico
utilizando una variedad de estrategias terapéuticas. Las actividades de
intervención del lenguaje implican que un especialista del habla y el
lenguaje interactúe con un niño jugando y hablando con el niño usando
imágenes, libros, objetos o eventos continuos para estimular el desarrollo
del lenguaje. La terapia de articulación implica tener
 CAPÍTULO10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales 37

Mesa10.10 |Factores de riesgo para la parálisis cerebral Mesa10.11 Descripciones de la parálisis cerebral por sitio de
afectación
EMBARAZO Y PARTO
Hemiparesia (hemiplejía): alteración predominantemente unilateral del
nivel socioeconómico bajo
brazo y la pierna del mismo lado (p. ej., derecho o izquierdo)
Precocidad diplejia: deficiencia motora principalmente de las piernas (a menudo con
alguna afectación limitada de los brazos; algunos autores cuestionan este
bajo peso al nacer/retraso en el crecimiento fetal (<1.500 g al nacer)
tipo específico por no ser diferente de la cuadriplejia)
convulsiones maternas/trastorno convulsivo
Cuadriplejia: las cuatro extremidades (cuerpo entero) están comprometidas
tratamiento materno con hormona tiroidea, estrógeno o funcionalmente.
progesterona

Complicaciones del embarazo

polihidramnios Mesa10.12 Clasificación de la Parálisis Cerebral por Tipo de

Trastorno Motor
Eclampsia

Sangrado en el tercer trimestre (incluyendo amenaza de aborto y Parálisis cerebral espástica:la forma más común de parálisis cerebral,
placenta previa) representa el 70-80% de los casos. Es el resultado de una lesión en las
neuronas motoras superiores del tracto piramidal. Ocasionalmente puede
partos múltiples ser bilateral. Se caracteriza por al menos dos de los siguientes: patrón de
movimiento anormal, aumento del tono o reflejos patológicos (p. ej.,
Presentación fetal anormal respuesta de Babinski, hiperreflexia).

fiebre materna Parálisis cerebral discinética:Ocurre en 10 a 15% de los casos. Está

dominado por patrones anormales de movimiento y movimientos
Malformaciones/síndromes congénitos
involuntarios, incontrolados y recurrentes.
Encefalopatía hipóxico-isquémica del recién nacido
Parálisis cerebral atáxica:Representa <5% de los casos. Esta forma
resulta de una lesión cerebelosa y presenta una postura o movimiento
Bilirrubina (kernicterus)
anormal y pérdida de coordinación muscular ordenada o ambos.
ADQUIRIDOS DESPUÉS DEL PERÍODO DEL RECIÉN NACIDO
Parálisis cerebral distónica:también poco común. Se caracteriza por
meningitis actividad reducida y movimientos rígidos (hipocinesia) e hipotonía.

Lesión craneal Parálisis cerebral coreoatetósica:raro ahora que la

hiperbilirrubinemia excesiva se previene y trata agresivamente.
Accidentes automovilísticos Esta forma está dominada por movimientos aumentados y
tormentosos (hipercinesia) e hipotonía.
Abuso infantil
Parálisis cerebral mixta:Representa del 10 al 15% de los casos. Este
A punto de ahogarse
término se utiliza cuando está presente más de un tipo de patrón
motor y cuando un patrón no domina claramente a otro. Por lo
Ataque
general, se asocia con más complicaciones, incluidos déficits
sensoriales, convulsiones y deficiencias cognitivas y perceptivas.

el terapeuta modela los sonidos y las sílabas correctos para un niño, a menudo
durante las actividades de juego.
Los niños que se inscriben temprano en la terapia (<3 años de edad)
tienden a tener mejores resultados que los niños que comienzan la terapia
más tarde. Los niños mayores pueden progresar en la terapia, pero el
progreso puede ocurrir más lentamente porque estos niños a menudo han
aprendido patrones que deben modificarse o cambiarse. La participación
de los padres es crucial para el éxito del progreso de un niño en la terapia
del habla y el lenguaje.
Parálisis cerebral
La parálisis cerebral (PC) se refiere a un grupo de síndromes de deterioro motor
no progresivos, pero a menudo cambiantes, secundarios a anomalías o lesiones
del cerebro que surgen antes o después del nacimiento. La prevalencia de PC a
los 8 años en los Estados Unidos es de 1,5 a 4 por 1000; la prevalencia es mucho
mayor en los partos prematuros y gemelares. Los bebés prematuros y de bajo
peso al nacer (que conducen a la asfixia perinatal), las malformaciones
congénitas y el querníctero son causas de parálisis cerebral observadas al nacer.
El diez por ciento de los niños con parálisis cerebral han adquirido parálisis
cerebral, desarrollándose a edades posteriores. Meningitis
y las lesiones en la cabeza (accidentales y no accidentales) son las causas más
comunes de PC adquirida (Tabla 10.10). Casi el 50% de los niños con parálisis
cerebral no tienen factores de riesgo identificables. A medida que avanza la
medicina genómica, se pueden identificar muchas de estas causas de PC
idiopática.
La mayoría de los niños con parálisis cerebral, excepto en sus
formas más leves, son diagnosticados en los primeros 18 meses de
vida cuando no alcanzan los hitos motores o muestran anomalías
como función motora gruesa asimétrica, hipertonía o hipotonía. La PC
se puede caracterizar además por las partes afectadas del cuerpo (
Tabla 10.11) y descripciones del tipo predominante de trastorno
motor (Tabla 10.12). Las comorbilidades en estos niños a menudo
incluyen epilepsia, dificultades de aprendizaje, problemas de
comportamiento y deficiencias sensoriales. Muchos de estos niños
tienen un defecto motor aislado. Algunos niños afectados pueden ser
intelectualmente superdotados.
El tratamiento depende del patrón de disfunción. La terapia física y
ocupacional puede facilitar patrones óptimos de posicionamiento y
movimiento, aumentando la función de las partes afectadas. El manejo de
la espasticidad también puede incluir medicamentos orales
38 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
(dantroleno, benzodiazepinas y baclofeno), inyecciones de toxina botulínica
e implantación de bombas intratecales de baclofeno. El manejo de las
convulsiones, la espasticidad, las deficiencias ortopédicas y las deficiencias
sensoriales puede ayudar a mejorar el logro educativo. La parálisis
cerebral no se puede curar, pero una serie de intervenciones pueden
mejorar las capacidades funcionales, la participación en la sociedad y la
calidad de vida. Como todos los niños, la evaluación y el refuerzo de las
fortalezas son importantes, especialmente para los niños superdotados o
intelectualmente intactos que tienen deficiencias motoras simples.
PERLAS PARA PRACTICANTES
VerCrecimiento y Desarrollo: Perlas para Practicantesal final de
esta sección.
PERLAS PARA PRACTICANTES
CAPÍTULO5
Crecimiento normal
• Se utilizan tablas de crecimiento estándar; están disponibles
gratuitamente en los CDC.
• De 0 a 2 años, utilice las tablas de crecimiento de la OMS y mida
el peso, la longitud en decúbito y el perímetro cefálico; trazar
estos, así como el peso de la longitud.
• Durante >2 años, use las tablas de crecimiento de los CDC y mida
el peso, la altura de pie y calcule el IMC. Todo debe ser trazado.
• Reglas de juego
• Doble peso al nacer en 4–5 meses
• Triple peso al nacer a la edad de 1 año
• Duplicar la longitud al nacer a los 4 años
CAPÍTULO6
Trastornos del crecimiento
• El patrón de disminución del crecimiento puede ayudar en la
evaluación.
• El peso disminuye primero, luego la longitud, luego la circunferencia de la
cabeza: insuficiencia calórica
• Puede ser orgánico (p. ej., aumento del trabajo respiratorio con
insuficiencia cardíaca congestiva)
• A menudo no es orgánico (niño desatendido, depresión
materna)
• Todos los parámetros de crecimiento por debajo del percentil 5
• Variantes normales: talla baja familiar, retraso
constitucional
• Trastornos endocrinos (especialmente con disfunción
pituitaria)
• Percentiles decrecientes pero por lo demás normales de 6 a 18 meses:
“crecimiento de recuperación”
Lecturas sugeridas
Brosco J, Mattingly M, Sanders L. Impacto de intervenciones médicas específicas en
reducir la prevalencia del retraso mental.Arch Pediatr Adolesc Med.
2006; 160: 302–309.
Gardner H.G. Comité de Lesiones de la Academia Estadounidense de Pediatría,
Prevención de la violencia y el envenenamiento. Consejería en el consultorio para la
prevención de lesiones no intencionales.Pediatría. 2007;119(1):202–206.
Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds.Bright Futures: Pautas para la salud
Supervisión de Infantes, Niños y Adolescentes. 4ª ed. Elk Grove Village, IL:
Academia Estadounidense de Pediatría; 2017.
Kliegman R, St. Geme J.Libro de texto de pediatría de Nelson. 21ª edición. Filadelfia:
Elsevier; 2020.
McCrindle B, Kwiterovich P, McBride P, et al. Directrices para el cribado de lípidos
en niños y adolescentes: trayendo evidencia al debate.Pediatría.
2012;130(2):353–356.
CAPÍTULO7
Desarrollo normal
• Temas seleccionados apropiados para la edad
• Los reflejos neonatales ayudan en la evaluación del recién nacido:
moro, búsqueda, succión, reflejo tónico asimétrico del cuello.
• Deben controlarse las contracturas de las articulaciones al nacer si la
articulación se puede mover a la posición adecuada; las
deformidades fijas requieren evaluación ortopédica pediátrica.
• A más tardar 1 año, examine la visión binocular con el reflejo
de luz y la prueba de cobertura.
• Los niños mayores y los adolescentes que practican deportes
necesitan una cuidadosa evaluación del riesgo cardiovascular y
ortopédico.
• Hitos del desarrollo
• Motricidad gruesa, motricidad fina, habla y personal-social son las
áreas más utilizadas para la comparación.
• Temas seleccionados apropiados para la edad
• La vinculación y el apego en la infancia son fundamentales para
obtener resultados óptimos.
• Desarrollo de la autonomía en la primera infancia: el niño
explora pero necesita un acceso rápido a los cuidadores.
• Ansiedad ante los extraños que comienza alrededor de los
9 meses: apoye al bebé cuando esté explorando y
cuando haya otros presentes
• “Dos terribles”: reforzar el comportamiento deseado y
tratar de extinguir el comportamiento no deseado (no
respondiendo al comportamiento)
• Valor de la educación en la primera infancia: aumenta el
logro educativo y preferiblemente se inicia antes de los
3 años
• La preparación escolar debe evaluarse, no solo asumirse,
para tener un resultado educativo óptimo.
• Desarrollo adolescente dividido en tres fases
• Adolescente temprano: “¿Soy normal?”
38 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo

Lecturas sugeridas
Brosco J, Mattingly M, Sanders L. Impacto de intervenciones médicas específicas en
reducir la prevalencia del retraso mental.Arch Pediatr Adolesc Med.
2006; 160: 302–309.
Gardner H.G. Comité de Lesiones de la Academia Estadounidense de Pediatría,
Prevención de la violencia y el envenenamiento. Consejería en el consultorio para la
prevención de lesiones no intencionales.Pediatría. 2007;119(1):202–206.
Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds.Bright Futures: Pautas para la salud
Supervisión de Infantes, Niños y Adolescentes. 4ª ed. Elk Grove Village, IL:
Academia Estadounidense de Pediatría; 2017.
Kliegman R, St. Geme J.Libro de texto de pediatría de Nelson. 21ª edición. Filadelfia:
Elsevier; 2020.
McCrindle B, Kwiterovich P, McBride P, et al. Directrices para el cribado de lípidos
en niños y adolescentes: trayendo evidencia al debate.Pediatría.
2012;130(2):353–356.

PERLAS PARA PRACTICANTES

Capítulo5
Crecimiento normal
• Se utilizan tablas de crecimiento estándar; están disponibles
gratuitamente en los CDC.
• De 0 a 2 años, utilice las tablas de crecimiento de la OMS y mida
el peso, la longitud en decúbito y el perímetro cefálico; trazar
estos, así como el peso de la longitud.
• Durante >2 años, use las tablas de crecimiento de los CDC y mida
el peso, la altura de pie y calcule el IMC. Todo debe ser trazado.
• Reglas de juego
• Doble peso al nacer en 4–5 meses
• Triple peso al nacer a la edad de 1 año
• Duplicar la longitud al nacer a los 4 años
Capítulo6
Capítulo7
Desarrollo normal
• Temas seleccionados apropiados para la edad
• Los reflejos neonatales ayudan en la evaluación del recién nacido:
moro, búsqueda, succión, reflejo tónico asimétrico del cuello.
• Deben controlarse las contracturas de las articulaciones al nacer si la
articulación se puede mover a la posición adecuada; las
deformidades fijas requieren evaluación ortopédica pediátrica.
• A más tardar 1 año, examine la visión binocular con el reflejo
de luz y la prueba de cobertura.
• Los niños mayores y los adolescentes que practican deportes
necesitan una cuidadosa evaluación del riesgo cardiovascular y
ortopédico.
• Hitos del desarrollo
• Motricidad gruesa, motricidad fina, habla y personal-social son las
áreas más utilizadas para la comparación.
• Temas seleccionados apropiados para la edad

Trastornos del crecimiento • La vinculación y el apego en la infancia son fundamentales para

• El patrón de disminución del crecimiento puede ayudar en la
evaluación.
• El peso disminuye primero, luego la longitud, luego la circunferencia de la
cabeza: insuficiencia calórica
• Puede ser orgánico (p. ej., aumento del trabajo respiratorio con
insuficiencia cardíaca congestiva)
• A menudo no es orgánico (niño desatendido, depresión
materna)
• Todos los parámetros de crecimiento por debajo del percentil 5
• Variantes normales: talla baja familiar, retraso
constitucional
• Trastornos endocrinos (especialmente con disfunción
pituitaria)
• Percentiles decrecientes pero por lo demás normales de 6 a 18 meses:
“crecimiento de recuperación”
obtener resultados óptimos.
• Desarrollo de la autonomía en la primera infancia: el niño
explora pero necesita un acceso rápido a los cuidadores.
• Ansiedad ante los extraños que comienza alrededor de los
9 meses: apoye al bebé cuando esté explorando y
cuando haya otros presentes
• “Dos terribles”: reforzar el comportamiento deseado y
tratar de extinguir el comportamiento no deseado (no
respondiendo al comportamiento)
• Valor de la educación en la primera infancia: aumenta el
logro educativo y preferiblemente se inicia antes de los
3 años
• La preparación escolar debe evaluarse, no solo asumirse,
para tener un resultado educativo óptimo.
• Desarrollo adolescente dividido en tres fases
• Adolescente temprano: “¿Soy normal?”
 Capítulo10Evaluación del Niño con Necesidades Especiales 39

• Adolescente medio: conductas de riesgo y exploración de los • Elementos de las visitas

valores parentales y culturales • Mediciones: crecimiento, presión arterial, evaluación
• Adolescente tardío: “estado allí, hecho eso”; emerger de los sensorial (visión y audición)
comportamientos de riesgo y la planificación de los futuros • Evaluación del desarrollo/comportamiento
roles adultos • La evaluación de la depresión debe comenzar a los 11 años; PHQ2
y PHQ9 están disponibles en los recursos de Bright Futures
• Examen físico
Capítulo8 • Procedimientos

Trastornos del desarrollo • Detección de recién nacidos, detección de enfermedades cardíacas

congénitas críticas

• Vigilancia del desarrollo en cada visita al consultorio; atención más • Pruebas de hemoglobina, plomo, TB a ciertas edades o si
cuidadosa en las visitas de mantenimiento de la salud existen riesgos
• Prueba de detección de lípidos una vez entre los 9 y los 11 años y entre los 17 y los 21, otras edades si
• Evaluación del desarrollo utilizando una herramienta validada
• Hecho a los 9, 18 y 30 meses como mínimo hay factores de riesgo

• Las herramientas más comunes son Edades y Etapas y Evaluación de • Evaluación y detección del riesgo de ETS/VIH entre los 16 y los 18 años

los Padres del Estado de Desarrollo (o si es sexualmente activo a una edad más temprana)

• Las anomalías requieren pruebas definitivas • Salud oral: remisión dental a partir de 1 año de
• La detección del autismo mediante una herramienta validada se realiza a los 18 edad; barniz de flúor cada 3 a 6 meses entre los 6
y 24 meses. meses y los 6 años
• El más común es el M-CHAT-R • Orientación anticipada que es apropiada para la edad y el
• Las anomalías requieren pruebas definitivas desarrollo
• El desarrollo del lenguaje es fundamental en la primera infancia. • Bright Futures tiene folletos de una página apropiados para la edad

• Altamente correlacionado con el desarrollo cognitivo para cada visita de mantenimiento de la salud por edad en el kit de

• Incluso con la prueba de audición para recién nacidos, es posible que deba volver a realizar la prueba de
herramientas y recursos.

audición a cualquier edad

• Promoción del desarrollo óptimo
• La logopedia es más eficaz cuanto más joven se inicia. • Disciplinar significa enseñar, no solo castigar.
• Después de los 6 años, se evalúa el desempeño escolar; si hay problemas • Reforzar conductas y actividades positivas es lo más
de desempeño (académicos o de comportamiento), debe haber eficaz.
pruebas elaboradas; las pruebas deben ser realizadas por psicólogos, • La técnica del tiempo fuera es óptima para modificar conductas no
psiquiatras, pediatras del desarrollo o expertos en educación. deseadas; el castigo corporal les enseña a los niños que está bien
• Contexto de los problemas de conducta pegar.
• Factores de los padres: falta de coincidencia en el temperamento o las • Establecer límites acordados por todos los cuidadores conduce a
expectativas entre padres e hijos, depresión, otros problemas de salud resultados óptimos.
• Experiencias infantiles adversas
• Presencia o experiencia de abuso y negligencia, violencia doméstica,
abuso de sustancias, encarcelamiento y muerte de un familiar
• Los determinantes sociales de la salud Capítulo10
• Estrés, falta de apoyo de los padres, prejuicio percibido y
Evaluación del Niño con Necesidades
racismo
• Pobreza: vivienda con exposiciones ambientales, acceso deficiente a Especiales
educación de calidad, acceso deficiente a nutrición saludable
(desiertos alimentarios), estrés tóxico • Los niños con necesidades especiales de salud comparten amplias experiencias en

• Los adolescentes son un desafío especial; desarrollar una buena relación y una dificultades escolares y estrés familiar; El 19% de los niños estadounidenses tienen

comunicación abierta es fundamental. una necesidad especial de atención médica.

• Los adolescentes generalmente pueden dar su consentimiento para servicios de salud • El objetivo es maximizar el potencial tratando el problema principal y
sexual, salud mental y abuso de sustancias, aunque las leyes locales pueden variar. ayudando a la familia y al paciente a lidiar con el estrés y las
deficiencias secundarias.
• Siempre que no sean homicidas, suicidas o incapaces de dar su consentimiento • Atención óptima
informado, los adolescentes deben dar su consentimiento para las cuestiones • Pediatra de atención primaria en un hogar médico: brinda
anteriores. una supervisión general, evalúa la inquietud y brinda un
• La confidencialidad es crítica a menos que haya información diagnóstico, brinda atención preventiva y facilita
que parezca permitir que el individuo o los demás sufran • Subespecialistas pediátricos
daños. • Terapeutas pediátricos: OT, PT, habla
• El trabajador social o el navegador de salud puede ayudar a encontrar los servicios

Capítulo9 comunitarios necesarios (p. ej., cuidado de niños frágiles desde el punto de vista

médico).
Evaluación del niño sano • Las evaluaciones del desarrollo de menores de 3 años tienen el
mandato de realizarse sin cargo para la familia o el seguro a través
• Estandarizado por el programa Bright Futures de la Academia de programas de intervención temprana; mayores de 3 años, los
Estadounidense de Pediatría; las recomendaciones para la Atención realizan los distritos escolares.
Preventiva de la Salud Pediátrica se actualizaron en 2017 • Evaluaciones de psicología, educación y entorno social
40 SECCIÓN2Crecimiento y desarrollo
• Necesidades especiales de atención médica seleccionadas
• Discapacidad intelectual: innumerables causas que deben
investigarse; los niños a menudo pueden "superar" su
inteligencia esperada con un excelente apoyo
• Discapacidad visual
• Se puede evaluar tan pronto como recién nacido usando la respuesta
evocada visual
• Diagnosticado entre 4 y 8 meses; pistas: el niño no
responde a la sonrisa de los padres, tiene movimientos
oculares errantes o tiene retrasos motores para
alcanzar objetos
• La discapacidad auditiva
• A los recién nacidos se les hace una prueba de audición, pero es posible que
necesiten pruebas adicionales más adelante si existe una sospecha clínica.
• Un recién nacido debe tener un examen de audición al mes de
edad con pruebas de seguimiento para resultados anormales a
los 3 meses de edad. Si la prueba de seguimiento es anormal,
las intervenciones deben implementarse a los 6 meses de edad.
(Pruebe al mes, repita a los 3 meses, intervenga a los 6 meses).
• La discapacidad auditiva puede ser conductiva o neurosensorial,
cada una tiene un tratamiento disponible diferente.
• Trastornos del habla
• Para las edades de 2 a 4 años, un extraño debe poder entender un
porcentaje del lenguaje de un niño que se correlaciona con la
edad en años dividido por 4. (Para la edad de 2, 2/4 = 50% del
habla debe entenderse fácilmente).
• Muchas causas: DI, discapacidad auditiva, privación y mal
uso del lenguaje con los cuidadores, autismo, anomalías
orales-motoras
• Evaluación inmediata del habla y el lenguaje y evaluación
auditiva
• Comience la terapia del habla tan pronto como se encuentre un
verdadero déficit; los resultados son mejores cuanto antes se inicia la
logopedia
• Los trastornos de articulación, fluidez, tartamudeo y
resonancia pueden descubrirse y son susceptibles de
terapia del habla y el lenguaje.
• Parálisis cerebral: síndrome de deterioro motor no
progresivo
• Múltiples causas: 50% sin causa identificada
• Congénitos: prematuridad, bajo peso al nacer,
malformaciones congénitas, kernicterus en el pasado
• Adquirida: meningitis/encefalitis, lesión en la cabeza
(choques o abuso infantil)
• Puede estar asociado con otros déficits dependiendo de las
causas, pero esta es una definición de deficiencia motora;
algunos niños son incluso intelectualmente superdotados.
• Enfoque de equipo para obtener resultados óptimos
• Los médicos proporcionan medicamentos contra la espasticidad
• Cuidado de la salud en el hogar y equipo médico duradero
• OT/PT/terapia del habla según sea necesario
• Trabajador social/navegador de salud

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
Carolina R. Paul | Colleen M Wallace
CPASADO11
Llanto y cólico
DESARROLLO NORMAL
El llanto se entiende mejor por las características de tiempo, duración,
frecuencia, intensidad y modificabilidad del llanto. La mayoría de los
bebés lloran poco durante las primeras 2 semanas de vida. La
duración del llanto aumenta gradualmente hasta una duración media
del llanto que oscila entre 117 y 133 minutos por día durante las
primeras 6 semanas de vida. Esto disminuye a 68 minutos por día
entre las 10 y 12 semanas, aunque esto puede variar mucho de un
bebé a otro.
Llorarduracióndifiere según la cultura y las prácticas de cuidado
infantil. La comprensión de los patrones de llanto puede ayudar al médico
a determinar la etiología del llanto, así como la forma de guiar al cuidador
para hacer frente al llanto del bebé. El comportamiento de llanto en ex
bebés prematuros también puede estar influenciado por condiciones
médicas en curso. La duración del llanto a menudo es modificable
mediante estrategias de cuidado.
Frecuenciadel llanto es menos variable que la duración del llanto.
A las 6 semanas de edad, la frecuencia media de llanto y malestar
combinados es de 10 episodios en 24 horas. La variación diurna del
llanto es la norma, y el llanto se concentra al final de la tarde y al
anochecer.
ElintensidadEl llanto de un bebé varía, desde quejarse hasta gritar. Es más
probable que un bebé que llora intensamente (tono y volumen) provoque
preocupación o alarma en los cuidadores que un bebé que se inquieta más
silenciosamente. Los gritos de dolor de los recién nacidos son notablemente
fuertes: 80 dB a una distancia de 30,5 cm de la boca del bebé. Aunque los llantos
de dolor tienen una frecuencia más alta que los llantos de hambre, cuando no se
los atiende durante un período prolongado, los llantos de hambre se vuelven
acústicamente similares a los llantos de dolor. Afortunadamente, el llanto de la
mayoría de los bebés es de menor intensidad, lo que es consistente con el
alboroto.
COLIC
El cólico infantil se define como episodios de llanto incontrolable o
irritabilidad en un bebé por lo demás sano. El llanto cólico a menudo
se describe como paroxístico y puede caracterizarse por muecas
faciales, flexión de las piernas y expulsión de flatos. Se ha asociado
con el síndrome del bebé sacudido, la depresión posparto, la culpa de
los padres y múltiples visitas al médico.
Existen diversos criterios de diagnóstico para la definición médica real
de cólico.Regla de los tres de Wessel(llorando durante >3 horas por
SECCIÓN3
día, al menos 3 días a la semana, durante > 3 semanas) ha sido
reemplazado por los criterios ROMA IV de 2016, que incluyen lo siguiente:
1. Edad < 5 meses cuando los síntomas comienzan y desaparecen
2. Períodos recurrentes y prolongados de llanto, malestar o
irritabilidad que comienzan y terminan sin una causa obvia y
que los cuidadores no pueden prevenir ni resolver
3. Sin evidencia de poco aumento de peso, fiebre o enfermedad
4. Informes del cuidador de llanto/inquietud por≥3 horas por día en ≥
3 días/semana en entrevista telefónica o presencial
5. Se confirma que el total de llanto diario es≥3 horas cuando se mide por
al menos un diario de 24 horas mantenido prospectivamente
Epidemiología
Las tasas de incidencia acumulada de cólicos varían de 10 a 40%. Parece alcanzar
su punto máximo aproximadamente a las 6 semanas de edad. No existe una
asociación conocida con el género, la edad gestacional, la lactancia materna
versus el biberón, la estación del año o el nivel socioeconómico. La preocupación
por el llanto de los bebés también varía según la cultura, y esto puede influir en
lo que se registra como llanto o inquietud.
Etiología
Menos del 5% de los lactantes evaluados por llanto excesivo tienen una
etiología orgánica. Se desconoce la etiología del cólico y es probable que
sea multifactorial. La intolerancia a la proteína de la leche de vaca, el
cambio en la flora fecal, el aumento en la secreción de serotonina, la mala
técnica de alimentación y el tabaquismo materno pueden estar asociados.
Se han informado niveles más altos de protectina fecal, un marcador de
inflamación del colon. Dado que se trata de un diagnóstico de exclusión, es
necesaria una evaluación rigurosa y exhaustiva de los lactantes con llanto
excesivo para descartar otros diagnósticos críticos graves.
Manifestaciones clínicas
Es necesaria una historia clínica y un examen físico completos para evaluar
los trastornos médicos subyacentes y determinar la necesidad de realizar
más pruebas, y deben descartarse enfermedades y lesiones graves que
pueden simular los síntomas del cólico. El historiadebe incluir una
descripción del llanto (es decir, inicio, duración, frecuencia, patrón diurno,
intensidad, periodicidad y factores de alivio o exacerbación), así como
síntomas asociados, como flexión de piernas, muecas faciales, vómitos o
arqueamiento de la espalda. La anamnesis debe revelar la presencia de
fiebre y cualquier cambio agudo o sutil en el lactante. Una revisión de los
sistemas puede identificar o eliminar otras condiciones graves, como un
traumatismo no accidental. Una historia de nacimiento puede identificar
perinatal
41
42 SECCIÓN3TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
problemas que podrían aumentar la probabilidad de causas neurológicas
del llanto. Un historial de alimentación detallado busca problemas
relacionados con la alimentación, que incluyen hambre, deglución de aire
(empeorada por el llanto), reflujo gastroesofágico e intolerancia
alimentaria. La historia social, la capacidad de la familia para manejar el
estrés y su conocimiento de las estrategias para calmar a los bebés pueden
ayudar a evaluar el riesgo de comorbilidades de salud mental de los
padres y desarrollar un plan de intervención adecuado para la familia.
El diagnóstico de cólico se hace sólo cuando elexamen físicono
revela ninguna causa orgánica para el llanto excesivo del bebé. Un
bebé que no se puede consolar se considera irritable y merece una
mayor investigación. El examen incluye signos vitales, peso, longitud y
circunferencia de la cabeza, en busca de efectos de enfermedades
sistémicas en las tendencias de crecimiento y el examen general del
bebé. Una inspección minuciosa puede identificar posibles fuentes de
dolor, incluidas lesiones en la piel, abrasiones corneales,
torniquetes capilares, o signos de trauma no accidental como
hematomasofracturas(verCapítulos 22 y 198). Un examen
neurológico puede revelar condiciones neurológicas no
diagnosticadas previamente. Deben descartarse masas abdominales,
hepatoesplenomegalia y posibles signos de abdomen agudo (p. ej.,
vólvulo, tumores). Observar al bebé durante un episodio de llanto (o
revisar una grabación de un episodio) puede ser muy valioso para
evaluar el potencial del bebé para calmarse y las habilidades de los
padres para calmarlo.
Se justifica una evaluación adicional, incluidos los posibles
estudios de laboratorio y de imágenes, cuando los hallazgos de la
historia o el examen físico sugieren una causa orgánica para el llanto
excesivo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del cólico es amplio e incluye cualquier
condición que pueda causar dolor o malestar en el lactante, así como
las condiciones asociadas conindoloroangustia, como fatiga o
sobrecarga sensorial. Es importante evaluar las condiciones
emergentes, como la afectación intracraneal, las enfermedades
infecciosas, los traumatismos no accidentales y el abdomen agudo.
La intolerancia a la proteína de la leche de vaca, la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE), el uso materno de sustancias, incluida la
nicotina, y la arteria coronaria izquierda anómala, se han informado como
causas de llanto persistente. Además, las situaciones asociadas con una
regulación infantil deficiente, como la fatiga, el hambre, la ansiedad de los
padres y las condiciones ambientales caóticas y perturbadoras, pueden
aumentar el riesgo de llanto excesivo.
Orientación y gestión anticipatoria
El manejo del cólico comienza con la educación (incluida la historia natural
y las características del cólico), la desmitificación y una discusión sobre su
curso natural. También se debe proporcionar orientación anticipada con
respecto al llanto atípico que amerita atención médica adicional. Ayudar a
las familias a desarrollar estrategias de cuidado para el período irritable
del bebé es fundamental para los resultados generales. Las técnicas para
calmar a los bebés incluyen las "5 S" del Dr. Harvey Karp: envolverlos,
sostenerlos de un lado o del estómago, hacer ruidos relajantes (como
callarlos, cantar o hacer ruido blanco), balancearse o movimientos rítmicos
lentos (como mecerlos, caminar o andar en bicicleta). un coche), y
chupando un chupete. Dar permiso a los cuidadores para permitir que el
bebé descanse o dejarlo solo en un lugar seguro cuando las estrategias
tranquilizadoras no funcionan puede aliviar la sobreestimulación en
algunos bebés.
a los padres a buscar ayuda y apoyo de otros cuando se sientan
abrumados y a desaconsejar métodos dañinos para calmar a un bebé
(como colocar al bebé en una secadora de ropa que vibra). Se debe
educar específicamente a los padres sobre los peligros de sacudir a
los bebés. Un enfoque deliberado en el manejo brinda acceso a los
recursos y seguimiento de los cuidadores dados los factores
estresantes y los desafíos que acompañan al cólico. Puede ser útil
educar a los padres sobre las señales variables de hambre, evitar el
exceso de cafeína y cualquier uso de alcohol en las madres lactantes,
garantizar un flujo adecuado pero no excesivo de la tetina del biberón
y advertir contra la sobrealimentación.
Las modalidades terapéuticas como la manipulación quiropráctica
y la acupuntura no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso.
De manera similar, aunque se han sugerido algunos medicamentos a
base de hierbas (como manzanilla, hinojo, verbena, regaliz y té de
bálsamo y menta), no hay evidencia de efectividad y pueden provocar
efectos secundarios como hiponatremia y anemia.
En la mayoría de las circunstancias,cambios en la dietano son
efectivos para reducir los cólicos, pero se deben considerar en ciertas
circunstancias específicas, como cuando hay preocupación por alergia/
intolerancia a la proteína de la leche de vaca o deficiencia de lactosa.
medicamentos, incluidos el fenobarbital, la difenhidramina, el alcohol,
la simeticona, la diciclomina y la lactasa, no tienen ningún beneficio y
pueden causar efectos secundarios graves. Algunos estudios han sugerido
que los probióticos pueden ser útiles. Se ha demostrado que el uso de
probióticos como el lactobacillus reuteri disminuye el tiempo de llanto en
el lactante con cólico sin efectos adversos y puede considerarse después
de una evaluación cuidadosa, certeza del diagnóstico y seguimiento
estrecho.
Pronóstico
No hay evidencia de que los bebés con cólico tengan resultados adversos a
largo plazo en la salud o el temperamento después del período afectado.
De manera similar, el cólico infantil no tiene efectos adversos a largo plazo
sobre la salud mental materna, ya que la angustia de los padres tiende a
resolverse a medida que disminuye el cólico. La complicación más grave
del cólico es el traumatismo no accidental.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CPASADO12
Berrinche
Las rabietas son una condición de comportamiento infantil muy común, lo
que lleva a la presentación a los proveedores de atención y derivaciones a
consultores de comportamiento. Las rabietas son episodios breves de
comportamiento extremo o desagradable que parecen desproporcionados
con respecto a la situación, generalmente en respuesta a la frustración o la
ira. La duración media de una rabieta es de 3 minutos. Los
comportamientos varían y pueden incluir lloriqueos, llantos, gritos,
pisotones, sacudidas, golpes en la cabeza, golpes, lanzamiento de objetos
y mordeduras. Las rabietas pueden instigar episodios de contención de la
respiración en algunos niños (vercapitulo 134), que puede ser
particularmente aterrador para los cuidadores.
42 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
problemas que podrían aumentar la probabilidad de causas neurológicas
del llanto. Un historial de alimentación detallado busca problemas
relacionados con la alimentación, que incluyen hambre, deglución de aire
(empeorada por el llanto), reflujo gastroesofágico e intolerancia
alimentaria. La historia social, la capacidad de la familia para manejar el
estrés y su conocimiento de las estrategias para calmar a los bebés pueden
ayudar a evaluar el riesgo de comorbilidades de salud mental de los
padres y desarrollar un plan de intervención adecuado para la familia.
El diagnóstico de cólico se hace sólo cuando elexamen físicono
revela ninguna causa orgánica para el llanto excesivo del bebé. Un
bebé que no se puede consolar se considera irritable y merece una
mayor investigación. El examen incluye signos vitales, peso, longitud y
circunferencia de la cabeza, en busca de efectos de enfermedades
sistémicas en las tendencias de crecimiento y el examen general del
bebé. Una inspección minuciosa puede identificar posibles fuentes de
dolor, incluidas lesiones en la piel, abrasiones corneales,
torniquetes capilares, o signos de trauma no accidental como
hematomasofracturas(verCapítulos 22 y 198). Un examen
neurológico puede revelar condiciones neurológicas no
diagnosticadas previamente. Deben descartarse masas abdominales,
hepatoesplenomegalia y posibles signos de abdomen agudo (p. ej.,
vólvulo, tumores). Observar al bebé durante un episodio de llanto (o
revisar una grabación de un episodio) puede ser muy valioso para
evaluar el potencial del bebé para calmarse y las habilidades de los
padres para calmarlo.
Se justifica una evaluación adicional, incluidos los posibles
estudios de laboratorio y de imágenes, cuando los hallazgos de la
historia o el examen físico sugieren una causa orgánica para el llanto
excesivo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del cólico es amplio e incluye cualquier
condición que pueda causar dolor o malestar en el lactante, así como
las condiciones asociadas conindoloroangustia, como fatiga o
sobrecarga sensorial. Es importante evaluar las condiciones
emergentes, como la afectación intracraneal, las enfermedades
infecciosas, los traumatismos no accidentales y el abdomen agudo.
La intolerancia a la proteína de la leche de vaca, la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE), el uso materno de sustancias, incluida la
nicotina, y la arteria coronaria izquierda anómala, se han informado como
causas de llanto persistente. Además, las situaciones asociadas con una
regulación infantil deficiente, como la fatiga, el hambre, la ansiedad de los
padres y las condiciones ambientales caóticas y perturbadoras, pueden
aumentar el riesgo de llanto excesivo.
Orientación y gestión anticipatoria
El manejo del cólico comienza con la educación (incluida la historia natural
y las características del cólico), la desmitificación y una discusión sobre su
curso natural. También se debe proporcionar orientación anticipada con
respecto al llanto atípico que amerita atención médica adicional. Ayudar a
las familias a desarrollar estrategias de cuidado para el período irritable
del bebé es fundamental para los resultados generales. Las técnicas para
calmar a los bebés incluyen las "5 S" del Dr. Harvey Karp: envolverlos,
sostenerlos de un lado o del estómago, hacer ruidos relajantes (como
callarlos, cantar o hacer ruido blanco), balancearse o movimientos rítmicos
lentos (como mecerlos, caminar o andar en bicicleta). un coche), y
chupando un chupete. Dar permiso a los cuidadores para permitir que el
bebé descanse o dejarlo solo en un lugar seguro cuando las estrategias
tranquilizadoras no funcionan puede aliviar la sobreestimulación en
algunos bebés.
a los padres a buscar ayuda y apoyo de otros cuando se sientan
abrumados y a desaconsejar métodos dañinos para calmar a un bebé
(como colocar al bebé en una secadora de ropa que vibra). Se debe
educar específicamente a los padres sobre los peligros de sacudir a
los bebés. Un enfoque deliberado en el manejo brinda acceso a los
recursos y seguimiento de los cuidadores dados los factores
estresantes y los desafíos que acompañan al cólico. Puede ser útil
educar a los padres sobre las señales variables de hambre, evitar el
exceso de cafeína y cualquier uso de alcohol en las madres lactantes,
garantizar un flujo adecuado pero no excesivo de la tetina del biberón
y advertir contra la sobrealimentación.
Las modalidades terapéuticas como la manipulación quiropráctica
y la acupuntura no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso.
De manera similar, aunque se han sugerido algunos medicamentos a
base de hierbas (como manzanilla, hinojo, verbena, regaliz y té de
bálsamo y menta), no hay evidencia de efectividad y pueden provocar
efectos secundarios como hiponatremia y anemia.
En la mayoría de las circunstancias,cambios en la dietano son
efectivos para reducir los cólicos, pero se deben considerar en ciertas
circunstancias específicas, como cuando hay preocupación por alergia/
intolerancia a la proteína de la leche de vaca o deficiencia de lactosa.
medicamentos, incluidos el fenobarbital, la difenhidramina, el alcohol,
la simeticona, la diciclomina y la lactasa, no tienen ningún beneficio y
pueden causar efectos secundarios graves. Algunos estudios han sugerido
que los probióticos pueden ser útiles. Se ha demostrado que el uso de
probióticos como el lactobacillus reuteri disminuye el tiempo de llanto en
el lactante con cólico sin efectos adversos y puede considerarse después
de una evaluación cuidadosa, certeza del diagnóstico y seguimiento
estrecho.
Pronóstico
No hay evidencia de que los bebés con cólico tengan resultados adversos a
largo plazo en la salud o el temperamento después del período afectado.
De manera similar, el cólico infantil no tiene efectos adversos a largo plazo
sobre la salud mental materna, ya que la angustia de los padres tiende a
resolverse a medida que disminuye el cólico. La complicación más grave
del cólico es el traumatismo no accidental.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO12
Berrinche
Las rabietas son una condición de comportamiento infantil muy común, lo
que lleva a la presentación a los proveedores de atención y derivaciones a
consultores de comportamiento. Las rabietas son episodios breves de
comportamiento extremo o desagradable que parecen desproporcionados
con respecto a la situación, generalmente en respuesta a la frustración o la
ira. La duración media de una rabieta es de 3 minutos. Los
comportamientos varían y pueden incluir lloriqueos, llantos, gritos,
pisotones, sacudidas, golpes en la cabeza, golpes, lanzamiento de objetos
y mordeduras. Las rabietas pueden instigar episodios de contención de la
respiración en algunos niños (vercapitulo 134), que puede ser
particularmente aterrador para los cuidadores.
 Capítulo12Berrinche 43

|Rabietas normales y anormales

miTIOLOGÍA
Mesa12.1
Las rabietas son un comportamiento normal del desarrollo humano.
Los niños entre 1 y 4 años tienen un deseo cada vez mayor de GENIO NORMAL ANORMAL
independencia y, a menudo, no pueden comunicar de manera BERRINCHE BERRINCHE
efectiva las necesidades físicas y las emociones. Los desencadenantes
edad 12 meses hasta los 4 años Continuar después de los 4 años
comunes de las rabietas incluyen fatiga, hambre, incomodidad y
frustración. Comportamiento durante Llorar, agitar los brazos o Lesiones a ellos mismos
berrinche las piernas, caer al suelo, u otros durante la
empujar, jalar o rabieta
miPIDEMIOLOGIA
mordiendo

Las rabietas generalmente comienzan alrededor de los 12 a 18 meses de
edad, empeoran hasta los 3 años de edad y disminuyen a medida que los
niños desarrollan una mayor capacidad para controlar las emociones,
ganar independencia y comunicar deseos y necesidades. En estudios
estadounidenses, hasta el 90 % de los niños de 2 a 3 años tienen rabietas
regulares y el 20 % las tienen a diario. Aproximadamente el 20% de los
niños de 4 años todavía tienen rabietas regulares. Suelen desaparecer a la
edad de 5 años. Las rabietas pueden ser más frecuentes, así como más
agresivas, en niños con retrasos en el lenguaje o condiciones subyacentes.
Los niños con discapacidad intelectual pueden presentar berrinches
cuando su edad de desarrollo es comparable a los 3 o 4 años. No hay
diferencias de género, raza o etnia en la aparición de rabietas.
CMANIFESTACIONES LÍNICAS
La evaluación de un niño con rabietas debe incluir un examen médico
y de desarrollo completo y detallado.historia para evaluar otras
condiciones conductuales, psicológicas o fisiológicas. La historia social
debe incluir factores estresantes familiares pasados o actuales
(incluido el bienestar de los padres, cambios en la situación de vida o
la escuela, dificultades financieras, barreras para el cuidado y
adiciones o pérdidas recientes a la familia), ya que estos factores
pueden exacerbar o prolongar el desarrollo normal. trayectoria de las
rabietas. La coexistencia de trastornos del sueño, enuresis, agresión o
problemas de aprendizaje puede sugerir la posibilidad de condiciones
subyacentes como el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), el trastorno del espectro autista (TEA), la
ansiedad o la depresión.
Es importante diferenciar entre rabietas típicas y atípicas (Tabla
12.1); las rabietas atípicas pueden ser indicativas de problemas de
comportamiento, estado de ánimo u otros problemas médicos más
graves. Alrededor del 5 al 7 % de los niños de 1 a 3 años tienen
rabietas que duran más de 15 minutos. La historia debe incluir las
circunstancias que rodean las rabietas, incluidos los factores
desencadenantes. La atención cuidadosa a las rutinas diarias del niño
puede revelar desencadenantes como hambre, fatiga, actividad física
inadecuada o sobreestimulación. La historia de las rabietas también
debe incluir la respuesta de los padres a los episodios de rabietas.
Elexamen físicodebe centrarse en identificar signos de enfermedades
subyacentes e incluir exámenes de la vista, la audición y el desarrollo para
identificar las posibles causas del aumento de la frustración del niño. Las
observaciones del comportamiento pueden revelar la capacidad de un niño
para seguir instrucciones, jugar con juguetes apropiados para su edad e
interactuar con los padres y el médico; la observación de la atención puede
ser especialmente útil para evaluar los TEA. Las características dismórficas
pueden revelar un síndrome genético y un examen completo de la piel
puede revelar signos de anemia, estigma neurocutáneo o signos de
trauma no accidental (vercapitulo 22). El examen neurológico incluye la
disposición general del niño, una breve evaluación cognitiva y la
exploración de hallazgos neurológicos que podrían sugerir tumores
cerebrales u otras afecciones subyacentes.
Duración hasta 15 minutos durando más que
15 minutos
Frecuencia menos de cinco veces al Más de cinco veces
día al día
Ánimo Debería volver a la negativo persistente
normalidad entre rabietas estado de ánimo entre
rabietas
De Daniels E, Mandleco B, Luthy KE. Evaluación, manejo y
prevención de las rabietas infantiles.J amer acad Nurse Pract.
2012;24(10):569–573 [Tabla 1].
Estudios de laboratoriopuede incluir pruebas de detección de anemia
por deficiencia de hierro y exposición al plomo, según se indique. Los
estudios de laboratorio y de imágenes adicionales deben reservarse para
situaciones en las que la historia y el examen físico sugieran una posible
etiología subyacente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La mayoría de los niños que tienen rabietas no tienen ningún
problema médico subyacente. Los niños con berrinches atípicos o con
signos o síntomas preocupantes justifican la derivación para un
estudio adicional. El diagnóstico diferencial de las rabietas atípicas
incluye deficiencias visuales y auditivas, retrasos en el desarrollo del
lenguaje u otros, trastornos del sueño, factores estresantes
psicosociales, problemas de aprendizaje, enfermedades o lesiones
neurológicas, síndromes genéticos y afecciones psiquiátricas como
ansiedad, depresión, trastorno negativista desafiante, trastorno de
conducta , trastorno de estrés postraumático, TDAH y TEA.
AORIENTACIÓN Y GESTIÓN
NICIPATORIA
El manejo de las rabietas típicas se enfoca en la educación y
tranquilidad de los padres con respecto a las rabietas como una fase
normal del desarrollo. Es importante proporcionar una guía
anticipada con respecto a las rabietas en las visitas de niño sano de
12, 15, 18 y 24 meses para guiar las expectativas, proporcionar
estrategias para ayudar a los niños con la regulación emocional y
enfatizar la importancia de las rutinas para minimizar el impacto
negativo de las rabietas.
Es útil proporcionar a los padres estrategias para ayudar a prevenir las
rabietas, como comunicar expectativas y consecuencias claras,
consistentes y apropiadas para el desarrollo, proporcionar refuerzos
positivos apropiados para el buen comportamiento, mantener la rutina y la
estructura en el entorno de un niño, usar técnicas de distracción cuando
sea posible, y evitar los desencadenantes (como el hambre, la fatiga, la
soledad o la hiperestimulación). Ayudar a los niños a aprender a comunicar
deseos, necesidades y emociones (verbalmente o en formas alternativas,
como señas) puede ayudar a disminuir la frustración y prevenir las
rabietas. Otro
44 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
Una estrategia útil es brindarles a los niños opciones entre
alternativas aceptables y apoyar la autonomía cuando sea seguro y
apropiado (es decir, "elegir sus batallas", como permitir que un niño
use ropa que no combina). Para los niños que luchan con las
transiciones, puede ser muy útil proporcionar una breve advertencia
antes de un cambio o actividad no deseada.
Los recursos para manejar las rabietas cuando ocurren
inevitablemente son útiles. Se debe alentar a los padres a
mantener la calma y satisfacer las necesidades físicas y de
seguridad sin cumplir con las demandas del niño. La distracción y
el retiro físico del niño del entorno incitador pueden ser un medio
eficaz para evitar las rabietas inminentes. Se debe disuadir a los
padres de castigar a los niños por tener rabietas. La terapia de
intervención conductual adicional puede ser útil para las familias
para quienes el manejo típico no tiene éxito. Durante las etapas
iniciales de cualquier intervención conductual, la conducta de
rabieta puede aumentar. Mientras los padres trabajan para
extinguir o disminuir las rabietas, es importante que brinden un
refuerzo positivo por el buen comportamiento.
PAGEARLS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO13
Desorden hiperactivo y deficit de
atencion
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el
trastorno neuroconductual más prevalente de la infancia y una de las
afecciones crónicas más comunes en niños en edad escolar. Se caracteriza
por síntomas de falta de atención inapropiada para la edad, inquietud
motora, hiperactividad, distracción, control deficiente de los impulsos o
una combinación de estos síntomas. Por lo general, se diagnostica en la
infancia y afecta los dominios conductuales, emocionales, cognitivos y
sociales. Sin un tratamiento óptimo, el TDAH puede tener implicaciones a
largo plazo, incluida la disminución de la probabilidad de graduarse de la
escuela secundaria y postsecundaria, así como relaciones deficientes con
los compañeros.
miTIOLOGÍA
El TDAH es de origen multifactorial con ciertas exposiciones
prenatales, contribuciones genéticas, neurales y ambientales. Muchos
estudios sugieren grados fuertes pero variables de asociaciones
genéticas con el TDAH. Los estudios de gemelos y familiares
demuestran una alta heredabilidad y un mayor riesgo de desarrollar
TDAH en parientes de primer grado, especialmente aquellos en los
que el TDAH persiste en la adolescencia y la edad adulta. Dos genes
candidatos se han implicado principalmente en el desarrollo del
TDAH: el gen transportador de dopamina(DAT1)y el gen del receptor
de dopamina 4(DRD4).
Los estudios de neuroimagen han demostrado diferencias
estructurales, incluidos volúmenes corticales más pequeños, reducción de
volumen pequeño en todo el cerebro y anomalías del cerebelo,
especialmente con los elementos de la línea media y vermian en
pacientes con TDAH. Sin embargo, estos hallazgos se superponen con
los hallazgos de otras condiciones; por lo tanto, las imágenes no son
útiles en el diagnóstico general del TDAH. Los estudios de imágenes
también identificaron diferencias funcionales en pacientes con TDAH,
incluido el retraso general en la maduración cortical y la
desregulación de los circuitos subcorticales frontales, lo que sugiere
que las características fisiopatológicas incluyen redes neuronales a
gran escala que incluyen conexiones corticales frontales a parietales.
Se han descrito vínculos ambientales con la exposición
prenatal a una variedad de sustancias, que incluyen nicotina,
alcohol, medicamentos recetados, sustancias de abuso, plomo,
pesticidas organofosforados y bifenilos policlorados. Además, la
lesión del sistema nervioso central por traumatismo o infección
aumenta el riesgo de TDAH.
EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de prevalencia del TDAH varían según las metodologías
de investigación utilizadas, la población estudiada y los criterios
de diagnóstico cambiantes. La prevalencia mundial del TDAH en
niños es del 7,2%. En los Estados Unidos, el 9,4 % de los niños de
2 a 17 años, incluido el 2,4 % de los niños de 2 a 5 años, han
recibido un diagnóstico de TDAH. Los síntomas consistentes con
la inquietud motora y la agresión se observan con mayor
frecuencia en niños en edad preescolar, mientras que los
síntomas de desorganización y falta de atención se observan con
mayor frecuencia en niños mayores y adolescentes. La relación
hombre:mujer es superior a 2:1. Las niñas con TDAH tienen más
probabilidades de ser diagnosticadas con ansiedad o depresión,
mientras que los niños tienden a tener comorbilidades como el
trastorno negativista desafiante. Los síntomas del TDAH, en
particular la impulsividad y la falta de atención, con frecuencia
persisten más allá de la niñez,
Síntomas clínicos
Muchos de los síntomas del TDAH imitan los hallazgos típicos del
desarrollo normal. Por lo tanto, es importante considerar los
síntomas del niño en el contexto del desarrollo típico, atípico y
anormal. Los síntomas para cumplir con elManual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos de Salud MentalLos criterios de la
quinta edición (DSM-5) deben ser inapropiados para el desarrollo
y el inicio de estos síntomas debe ser antes de los 12 años. Los
síntomas de falta de atención (p. , preocupación por las
habilidades del funcionamiento ejecutivo), hiperactividad (p. ej.,
ser inquieto o inquieto, dejar un asiento cuando se espera que
permanezca sentado) o impulsividad (p. ej., hablar bruscamente e
interrumpir) pueden indicar un diagnóstico de TDAH (Tabla 13.1).
Diagnóstico y Evaluación
No se recomienda la detección universal del TDAH. El DSM-5 condujo a una
ventana ampliada de la edad de inicio con criterios de base más amplia. El
TDAH se diagnostica en el entorno clínico después de una evaluación
completa con antecedentes y un examen físico completo. Elhistoriadebe
basarse en preguntas abiertas para explorar comportamientos específicos
y su impacto en el rendimiento académico, las relaciones familiares y entre
compañeros, la seguridad, la autoestima y las actividades diarias. En última
instancia, un diagnóstico de TDAH requiere que los síntomas se midan con
escalas de calificación válidas para establecer el diagnóstico. Estas escalas
de calificación deben
44 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
Una estrategia útil es brindarles a los niños opciones entre
alternativas aceptables y apoyar la autonomía cuando sea seguro y
apropiado (es decir, "elegir sus batallas", como permitir que un niño
use ropa que no combina). Para los niños que luchan con las
transiciones, puede ser muy útil proporcionar una breve advertencia
antes de un cambio o actividad no deseada.
Los recursos para manejar las rabietas cuando ocurren
inevitablemente son útiles. Se debe alentar a los padres a
mantener la calma y satisfacer las necesidades físicas y de
seguridad sin cumplir con las demandas del niño. La distracción y
el retiro físico del niño del entorno incitador pueden ser un medio
eficaz para evitar las rabietas inminentes. Se debe disuadir a los
padres de castigar a los niños por tener rabietas. La terapia de
intervención conductual adicional puede ser útil para las familias
para quienes el manejo típico no tiene éxito. Durante las etapas
iniciales de cualquier intervención conductual, la conducta de
rabieta puede aumentar. Mientras los padres trabajan para
extinguir o disminuir las rabietas, es importante que brinden un
refuerzo positivo por el buen comportamiento.
PAGEARLS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO13
Desorden hiperactivo y deficit de
atencion
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el
trastorno neuroconductual más prevalente de la infancia y una de las
afecciones crónicas más comunes en niños en edad escolar. Se caracteriza
por síntomas de falta de atención inapropiada para la edad, inquietud
motora, hiperactividad, distracción, control deficiente de los impulsos o
una combinación de estos síntomas. Por lo general, se diagnostica en la
infancia y afecta los dominios conductuales, emocionales, cognitivos y
sociales. Sin un tratamiento óptimo, el TDAH puede tener implicaciones a
largo plazo, incluida la disminución de la probabilidad de graduarse de la
escuela secundaria y postsecundaria, así como relaciones deficientes con
los compañeros.
miTIOLOGÍA
El TDAH es de origen multifactorial con ciertas exposiciones
prenatales, contribuciones genéticas, neurales y ambientales. Muchos
estudios sugieren grados fuertes pero variables de asociaciones
genéticas con el TDAH. Los estudios de gemelos y familiares
demuestran una alta heredabilidad y un mayor riesgo de desarrollar
TDAH en parientes de primer grado, especialmente aquellos en los
que el TDAH persiste en la adolescencia y la edad adulta. Dos genes
candidatos se han implicado principalmente en el desarrollo del
TDAH: el gen transportador de dopamina(DAT1)y el gen del receptor
de dopamina 4(DRD4).
Los estudios de neuroimagen han demostrado diferencias
estructurales, incluidos volúmenes corticales más pequeños, reducción de
volumen pequeño en todo el cerebro y anomalías del cerebelo,
especialmente con los elementos de la línea media y vermian en
pacientes con TDAH. Sin embargo, estos hallazgos se superponen con
los hallazgos de otras condiciones; por lo tanto, las imágenes no son
útiles en el diagnóstico general del TDAH. Los estudios de imágenes
también identificaron diferencias funcionales en pacientes con TDAH,
incluido el retraso general en la maduración cortical y la
desregulación de los circuitos subcorticales frontales, lo que sugiere
que las características fisiopatológicas incluyen redes neuronales a
gran escala que incluyen conexiones corticales frontales a parietales.
Se han descrito vínculos ambientales con la exposición
prenatal a una variedad de sustancias, que incluyen nicotina,
alcohol, medicamentos recetados, sustancias de abuso, plomo,
pesticidas organofosforados y bifenilos policlorados. Además, la
lesión del sistema nervioso central por traumatismo o infección
aumenta el riesgo de TDAH.
EPIDEMIOLOGÍA
Las tasas de prevalencia del TDAH varían según las metodologías
de investigación utilizadas, la población estudiada y los criterios
de diagnóstico cambiantes. La prevalencia mundial del TDAH en
niños es del 7,2%. En los Estados Unidos, el 9,4 % de los niños de
2 a 17 años, incluido el 2,4 % de los niños de 2 a 5 años, han
recibido un diagnóstico de TDAH. Los síntomas consistentes con
la inquietud motora y la agresión se observan con mayor
frecuencia en niños en edad preescolar, mientras que los
síntomas de desorganización y falta de atención se observan con
mayor frecuencia en niños mayores y adolescentes. La relación
hombre:mujer es superior a 2:1. Las niñas con TDAH tienen más
probabilidades de ser diagnosticadas con ansiedad o depresión,
mientras que los niños tienden a tener comorbilidades como el
trastorno negativista desafiante. Los síntomas del TDAH, en
particular la impulsividad y la falta de atención, con frecuencia
persisten más allá de la niñez,
Síntomas clínicos
Muchos de los síntomas del TDAH imitan los hallazgos típicos del
desarrollo normal. Por lo tanto, es importante considerar los
síntomas del niño en el contexto del desarrollo típico, atípico y
anormal. Los síntomas para cumplir con elManual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos de Salud MentalLos criterios de la
quinta edición (DSM-5) deben ser inapropiados para el desarrollo
y el inicio de estos síntomas debe ser antes de los 12 años. Los
síntomas de falta de atención (p. , preocupación por las
habilidades del funcionamiento ejecutivo), hiperactividad (p. ej.,
ser inquieto o inquieto, dejar un asiento cuando se espera que
permanezca sentado) o impulsividad (p. ej., hablar bruscamente e
interrumpir) pueden indicar un diagnóstico de TDAH (Tabla 13.1).
Diagnóstico y Evaluación
No se recomienda la detección universal del TDAH. El DSM-5 condujo a una
ventana ampliada de la edad de inicio con criterios de base más amplia. El
TDAH se diagnostica en el entorno clínico después de una evaluación
completa con antecedentes y un examen físico completo. Elhistoriadebe
basarse en preguntas abiertas para explorar comportamientos específicos
y su impacto en el rendimiento académico, las relaciones familiares y entre
compañeros, la seguridad, la autoestima y las actividades diarias. En última
instancia, un diagnóstico de TDAH requiere que los síntomas se midan con
escalas de calificación válidas para establecer el diagnóstico. Estas escalas
de calificación deben

Mesa13.1 | Síntomas clave de diagnóstico del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad
SÍNTOMAS DE FALTA DE ATENCIÓN
• No presta mucha atención a los detalles o comete errores por
descuido
• tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego
• No parece escuchar cuando se le habla directamente
• No sigue las instrucciones y no termina el trabajo escolar, las tareas
domésticas o los deberes en el lugar de trabajo
• tiene problemas para organizar tareas o actividades
• evita, le disgusta o se resiste a realizar tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido
• pierde cosas necesarias para tareas o actividades
• Distraido facilmente
• Olvidadizo en las actividades diarias
SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD O IMPULSIVIDAD
• Mueve o da golpecitos con las manos o los pies, o se retuerce en el asiento
• abandona el asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentado
• corre o trepa cuando no es apropiado (puede presentarse como
sentimientos de inquietud en adolescentes o adultos)
• Incapaz de jugar o realizar actividades de ocio tranquilamente
• “En movimiento”, actuando como si fuera “impulsado por un motor”
• Habla en exceso
• Suelta respuestas antes de que se haya terminado una pregunta
• tiene dificultad para esperar su turno
• Interrumpe o se entromete con los demás
De Thapar A, Cooper M. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.lanceta.
2016;387(10024):1240–1250.
reflejan el desempeño en al menos dos entornos, como en la escuela
y en el hogar.
Las guías clínicas enfatizan el uso del DSM-5 con criterios específicos para
diagnosticar el TDAH (http://www.cdc.gov/ncbddd/ adhd/diagnosis.html). Los
síntomas generalmente deben estar presentes antes de los 12 años de edad con
evidencia de deterioro significativo según las escalas de calificación en entornos
sociales, académicos o laborales; además, se deben excluir otros trastornos de
salud mental. Los cambios incorporados en los criterios de diagnóstico del
DSM-5 incluyen la edad previa a la que deben presentarse los síntomas (para
identificar el subconjunto de niños mayores, principalmente mujeres, que
exhiben predominantemente síntomas de falta de atención, que pueden no
notarse hasta la adolescencia), así como la necesidad para los síntomas en al
menos dos entornos.
Aexamen físicoes esencial para identificar problemas médicos (por
ejemplo, neurológicos, genéticos) o de desarrollo (por ejemplo, deterioro
cognitivo, trastorno del lenguaje, problemas de aprendizaje, trastorno del
espectro autista) que pueden subyacer, coexistir o proporcionar una
explicación alternativa para los comportamientos del niño.
Se deben considerar las pruebas de laboratorio pertinentes para
evaluar otros trastornos en función de la historia relevante y los
componentes clínicos. Considere estudios de función tiroidea, niveles
de plomo en sangre, estudios genéticos, detección de anemia u otra
evaluación si así lo indica el historial médico, el historial ambiental o el
examen físico.
Capítulo13desorden hiperactivo y deficit de atencion 45
DDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial puede ser desafiante. El proceso de diagnóstico
debe evaluar otras afecciones, como trastornos del sueño, trastornos
convulsivos, uso de sustancias, anomalías de la tiroides, intoxicación por
plomo, afecciones del procesamiento sensorial y deficiencias visuales o
auditivas, todo lo cual puede causar o exacerbar la hiperactividad y la
distracción. Las migrañas, el asma, los trastornos hematológicos y los
tumores malignos también pueden afectar la atención y afectar el
rendimiento escolar. La falta de atención y la hiperactividad también
pueden ser características de trastornos genéticos como X frágil, síndrome
de deleción 22q11.2 y neurofibromatosis tipo 1. Se debe prestar atención a
cualquier medicamento que pueda contribuir a los síntomas del TDAH.
Finalmente, el estrés psicológico causado por la intimidación, el abuso o un
entorno disruptivo también puede provocar síntomas de hiperactividad,
impulsividad, y falta de atención e imitar el TDAH. Los niños que tienen
síntomas de TDAH en un solo entorno pueden tener problemas debido a la
discapacidad cognitiva, el nivel de madurez emocional o sentimientos de
bienestar inadecuado en ese entorno. En general, es prudente investigar y
garantizar el bienestar general, incluido el sueño y la higiene nutricional,
antes de embarcarse en una evaluación exhaustiva del TDAH.
Comorbilidades
Las comorbilidades a menudo están presentes en los niños con TDAH, que
incluyen ansiedad (20 a 25 %), problemas de aprendizaje (15 a 25 %),
trastornos del desarrollo del lenguaje (30 a 35 %) y trastornos del estado
de ánimo (15 a 20 %). Otras comorbilidades y condiciones asociadas
incluyen trastornos del sueño, disminución de las habilidades de
coordinación motora, trastorno de oposición desafiante, trastornos de
conducta, síndrome de Tourette y síndrome de X frágil. Es necesaria una
estrecha vigilancia de las comorbilidades no solo en el momento del
diagnóstico sino también en el tratamiento longitudinal del TDAH.
Tratamiento
El manejo comienza con el reconocimiento del TDAH como una
condición crónica y la educación de los niños afectados y sus
padres sobre el diagnóstico, las opciones de tratamiento y el
pronóstico. Un plan de gestión debe centrarse en resultados
alcanzables (como mejores relaciones, mayor rendimiento
académico o menos interrupciones en el aula) acordados
conjuntamente por los padres, la escuela y el niño.
Las estrategias de tratamiento varían con la edad. La mayoría de los
niños tienen una respuesta significativa a un enfoque de tratamiento
multimodal que incluye intervenciones conductuales y académicas y
medicamentos cuando sea apropiado. La orientación anticipada
proporciona estrategias proactivas para mediar los efectos adversos sobre
el aprendizaje, el funcionamiento escolar, las relaciones sociales, la vida
familiar y la autoestima. Se ha demostrado que las intervenciones formales
de capacitación para padres y la capacitación en habilidades sociales
tienen cierto impacto en la sintomatología del TDAH. El manejo de las
comorbilidades (como trastornos del sueño, anemia, trastornos del estado
de ánimo y problemas de aprendizaje) es necesario para el manejo óptimo
del TDAH. Además, se debe dar orientación sobre nutrición general y el
uso del tiempo de pantalla.
La terapia conductual es fundamental para los niños de todas las edades con
TDAH y es el núcleo del tratamiento general.Manejo del comportamiento
incluye el establecimiento de estructuras, rutinas, consistencia en las respuestas
de los adultos a los comportamientos y objetivos conductuales apropiados. Los
niños también se benefician cuando los padres y los médicos trabajan con los
maestros para abordar las necesidades del niño. Regular
46 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
las boletas de calificaciones de comportamiento y otras ayudas de "registro" pueden
ser útiles para el niño en los entornos respectivos dentro de un salón de clases o para
el día escolar en general. Las estrategias de manejo del comportamiento, como el
entrenamiento en habilidades organizativas para el niño mayor, pueden mejorar las
habilidades de la función ejecutiva.
El pediatra debe abogar porentornos educativos óptimosen la
escuela. Los niños pueden calificar para planes de educación individual
donde los psicólogos escolares pueden establecer planes y gráficos
organizacionales para el niño individual como parte de un plan de gestión.
El entrenamiento en habilidades sociales o las intervenciones adicionales
de salud mental pueden ayudar a algunos niños a cambiar el
comportamiento o preservar la autoestima, particularmente cuando tienen
condiciones de desarrollo o de salud mental coexistentes que también
requieren tratamiento.
medicamentos
Los tratamientos basados en medicamentos se han estudiado
rigurosamente y se ha demostrado que son efectivos en combinación con
intervenciones psicosociales del desarrollo. El manejo del comportamiento
por sí solo es el estándar de atención para el grupo de edad de niños en
edad preescolar. Sin embargo, los tratamientos no farmacológicos por sí
solos, para niños mayores y adultos jóvenes, no son tan efectivos como se
pensaba anteriormente.
El médico debe sopesar los beneficios y los riesgos de iniciar el
tratamiento en el niño en edad preescolar, especialmente en los casos en
que los tratamientos conductuales basados en la evidencia no estén
disponibles para el niño y los cuidadores. Se ha demostrado que los
estimulantes brindan algún beneficio a los niños en edad preescolar en
estudios a corto plazo, pero el principio rector general debe descansar en
el manejo del comportamiento. Se pueden considerar los medicamentos,
especialmente si hay un trastorno continuo de moderado a grave, como un
historial de lesiones a otros niños o cuidadores, un fuerte historial familiar
de TDAH, otros trastornos del desarrollo neurológico subyacentes o
asociados, o si los síntomas del TDAH pueden estar interfiriendo con los
otros. terapias que el niño está recibiendo.
Medicamentos estimulantes(metilfenidato o compuestos de
anfetamina) son los agentes de primera línea para el tratamiento
farmacológico del TDAH. Los estimulantes mejoran el informe de los
padres sobre la calidad de vida y están asociados con un mejor
rendimiento académico y tasas más bajas de comorbilidades, como
trastornos del estado de ánimo. Los medicamentos estimulantes se
asocian con un beneficio clínico significativo en muchas áreas, incluida la
toma de decisiones, la escritura a mano y la productividad en el trabajo
escolar. El uso de estimulantes también se asocia con mejores puntajes en
lectura y matemáticas, menos lesiones y una reducción general de la
morbilidad y la mortalidad relacionadas con accidentes automovilísticos.
En adolescentes, el uso de estimulantes de liberación prolongada tiene un
impacto positivo en el rendimiento de conducción nocturna.
Los medicamentos estimulantes están disponibles en formas de acción
corta, intermedia y prolongada. Se prefieren las formas de liberación
prolongada y de acción prolongada y se consideran como terapia de
primera línea para la mayoría de los niños y adolescentes con TDAH fuera
del grupo de edad preescolar. Las formas de liberación prolongada se
correlacionan con una mejor adherencia a la medicación. Es fundamental
determinar la dosis óptima para evitar efectos secundarios significativos o
falta de eficacia, que pueden dar lugar a una mala adherencia.
Medicamentos no estimulantes, como atomoxetina (inhibidor de la
recaptación de norepinefrina), guanfacina o clonidina (α-agonistas),
pueden ser útiles en niños y se consideran una intervención de medicación
de segunda línea. Tienen tasas de respuesta al tratamiento y tamaño del
efecto más bajos en comparación con los estimulantes, pero pueden ser
útiles para pacientes en quienes los estimulantes
están contraindicados, no se toleran bien, son ineficaces (o solo
parcialmente efectivos) o tienen antecedentes de abuso de
sustancias. Se ha demostrado que el hidrato de cloral de guanfacina
XR tiene cierta eficacia como régimen de monoterapia o junto con un
medicamento estimulante, especialmente cuando se trata tanto el
TDAH como los síntomas de oposición comórbidos en niños y
adolescentes.
En general, la dosificación debe basarse en el individuo y no
en la gravedad de la presentación o la edad o el tamaño del niño.
Se necesita una estrecha vigilancia con vigilancia para futuros
ajustes de dosis. Los efectos de la dosis inicial deben seguirse de
cerca a los pocos días y luego semanalmente durante el primer
mes de inicio del medicamento.
Continúa surgiendo información sobre la eficacia de la medicación, los
efectos adversos asociados y la idoneidad para diversas edades. La
información actual sobre medicamentos específicos está disponible a
través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP).
Los efectos secundarios de los medicamentos, que incluyen insomnio,
pérdida de apetito, pérdida de peso, nerviosismo y mal humor de rebote, son
comunes y, a menudo, dependen de la dosis. Los medicamentos pueden
exacerbar las condiciones de tic existentes. Otros posibles efectos secundarios
incluyen sequedad de boca, mareos, somnolencia, estreñimiento, euforia,
disforia, irritabilidad, agitación, ansiedad, alucinaciones, manía, aislamiento
social, pesadillas, dolores de cabeza, dolor abdominal y rebote de
medicamentos. Los niños que toman medicamentos deben someterse a
exámenes de detección de efectos secundarios con regularidad, incluido un
control cuidadoso del crecimiento del niño. Los proveedores deben valorar las
dosis y el momento de la medicación para minimizar los efectos secundarios y
optimizar la respuesta al tratamiento.
Los fármacos estimulantes pueden estar asociados con eventos
cardiovasculares adversos, como muerte cardíaca súbita en pacientes con
un trastorno subyacente exacerbado por agentes simpaticomiméticos. Si
bien los episodios son raros, la detección de enfermedades cardíacas por
antecedentes, antecedentes familiares y examen físico es fundamental
antes de iniciar la medicación estimulante y con vigilancia continua
durante el tratamiento en curso con estimulantes.
Medicina Alternativa Complementaria
Las familias utilizan con frecuencia intervenciones no tradicionales a
pesar de la falta de pruebas de su eficacia en los niños. Los médicos
deben preguntar explícitamente sobre el uso de medicinas
alternativas, incluidos los suplementos de hierbas, las intervenciones
quiroprácticas y las técnicas de meditación/relajación.
PAGEARLS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO14
Control de Eliminación
norteDESARROLLO ORMAL DE
ELIMINACIÓN
El control de la micción y la defecación implica la maduración física,
del desarrollo y cognitiva y está influenciado por las normas y
prácticas culturales dentro de los Estados Unidos y en todo el mundo.
En la primera mitad del siglo XX, el dominio del baño
46 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
las boletas de calificaciones de comportamiento y otras ayudas de "registro" pueden
ser útiles para el niño en los entornos respectivos dentro de un salón de clases o para
el día escolar en general. Las estrategias de manejo del comportamiento, como el
entrenamiento en habilidades organizativas para el niño mayor, pueden mejorar las
habilidades de la función ejecutiva.
El pediatra debe abogar porentornos educativos óptimosen la
escuela. Los niños pueden calificar para planes de educación individual
donde los psicólogos escolares pueden establecer planes y gráficos
organizacionales para el niño individual como parte de un plan de gestión.
El entrenamiento en habilidades sociales o las intervenciones adicionales
de salud mental pueden ayudar a algunos niños a cambiar el
comportamiento o preservar la autoestima, particularmente cuando tienen
condiciones de desarrollo o de salud mental coexistentes que también
requieren tratamiento.
medicamentos
Los tratamientos basados en medicamentos se han estudiado
rigurosamente y se ha demostrado que son efectivos en combinación con
intervenciones psicosociales del desarrollo. El manejo del comportamiento
por sí solo es el estándar de atención para el grupo de edad de niños en
edad preescolar. Sin embargo, los tratamientos no farmacológicos por sí
solos, para niños mayores y adultos jóvenes, no son tan efectivos como se
pensaba anteriormente.
El médico debe sopesar los beneficios y los riesgos de iniciar el
tratamiento en el niño en edad preescolar, especialmente en los casos en
que los tratamientos conductuales basados en la evidencia no estén
disponibles para el niño y los cuidadores. Se ha demostrado que los
estimulantes brindan algún beneficio a los niños en edad preescolar en
estudios a corto plazo, pero el principio rector general debe descansar en
el manejo del comportamiento. Se pueden considerar los medicamentos,
especialmente si hay un trastorno continuo de moderado a grave, como un
historial de lesiones a otros niños o cuidadores, un fuerte historial familiar
de TDAH, otros trastornos del desarrollo neurológico subyacentes o
asociados, o si los síntomas del TDAH pueden estar interfiriendo con los
otros. terapias que el niño está recibiendo.
Medicamentos estimulantes(metilfenidato o compuestos de
anfetamina) son los agentes de primera línea para el tratamiento
farmacológico del TDAH. Los estimulantes mejoran el informe de los
padres sobre la calidad de vida y están asociados con un mejor
rendimiento académico y tasas más bajas de comorbilidades, como
trastornos del estado de ánimo. Los medicamentos estimulantes se
asocian con un beneficio clínico significativo en muchas áreas, incluida la
toma de decisiones, la escritura a mano y la productividad en el trabajo
escolar. El uso de estimulantes también se asocia con mejores puntajes en
lectura y matemáticas, menos lesiones y una reducción general de la
morbilidad y la mortalidad relacionadas con accidentes automovilísticos.
En adolescentes, el uso de estimulantes de liberación prolongada tiene un
impacto positivo en el rendimiento de conducción nocturna.
Los medicamentos estimulantes están disponibles en formas de acción
corta, intermedia y prolongada. Se prefieren las formas de liberación
prolongada y de acción prolongada y se consideran como terapia de
primera línea para la mayoría de los niños y adolescentes con TDAH fuera
del grupo de edad preescolar. Las formas de liberación prolongada se
correlacionan con una mejor adherencia a la medicación. Es fundamental
determinar la dosis óptima para evitar efectos secundarios significativos o
falta de eficacia, que pueden dar lugar a una mala adherencia.
Medicamentos no estimulantes, como atomoxetina (inhibidor de la
recaptación de norepinefrina), guanfacina o clonidina (α-agonistas),
pueden ser útiles en niños y se consideran una intervención de medicación
de segunda línea. Tienen tasas de respuesta al tratamiento y tamaño del
efecto más bajos en comparación con los estimulantes, pero pueden ser
útiles para pacientes en quienes los estimulantes
están contraindicados, no se toleran bien, son ineficaces (o solo
parcialmente efectivos) o tienen antecedentes de abuso de
sustancias. Se ha demostrado que el hidrato de cloral de guanfacina
XR tiene cierta eficacia como régimen de monoterapia o junto con un
medicamento estimulante, especialmente cuando se trata tanto el
TDAH como los síntomas de oposición comórbidos en niños y
adolescentes.
En general, la dosificación debe basarse en el individuo y no
en la gravedad de la presentación o la edad o el tamaño del niño.
Se necesita una estrecha vigilancia con vigilancia para futuros
ajustes de dosis. Los efectos de la dosis inicial deben seguirse de
cerca a los pocos días y luego semanalmente durante el primer
mes de inicio del medicamento.
Continúa surgiendo información sobre la eficacia de la medicación, los
efectos adversos asociados y la idoneidad para diversas edades. La
información actual sobre medicamentos específicos está disponible a
través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP).
Los efectos secundarios de los medicamentos, que incluyen insomnio,
pérdida de apetito, pérdida de peso, nerviosismo y mal humor de rebote, son
comunes y, a menudo, dependen de la dosis. Los medicamentos pueden
exacerbar las condiciones de tic existentes. Otros posibles efectos secundarios
incluyen sequedad de boca, mareos, somnolencia, estreñimiento, euforia,
disforia, irritabilidad, agitación, ansiedad, alucinaciones, manía, aislamiento
social, pesadillas, dolores de cabeza, dolor abdominal y rebote de
medicamentos. Los niños que toman medicamentos deben someterse a
exámenes de detección de efectos secundarios con regularidad, incluido un
control cuidadoso del crecimiento del niño. Los proveedores deben valorar las
dosis y el momento de la medicación para minimizar los efectos secundarios y
optimizar la respuesta al tratamiento.
Los fármacos estimulantes pueden estar asociados con eventos
cardiovasculares adversos, como muerte cardíaca súbita en pacientes con
un trastorno subyacente exacerbado por agentes simpaticomiméticos. Si
bien los episodios son raros, la detección de enfermedades cardíacas por
antecedentes, antecedentes familiares y examen físico es fundamental
antes de iniciar la medicación estimulante y con vigilancia continua
durante el tratamiento en curso con estimulantes.
Medicina Alternativa Complementaria
Las familias utilizan con frecuencia intervenciones no tradicionales a
pesar de la falta de pruebas de su eficacia en los niños. Los médicos
deben preguntar explícitamente sobre el uso de medicinas
alternativas, incluidos los suplementos de hierbas, las intervenciones
quiroprácticas y las técnicas de meditación/relajación.
PAGEARLS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO14
Control de Eliminación
norteDESARROLLO ORMAL DE
ELIMINACIÓN
El control de la micción y la defecación implica la maduración física,
del desarrollo y cognitiva y está influenciado por las normas y
prácticas culturales dentro de los Estados Unidos y en todo el mundo.
En la primera mitad del siglo XX, el dominio del baño

a los 18 meses de edad era la norma en los Estados Unidos. La
introducción de Brazelton delenfoque centrado en el niñoy la invención de
los pañales desechables facilitó el entrenamiento posterior para ir al baño.
Los cambios sociales, incluido el aumento del trabajo de los padres fuera
del hogar y el cuidado de niños en grupo, han influido en la tendencia a
iniciar más tarde el control de esfínteres. Entre los 2 y 4 años de edad, se
considera que un niño con un desarrollo típico está listo para comenzar a
aprender a usar el baño. En general, el control del paso de las deposiciones
se logra antes que el control de la vejiga.
Los requisitos previos para lograr la eliminación en el baño
incluyen la capacidad del niño para reconocer la urgencia de orinar y
defecar, llegar al baño, comprender la secuencia de tareas requeridas,
evitar el comportamiento de oposición y enorgullecerse del logro.
Todo el proceso de entrenamiento para ir al baño puede llevar varios
meses.
miNURESIS
La enuresis se define como la incontinencia urinaria en un niño que es
suficientemente maduro para haber logrado la continencia. La
enuresis se clasifica comomonosintomático(incontinencia nocturna
intermitente), que es el tema central de este capítulo, o no
monosintomático(asociado con otras anormalidades del tracto
urinario como polaquiuria, urgencia, vacilación, esfuerzo, chorro
débil, intermitencia, goteo posmiccional, disuria y enuresis diurna; ver
capitulo 168). La enuresis nocturna se refiere a episodios discretos de
incontinencia durante el sueño en niños mayores de 5 años. La
sequedad nocturna generalmente se logra meses después de la
sequedad diurna. La enuresis nocturna se clasifica comoprimario(
incontinencia en un niño que nunca ha alcanzado un período de
sequedad nocturna) osecundario(incontinencia en un niño que ha
estado seco durante al menos 6 meses).
Etiología
La enuresis es el resultado de que un niño no se despierte antes de orinar y
puede deberse a una variedad de factores. Una correlación con un crecimiento
más lento y retrasos motores sugiere un retraso en la maduración de la
capacidad neurológica para reconocer la plenitud de la vejiga y suprimir la
contracción de la vejiga; dichos retrasos probablemente se deban a variaciones
normales en el desarrollo. Existe una fuerte evidencia de predisposición genética
con mayor concordancia de gemelos monocigóticos (68%) que dicigóticos (36%).
La probabilidad de que un niño se vea afectado está estrechamente relacionada
con los antecedentes de enuresis nocturna de los padres y aumenta del 15 % (si
ninguno de los padres se vio afectado) al 50 % (si uno de los padres se vio
afectado) y al 75 % (si ambos padres se vieron afectados).
Las anomalías anatómicas o fisiológicas pueden contribuir a la enuresis
nocturna, pero no hay pruebas consistentes de ninguna causa en
particular. La poliuria nocturna, sugerida por el aumento de los volúmenes
de vaciado durante la noche, puede ser un factor en algunos niños y podría
deberse a una disminución del pico de vasopresina nocturno, pero
también podría ser secundaria a una ingesta excesiva de líquidos al final
del día. La capacidad vesical pequeña es más probablemente funcional que
anatómica, ya que se encontró que los niños afectados tenían una
capacidad vesical similar a la de los niños no afectados bajo anestesia
general. En los niños con estreñimiento crónico, un colon dilatado puede
comprimir la vejiga, lo que reduce la capacidad de la vejiga y aumenta la
probabilidad de enuresis. Es posible un mal funcionamiento del músculo
detrusor con tendencia a las contracciones involuntarias incluso cuando la
vejiga contiene pequeñas cantidades de orina; sin embargo, un músculo
detrusor hiperactivo generalmente también provoca enuresis diurna. La
fisiología del sueño puede jugar un papel en
Capítulo14Control de Eliminación 47
la etiología de la enuresis nocturna, con un alto umbral de excitación de
algunos niños afectados, aunque existen resultados contradictorios con
respecto al sueño más profundo como una posible causa de enuresis.
Las preocupaciones psicológicas o conductuales pueden estar
asociadas con la enuresis nocturna primaria, pero tienden a mejorar
después de adquirir el control de la vejiga, lo que sugiere que es más
probable que sean un resultado que una causa. Los eventos estresantes de
la vida se asocian más comúnmente con (y un factor que contribuye a) la
enuresis nocturna secundaria, que también puede ser causada por el
desarrollo de malos hábitos de evacuación diarios y la retención de heces
por estreñimiento.
Epidemiología
La enuresis nocturna es común con una prevalencia del 15% a los 5 años
de edad, disminuyendo gradualmente al 5% a los 10 años. Sin embargo,
entre el 1% y el 2% de los adolescentes de 15 años o más siguen estando
afectados (Figura 14.1). Se informa que la tasa de remisión espontánea es
del 15% por año. La enuresis nocturna es dos veces más frecuente en
niños que en niñas. La enuresis nocturna primaria representa el 80% de los
casos.
Manifestaciones clínicas
Elhistoriase centra en dilucidar los patrones, la frecuencia y el
momento de la evacuación diurna y nocturna; cantidad típica y
momento de ingesta de líquidos; y determinar si la enuresis es
primaria (no haber alcanzado nunca la sequedad nocturna) o
secundaria (después de una≥periodo de 6 meses de sequedad
nocturna). Es importante explorar las expectativas de la familia y
el impacto que tiene la enuresis en el niño y la familia. Muchas
familias ya han intentado intervenciones antes de buscar
atención; identificar tales intentos y el efecto que tuvieron en el
niño y la familia es esencial para determinar el impacto del
problema y ayudar a identificar posibles intervenciones futuras.
La historia debe diferenciar entre enuresis monosintomática
(incontinencia nocturna intermitente) y no monosintomática
(asociada con otras anomalías). La presencia de incontinencia
diurna o cualquier síntoma asociado del tracto urinario (urgencia,
maniobras de espera, micción interrumpida, flujo débil, esfuerzo
para orinar o humedad continua que sugiere pérdida de orina) o
síntomas neurológicos (como marcha anormal o debilidad) es
preocupante para un trastorno subyacente. trastorno urológico o
neurológico como válvulas uretrales posteriores, uréter ectópico
o disrafismo espinal. La infección del tracto urinario (ITU), la
enfermedad renal, la diabetes y la polidipsia primaria/psicogénica
pueden ser sugeridas por una historia pertinente de síntomas
como disuria, polaquiuria, anorexia, vómitos, debilidad,
crecimiento deficiente, pérdida de peso, polidipsia o poliuria.
Capítulo 15); la historia también debe provocar síntomas que
sugieran actividad convulsiva. También es esencial contar con
antecedentes de defecación, ya que el estreñimiento crónico
puede contribuir a la enuresis a través del pinzamiento de la
vejiga. Los antecedentes familiares suelen revelar otros
miembros de la familia afectados, y los antecedentes del
desarrollo son importantes para identificar comorbilidades como
el trastorno del espectro autista o el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH). Una historia social debe
incluir eventos o cambios estresantes recientes, que a menudo se
asocian con enuresis nocturna secundaria.
Una completaexamen físicosuele ser normal en un
niño con enuresis nocturna monosintomática. Pobre
48 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
14
12
10
Por ciento
8
0
0 2 4 6 8 10
FIGURA14.1Epidemiología y pronóstico de la enuresis monosintomática. (De Neveus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluación y tratamiento de la enuresis
monosintomática: un documento de estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia Infantil.J Urol. 2010;183[2]:441–447.)
el crecimiento, la hipertensión y el edema pueden indicar enfermedad
renal; El examen HEENT puede ayudar a identificar hallazgos consistentes
con OSA; y el examen abdominal y rectal pueden sugerir estreñimiento
crónico. Está indicado un examen neurológico cuidadoso para identificar
signos como un mechón sacro u otros estigmas neurocutáneos, pliegues
glúteos asimétricos o debilidad de las extremidades inferiores, que son
preocupantes para una anomalía oculta de la médula espinal. Cuando sea
posible, una micción observada puede ayudar a identificar un flujo débil,
intermitencia, goteo posmiccional u otros signos que pueden indicar
anomalías urológicas, como válvulas uretrales posteriores, uréter ectópico
o reflujo vesicoureteral.
Para la mayoría de los niños con enuresis, la únicalaboratorioLa prueba
recomendada es un análisis de orina de captura limpia con gravedad específica
para detectar infecciones urinarias, enfermedad renal y diabetes mellitus. Una
micción a primera hora de la mañana es particularmente útil para evaluar mejor
la posible diabetes insípida o intoxicación por agua. Las pruebas adicionales,
como un cultivo de orina, se basan en el análisis de orina. Una ecografía renal y/
o un cistouretrograma miccional (VCUG) están indicados en niños con síntomas
diurnos, UTI recurrente o preocupaciones por anomalías urológicas
subyacentes, mientras que los hallazgos neurológicos justifican imágenes como
MRI.
Diagnóstico diferencial
En la mayoría de los casos, no existe una causa subyacente identificada de
enuresis y, por lo general, se resuelve en la adolescencia sin tratamiento.
Los niños con enuresis nocturna primaria monosintomática tienen más
probabilidades de tener antecedentes familiares, y aquellos con enuresis
nocturna secundaria tienen más probabilidades de tener un factor
estresante psicosocial significativo. Los niños con enuresis nocturna no
monosintomática o secundaria tienen más probabilidades de tener una
etiología orgánica identificada. El diagnóstico diferencial incluye
estreñimiento, problemas psiquiátricos o del desarrollo, enfermedad renal,
infecciones urinarias crónicas o recurrentes, diabetes mellitus, diabetes
insípida, polidipsia primaria, válvulas uretrales posteriores, uréter ectópico,
reflujo vesicoureteral, trastornos del sueño como AOS, disrafismo espinal
oculto o incidiendo en masa
mojado de vez en cuando
mojado todas las noches
12 14 dieciséis 18 20 22
Edad
el sistema urinario Se recomienda la remisión a especialistas renales,
endocrinos, urológicos, del sueño o neuroquirúrgicos cuando se
sospeche dicha anomalía anatómica o fisiológica subyacente. El
estreñimiento puede ser tratado con éxito por el médico de atención
primaria con la derivación a gastroenterología para los casos
refractarios. Se justifica la derivación a un pediatra del
comportamiento o del desarrollo, a un psicólogo u otro especialista
en enuresis en caso de problemas subyacentes de desarrollo o
psiquiátricos, niños con enuresis refractaria o nocturna, y para
situaciones en las que las familias tienen expectativas poco
razonables o culpan al niño por mojarse.
Tratamiento
El tratamiento de la enuresis monosintomática depende de los
objetivos del niño y la familia (como menos noches mojadas en
general o solo para dormir ocasionalmente) y el grado en que causa
angustia al niño y la familia. El éxito del tratamiento depende en gran
medida del nivel de motivación tanto del niño como de la familia, ya
que requiere consistencia y seguimiento cercano para tener éxito.
Para muchas familias, la única intervención necesaria es la simple
confirmación de que la enuresis es común y generalmente se resuelve
sola. Los padres deben saber que la enuresis nocturna es involuntaria
y no debe ser castigada, lo que puede resultar en una baja
autoestima. Las familias pueden beneficiarse de consejos simples
para ayudar a controlar la enuresis, como el uso de protección para la
cama, desodorantes para habitaciones y emolientes para proteger la
piel. Un plan para manipular la ropa y la ropa de cama mojadas de
una manera higiénica y no humillante es esencial para proteger la
autoestima del niño. El niño debe asumir la mayor responsabilidad
posible en la limpieza de la ropa de cama sucia, según la edad, el
desarrollo y la cultura familiar.
Menorintervenciones conductualespuede ser útil para algunos
niños muy motivados y debe considerarse antes de la terapia activa.
Estos niños pueden beneficiarse si se les anima a orinar con más
frecuencia durante el día y justo antes de acostarse, así como durante
la noche si se despiertan. Abstenerse de

Las bebidas con azúcar y cafeína por la noche pueden ser útiles, pero solo
se debe limitar la cantidad de líquido que se ingiere por la noche cuando se
asegura una ingesta suficiente de líquido más temprano en el día. Se debe
proporcionar un refuerzo positivo para las elecciones realizadas (como
recordar orinar antes de acostarse), no para permanecer seco durante la
noche. Se recomienda a los niños mayores que no usen ropa interior
desechable para dormir (excepto para uso ocasional, como dormir fuera
de casa) porque puede disminuir la motivación para levantarse de la cama
cuando se despiertan con la necesidad de orinar.
En situaciones en las que se desea un tratamiento activo, la terapia de
primera línea recomendada consiste en una alarma de enuresis terapia de
acondicionamientoo desmopresinafarmacoterapia. Las alarmas de
enuresis consisten en un sensor en la ropa interior o en la almohadilla de
la cama y un dispositivo de activación que se lleva en la muñeca o la
cintura. La alarma debe despertar al niño cuando la sonda detecta
humedad por primera vez para que el niño pueda despertarse y completar
el vacío en el baño. La desmopresina disminuye la producción de orina y se
toma 1 hora antes de acostarse. La ingesta de líquidos debe limitarse antes
de la dosificación y durante la noche para prevenir la hiponatremia, y la
medicación debe suspenderse durante la enfermedad o en momentos de
posible desequilibrio de líquidos y electrolitos.
Los resultados generales en términos de éxito del tratamiento y
tasas de recaída para ambas formas de tratamiento son
contradictorios. La terapia de alarma requiere más tiempo con altas
tasas de deserción y tarda más en funcionar, pero en general tiene
una tasa de respuesta superior y una tasa de recaída más baja y es
especialmente útil en situaciones en las que el paciente y la familia se
las arreglan bien y se adhieren a la rutina requerida. para el éxito. La
desmopresina puede funcionar más rápidamente, lo que la hace ideal
para uso ocasional, como dormir fuera de casa; también puede estar
indicado cuando se necesita un efecto más rápido debido a un mal
afrontamiento o cuando las familias tienen dificultad para adherirse a
la rutina de una alarma. La desmopresina se puede usar todas las
noches, en cuyo caso se deben intentar pruebas con el medicamento
cada pocos meses, y la reducción gradual puede disminuir la tasa de
recaída.
Los niños con recaída después de un tratamiento exitoso inicial a
menudo responden al reinicio del mismo régimen de tratamiento. La
respuesta deficiente a la terapia de alarma o desmopresina sola
puede beneficiarse de una terapia combinada de ambas. Algunos
estudios han demostrado que la adición de un medicamento
anticolinérgico a la desmopresina puede ser más eficaz que la
desmopresina sola. Los antidepresivos tricíclicos (más comúnmente la
imipramina) se reservan para casos refractarios debido al potencial de
toxicidad grave (particularmente cardíaca y psiquiátrica) y solo deben
ser recetados por un especialista. Varias otras intervenciones y
terapias (incluido el despertar regular del niño, el entrenamiento de la
vejiga para aumentar la capacidad, la terapia de estimulación
eléctrica, la hipnosis, la acupuntura, la quiropráctica y los
tratamientos a base de hierbas) no se han estudiado lo suficiente
como para considerarlas seguras o efectivas.
Complicaciones
Los niños que experimentan enuresis a menudo experimentan consecuencias
sociales, como la incapacidad o el miedo de asistir a fiestas de pijamas o
campamentos nocturnos con sus compañeros. Además, el impacto psicológico
de la baja autoestima es una amenaza, particularmente en situaciones en las
que las familias malinterpretan la causa de la enuresis y castigan al niño, lo que
ocurre hasta en un tercio de los pacientes. Por lo tanto, es fundamental educar a
las familias sobre la etiología y el curso natural de la enuresis,
independientemente del plan de tratamiento.
Capítulo14Control de Eliminación 49
FESTREÑIMIENTO FUNCIONAL Y
ENCOPRESIS
Existen diversas definiciones de estreñimiento y, de hecho, los
criterios de diagnóstico pueden ser relativos a la edad de un niño. La
percepción de los padres de los movimientos intestinales normales y
anormales también interactúa con el diagnóstico de estreñimiento
funcional. Por ejemplo, un niño pequeño puede defecar cada 2 días.
Un bebé que es amamantado exclusivamente puede tener
evacuaciones intestinales blandas y sórdidas cada 4 o 5 días. Estos
patrones de defecación pueden considerarse normales según la edad
y la etapa de desarrollo del paciente. Una definición amplia incluye la
presencia de cualquiera de los siguientes: movimientos intestinales
poco frecuentes, paso de heces duras, paso difícil de heces de gran
diámetro y evacuación fecal voluntaria e involuntaria, también
llamada ensuciamiento. Al discutir la presencia de heces duras con los
padres, las tablas de heces de Bristol (disponibles en línea enhttps://
www.continence.org.au/bristol-stool-chart) son muy útiles para llegar
al diagnóstico de estreñimiento.
Epidemiología
Alrededor del 30% de los niños estadounidenses se ven afectados por el estreñimiento.
Las encuestas a los padres indican que entre el 16 y el 37 % de los niños pequeños han
sufrido de estreñimiento. El estreñimiento constituye hasta el 5% de todas las visitas
pediátricas generales de pacientes ambulatorios y representa aproximadamente el 25%
de las derivaciones a gastroenterología pediátrica. El pico de prevalencia se encuentra
en el grupo de edad preescolar.
Más del 90% del estreñimiento se considera funcional. El estreñimiento
funcional implica que no existe una condición orgánica causal identificable.
Las características clave del estreñimiento funcional son la aparición
después de la infancia, la presencia de un comportamiento de retención de
heces, la ausencia de señales de alerta y la evacuación episódica de heces
de gran diámetro. Las señales de alerta incluyen crecimiento deficiente,
pérdida de peso, retraso en el crecimiento, vómitos, distensión abdominal
y distensión abdominal, enfermedad perianal, sangre en las heces, flujo
urinario anormal y antecedentes de eliminación tardía de meconio.
Cincuenta a 90% de los niños con estreñimiento funcional finalmente se
curan.
encopresis(suciedad) es el paso intencional o involuntario de
heces a la ropa en niños con una edad de desarrollo de 4 años o
más. Esta condición también debe considerarse en un niño de 3
años que todavía no sabe ir al baño con respecto a las
deposiciones. Los niños con encopresis a menudo pierden heces
debido a un estreñimiento subyacente o una retención fecal. La
encopresis no retentiva se refiere al paso de las heces normales a
la ropa interior.
Etiología
Hay tres períodos en el desarrollo infantil durante los cuales los niños son
particularmente propensos a desarrollar estreñimiento funcional. Estos
períodos son después de la introducción de sólidos en la dieta de un bebé
(> 6 meses de edad), durante el entrenamiento para ir al baño (2 a 3 años
de edad) y durante el comienzo de la escuela (3 a 5 años de edad). Además,
los adolescentes pueden desarrollar estreñimiento funcional,
particularmente si se asocia con trastornos alimentarios, factores
estresantes escolares y TDAH.
La etiología del estreñimiento funcional y la suciedad incluyen la
dieta, el tiempo de tránsito gastrointestinal lento por razones
neurológicas o genéticas y la retención crónica de las deposiciones.
Aproximadamente el 95% de los niños remitidos a un subespecialista
por encopresis no tienen otra afección patológica subyacente.
50 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
Dieta
En el pasado, se creía firmemente que una dieta baja en fibra
contribuía al estreñimiento funcional; sin embargo, los datos que
respaldan esta práctica ahora se consideran débiles y contradictorios.
Se recomienda una dieta bien balanceada de frutas y verduras con
una cantidad de fibra apropiada para la edad para todos los niños y
puede ser útil para prevenir o tratar el estreñimiento funcional leve.
Actualmente hay poca evidencia de que agregar fibra adicional sea
útil para el niño con estreñimiento significativo.
Falta evidencia que respalde un fuerte vínculo entre la introducción de
la leche de vaca y el estreñimiento. Sin embargo, la aparición de
estreñimiento con la introducción de leche de vaca en el grupo de edad de
niños pequeños se ha descrito de forma anecdótica.
Comportamientos de retención
La retención de los movimientos intestinales se remonta a experiencias previas de
defecación dolorosa debido al estreñimiento. El niño puede comenzar a retrasar la
deserción debido a un historial de dolor. Luego, las heces se acumulan en el recto y se
vuelven más duras o más grandes, lo que provoca aún más dolor cuando finalmente se
expulsan. Por lo tanto, es fundamental que se aborde el estreñimiento primario
subyacente para ayudar a resolver el comportamiento de retención de heces.
Finalmente, los intentos de los padres de aprender a ir al baño temprano y la coerción
para aprender a ir al baño pueden conducir a un comportamiento de contención de las
heces con secuelas significativas, incluido el estreñimiento.
Historia
La historia debe incluir una revisión completa de los sistemas de
trastornos gastrointestinales, endocrinos y neurológicos y una
historia del desarrollo y psicosocial que excluya las etiologías
orgánicas.
Manifestaciones clínicas
El síntoma clínico de presentación de la encopresis suele ser una
queja de defecación incontrolada. Los padres pueden informar que el
niño tiene diarrea debido a la suciedad de las heces líquidas. La
suciedad puede ser frecuente o continua. Los niños menores de 3
años a menudo se presentan con defecación dolorosa, impactación y
retención.
impactación de hecesse puede sentir en el examen abdominal en
aproximadamente el 50% de los pacientes en la presentación. Las heces
compactas y firmes en el recto son altamente predictivas de impactación
fecal. Un examen rectal permite evaluar el tono del esfínter y el tamaño de
la bóveda rectal. La evaluación de la ubicación anal y la existencia de
fisuras anales también es útil para considerar la etiología y la gravedad. Un
examen neurológico, incluidos los reflejos de las extremidades inferiores,
el guiño anal y los reflejos cremastéricos, puede revelar anomalías
subyacentes de la médula espinal. Se debe realizar un examen completo
de la parte inferior de la espalda, incluido el examen de cualquier estigma
neurocutáneo.
No se requieren imágenes abdominales en el diagnóstico de
estreñimiento funcional. Puede ser útil demostrar el grado de carga
de heces a los padres. Se deben considerar otras pruebas de imagen
si los antecedentes o el examen físico indican una causa orgánica del
estreñimiento (vercapitulo 129). Luego se debe buscar atención
especializada en gastroenterología pediátrica para considerar otras
etiologías, como la enfermedad de Hirschsprung. De manera similar,
aunque las condiciones endocrinológicas como el hipotiroidismo
pueden causar estreñimiento crónico, los estudios de laboratorio
superficiales y de rutina no están indicados sin que la anamnesis o el
examen físico sugieran dicho trastorno.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de estreñimiento funcional y ensuciamiento
incluye causas orgánicas de estreñimiento (p. ej., neurogénica, anatómica,
endocrinológica, gastrointestinal y farmacológica). Por ejemplo, un niño
con estreñimiento crónico, con o sin ensuciar, que tuvo un retraso en el
paso del meconio y tiene el recto vacío y el esfínter apretado, puede tener
la enfermedad de Hirschsprung (vercapitulo 129). El estreñimiento crónico
puede ser un signo de presentación de anomalías de la médula espinal,
como un tumor de la médula espinal o una médula anclada. Los hallazgos
de la exploración física de reflejos alterados en las extremidades inferiores,
ausencia del guiño anal o un mechón piloso sacro o un seno sacro pueden
ser un indicio de estas anomalías. El hipotiroidismo puede presentarse con
estreñimiento crónico y, por lo general, se acompaña de un crecimiento
lineal deficiente. La estenosis anal puede provocar estreñimiento crónico,
al igual que el uso de opiáceos, fenotiazina, antidepresivos y
anticolinérgicos. Los problemas de desarrollo, incluido el deterioro
cognitivo y los retrasos en el desarrollo, pueden estar asociados con el
estreñimiento crónico.
Tratamiento
El tratamiento comienza primero con la educación y
desmitificación para el niño y la familia sobre el estreñimiento
funcional, así como la encopresis. La educación debe enfatizar la
naturaleza crónica de esta condición, el buen pronóstico con un
manejo óptimo y el tiempo que puede tomar para su resolución
completa. Explicar el componente fisiológico y conductual al niño
y la familia alivia la culpa, solicita la cooperación y evita el uso de
intervenciones conductuales de refuerzo negativo inapropiadas.
La educación puede mejorar la adherencia al plan de tratamiento
a largo plazo. Es necesario crear planes de tratamiento para el
paciente individual dado el estado físico y de desarrollo, las
expectativas de los padres y la estrecha vigilancia para el uso
adecuado de los medicamentos. Los enfoques más proactivos y
tempranos para el diagnóstico del estreñimiento funcional y una
vigilancia minuciosa de la encopresis hacen que el programa de
manejo del tratamiento sea más efectivo y de menor duración. El
tratamiento implica una combinación de entrenamiento
conductual y el uso de terapia para ablandar las heces, con la
posible adición de terapia con laxantes (Figura 14.2).
El siguiente paso del tratamiento es asegurar un proceso
eficaz para la limpieza o desimpactación adecuada del colon. Los
métodos de limpieza a menudo incluyen dosis más altas de
polietilenglicol dentro de períodos cortos de administración junto
con el uso de laxantes como Ex-Lax. Es importante que se utilice
un enfoque conductual y médico basado en la evidencia durante
la fase de limpieza y mantenimiento del estreñimiento funcional y
la encopresis. La elección del método de desimpactación depende
de la edad del niño, la elección de la familia y la experiencia del
médico con un método en particular. El enfoque para el
tratamiento de niños con estreñimiento se puede ver enFigura
14.3. El niño y la familia deben ser incluidos en el proceso de
elección del método de limpieza. Es importante educar a los
padres y al niño de una manera apropiada para el desarrollo
sobre la necesidad de la limpieza y que el objetivo general es
disminuir la frecuencia de las limpiezas. Permitir la elección y el
control del niño y elogiar todos los signos de cooperación son
fundamentales para el plan de manejo general.
entrenamiento conductuales esencial para el tratamiento del
estreñimiento crónico y la suciedad tanto en las fases agudas de las
limpiezas como en la fase de mantenimiento del tratamiento. Hay
muchos tipos de planes de capacitación conductual disponibles para
 Capítulo14Control de Eliminación 51

FIGURA14.2Plan de acción contra el estreñimiento. (Cortesía de la Universidad de Ciencias de la Salud de Servicios Uniformados, Bethesda, MD).
52 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO

Constipación

Evaluación clínica con historial y examen

Evidencia de enfermedad orgánica.

Investigación en consecuencia

Positivo Negativo estreñimiento funcional

Tratamiento específico Control de esfínteres y desmitificación

Identificación y eliminación de factores de riesgo

Evacuación de masa fecal rectal

Oral CLAVIJA Ninguna respuesta

res pagSegundo Enema/supositorio

Mantenimiento

laxantes osmóticos laxantes estimulantes

Resp. onders no respondedores

Tránsito colónico anorrectal

Hacer un seguimiento
estudios manometría manometría

Reducción lenta de las drogas

abnonormal abnonormal

Opciones quirúrgicas biorretroalimentación

- Procedimiento ACE
- Resección sigmoidea

FIGURA14.3Algoritmo de manejo del estreñimiento infantil.AS, Enema colónico anterógrado;CLAVIJA, polietilenglicol. (De Rajindrajith S,
Devanarayana NM. Estreñimiento en niños: nueva visión de la epidemiología, la fisiopatología y el manejo.J Neurogastroenterol Motil.
2011;17[1]:35–47.)

familias (p. ej., véasehttps://pedsinreview.aappublications.org/content/
36/9/392#sec-14). Puede ser útil un registro que controle y documente la
frecuencia del paso de las heces y el tipo de heces. La mayoría de los
planes conductuales enfatizan las sesiones programadas para sentarse en
el baño con frecuencias programadas. Es fundamental reconocer
que a menudo se necesita un enfoque gradual y escalonado para
optimizar el compromiso. Cada paso en el plan de manejo del
comportamiento debe incluir elogios y refuerzos positivos para el
compromiso conductual continuo, mientras que se deben evitar los
castigos y la vergüenza.
 Capítulo14Control de Eliminación 53

Mesa14.1 |Terapias de mantenimiento para niños con estreñimiento

TERAPIA DOSIS EFECTOS ADVERSOS

OSMOTICA

Polietilenglicol 3350 0,5–0,8 g/kg hasta 17 g/día anafilaxia, flatulencia

(Miralax)*,†

lactulosa† 1 ml/kg/día una o dos veces al día, dosis única o dividida calambres abdominales, flatulencia
en dos tomas

Hidróxido de magnesio <2 años: 0,5 ml/kg/día Los bebés son susceptibles a la sobredosis de
magnesio (hipermagnesemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia)

2–5 años: 5–15ml/día

6–11 años: 15–30ml/día

≥12 años: 30–60ml/día

La medicación se puede administrar a la hora de acostarse o en dosis

divididas.

Sorbitol (p. ej., jugo de ciruela pasa)† 1-3 ml/kg una o dos veces al día en lactantes Similar a lactulosa

ESTIMULANTES

Senna (Senokot)† 1 mes–2 años: 1,25–2,5 ml (2,2–4,4 mg) al acostarse Hepatitis idiosincrásica, melanosis coli,
(<5ml/día); 8,8 mg/día osteoartropatía hipertrófica, nefropatía analgésica

2–6 años: 2,5–3,75 ml (4,4–6,6 mg) o ½ comprimido (4,3 mg) al

acostarse (<7,5 ml/día o 1 comprimido/día)

6–12 años: 5–7,5 ml (8,8–13,2 mg) o 1 comprimido (8,6 mg) al

acostarse (<15 ml/día o 2 comprimidos/día)

> 12 años: 10–15 ml (26,4 mg) o 2 comprimidos (17,2 mg) al

acostarse (<30 ml/día o 4 comprimidos/día)

Bisacodilo (Dulcolax) > 2 años: 5–15 mg (1–3 comprimidos) una vez al día calambres abdominales, diarrea, hipopotasemia, mucosa
rectal anormal, proctitis (raro), urolitiasis (informes de
casos)

LUBRICANTES

Aceite mineral Niños: 5-15ml/día neumonía lipoidea si se aspira, interferencia teórica

con la absorción de sustancias liposolubles, reacción
de cuerpo extraño en el intestino

adolescentes: 15-45ml/día

* Terapia de primera línea.

†Puede usarse en bebés<1 año
Desde Nurko S, Zimmerman LA. Evaluación y tratamiento del estreñimiento en niños y adolescentes.Soy médico familiar. 2014;90(2):82–90, con datos de Tabbers MM,
Dilorenzo C, Berger MY, et al. Evaluación y tratamiento del estreñimiento funcional en bebés y niños: recomendaciones basadas en evidencia de ESPGHAN y NASPGHAN.J
Pediatr Gastroenterol Nutrición. 2014;58(2):265–281; Epócrates.http://www.epocrates.com. Consultado el 3 de abril de 2014; Tschudy MM, Arcara KM, Hospital Johns Hopkins.
manual de harriet lane: un manual para funcionarios de la casa pediátrica. 19ª edición Filadelfia: Elsevier; 2012; Biggs WS, Dery WH. Evaluación y tratamiento del estreñimiento
en lactantes y niños.Soy médico familiar. 2006;73(3):469–477.

Cuando se ha logrado una limpieza exitosa, el niño comienza la fase de
mantenimiento del tratamiento. Esta fase promueve la producción regular
de heces y evita la reimpactación. Implica atención a la dieta,
medicamentos para promover la regularidad de las heces blandas y
entrenamiento conductual. La atención a cualquier factor dietético que
pueda ayudar al niño es particularmente útil en esta fase. El uso de jugos a
base de sorbitol, incluido el jugo de ciruela pasa, pera y manzana, aumenta
el contenido de agua de las deposiciones. Los medicamentos de
mantenimiento, incluidos los efectos secundarios, se enumeran enTabla
14.1. Los estudios han demostrado que el polvo de polietilenglicol es
superior a los medicamentos más antiguos, como la lactulosa, tanto en
términos de eficacia como de cumplimiento. Se tolera bien porque el sabor
y la textura son agradables al paladar. Los fracasos del tratamiento a
menudo se deben a problemas de adherencia, pobre reconocimiento
de un tratamiento inadecuado que resulta en una nueva impactación, o falta de
comprensión por parte del cuidador de los factores subyacentes del
estreñimiento funcional. Se puede considerar la derivación a la atención
especializada en gastroenterología pediátrica para el estreñimiento y la
encopresis persistente persistente o intermitente funcional.
Prevención
La orientación anticipada para los padres debe comenzar en la primera
infancia con respecto a los movimientos intestinales típicos para las
diferentes edades y etapas de su hijo. Esto ayuda en la detección temprana
del estreñimiento y también establece las expectativas de los padres y los
enfoques de comportamiento apropiados para los hábitos de eliminación
de sus hijos. Es muy importante que las historias de heces completas
54 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
se obtienen en las visitas regulares de niño sano, así como en detalle
cuando un niño se queja de otras preocupaciones, como UTI, falta de
apetito o dolor abdominal. Tal vigilancia es necesaria para la
detección temprana del estreñimiento funcional. Se ha demostrado
que el diagnóstico temprano con planes de tratamiento oportunos
proporcionados a las familias disminuye la duración y la gravedad del
estreñimiento y ayuda a prevenir secuelas como la encopresis.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO15
Sueño normal y trastornos del
sueño pediátrico
El sueño es un fenómeno universal que es fundamental para la salud, el
desarrollo y el funcionamiento diario de los niños. Las expectativas y los
hábitos en torno al sueño varían mucho y deben interpretarse en el
contexto de cada familia y cultura. El sueño se clasifica ampliamente por
patrones polisomnográficos en sueño de movimientos oculares rápidos
(REM) y sueño no REM (NREM). El sueño REM se caracteriza por un patrón
de electroencefalografía (EEG) activo similar al de la vigilia y atonía
muscular. El sueño NREM se divide además en tres etapas. La etapa 1 (N1)
es la etapa de sueño más ligera y consiste en una actividad EEG de baja
amplitud y alta frecuencia. La Etapa 2 (N2) es similar a la Etapa 1, aunque
los movimientos oculares se detienen. Las ondas cerebrales se vuelven
más lentas con ráfagas ocasionales de ondas rápidas (llamadas husos de
sueñoocomplejos K). Etapa 3 (N3), también conocida como profundooonda
lentasueño, se caracteriza por ondas delta de baja frecuencia y gran
amplitud. El sueño REM y NREM se alternan en ciclos a lo largo de la noche.
La arquitectura del sueño cambia desde la vida fetal hasta la infancia y la
niñez y es paralela a la maduración y el desarrollo físicos. Los recién
nacidos son los que más horas de sueño requieren y tienen los patrones de
sueño más interrumpidos; los ciclos de sueño del recién nacido duran
aproximadamente 60 minutos y se alargan gradualmente hasta los 90
minutos en niños y adultos. Los recién nacidos suelen comenzar su ciclo de
sueño en el sueño REM, mientras que los niños mayores y los adultos
comienzan a dormir en el sueño NREM. El sueño REM comprende hasta el
50% del tiempo total de sueño en los recién nacidos y disminuye
gradualmente hasta el 25-30% en la adolescencia. El sueño de ondas lentas
no se observa antes de los 3 a 6 meses de edad. A partir de los 6 a 12
meses y hasta la edad adulta, la cantidad de sueño REM cambia hacia el
último tercio de la noche, mientras que el sueño NREM predomina durante
el primer tercio de la noche. Los bebés son capaces de dormir toda la
noche sin comer alrededor de los 6 meses de edad; esta edad varía con
muchos factores que incluyen la edad gestacional, el tipo de alimentación
(p. ej., los bebés amamantados tienden a despertarse con más frecuencia
que los bebés alimentados con fórmula), factores familiares y contextos
culturales generales.
El momento y la duración del sueño también cambian con la edad. La
duración del sueño disminuye gradualmente con la edad (0 a 12 años), mientras
que aumenta el período de sueño más largo (0 a 2 años); el número de
despertares nocturnos disminuye en los primeros 2 años de vida; el número de
siestas diurnas disminuye (hasta los 2 años). Los patrones de sueño también se
vuelven más diurnos. Los bebés nacidos a término duermen un promedio de 16
a 18 horas por día en intervalos fragmentados durante el día y la noche, y
Los niños de 1 a 3 años duermen en promedio de 10 a 16 horas. Las siestas
comienzan a disminuir de dos siestas a una a partir de los 15 a 18 meses de
edad. La necesidad biológica de dormir la siesta disminuye después de los 2
años; Las siestas significativas y constantes después de los 2 años se han
asociado con un inicio más tardío del sueño y una reducción de la calidad y la
duración del sueño. Sin embargo, el 50% de los niños de 3 años todavía duermen
la siesta. Dormir siestas en niños mayores y adolescentes sugiere sueño
insuficiente o un trastorno del sueño.
SUEÑO ADOLESCENTE
Los adolescentes también desarrollan un cambio de base fisiológica
hacia un inicio del sueño y un despertar más tardíos en relación con
los de la infancia media. Si bien los expertos recomiendan que los
adolescentes duerman al menos 9 horas cada noche, solo alrededor
del 20 % de los adolescentes estadounidenses logran este objetivo. La
cantidad promedio de sueño de los adolescentes es de 7,5 horas por
día; hasta el 25% de los adolescentes logran solo 6 horas de sueño
por noche. La falta de sueño en los adolescentes se ha asociado con
cansancio matutino, somnolencia diurna y efectos negativos sobre la
función cognitiva, el estado de ánimo y la motivación. Los horarios
tempranos de inicio de clases se han asociado con perfiles de sueño
negativos en la adolescencia. Además, la latencia de inicio del sueño
(el tiempo que se tarda en conciliar el sueño) en los adolescentes se
ha asociado con fatiga, trastornos del estado de ánimo y ansiedad.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Los trastornos del sueño son una queja común en pediatría y se
pueden categorizar en trastornos orgánicos, parasomnias, causas
conductuales y ambientales y trastornos del ritmo circadiano.
Tabla 15.1).
Epidemiología
Los trastornos del sueño ocurren en hasta el 80% de los niños en algún momento durante la
infancia. Los niños con condiciones médicas comórbidas, particularmente trastornos
psiquiátricos y del neurodesarrollo, tienen un mayor riesgo que otros niños. Los trastornos
conductuales del sueño son más frecuentes desde la infancia hasta la edad preescolar, aunque
pueden ocurrir a cualquier edad. En general, los insomnios conductuales afectan hasta el 30 %
de los niños, con resistencia a la hora de acostarse en el 10-15 % de los niños pequeños y
dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido en el 20-30 % de los niños en edad
escolar y el 10 % de los adolescentes. Las parasomnias también son comunes en los niños.
Varios estudios han demostrado una predisposición genética a las parasomnias; también son
más comunes en niños con otros trastornos del sueño que pueden aumentar el despertar del
sueño, como la apnea obstructiva del sueño (OSA) y el síndrome de piernas inquietas (RLS). El
sonambulismo afecta aproximadamente al 15% de los niños, alcanza su punto máximo entre
los 8 y los 12 años de edad, tiene una asociación familiar y es más común en los hombres. Los
despertares confusionales y los terrores nocturnos (o terrores nocturnos) tienen una
prevalencia de alrededor del 35% y ocurren con mayor frecuencia en niños pequeños, y por lo
general se resuelven espontáneamente en la adolescencia. Los trastornos del ritmo circadiano
ocurren hasta en el 16% de los adolescentes. La OSA se informa en hasta el 5% de los niños; Los
factores de riesgo incluyen obesidad, anomalías craneofaciales, hipotonía, trisomía 21 y
exposición pasiva al humo de tabaco (ver Los trastornos del ritmo circadiano ocurren hasta en
el 16% de los adolescentes. La OSA se informa en hasta el 5% de los niños; Los factores de
riesgo incluyen obesidad, anomalías craneofaciales, hipotonía, trisomía 21 y exposición pasiva
al humo de tabaco (ver Los trastornos del ritmo circadiano ocurren hasta en el 16% de los
adolescentes. La OSA se informa en hasta el 5% de los niños; Los factores de riesgo incluyen
obesidad, anomalías craneofaciales, hipotonía, trisomía 21 y exposición pasiva al humo de
tabaco (vercapitulo 134). El SPI ocurre en alrededor del 2 % de los niños y hasta en el 4 % de los
adolescentes. La narcolepsia rara vez se encuentra en los niños.
54 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
se obtienen en las visitas regulares de niño sano, así como en detalle
cuando un niño se queja de otras preocupaciones, como UTI, falta de
apetito o dolor abdominal. Tal vigilancia es necesaria para la
detección temprana del estreñimiento funcional. Se ha demostrado
que el diagnóstico temprano con planes de tratamiento oportunos
proporcionados a las familias disminuye la duración y la gravedad del
estreñimiento y ayuda a prevenir secuelas como la encopresis.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
CCAPÍTULO15
Sueño normal y trastornos del
sueño pediátrico
El sueño es un fenómeno universal que es fundamental para la salud, el
desarrollo y el funcionamiento diario de los niños. Las expectativas y los
hábitos en torno al sueño varían mucho y deben interpretarse en el
contexto de cada familia y cultura. El sueño se clasifica ampliamente por
patrones polisomnográficos en sueño de movimientos oculares rápidos
(REM) y sueño no REM (NREM). El sueño REM se caracteriza por un patrón
de electroencefalografía (EEG) activo similar al de la vigilia y atonía
muscular. El sueño NREM se divide además en tres etapas. La etapa 1 (N1)
es la etapa de sueño más ligera y consiste en una actividad EEG de baja
amplitud y alta frecuencia. La Etapa 2 (N2) es similar a la Etapa 1, aunque
los movimientos oculares se detienen. Las ondas cerebrales se vuelven
más lentas con ráfagas ocasionales de ondas rápidas (llamadas husos de
sueñoocomplejos K). Etapa 3 (N3), también conocida como profundooonda
lentasueño, se caracteriza por ondas delta de baja frecuencia y gran
amplitud. El sueño REM y NREM se alternan en ciclos a lo largo de la noche.
La arquitectura del sueño cambia desde la vida fetal hasta la infancia y la
niñez y es paralela a la maduración y el desarrollo físicos. Los recién
nacidos son los que más horas de sueño requieren y tienen los patrones de
sueño más interrumpidos; los ciclos de sueño del recién nacido duran
aproximadamente 60 minutos y se alargan gradualmente hasta los 90
minutos en niños y adultos. Los recién nacidos suelen comenzar su ciclo de
sueño en el sueño REM, mientras que los niños mayores y los adultos
comienzan a dormir en el sueño NREM. El sueño REM comprende hasta el
50% del tiempo total de sueño en los recién nacidos y disminuye
gradualmente hasta el 25-30% en la adolescencia. El sueño de ondas lentas
no se observa antes de los 3 a 6 meses de edad. A partir de los 6 a 12
meses y hasta la edad adulta, la cantidad de sueño REM cambia hacia el
último tercio de la noche, mientras que el sueño NREM predomina durante
el primer tercio de la noche. Los bebés son capaces de dormir toda la
noche sin comer alrededor de los 6 meses de edad; esta edad varía con
muchos factores que incluyen la edad gestacional, el tipo de alimentación
(p. ej., los bebés amamantados tienden a despertarse con más frecuencia
que los bebés alimentados con fórmula), factores familiares y contextos
culturales generales.
El momento y la duración del sueño también cambian con la edad. La
duración del sueño disminuye gradualmente con la edad (0 a 12 años), mientras
que aumenta el período de sueño más largo (0 a 2 años); el número de
despertares nocturnos disminuye en los primeros 2 años de vida; el número de
siestas diurnas disminuye (hasta los 2 años). Los patrones de sueño también se
vuelven más diurnos. Los bebés nacidos a término duermen un promedio de 16
a 18 horas por día en intervalos fragmentados durante el día y la noche, y
Los niños de 1 a 3 años duermen en promedio de 10 a 16 horas. Las siestas
comienzan a disminuir de dos siestas a una a partir de los 15 a 18 meses de
edad. La necesidad biológica de dormir la siesta disminuye después de los 2
años; Las siestas significativas y constantes después de los 2 años se han
asociado con un inicio más tardío del sueño y una reducción de la calidad y la
duración del sueño. Sin embargo, el 50% de los niños de 3 años todavía duermen
la siesta. Dormir siestas en niños mayores y adolescentes sugiere sueño
insuficiente o un trastorno del sueño.
SUEÑO ADOLESCENTE
Los adolescentes también desarrollan un cambio de base fisiológica
hacia un inicio del sueño y un despertar más tardíos en relación con
los de la infancia media. Si bien los expertos recomiendan que los
adolescentes duerman al menos 9 horas cada noche, solo alrededor
del 20 % de los adolescentes estadounidenses logran este objetivo. La
cantidad promedio de sueño de los adolescentes es de 7,5 horas por
día; hasta el 25% de los adolescentes logran solo 6 horas de sueño
por noche. La falta de sueño en los adolescentes se ha asociado con
cansancio matutino, somnolencia diurna y efectos negativos sobre la
función cognitiva, el estado de ánimo y la motivación. Los horarios
tempranos de inicio de clases se han asociado con perfiles de sueño
negativos en la adolescencia. Además, la latencia de inicio del sueño
(el tiempo que se tarda en conciliar el sueño) en los adolescentes se
ha asociado con fatiga, trastornos del estado de ánimo y ansiedad.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Los trastornos del sueño son una queja común en pediatría y se
pueden categorizar en trastornos orgánicos, parasomnias, causas
conductuales y ambientales y trastornos del ritmo circadiano.
Tabla 15.1).
Epidemiología
Los trastornos del sueño ocurren en hasta el 80% de los niños en algún momento durante la
infancia. Los niños con condiciones médicas comórbidas, particularmente trastornos
psiquiátricos y del neurodesarrollo, tienen un mayor riesgo que otros niños. Los trastornos
conductuales del sueño son más frecuentes desde la infancia hasta la edad preescolar, aunque
pueden ocurrir a cualquier edad. En general, los insomnios conductuales afectan hasta el 30 %
de los niños, con resistencia a la hora de acostarse en el 10-15 % de los niños pequeños y
dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido en el 20-30 % de los niños en edad
escolar y el 10 % de los adolescentes. Las parasomnias también son comunes en los niños.
Varios estudios han demostrado una predisposición genética a las parasomnias; también son
más comunes en niños con otros trastornos del sueño que pueden aumentar el despertar del
sueño, como la apnea obstructiva del sueño (OSA) y el síndrome de piernas inquietas (RLS). El
sonambulismo afecta aproximadamente al 15% de los niños, alcanza su punto máximo entre
los 8 y los 12 años de edad, tiene una asociación familiar y es más común en los hombres. Los
despertares confusionales y los terrores nocturnos (o terrores nocturnos) tienen una
prevalencia de alrededor del 35% y ocurren con mayor frecuencia en niños pequeños, y por lo
general se resuelven espontáneamente en la adolescencia. Los trastornos del ritmo circadiano
ocurren hasta en el 16% de los adolescentes. La OSA se informa en hasta el 5% de los niños; Los
factores de riesgo incluyen obesidad, anomalías craneofaciales, hipotonía, trisomía 21 y
exposición pasiva al humo de tabaco (ver Los trastornos del ritmo circadiano ocurren hasta en
el 16% de los adolescentes. La OSA se informa en hasta el 5% de los niños; Los factores de
riesgo incluyen obesidad, anomalías craneofaciales, hipotonía, trisomía 21 y exposición pasiva
al humo de tabaco (ver Los trastornos del ritmo circadiano ocurren hasta en el 16% de los
adolescentes. La OSA se informa en hasta el 5% de los niños; Los factores de riesgo incluyen
obesidad, anomalías craneofaciales, hipotonía, trisomía 21 y exposición pasiva al humo de
tabaco (vercapitulo 134). El SPI ocurre en alrededor del 2 % de los niños y hasta en el 4 % de los
adolescentes. La narcolepsia rara vez se encuentra en los niños.
 Capítulo15Sueño normal y trastornos del sueño pediátrico 55

Mesa15.1 |Trastornos del sueño

CLÍNICO ESPECIAL
CAUSA SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO CONSIDERACIONES

ORGÁNICO

sueño obstructivo adenoamigdalar ronquidos frecuentes, psg adenoamigdalectomía A menudo se necesita una historia
apnea (OSa) hipertrofia sueño inusual Pérdida de peso detallada para detectar los primeros
Sobrepeso/obesidad posiciones, agrandado Positivo no invasivo síntomas de OSa
rinitis alérgica amígdalas y adenoides, presión de soporte
craneofacial jadeos/resoplos, boca (CPaP/BiPaP)
anormalidades respiración, episodios
neuromuscular de apnea, laboriosa
enfermedades respiración, día
somnolencia, atención
y/o aprendizaje y/o
problemas de comportamiento

Enfermedad cualquiera crónicamente sueño interrumpido, hx y PE Tratar la enfermedad primaria Considera cuando un
trastorno irritante patrones de sueño variantes niño por lo demás normal
(p. ej., OMA, atópica debido a la incomodidad se presenta con agudo
dermatitis, UrI, ERGE, y dolor interrupción en el sueño
asma) patrones de sueño atípicos
Los disparadores pueden ser pueden persistir después
crónico o agudo resolución de la enfermedad
instigadora; conductual
las intervenciones pueden ser
necesario para restaurar los
patrones de sueño normales

Neurodesarrollo variable; puede ser necesario sueño variable hx y PE evaluar el entorno Considere el uso de medicamentos

y trastornos del SNC descartar convulsiones, OSa interrupciones Podria necesitar Higiene del sueño para dormir o neurología.

PSG, EEG y Dependiendo del desorden, especialista, especialmente

imágenes los medicamentos pueden ser cuando se considera
útil medicamento

piernas inquietas No completamente definido sensación desagradable
síndrome pero asociado con en las piernas, urgencia de
genetica y hierro mover las piernas a menudo
deficiencia comenzando por la tarde o
durante la noche, dificultad
quedarse dormido, falta de
concentración/hiperactividad,
fatiga durante el día
historia familiar, historia familiar, Si la ferritina es <50 µg, tratar El diagnóstico puede
PSG, ferritina con reemplazo de hierro ser un desafío
nivel y volver a comprobar en 3
meses Ningún otro estándar
medicamentos para
niños
Considere la remisión a
medicina para dormir

PARASOMNIAS

sonambulismo, sueño Etapa N3 (profunda) inestabilidad despertar 1–3 h hx seguridades —

terrores del sueño después de quedarse dormido Entorno protector
Predisposición genética con característica
comportamientos

Excitaciones confusionales Sueño irregular despertar en primera hx, psg Higiene del sueño; tratar —
patrones (por ejemplo, 1/3 de la noche con otros trastornos del sueño
trabajo nocturno); estrés pensamientos confusos,
habla lenta

CONDUCTUAL Y AMBIENTAL

Insomnio de 10-30% de prevalencia frecuente o hx Prevención y Atención cuidadosa a

niñez (puede tener
superposición de subtipos)
• Inicio del sueño
asociación
subtipo
• establecimiento de límites
subtipo
Incapacidad/falta de voluntad
para conciliar el sueño o
volver a dormir en ausencia
de condiciones específicas
como los padres
balanceo
ansiedad de los padres,
falta de voluntad/incapacidad para hacer
cumplir la hora de acostarse
noche prolongada educación historia detallada y
despertares que requieren Acueste al niño somnoliento pero Se necesita el reconocimiento
intervención despierto; permitir que se duerma de las expectativas familiares y
Resistencia a la hora de acostarse/ de forma independiente culturales para negociar un
rechazo minimizar la noche sueño óptimo.
Expresión excesiva respuesta de los padres plan de manejo con
de “necesidades” por niño Modificar parental cuidadores
comportamiento para mejorar reconocer que hay
configuración de límites (proporcionar normas culturales para el

reglas y límites como permitir recompensas/positivo comportamiento del sueño familiar

que el niño duerma en la reforzamiento,

habitación de los padres adecuado
consecuencias)

Continuado
56 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO

Mesa15.1 |Trastornos del sueño (continuación)

CLÍNICO ESPECIAL
CAUSA SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO CONSIDERACIONES

Interrupciones sociales
Estresores familiares
Despertar por la noche
negativa a dormir
hx regularizar rutinas respetar la dinámica familiar
Consejería familiar y abstenerse de
Educación familiar culpar al proporcionar
sobre el desarrollo guía
y necesidades de sueño
del niño

ansiedad nocturna/ ansiedad, estrés, Resistencia a la hora de acostarse hx garantía de seguridad Preste atención a cualquier
miedos eventos traumáticos, Llorando, aferrándose, Enseñar habilidades de afrontamiento cambio en el niño
interrupción en lo social buscando a los padres Luces nocturnas, seguridad medio ambiente y
circundante como seguridades objetos reconocer lo normal
cambio de casa, tipo de evitando el "drama" temores de desarrollo
cama, aunque no durante la noche
desencadenante específico puede despertar
ser identificado evitar la negación de los
miedos; más bien reconocer
y equipar al niño con habilidades

de afrontamiento

TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO

Sueño-vigilia irregular Sin sueño definido vigilia variable y hx regularizar horario

patrón cronograma durmiendo

Fase de sueño retrasada
trastorno
un cambio en el horario de
sueño-vigilia con
reinicio de circadiano
ritmo
La prevalencia es del 7 al 16%
en adolescentes debido
no tengo sueño en hx Depende del disparador historia detallada y
hora de acostarse que está causando el la educación familiar es
Inicio del sueño a una hora discrepancia útil para una óptima
consistentemente tardía Buena higiene del sueño respuesta al tratamiento
mañana/día evitar la luz brillante El diario de sueño es útil
somnolencia antes de la hora de dormir

a un circadiano más largo eliminar emisores de luz

ritmo combinado dispositivos en el dormitorio
con aumento social melatonina
actividad (retraso en el inicio del
sueño)

AOM, otitis media aguda;BIPAP, presión positiva en vía aérea binivel;SNC, sistema nervioso central;CPAP, presión positiva continua en la vía aérea;EEG, electroencefalografía; ERGE, enfermedad
por reflujo gastroesofágico;Hx, historia;EDUCACIÓN FÍSICA, examen físico;psg, polisomnografía;URI, infeccion de las vias respiratorias altas.

Manifestaciones Clínicas y Evaluación
Los trastornos del sueño pueden manifestarse de diversas formas y, a menudo,
pasan desapercibidos. Algunos niños presentan problemas de comportamiento
durante el día, que incluyen falta de atención, hiperactividad o irritabilidad en
lugar de somnolencia manifiesta. Se recomienda la detección de trastornos del
sueño como parte de las visitas de supervisión de salud de atención primaria.
Los médicos deben preguntar acerca de problemas como somnolencia diurna
excesiva, despertares durante la noche y presencia de ronquidos o trastornos
respiratorios durante el sueño. La evaluación de las molestias del sueño
comienza con una historiade los hábitos de sueño, incluida la hora habitual de
acostarse, las horas de inicio y de vigilia del sueño, y la variación del horario de
un día a otro. Una descripción detallada del entorno del sueño puede resultar en
una comprensión dinámica de los desafíos y recursos para lograr un sueño
normal; tales detalles incluyen la rutina típica a la hora de acostarse, el tipo de
cama, los miembros del hogar que comparten la cama o la habitación, la luz
ambiental, el ruido y la temperatura. Las prácticas dietéticas (horario de las
comidas, ingesta de cafeína) y las rutinas domésticas (patrones de trabajo de los
padres, actividades nocturnas) pueden influir en el horario y la facilidad para
dormir. Se debe obtener un historial detallado que evalúe los síntomas de AOS
(ronquidos, jadeos, respiración con la boca abierta, pausas en la respiración, etc.)
en todos los niños que roncan regularmente. Quejas de desagradable
las sensaciones en las piernas o la urgencia frecuente de mover las piernas por
la noche pueden sugerir SPI. Los trastornos del sueño de nueva aparición
pueden estar asociados con un trauma psicológico. Cuando la historia inicial no
revela la causa del trastorno del sueño, un diario del sueño puede ser útil,
especialmente para los adolescentes, y debe incluir las rutinas para acostarse, el
horario de la ingesta de alimentos y cafeína, el uso de dispositivos electrónicos,
la luz o el ruido en la habitación y el horario. del inicio del sueño y de la vigilia.
Una completaexamen físicoEs importante descartar causas orgánicas
de la alteración del sueño. El examen HEENT puede ayudar a identificar
hallazgos consistentes con OSA. Un examen cuidadoso puede revelar
signos de trastornos agudos o crónicos (como otitis media o eczema) que
causan dolor o prurito, lo que puede interrumpir el sueño. Un examen
neurológico puede revelar signos de trastornos del sistema nervioso
central.
trabajopor lo general, no está justificado para niños con insomnio
primario (dificultad para iniciar o mantener el sueño), parasomnias no
complicadas, problemas de sueño basados en el comportamiento o
trastornos del ritmo circadiano. Un polisomnograma, que consiste en una
observación durante la noche y un registro en un laboratorio del sueño,
puede detectar AOS, movimientos excesivos de las extremidades,
trastornos convulsivos y otros trastornos del sueño. Bajos niveles de
ferritina (<50 μg/L) se han asociado con RLS, por lo que la obtención de
niveles de ferritina es útil en el diagnóstico de RLS.
 Capítulo15Sueño normal y trastornos del sueño pediátrico
Diagnóstico diferencial
Insomnio conductual de la infanciase divide en dos subtipos.Subtipo de
asociación sueño-iniciose manifiesta como despertares nocturnos
frecuentes o prolongados que ocurren en bebés o niños pequeños.
Durante los períodos de breve despertar normal con cada ciclo de sueño,
el niño se despierta en condiciones diferentes a las experimentadas
cuando se quedó dormido, y no puede volver a dormirse de forma
independiente.Subtipo de establecimiento de límiteses más común en
niños en edad preescolar y mayores y se caracteriza por resistencia o
rechazo a la hora de acostarse que se deriva de la falta de voluntad o
incapacidad del cuidador para hacer cumplir las reglas y expectativas a la
hora de acostarse. Los miedos nocturnos también son causas comunes de
rechazo a la hora de acostarse.
parasomniasincluyen sonambulismo, terrores nocturnos y
despertares confusos. Estos ocurren durante el sueño NREM y
son más probables durante el primer tercio de la noche. Son más
comunes en niños en edad preescolar y es probable que se
resuelvan con el tiempo y la maduración del desarrollo. Las
parasomnias son comúnmente causadas por desencadenantes
como la falta de sueño y la fiebre. El sonambulismo es común y
generalmente benigno, pero a veces se asocia con agitación o
conductas peligrosas. Los terrores nocturnos consisten en un
despertar repentino con un fuerte grito o agitación que no
responde a los intentos de consolación de los cuidadores. Los
terrores nocturnos se diferencian de las pesadillas, que ocurren
más tarde en la noche y son el resultado de la activación en el
sueño REM o del sueño. Los niños suelen recordar sus pesadillas,
pero no recuerdan los terrores nocturnos.
Trastornos del ritmo circadianoson más comunes durante la adolescencia
pero pueden ocurrir a cualquier edad. Consisten en un retraso exagerado de la
fase del sueño, lo que genera dificultad para despertarse por las mañanas y no
cumple con los requisitos de sueño. La privación del sueño resultante puede
conducir a problemas con la cognición y la regulación emocional. Muchos
adolescentes intentan recuperar el sueño perdido los fines de semana, lo que no
ha demostrado ser eficaz para prevenir las consecuencias a largo plazo para la
salud de la privación del sueño.
Trastornos orgánicos primarios del sueñoincluyen OSA y RLS. La AOS en la
infancia es comúnmente causada por hipertrofia de las amígdalas o de las
adenoides. La OSA a menudo se asocia con un crecimiento deficiente en los
niños pequeños y puede estar asociada con problemas neurocognitivos, de
desarrollo y de comportamiento en niños mayores. Estas secuelas pueden
mitigarse mediante adenoamigdalectomía. Los trastornos primarios del sueño
deben diferenciarse de los trastornos del sueño asociados con trastornos
psiquiátricos que incluyen ansiedad, depresión, psicosis, trastorno del espectro
autista (TEA), trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), trastorno
de estrés postraumático y uso de sustancias. El médico también debe considerar
los efectos secundarios de los medicamentos y otros problemas médicos, como
la epilepsia relacionada con el sueño, los trastornos neurológicos y del
desarrollo, y otras enfermedades que interrumpen el sueño (como condiciones
dolorosas o pruriginosas) como causas de los trastornos del sueño.
Complicaciones
La secuela más común del sueño subóptimo es la somnolencia diurna.
Otras secuelas incluyen irritabilidad, problemas de conducta, dificultades
de aprendizaje y accidentes automovilísticos en adolescentes. Se han
establecido firmemente vínculos claros entre los trastornos respiratorios
del sueño y el rendimiento académico en el niño en edad escolar. Los niños
pueden presentar preocupaciones por el comportamiento o labilidad
emocional, que después de un historial cuidadoso se encuentra asociado
con una cantidad o calidad de sueño insuficiente.
57
Mesa15.2 | Prevención de los trastornos conductuales del sueño
pediátricos
Hora de acostarse y despertarse consistente y apropiada
Rutina constante a la hora de acostarse (~ 30 min) para indicar el sueño
Ruido ambiental constante, luz, temperatura en el dormitorio
alimentación adecuada, hidratación, socialización y actividad física
durante el día
Sin televisión, otros aparatos electrónicos, medios electrónicos, productos de emisión
de luz (p. ej., cargadores) en el dormitorio
evitar las siestas (a menos que sea apropiado para el desarrollo)
Evitar la cafeína
El niño se siente seguro y protegido
Se le permite al niño desarrollar estrategias para calmarse a sí mismo
Los padres se sienten cómodos estableciendo límites/límites
Prevención y Tratamiento
Establecer una base de hábitos de sueño saludables es esencial tanto para
la prevención como para el tratamiento de los trastornos del sueño en
todas las edades. Las recomendaciones incluyen una hora de acostarse y
una rutina a la hora de acostarse consistentes y apropiadas, así como una
cuidadosa atención a la higiene del sueño (Tabla 15.2). Una rutina para la
hora de acostarse no debe durar más de 30 minutos y consistir en tres o
cuatro actividades relajantes que ayuden a calmar al niño y le indiquen que
es hora de dormir; las actividades pueden incluir bañarse, cepillarse los
dientes, leer un cuento o cantar una canción. En los niños mayores para
quienes el sueño seguro no requiere una cama vacía, se puede usar un
objeto de transición, como una manta o un animal de peluche, para
promover asociaciones positivas del sueño y fomentar conductas de auto-
tranquilidad. Los niños mayores y los adolescentes también se benefician
de una rutina constante antes de acostarse, incluido el uso de técnicas de
relajación. La hora de acostarse debe establecerse lo suficientemente
temprano para permitir suficiente sueño nocturno, y tanto la hora de
acostarse como la de levantarse por la mañana deben ser constantes,
incluso los fines de semana. Los televisores y otros dispositivos
electrónicos deben retirarse del dormitorio porque pueden provocar un
retraso en el inicio del sueño y asociaciones de sueño desadaptativas. Los
niños también deben restringir el uso de la cama para dormir (no estudiar,
usar aparatos electrónicos, etc.), para asociar la cama con el sueño.
El trastorno de asociación del inicio del sueño en la infancia generalmente se
puede prevenir mediante la comprensión de los padres de la fisiología del sueño
del bebé, las expectativas apropiadas para el desarrollo y la planificación del
entorno del sueño del bebé para que coincida con las necesidades de la familia.
Es importante reconocer y respetar los contextos culturales y familiares al
brindar orientación. Existe una orientación variable con respecto al
"entrenamiento del sueño" en sí. En general, se recomienda que a partir de los 6
meses de edad, después de la alimentación, el cambio de pañales y las medidas
reconfortantes, los bebés se acuesten somnolientos pero aún despiertos. Se
requiere cierta tolerancia al llanto del bebé para que el bebé logre la
autorregulación del sueño. Un ambiente seguro para dormir es esencial. Es
importante que los padres entiendan que es normal que su bebé se despierte
con frecuencia durante las primeras 6 semanas antes de acostumbrarse a la
rutina de despertarse cada 3 a 4 horas para alimentarlo. Los bebés
generalmente no duermen toda la noche antes de los 6 meses de edad y
algunos no duermen toda la noche antes de los 12 a 18 meses de edad. A pesar
de que el colecho (el bebé duerme con los padres) es común y deseado por
muchos
58 SECCIÓN3TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
familias por motivos de comodidad y cercanía, está
contraindicado por el mayor riesgo de muerte inesperada por
síndrome de muerte súbita del lactante o asfixia accidental.
Además de la atención meticulosa a la higiene del sueño y las prácticas
a la hora de acostarse,intervenciones conductualesconstituyen el pilar
del tratamiento de los trastornos conductuales del sueño y los trastornos
del ritmo circadiano.Ignorando sistemáticamenteconsiste en no responder
a las demandas de atención de los padres por parte del niño a la hora de
acostarse y consiste enextinción no modificada(“llorar”), que implica
acostar al niño y luego ignorar las demandas del niño hasta la mañana
siguiente, oextinción graduada, que implica esperar períodos de tiempo
sucesivamente más largos antes de controlar brevemente al niño. Ambos
métodos, cuando se aplican de manera consistente, son efectivos para
disminuir la resistencia a la hora de acostarse y permitir que los niños
pequeños se duerman de forma independiente.Siesta estratégicaimplica
planificar el momento y la duración de las siestas para no interferir con la
hora de acostarse, ya que dormir demasiado durante el día o dormir
siestas demasiado tarde puede dificultar el conciliar el sueño a la hora de
acostarse.Refuerzo positivoLas estrategias como los gráficos con pegatinas
también se pueden usar en niños en edad preescolar y mayores. Se deben
dar recompensas por alcanzar un objetivo a la hora de acostarse (como
quedarse en la cama) y se deben proporcionar a primera hora de la
mañana para aumentar la eficacia y vincular mejor la recompensa con el
comportamiento positivo. Los niños con miedos nocturnos pueden
beneficiarse de la terapia conductual destinada a reforzar los sentimientos
de seguridad.desvanecimiento antes de acostarseimplica el reinicio
gradual del reloj biológico y puede ayudar con los trastornos del ritmo
circadiano. El desvanecimiento de la hora de acostarse implica permitir que
los niños o adolescentes se vayan a la cama a la hora en que se sientan
naturalmente cansados y luego adelantar gradualmente la hora de
acostarse en el transcurso de varias semanas.
Las parasomnias poco frecuentes o no intrusivas no necesitan
tratamiento más allá de la educación, la tranquilidad y la garantía de un
entorno seguro. Los terrores nocturnos se manejan mejor con una
intervención mínima porque la conversación con el niño es imposible
durante el episodio y es poco probable que los intentos de calmarlo tengan
éxito. El breve despertar anticipado del niño poco antes de la aparición
típica de una parasomnia puede ser efectivo para abortar el evento. Los
niños con parasomnias frecuentes o prolongadas pueden necesitar un
estudio del sueño para evaluar posibles trastornos del sueño coexistentes
o convulsiones nocturnas. Los medicamentos que suprimen el sueño de
ondas lentas pueden estar indicados en casos graves.
En raras ocasiones, los niños con insomnio son tratados
farmacológicamente. No hay medicamentos aprobados por la Administración
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para tratar el insomnio en los niños, y se
carece de evidencia clínica para la mayoría de los medicamentos con uso fuera
de lo indicado en la etiqueta.melatoninatiene propiedades soporíferas útiles en
el tratamiento del síndrome de la fase de sueño retrasada y se ha encontrado
que es eficaz tanto en niños con desarrollo normal como en aquellos con
retrasos en el desarrollo, así como en niños con ADHD y ASD. La melatonina solo
debe usarse después de una evaluación completa y con una estrecha vigilancia
médica. La dosificación óptima es un desafío, particularmente porque la
melatonina no es una sustancia regulada y
puede variar según el fabricante. No prescripciónantihistamínicos
como la difenhidramina se puede usar en niños con enfermedad
atópica y también puede ser útil por sus propiedades sedantes en
situaciones a corto plazo, como una enfermedad o un viaje. Pueden
conducir a la tolerancia y no deben usarse de forma crónica. En
algunas situaciones se han usado otros medicamentos, como la
clonidina, pero por lo general solo deben usarse con la consulta de un
especialista del sueño.
PAGEARLS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos del Comportamiento:Perlas para practicantesal final de esta
sección.
Lecturas sugeridas
Biagioli E, Tarasco V, Lingua C, et al. Agentes analgésicos para el cólico infantil.
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 CAPÍTULO15Sueño normal y trastornos del sueño pediátrico
PERLAS PARA PRACTICANTES
CAPÍTULO11
Llanto y cólico
• El cólico infantil se define como episodios de llanto extremo o
irritabilidad en un bebé por lo demás sano.
• Se ha asociado con el síndrome del bebé sacudido, la depresión
posparto, la culpa de los padres y múltiples visitas al médico.
• El cólico es un diagnóstico de exclusión; es crítico evaluar
completamente otras condiciones.
• El manejo del cólico incluye la educación de los padres con respecto a su curso
natural y autolimitado, la defensa de los mecanismos de afrontamiento de
los padres y las maniobras seguras para calmar al bebé.
• Los síntomas del cólico pueden coincidir con los síntomas de la enfermedad
gastroesofágica y la intolerancia a las proteínas de la leche.
• No se ha demostrado que la medicina alternativa complementaria,
incluidas las terapias a base de hierbas, la atención quiropráctica
neonatal y los medicamentos, sea eficaz y segura.
CAPÍTULO12
Berrinche
• Las rabietas son parte del desarrollo humano normal durante la
primera infancia y se caracterizan por episodios de extrema
frustración e ira, que se manifiestan como una amplia gama de
comportamientos que parecen desproporcionados con respecto a
la situación.
• La evaluación debe incluir una historia clínica y un examen físico
completos para descartar otras etiologías y condiciones
subyacentes.
• Las rabietas atípicas, particularmente aquellas que son destructivas o
dañinas, pueden ser indicativas de una afección subyacente más grave
y justifican la derivación para un estudio adicional.
• La orientación anticipada para los padres debe incluir consejos
para el manejo agudo de las rabietas (p. ej., mantener la
calma, usar distracciones, técnicas de calma, no ceder a las
demandas del niño e ignorar el comportamiento inapropiado).
• La orientación anticipada debe incluir estrategias para mitigar
futuras rabietas (p. ej., evitar desencadenantes, establecer y hacer
cumplir límites claros de manera consistente, proporcionar rutinas
y estructuras, enseñar habilidades de comunicación, ofrecer
opciones, modelar roles y usar refuerzo positivo).
CAPÍTULO13
Desorden hiperactivo y deficit de atencion
• El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es el
trastorno neuroconductual más prevalente en los niños.
• El TDAH tiene un origen multifactorial con contribuciones
genéticas, neurales y ambientales.
59
• Se necesita el uso de herramientas de detección válidas de al menos dos
dominios que reflejen la vida diaria de un niño para establecer un
diagnóstico.
• Las condiciones y los problemas coexistentes, especialmente los
trastornos del aprendizaje, la ansiedad y la depresión, y los
comportamientos de oposición y los trastornos de la conducta
deben considerarse en la evaluación inicial y en el tratamiento
longitudinal continuado del TDAH.
• Los hombres a menudo presentan hiperactividad. Las mujeres presentan con mayor
frecuencia síntomas de falta de atención y es más probable que no se les
diagnostique bien o que reciban diagnósticos posteriores.
• El tratamiento se basa en los resultados; debe abordar la
discapacidad funcional y no centrarse en una disminución de la
constelación de síntomas.
• Los planes de manejo deben incluir al niño, los padres, otros
cuidadores relevantes y el personal escolar.
• Los medicamentos estimulantes reducen los síntomas del TDAH sin
mejorar necesariamente las limitaciones funcionales
correspondientes.
• El manejo del comportamiento por sí solo, fuera del grupo preescolar, no
es tan efectivo como el manejo del comportamiento con medicamentos
para reducir los síntomas centrales.
CAPÍTULO14
Control de Eliminación
• Los requisitos previos para lograr la eliminación en el baño
incluyen la capacidad del niño para reconocer la urgencia de
orinar y defecar, llegar al baño, comprender la secuencia de
tareas requeridas y enorgullecerse del logro.
• La sequedad diurna suele preceder a la sequedad nocturna en al
menos varios meses y, a menudo, varios años.
• La enuresis se clasifica como no monosintomática (asociada con
la enuresis diurna u otras anomalías del tracto urinario) o
monosintomática (incontinencia nocturna intermitente), que
se clasifica además como primaria (sin haber alcanzado nunca
la sequedad nocturna) o secundaria (incontinencia nocturna
después de haber alcanzado la sequedad). ).
• La enuresis nocturna monosintomática primaria tiene una
prevalencia del 15% a los 5 años, del 5% a los 10 años y del 1%
a los 15 años.
• Se necesitan una historia clínica y un examen físico completos para
descartar las causas subyacentes de la enuresis, y la enuresis no
monosintomática justifica la derivación para un estudio y tratamiento.
• Las opciones de tratamiento más utilizadas para la enuresis primaria son
la terapia de acondicionamiento de alarma de enuresis y la
farmacoterapia con desmopresina.
• La encopresis es el paso regular, voluntario o involuntario de heces a
un lugar que no sea el baño después de los 4 años de edad.
• La encopresis sin estreñimiento es poco común.
• Aproximadamente el 95% de los niños remitidos a un
subespecialista por encopresis no tienen otra afección
patológica subyacente.
60 SECCIÓN3TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
• El tratamiento del estreñimiento/encopresis involucra una combinación
de entrenamiento conductual y el uso de terapia con ablandadores de
heces.
CAPÍTULO15
Sueño normal y trastornos del sueño pediátrico
• La arquitectura, el momento y la duración del sueño cambian desde
la vida fetal hasta la infancia y la niñez y la maduración y el
desarrollo físicos paralelos.
• Establecer una base de hábitos de sueño saludables es esencial tanto para la
prevención como para el tratamiento de los trastornos del sueño en todas
las edades.
• Los trastornos del sueño incluyen trastornos orgánicos (como
OSA y RLS), parasomnias (como sonambulismo y terrores
nocturnos), causas conductuales y ambientales y trastornos
del ritmo circadiano.
• La evaluación debe incluir una historia cuidadosa, incluido un diario del
sueño, así como un examen físico completo para descartar las causas
subyacentes de los trastornos del sueño.
• Los adolescentes desarrollan un cambio de base fisiológica hacia horas
más tardías para dormirse y despertarse en relación con las de la
infancia media. La falta de sueño en los adolescentes es muy común y
se ha asociado con efectos negativos sobre la función cognitiva, el
estado de ánimo y la motivación.

DESÓRDENES PSIQUIÁTRICOS
Gray M. Buchanan
CAPÍTULOdieciséis
Trastornos somatomorfos,
trastornos facticios y simulación
Los síntomas somáticos y los trastornos relacionados (SSRD) constituyen
una categoría relativamente nueva en la versión más reciente de la Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM-5). Mientras que
el DSM-4 enfatizó los síntomas médicamente inexplicables, el DSM-5
permite síntomas inexplicables y aquellos que pueden acompañar a los
trastornos médicos diagnosticados. Los SSRD involucran síntomas físicos
(dolor o pérdida de la función), pueden ocurrir en el contexto de una
enfermedad física y se identifican por síntomas que van más allá de la
fisiopatología esperada, afectando la escuela del niño, la vida en el hogar y
las relaciones con los compañeros. Los SSRD a menudo se asocian con
estrés psicosocial que persiste más allá del factor estresante agudo, lo que
hace que el niño y la familia crean que aún no se ha encontrado el
diagnóstico médico correcto.
La prevalencia de SSRD en niños no se conoce claramente. Las niñas
adolescentes tienden a reportar casi el doble de síntomas somáticos
funcionales que los niños adolescentes, mientras que antes de la pubertad
la proporción es igual. Los niños afectados tienen más probabilidades de
tener dificultades para expresar angustia emocional, provienen de familias
con antecedentes de conflicto matrimonial, maltrato infantil (incluido el
abuso emocional, sexual y físico) o antecedentes de enfermedades físicas.
En la primera infancia, los síntomas a menudo incluyen dolor abdominal
recurrente (DAR). Más tarde, son más frecuentes las cefaleas, los síntomas
neurológicos, el insomnio y la fatiga.
Las condiciones médicas explicables y un SSRD (p. ej., convulsiones
y seudoconvulsiones) pueden coexistir en hasta el 50% de los
pacientes y presentar dilemas diagnósticos difíciles. Los trastornos
médicos sistémicos más comunes que se presentan con síntomas
físicos inexplicables incluyen el síndrome de fatiga crónica (SFC),
esclerosis múltiple, miastenia grave, trastornos endocrinos,
infecciones sistémicas crónicas, disfunción de las cuerdas vocales,
parálisis periódica, porfiria aguda intermitente, fibromialgia,
polimiositis y otras miopatías. .
La depresión, la ansiedad y el pánico son comorbilidades comunes y
con frecuencia preceden a los síntomas somáticos. Los trastornos en el
grupo SSRD incluyentrastorno de síntomas somáticos (SSD), trastorno
de ansiedad por enfermedad, trastorno de conversión, trastorno
facticio, yfactores psicológicos que afectan otras condiciones médicas.
Los criterios de diagnóstico para SSRD están bien establecidos para adultos
y necesitan estudios adicionales en poblaciones pediátricas.
SSD generalmente involucra uno o más síntomas somáticos que son
angustiantes o resultan en una interrupción significativa en la vida diaria.
SECCIÓN4
vida. Los criterios utilizados para diagnosticar este trastorno se enumeran
en Tabla 16.1. La mayoría de los previamente diagnosticados con trastorno
de somatización e hipocondriasis cumplen los criterios de SSD. Los
síntomas clave del trastorno a menudo implican pensamientos,
sentimientos o comportamientos excesivos con respecto a la queja
somática (p. ej., fatiga o dolor excesivos). Las estimaciones de prevalencia
de SSD en niños son muy variables; sin embargo, entre el 5% y el 7% de los
adultos pueden identificarse con SSD, siendo una mayor proporción
mujeres.
Trastorno de ansiedad por enfermedad (Tabla 16.2) involucra a
niños que tienen una preocupación por tener o adquirir una
enfermedad grave. Una tasa elevada de utilización médica es
bastante común. Por lo general, los síntomas somáticos no están
presentes y existe un alto nivel de ansiedad sobre el estado de salud.
Estos niños suelen buscar tranquilidad en la familia, los amigos y el
personal médico con respecto a su salud, pero pueden alarmarse por
la enfermedad de los demás y rara vez responden a la tranquilidad
con respecto a su salud. Aproximadamente el 25% de los previamente
diagnosticados con hipocondriasis cumplen criterios para este
trastorno y pueden distinguirse de aquellos con SSD por su alta
ansiedad y ausencia de síntomas somáticos. Las estimaciones de
prevalencia en niños no se conocen claramente, pero muchos estiman
la tasa entre 0,1% y 0,75%. Parece haber tasas de prevalencia
similares en niños y niñas,
El trastorno de conversión implica síntomas que afectan la función
motora o sensorial voluntaria y sugiere una enfermedad neurológica
en ausencia de un proceso patológico.Tabla 16.3). Una condición física
y un trastorno de conversión (p. ej., ataques epilépticos y no
epilépticos) pueden coexistir en el mismo paciente. Las dificultades de
adaptación, el estrés familiar reciente, las reacciones de duelo no
resuelto y la psicopatología familiar suelen coexistir con el trastorno
de conversión. Existen múltiples subtipos de trastorno de conversión
basados en los síntomas presentes, incluidas las dificultades con
síntomas principalmente motores, sensoriales, neurológicos o mixtos.
Los síntomas que se presentan siguen al estresor psicológico
durante horas o semanas y pueden causar más angustia a los demás
que al paciente. Esta aparente falta de preocupación por los síntomas
potencialmente graves se conoce comola bella indiferencia. Los
síntomas suelen ser autolimitados, pero pueden estar asociados con
secuelas crónicas, como contracturas o lesiones iatrogénicas.
Los factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas están
marcados por factores psicológicos o conductuales que impactan
negativamente en una condición médica al aumentar el riesgo de
sufrimiento, muerte o discapacidad (Tabla 16.4). Los factores interfieren
con el tratamiento de una afección médica (p. ej., ansiedad que exacerba el
asma, adherencia deficiente a la medicación). Este diagnóstico es más
común en niños pequeños y puede requerir corroboración
61
62 SECCIÓN4DESÓRDENES PSIQUIÁTRICOS
MESA16.1 Criterios para el diagnóstico del trastorno de síntomas
somáticos
A. Uno o más síntomas somáticos que son angustiantes o provocan una
interrupción significativa de la vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos, comportamientos excesivos relacionados con los
síntomas somáticos o problemas de salud asociados, manifestados por al
menos uno de los siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la
gravedad de los síntomas.
2. Nivel persistentemente alto de ansiedad sobre la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos dedicados a estos síntomas o
problemas de salud.
C. Aunque cualquier síntoma somático puede no estar continuamente
presente, el estado de ser sintomático es persistente (> 6 meses).
Especificar si:
Con dolor predominante (anteriormente trastorno del dolor):Este especificador es
para individuos cuyos síntomas somáticos involucran predominantemente dolor.
Persistente:Un curso persistente se caracteriza por síntomas
graves, deterioro marcado y larga duración (>6 meses).
Especifique la gravedad actual:
Leve: Solo se cumple uno de los síntomas especificados en el Criterio B.
Moderado: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el
Criterio B.
Severo: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el
Criterio B, además hay múltiples quejas somáticas (o un síntoma
somático muy grave).
MESA16.2 Criterios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad por
enfermedad
A. Preocupación con la idea de que uno tiene o tendrá una enfermedad
grave.
B. Los síntomas somáticos no están presentes o, si los hay, son de
intensidad leve. Si hay otra condición médica presente o existe un alto
riesgo de desarrollar una condición médica (p. ej., hay antecedentes
familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o
desproporcionada.
C. Hay un alto nivel de ansiedad acerca de la salud y el individuo se
alarma fácilmente por su estado de salud personal.
D. El individuo realiza comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej., revisa
repetidamente el cuerpo para detectar signos de enfermedad) o exhibe una evitación
desadaptativa (p. ej., evita las citas con el médico y los hospitales).
E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente durante al menos 6 meses,
pero la enfermedad específica que se teme puede cambiar durante ese período de
tiempo.
F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro
trastorno mental, como el trastorno de síntomas somáticos, el trastorno de
pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno dismórfico
corporal, el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno delirante de tipo
somático.
Especifique si:
Tipo de búsqueda de atención: se utiliza con frecuencia la atención médica,
incluidas las visitas al médico o la realización de pruebas y procedimientos.
Tipo que evita la atención: Rara vez se utiliza la atención médica.
MESA16.3 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, 5.ª edición (DSM-5) Criterios de diagnóstico
para el trastorno de conversión o el trastorno de
síntomas neurológicos funcionales
A. Uno o más síntomas de función motora o sensorial voluntaria
alterada.
B. Los hallazgos clínicos proporcionan evidencia de incompatibilidad entre
el síntoma y las condiciones neurológicas o médicas reconocidas.
C. El síntoma o déficit no se explica mejor por otro trastorno
médico o mental.
D. El síntoma o déficit causa malestar clínicamente significativo o
deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes de
funcionamiento o justifica una evaluación médica.
Especifique el tipo de síntoma: debilidad o parálisis, movimientos
anormales, síntomas de deglución, síntoma del habla, ataques/
convulsiones o anestesia/pérdida sensorial, síntoma sensorial especial
(visual, olfativo o auditivo) o síntomas mixtos
Reimpreso con permiso de laManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª
ed. (Derechos de autor 2013).Asociación Americana de Psiquiatría. 2013:318. Reservados
todos los derechos.
MESA16.4 Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-5) Criterios
de diagnóstico para factores psicológicos que afectan
a otras afecciones médicas
A. Está presente un síntoma o condición médica (que no sea un
trastorno mental).
B. Los factores psicológicos o de comportamiento afectan adversamente la
condición médica de una de las siguientes maneras:
1. Los factores han influido en el curso de la afección médica,
como lo demuestra una estrecha asociación temporal
entre los factores psicológicos y el desarrollo o la
exacerbación o la recuperación tardía de la afección
médica.
2. Los factores interfieren con el tratamiento de la condición
médica (p. ej., mala adherencia).
3. Los factores constituyen riesgos de salud adicionales bien
establecidos para el individuo.
4. Los factores influyen en la fisiopatología subyacente,
precipitando o exacerbando los síntomas o necesitando
atención médica.
C. Los factores psicológicos y conductuales del Criterio B no se explican
mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de pánico, trastorno
depresivo mayor, trastorno de estrés postraumático).
Reimpreso con permiso de laManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª
ed. (Derechos de autor 2013).Asociación Americana de Psiquiatría. 2013:322. Reservados
todos los derechos.
historia de los padres y la escuela del niño. La prevalencia de esta
condición no está clara debido a su amplia amplitud; sin embargo, los
datos sugieren que este trastorno es más frecuente que los SSD.
El trastorno facticio es una condición en la que los síntomas físicos o
psicológicos se producen de forma intencionada y, a menudo, con la
intención de asumir un papel de enfermo.Tabla 16.5). Este diagnóstico se
realiza ya sea por observación directa o eliminando otras posibles causas.
Esta falsificación de los síntomas físicos y psicológicos también puede
presentarse como una enfermedad o lesión imponente en otra persona (es
decir, trastorno ficticio impuesto a otra persona)

MESA16.5 Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-5) Criterios
diagnósticos de los trastornos facticios
DESORDEN FACTICIO IMPUESTO A SI MISMO
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o
inducción de lesión o enfermedad, asociada con el engaño
identificado.
B. El individuo se presenta a los demás como enfermo, discapacitado o
lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de
recompensas externas obvias.
D. La conducta no se explica mejor por otro trastorno mental,
como un trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
DESORDEN FACTICIO IMPUESTO A OTRO (ANTERIORMENTE
DESORDEN FACTICIO POR PODER)
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o
inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociada con el
engaño identificado.
B. El individuo presenta a otro individuo (víctima) a otros como enfermo,
discapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de
recompensas externas obvias.
D. La conducta no se explica mejor por otro trastorno mental,
como un trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
Nota: El perpetrador, no la víctima, recibe este diagnóstico.
Reimpreso con permiso de laManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª
ed. (Derechos de autor 2013).Asociación Americana de Psiquiatría. 2013:324. Reservados
todos los derechos.
[FDIA]; anteriormente Munchausen por poder). La FDIA ocurre más
comúnmente después de la hospitalización del niño o de otro
miembro de la familia. Muchos pacientes demuestran mejoría cuando
se enfrentan a su comportamiento o reconocen la naturaleza ficticia
de sus síntomas. Las respuestas aproximadas (p. ej., el paciente
proporciona 16 como respuesta para 20 − 3) informadas durante un
examen del estado mental se encuentran comúnmente en los
trastornos ficticios. Se desconoce la prevalencia del trastorno facticio
en niños. Aproximadamente el 1% de las personas en entornos
hospitalarios presentan tal condición. La FDIA se considera un tipo de
abuso infantil y ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos y niños
en edad preescolar.
Herramientas de detecciónpara SSRD se están desarrollando. Las
herramientas anteriores para los trastornos somatomorfos incluyen el
Inventario de somatización infantil (versiones para niños y padres) y las Escalas
de actitud ante la enfermedad y la Entrevista de evaluación del soma
(cuestionarios de entrevista para los padres). El inventario de discapacidad
funcional evalúa la gravedad de los síntomas. Muchos también emplean una
versión adaptada del Cuestionario de Salud del Paciente–15 (PHQ-15).
El tratamiento de los SSRD debe emplear un enfoque médico y
psiquiátrico integrado. Los objetivos son identificar trastornos
psiquiátricos concurrentes, descartar trastornos físicos concurrentes,
mejorar el funcionamiento general y minimizar las pruebas invasivas
innecesarias y las consultas médicas. Esto tiene más éxito cuando la
consulta de salud mental se presenta como parte de una evaluación
integral, minimizando así el estigma y la desconfianza.
Los medicamentos antidepresivos pueden ser beneficiosos en el
tratamiento de algunas afecciones, como dolores de cabeza inexplicables,
CAPÍTULO17Ansiedad y Fobias 63
fibromialgia, trastorno dismórfico corporal, trastorno de dolor,
síndrome del intestino irritable y trastornos gastrointestinales
funcionales. Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., clomipramina) deben
evitarse en jóvenes con dolor abdominal funcional (FAP), porque tiene
poca eficacia comprobada en el manejo del dolor o los trastornos del
estado de ánimo y es muy peligroso en sobredosis. En el SFC con
depresión y ansiedad comórbidas, puede ser útil un antidepresivo
más activador, como el bupropión. Los estimulantes también pueden
ser útiles en el SFC.
Se ha demostrado que las terapias conductuales cognitivas, que
recompensan las conductas que promueven la salud y desalientan las
conductas de discapacidad y enfermedad, ayudan en el tratamiento
del dolor recurrente, el SFC, la fibromialgia y la PAF. Además, las
estrategias de autocontrol, como el autocontrol, la relajación, la
hipnosis y la biorretroalimentación, brindan cierto alivio sintomático y
fomentan estrategias de afrontamiento más activas. La terapia
familiar y las intervenciones basadas en la familia también pueden ser
útiles. Se debe evitar la educación en el hogar. La asistencia y el
desempeño escolar deben enfatizarse como indicadores importantes
del funcionamiento apropiado. Al lidiar con los síntomas de dolor (p.
ej., dolores de cabeza, dolores de estómago), los padres deben limitar
la atención/refuerzo para el comportamiento de dolor, fomentar
rutinas normales/horarios apropiados (p. ej., ir a la escuela), ayudar al
niño a identificar el estrés en el hogar y la escuela, brinde atención y
actividades especiales en los días en que el niño no tenga síntomas y
limite las actividades e interacciones en los días de enfermedad.
Deben realizarse intentos de educar a los padres y al personal que
trabaja con el niño sobre la limitación de las conversaciones sobre
molestias o enfermedades excesivas. A los cuidadores y al niño
también se les debe enseñar métodos para controlar sus respuestas
fisiológicas y cognitivas al malestar mediante la práctica de técnicas
de relajación y técnicas de atención plena.
La simulación se considera un código V en el DSM-5 e implica la
falsificación o exageración deliberada de síntomas físicos y/o
psicológicos para obtener ganancias externas (p. ej., dinero, evitar la
escuela, el trabajo, la cárcel). La característica clave de la simulación es
la búsqueda de una recompensa externa. Es posible que los síntomas
no disminuyan cuando se obtiene la recompensa. A menos que el
paciente sea observado directamente o confiese tal falsificación, la
simulación es difícil de probar.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos psiquiátricos:Perlas para practicantesal final de
esta sección.
CAPÍTULO17
Ansiedad y Fobias
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por inquietud, rumiación
excesiva y aprensión sobre el futuro. Las condiciones tienden a ser
crónicas, recurrentes y varían en intensidad con el tiempo. Afectan al
5-10% de los niños y adolescentes (Tabla 17.1) y tienen una
prevalencia de por vida de aproximadamente el 30%. Algunas
condiciones (es decir, el trastorno obsesivo-compulsivo [TOC] y el
trastorno de estrés postraumático [TEPT]) no están incluidas en la
sección sobre ansiedad en la versión actual del DSM; sin embargo,
estos trastornos continúan compartiendo una estrecha relación con
los trastornos de ansiedad.

[FDIA]; anteriormente Munchausen por poder). La FDIA ocurre más
comúnmente después de la hospitalización del niño o de otro
miembro de la familia. Muchos pacientes demuestran mejoría cuando
se enfrentan a su comportamiento o reconocen la naturaleza ficticia
de sus síntomas. Las respuestas aproximadas (p. ej., el paciente
proporciona 16 como respuesta para 20 − 3) informadas durante un
examen del estado mental se encuentran comúnmente en los
trastornos ficticios. Se desconoce la prevalencia del trastorno facticio
en niños. Aproximadamente el 1% de las personas en entornos
hospitalarios presentan tal condición. La FDIA se considera un tipo de
abuso infantil y ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos y niños
en edad preescolar.
Herramientas de detecciónpara SSRD se están desarrollando. Las
herramientas anteriores para los trastornos somatomorfos incluyen el
Inventario de Somatización Infantil (versiones para niños y padres) y las Escalas
de Actitud ante la Enfermedad y la Entrevista de Evaluación del Soma
(cuestionarios de entrevista para los padres). El inventario de discapacidad
funcional evalúa la gravedad de los síntomas. Muchos también emplean una
versión adaptada del Cuestionario de Salud del Paciente–15 (PHQ15).
El tratamiento de los SSRD debe emplear un enfoque médico y
psiquiátrico integrado. Los objetivos son identificar trastornos
psiquiátricos concurrentes, descartar trastornos físicos concurrentes,
mejorar el funcionamiento general y minimizar las pruebas invasivas
innecesarias y las consultas médicas. Esto tiene más éxito cuando la
consulta de salud mental se presenta como parte de una evaluación
integral, minimizando así el estigma y la desconfianza.
Los medicamentos antidepresivos pueden ser beneficiosos en el
tratamiento de algunas afecciones, como dolores de cabeza inexplicables,
CAPÍTULO17Ansiedad y Fobias 63
fibromialgia, trastorno dismórfico corporal, trastorno de dolor,
síndrome del intestino irritable y trastornos gastrointestinales
funcionales. Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., clomipramina) deben
evitarse en jóvenes con dolor abdominal funcional (FAP), porque tiene
poca eficacia comprobada en el manejo del dolor o los trastornos del
estado de ánimo y es muy peligroso en sobredosis. En el SFC con
depresión y ansiedad comórbidas, puede ser útil un antidepresivo
más activador, como el bupropión. Los estimulantes también pueden
ser útiles en el SFC.
Se ha demostrado que las terapias conductuales cognitivas, que
recompensan las conductas que promueven la salud y desalientan las
conductas de discapacidad y enfermedad, ayudan en el tratamiento
del dolor recurrente, el SFC, la fibromialgia y la PAF. Además, las
estrategias de autocontrol como el autocontrol, la relajación, la
hipnosis y la biorretroalimentación brindan cierto alivio sintomático y
fomentan estrategias de afrontamiento más activas. La terapia
familiar y las intervenciones basadas en la familia también pueden ser
útiles. Se debe evitar la educación en el hogar. La asistencia y el
desempeño escolar deben enfatizarse como indicadores importantes
del funcionamiento apropiado. Al lidiar con los síntomas de dolor (p.
ej., dolores de cabeza, dolores de estómago), los padres deben limitar
la atención/refuerzo para el comportamiento de dolor, fomentar
rutinas normales/horarios apropiados (p. ej., ir a la escuela), ayudar al
niño a identificar el estrés en el hogar y la escuela, brinde atención y
actividades especiales en los días en que el niño no tenga síntomas y
limite las actividades e interacciones en los días de enfermedad.
Deben realizarse intentos de educar a los padres y al personal que
trabaja con el niño sobre la limitación de las conversaciones sobre
molestias o enfermedades excesivas. A los cuidadores y al niño
también se les debe enseñar métodos para controlar sus respuestas
fisiológicas y cognitivas al malestar mediante la práctica de técnicas
de relajación y técnicas de atención plena.
La simulación se considera un código V en el DSM5 e implica la
falsificación o exageración deliberada de síntomas físicos y/o
psicológicos para obtener ganancias externas (p. ej., dinero, evitar la
escuela, el trabajo, la cárcel). La característica clave de la simulación es
la búsqueda de una recompensa externa. Es posible que los síntomas
no disminuyan cuando se obtiene la recompensa. A menos que el
paciente sea observado directamente o confiese tal falsificación, la
simulación es difícil de probar.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos psiquiátricos:Perlas para practicantesal final de
esta sección.
CAPÍTULO17
Ansiedad y Fobias
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por inquietud, rumiación
excesiva y aprensión sobre el futuro. Las condiciones tienden a ser
crónicas, recurrentes y varían en intensidad con el tiempo. Afectan al
5-10% de los niños y adolescentes (Tabla 17.1) y tienen una
prevalencia de por vida de aproximadamente el 30%. Algunas
condiciones (es decir, el trastorno obsesivo-compulsivo [TOC] y el
trastorno de estrés postraumático [TEPT]) no están incluidas en la
sección sobre ansiedad en la versión actual del DSM; sin embargo,
estos trastornos continúan compartiendo una estrecha relación con
los trastornos de ansiedad.
64 SECCIÓN4Desórdenes psiquiátricos

MESA17.1 |Trastornos de ansiedad comunes: características

ANSIEDAD GENERALIZADA ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
CARACTERÍSTICA TRASTORNO DE PÁNICO TRASTORNO TRASTORNO FOBIA ESPECÍFICA

Epidemiología La prevalencia es de 0,2 a 10%.
Ocho veces más común y de
aparición temprana en
familiares de afectados
individuos que la
población general.
La prevalencia es del 2 al 4%.
Proporción de sexos igual antes de la
pubertad pero mayor en mujeres
después de la pubertad. Los factores
genéticos juegan sólo un papel
modesto en la etiología.
La prevalencia es del 3-4% de los
niños y adolescentes. La proporción
de sexos es casi igual. La
heredabilidad del SAD es mayor
para las niñas que para los niños.
La prevalencia es del 5% en niños y
aproximadamente del 16% en la
adolescencia. La proporción de sexos es
de 2:1 hembras:machos. Mayor riesgo
de fobias específicas en familiares de
primer grado de pacientes con fobias
específicas.

Comienzo La edad promedio de inicio es La edad promedio de inicio es de La edad promedio de inicio es de 7 Varía
de 20 a 24 años; <0,4% de 10 años. años.
inicio antes de los 14 años.

Diferencial Trastorno de ansiedad debido a una
diagnóstico condición médica general. Trastorno
de ansiedad relacionado con
sustancias debido a la cafeína u
otros estimulantes.
Otros trastornos de Otros trastornos de ansiedad y trastornos Agorafobia, trastorno de
ansiedad, TOC, TEPT y de la conducta, del control de los impulsos pánico, TOC y TEPT.
trastornos depresivos, y del comportamiento disruptivo.
bipolares y psicóticos.
Relacionado con sustancias
(cafeína y sedantes-hipnóticos)
retiro).

Comorbilidades Trastorno de ansiedad por Depresión unipolar y otros TAG y fobia específica. depresión y otros
separación (común). Agorafobia, trastornos de ansiedad. desórdenes de ansiedad.
consumo de sustancias, mayor
depresión, TOC y otros trastornos
de ansiedad. Los pacientes de
asma tienen un alto
incidencia de ataques de pánico.

Pronóstico Frecuentemente crónico con una Un estudio mostró que el 65% Variable. La mayoría de los niños La fobia social en la
tasa relativamente alta de intentos de los niños dejan de tener el no son diagnosticados con infancia puede asociarse
de suicidio y consumaciones. diagnóstico en 2 años. trastornos de ansiedad con abuso de alcohol en la
significativos en la edad adulta. adolescencia.

GAD, Trastorno de ansiedad generalizada;TOC, trastorno obsesivo compulsivo;TEPT, Trastorno de estrés postraumático;TRISTE, trastorno de ansiedad por separación.

Trastorno de pánicoes la presencia de ataques de pánico
inesperados y recurrentes. Aataque de pánicoEs un inicio repentino e
inesperado de miedo intenso asociado con una sensación de fatalidad
inminente en ausencia de un peligro real y puede ocurrir en el
contexto de cualquier trastorno de ansiedad. El individuo debe
experimentar cuatro o más síntomas (p. ej., sudoración, palpitaciones,
sensación de ahogo, dolor torácico, temblores/sacudidas, escalofríos,
parestesias, miedo a morir, miedo a perder el control, desrealización,
mareos, náuseas o dificultad para respirar). ) durante el ataque. Se
requiere al menos 1 mes de preocupación persistente por tener otro
ataque de pánico y/o un cambio de comportamiento significativo
después de un ataque (p. ej., intentar evitar otro ataque, evitar
desencadenantes como el ejercicio) para hacer el diagnóstico.
El trastorno de pánico a menudo comienza en la adolescencia o en los
primeros años de la edad adulta. La gravedad de los síntomas varía mucho. En
los niños, los síntomas más comúnmente experimentados incluyen dificultad
para respirar, palpitaciones, dolor en el pecho, sensación de asfixia y miedo a
perder el control. Los síntomas pueden ser breves o pueden durar períodos
prolongados de tiempo; sin embargo, normalmente duran menos de 15
minutos. Los pacientes pueden creer que están experimentando una condición
médica aguda (p. ej., un ataque al corazón).
AgorafobiaEs un trastorno marcado por el miedo a situaciones en
las que es difícil escapar o atraerían una atención no deseada hacia la
persona. La condición involucra dos o más de cinco situaciones
específicas: miedo/ansiedad sobre el uso del transporte público, estar
en espacios abiertos, estar en espacios cerrados, hacer fila o estar en
una multitud, o estar solo fuera de casa. La agorafobia a menudo es
crónica y puede dejar a las personas
confinado en casa Si bien la agorafobia ocurre comúnmente con el
trastorno de pánico, un número considerable de personas
experimenta agorafobia sin síntomas de pánico. El primer inicio de la
agorafobia se presenta comúnmente en la adolescencia, y las mujeres
tienen el doble de probabilidades de experimentar el trastorno. En los
niños, estar solos fuera de casa y la preocupación por perderse son
quejas comunes.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)Se caracteriza por 6 o más
meses de preocupación y ansiedad persistentes y excesivas sobre una
variedad de situaciones o actividades. Las preocupaciones deben ser
múltiples, no paroxísticas, no centradas en un solo tema y deben causar un
deterioro significativo. La ansiedad debe ir acompañada de al menos uno
de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga, dificultades de concentración,
irritabilidad, tensión muscular o alteración del sueño. A menudo se
presentan signos fisiológicos de ansiedad, que incluyen temblores y
mialgias. Los síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) y los
síntomas autonómicos (taquicardia, dificultad para respirar) también son
comunes. En niños y adolescentes, los síntomas de excitación autonómica
son menos prominentes. Los niños comúnmente se presentan como
perfeccionistas, informan síntomas relacionados con el rendimiento
escolar o los deportes, y muestran preocupaciones sobre la puntualidad.
Los niños con GAD a menudo son extremadamente tímidos, tienen baja
autoestima y tienen más trastornos del sueño que los pacientes con otros
trastornos de ansiedad. Se debe tener cuidado para provocar síntomas
internalizados de cogniciones negativas sobre uno mismo (desesperanza,
impotencia, inutilidad, ideación suicida), así como aquellos relacionados
con las relaciones (vergüenza,

MESA17.2 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, 5.ª edición (DSM-5) Criterios diagnósticos del
trastorno de ansiedad por separación
A. Miedo o ansiedad excesivos e inapropiados para el desarrollo con
respecto a la separación de aquellos a quienes el individuo está
apegado, como lo demuestran al menos tres de los siguientes:
1. Angustia excesiva y recurrente al anticipar o
experimentar la separación del hogar o de las
principales figuras de apego.
2. Preocupación persistente y excesiva por la pérdida de figuras de apego
importantes o por posibles daños a estas, como enfermedades,
lesiones, desastres o la muerte.
3. Preocupación persistente y excesiva por experimentar un
evento adverso (p. ej., perderse, ser secuestrado, tener un
accidente, enfermarse) que provoca la separación de una
figura de apego importante.
4. Renuencia persistente o negativa a salir, lejos del hogar, a la
escuela, al trabajo oa cualquier otro lugar por temor a la
separación.
5. Miedo persistente y excesivo o renuencia a estar solo o sin
figuras de apego importantes en el hogar o en otros
entornos.
6. Renuencia persistente o negativa a dormir fuera de casa oa
irse a dormir sin estar cerca de una figura de apego
importante.
7. Pesadillas repetidas que involucran el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolores de cabeza,
dolores de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o
se prevé la separación de las principales figuras de apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes y duran al menos 4
semanas en niños y adolescentes y, por lo general, 6 meses o más en
adultos.
C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o
deterioro social, académico, ocupacional u otras áreas
importantes de funcionamiento.
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como negarse a
salir de casa por excesiva resistencia al cambio en el trastorno del espectro
autista, delirios o alucinaciones de separación en los trastornos psicóticos,
negarse a salir sin un compañero de confianza en la agorafobia,
preocupaciones acerca de la mala salud u otros daños que puedan ocurrir a
otras personas significativas en el trastorno de ansiedad generalizada, o
preocupaciones acerca de tener una enfermedad en el trastorno de ansiedad
por enfermedad.
Reimpreso con permiso de laManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª
ed. (Derechos de autor 2013).Asociación Americana de Psiquiatría. 2013: 190– 191. Todos los
derechos reservados.
timidez) y asociado con ansiedades. También se debe realizar una
investigación sobre el apetito, el peso, la energía y los intereses para
eliminar un trastorno del estado de ánimo. El GAD es más predominante
en los hombres antes de la pubertad, pero en la adolescencia, las mujeres
superan en número a los hombres.
Trastorno de ansiedad no especificadoes una condición común en la
práctica clínica. Este diagnóstico se utiliza cuando existe una ansiedad
debilitante o síntomas fóbicos que no cumplen todos los criterios de otro
trastorno de ansiedad.
Trastorno de ansiedad por separación (SAD)está marcado por una
angustia o preocupación excesiva cuando se separa de una figura de apego
importante (Tabla 17.2). Los niños y adolescentes a menudo expresan síntomas
somáticos vagos (p. ej., dolores de cabeza, dolor abdominal,
CAPÍTULO17Ansiedad y Fobias sesenta y cinco
fatiga) en un intento de evitar ir a la escuela o salir de casa. Los pacientes
pueden presentar una preocupación válida o irracional acerca de uno de
los padres o haber tenido una experiencia desagradable en la escuela, y la
perspectiva de regresar a la escuela provoca una ansiedad extrema y una
escalada de los síntomas. Los niños pueden negarse a ir a la escuela o
abandonar su hogar. Los niños con SAD pueden buscar atención frecuente
y, a menudo, luchan con la separación a la hora de acostarse. SAD es un
factor de riesgo significativo (78%) para desarrollar problemas en la edad
adulta, como trastorno de pánico, agorafobia y depresión. SAD es
altamente heredable con muestras comunitarias que estiman tasas
genéticas tan altas como 73%.
Mutismo selectivoestá presente en hasta el 1% de los
niños que constantemente no hablan en uno o más
entornos sociales a pesar de las habilidades adecuadas del
lenguaje receptivo y expresivo. Los síntomas están
presentes durante al menos 1 mes e interfieren con los
logros educativos o laborales o con la comunicación social.
Los niños con mutismo selectivo suelen hablar en casa en
presencia de parientes de primer grado, pero pueden
negarse a hablar con la familia ampliada o con otras
personas de su entorno. Entre el 25% y el 50% de los niños
con mutismo selectivo presentan algún antecedente de
retraso o trastorno del habla; sin embargo, el diagnóstico
generalmente no ocurre hasta el jardín de infantes o el
primer grado, cuando hay una mayor demanda en el
habla y la interacción social.
Fobias específicasSon miedos marcados y persistentes
de cosas/objetos o situaciones específicas que a menudo
conducen a conductas de evitación. La ansiedad casi
siempre se siente inmediatamente cuando la persona se
enfrenta con el objeto o la situación temidos, y muchos
pacientes han tenido experiencias reales de miedo con el
objeto o la situación (evento traumático). Cuanto más
cercana es la proximidad o más difícil es escapar, mayor
es la ansiedad. La respuesta al miedo puede variar desde
síntomas limitados de ansiedad hasta ataques de pánico
completos. Es posible que los niños no reconozcan que
sus miedos son desproporcionados con respecto a las
circunstancias, a diferencia de los adolescentes y los
adultos, y expresen su ansiedad en forma de llanto,
rabietas, congelamiento o apego. Muchos miedos son
normales en la infancia; por lo tanto, solo los temores que
duran más de 6 meses deben considerarse
diagnósticamente para los niños.
Desorden de ansiedad sociales un tipo de ansiedad común
(prevalencia ~7%; las niñas predominan sobre los niños) caracterizada
por un miedo marcado y persistente a situaciones sociales o de
desempeño en las que puede ocurrir vergüenza (Tabla 17.3). En los
niños, esta aprensión debe estar presente con los compañeros y no
sólo en presencia de los adultos. La gran mayoría de los individuos
con este trastorno se identifican antes de los 15 años de edad. Los
niños parecen tener una tasa más baja de cogniciones negativas (p.
ej., vergüenza, preocupación excesiva, timidez) que los adultos. Si no
se trata o se trata de manera deficiente, el trastorno de ansiedad
social puede volverse inmovilizador y provocar importantes
deficiencias funcionales; sin embargo, aproximadamente un tercio de
las personas experimentan remisión de los síntomas dentro de 1 año
si no reciben tratamiento.
En elmanejo de los trastornos de ansiedad, las condiciones médicas
probables deben excluirse cuidadosamente, incluido el hipertiroidismo, los
efectos secundarios de los medicamentos y el abuso de sustancias.
Además, la detección de trastornos psiquiátricos comórbidos
66 SECCIÓN4Desórdenes psiquiátricos
MESA17.3 Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-5) Criterios
diagnósticos del trastorno de ansiedad social (fobia
social)
A. Miedo o ansiedad marcados por una o más situaciones sociales
en las que el individuo está expuesto al posible escrutinio de
los demás. Los ejemplos incluyen interacciones sociales (p. ej.,
tener una conversación, conocer gente desconocida), ser
observado (p. ej., comer o beber) y actuar frente a otros (p. ej.,
dar un discurso).
Nota: en los niños, la ansiedad debe ocurrir en entornos de pares y no solo
durante las interacciones con adultos.
B. El individuo teme que actuará de una manera o mostrará síntomas de
ansiedad que serán evaluados negativamente (es decir, será
humillante o vergonzoso; conducirá al rechazo u ofenderá a otros).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad pueden expresarse mediante el llanto,
las rabietas, congelarse, aferrarse, encogerse o no poder hablar en situaciones
sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o se soportan con miedo o ansiedad
intensos.
E. El miedo o la ansiedad no guardan proporción con la amenaza real
que plantea la situación social y el contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes y suelen durar 6
meses o más.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, ocupacional u otras áreas
importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) u otra condición médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los
síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el
trastorno dismórfico corporal o el trastorno del espectro autista.
J. Si hay otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad,
desfiguración por quemaduras o lesiones), la ansiedad o la evitación
claramente no están relacionadas o son excesivas.
Especificar si:
Solo actuación: si el miedo se limita a hablar o actuar en
público.
Reimpreso con permiso de laManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª
ed. (Derechos de autor 2013).Asociación Americana de Psiquiatría. 2013:202– 203. Todos los
derechos reservados.
tales como trastornos del estado de ánimo, trastornos de la alimentación,
trastornos de tics y trastornos del comportamiento deben ocurrir. Es importante
contar con una historia colaborativa de múltiples fuentes, ya que es posible que
el niño no pueda comunicar los síntomas de manera efectiva. La detección con
medidas validadas de ansiedad a menudo puede ser útil.
La farmacoterapia es un enfoque común para ayudar a las personas
con ansiedad. En general, para la ansiedad de leve a moderada, se deben
usar primero psicoterapias basadas en evidencia y psicoeducación. La
terapia combinada demuestra una mayor eficacia que la psicoterapia y la
psicofarmacología solas. La terapia cognitiva y conductual (p. ej.,
desensibilización sistemática, técnicas de exposición, condicionamiento
operante, modelado y reestructuración cognitiva) puede ser beneficiosa en
una variedad de trastornos de ansiedad. Los niños con trastornos de
ansiedad suelen ser menos tolerantes a los efectos secundarios de los
medicamentos. La terapia de apoyo puede ayudar a mantener los
regímenes de tratamiento y aumentar las tasas de cumplimiento.
A menudo es necesaria la coordinación de la atención con la escuela
del paciente. Es importante asegurarse de que el paciente no tiene una
enfermedad potencialmente mortal. Otros tratamientos psicosociales que
han demostrado eficacia incluyen el manejo del estrés, las terapias de
apoyo y la biorretroalimentación.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los
medicamentos de elección, y la Administración de Drogas y Alimentos de
los EE. UU. aprobó la fluoxetina, la sertralina y la fluvoxamina para su uso
en niños. Los ISRS pueden exacerbar inicialmente la ansiedad o incluso los
síntomas de pánico, y los antidepresivos tricíclicos también han
demostrado su eficacia. Las benzodiazepinas (alprazolam y clonazepam)
pueden causar desinhibición en los niños. α2alos agonistas (guanfacina y
clonidina) pueden ser útiles si hay síntomas autonómicos. Los agentes
anticonvulsivos (gabapentina, topiramato y oxcar bazepina) se usan
cuando otros agentes son ineficaces, y los bloqueadores β ayudan con la
ansiedad por el desempeño.
Es común la concurrencia del tipo de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad y un trastorno de ansiedad. Cuando se
utiliza un estimulante, es recomendable comenzar con una dosis baja,
aumentando lentamente para minimizar el riesgo de aumento de la
ansiedad. Además, es importante un control cuidadoso del sueño y el
apetito.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos psiquiátricos:Perlas para practicantesal final de
esta sección.
CAPÍTULO18
Depresión y Trastornos Bipolares
Los trastornos depresivos y los trastornos bipolares y relacionados se
reorganizaron en el DSM5; Se agregaron varios diagnósticos nuevos para ayudar
con la claridad del diagnóstico y ayudar a limitar el sobrediagnóstico de algunas
afecciones, como el trastorno bipolar en los niños.
Trastorno depresivo mayor (TDM)requiere un mínimo de 2 semanas
de síntomas que incluyen estado de ánimo deprimido o pérdida de interés
o placer en casi todas las actividades. También deben estar presentes
cuatro síntomas adicionales (Tabla 18.1). En niños y adolescentes, puede
presentarse una nueva aparición de irritabilidad y/o inquietud en lugar de
un estado de ánimo deprimido. Muchos niños/adolescentes también se
quejan de un aburrimiento generalizado. También puede estar presente
un cambio en el apetito (generalmente disminuido pero puede aumentar),
con o sin cambios de peso acompañantes, y trastornos del sueño junto con
quejas somáticas (fatiga, molestias y dolores vagos). Además, un indicador
clave en los niños puede ser el desempeño decreciente en la escuela. Los
síntomas psicóticos, que se observan en los casos graves de MDD,
generalmente son congruentes con el estado de ánimo (p. ej.,
alucinaciones auditivas despectivas, pensamientos delirantes asociados
con la culpa). Los pensamientos e intentos de suicidio son comunes, y un
historial previo de tales pensamientos/intentos y sentimientos
prominentes de desesperanza son factores de riesgo que deben
monitorearse de cerca.
Históricamente, existía una exclusión por duelo al hacer un diagnóstico
de TDM. Evidencia reciente sugiere que aunque la mayoría de las personas
experimentan el duelo después de una pérdida significativa (p. ej., la
pérdida de un ser querido, la ruina financiera) sin desarrollar depresión, de
hecho, muchas experimentan síntomas depresivos. Como tal, la evidencia
sugiere que los tratamientos para MDD y
66 SECCIÓN4Desórdenes psiquiátricos
tales como trastornos del estado de ánimo, trastornos de la alimentación,
trastornos de tics y trastornos del comportamiento deben ocurrir. Es importante
contar con una historia colaborativa de múltiples fuentes, ya que es posible que
el niño no pueda comunicar los síntomas de manera efectiva. La detección con
medidas validadas de ansiedad a menudo puede ser útil.
La farmacoterapia es un enfoque común para ayudar a las personas
con ansiedad. En general, para la ansiedad de leve a moderada, primero se
deben usar psicoterapias basadas en evidencia y psicoeducación. La
terapia combinada demuestra una mayor eficacia que la psicoterapia y la
psicofarmacología solas. La terapia cognitiva y conductual (p. ej.,
desensibilización sistemática, técnicas de exposición, condicionamiento
operante, modelado y reestructuración cognitiva) puede ser beneficiosa en
una variedad de trastornos de ansiedad. Los niños con trastornos de
ansiedad suelen ser menos tolerantes a los efectos secundarios de los
medicamentos. La terapia de apoyo puede ayudar a mantener los
regímenes de tratamiento y aumentar las tasas de cumplimiento.
A menudo es necesaria la coordinación de la atención con la escuela
del paciente. Es importante asegurarse de que el paciente no tiene una
enfermedad potencialmente mortal. Otros tratamientos psicosociales que
han demostrado eficacia incluyen el manejo del estrés, las terapias de
apoyo y la biorretroalimentación.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los
medicamentos de elección, y la Administración de Drogas y Alimentos de
los EE. UU. aprobó la fluoxetina, la sertralina y la fluvoxamina para su uso
en niños. Los ISRS pueden exacerbar inicialmente la ansiedad o incluso los
síntomas de pánico, y los antidepresivos tricíclicos también han
demostrado su eficacia. Las benzodiazepinas (alprazolam y clonazepam)
pueden causar desinhibición en los niños. α2alos agonistas (guanfacina y
clonidina) pueden ser útiles si hay síntomas autonómicos. Los agentes
anticonvulsivos (gabapentina, topiramato y oxcarbazepina) se usan cuando
otros agentes son ineficaces, y los bloqueadores β ayudan con la ansiedad
por el desempeño.
Es frecuente la coexistencia del tipo de trastorno por déficit de
atención/hiperactividad con falta de atención y un trastorno de ansiedad.
Cuando se usa un estimulante, es recomendable comenzar con una dosis
baja, aumentando lentamente para minimizar el riesgo de aumentar la
ansiedad. Además, es importante un control cuidadoso del sueño y el
apetito.
PERLAS PARA PRACTICANTES
Ver Trastornos psiquiátricos:Perlas para practicantesal final de
esta sección.
Capítulo18
Depresión y Trastornos Bipolares
Los trastornos depresivos y los trastornos bipolares y relacionados se
reorganizaron en el DSM-5; Se agregaron varios diagnósticos nuevos para
ayudar con la claridad del diagnóstico y ayudar a limitar el sobrediagnóstico de
algunas afecciones, como el trastorno bipolar en los niños.
Trastorno depresivo mayor (TDM)requiere un mínimo de 2 semanas
de síntomas que incluyen estado de ánimo deprimido o pérdida de interés
o placer en casi todas las actividades. También deben estar presentes
cuatro síntomas adicionales (Tabla 18.1). En niños y adolescentes, puede
presentarse una nueva aparición de irritabilidad y/o inquietud en lugar de
un estado de ánimo deprimido. Muchos niños/adolescentes también se
quejan de un aburrimiento generalizado. También puede estar presente
un cambio en el apetito (generalmente disminuido pero puede aumentar),
con o sin cambios de peso acompañantes, y trastornos del sueño junto con
quejas somáticas (fatiga, molestias y dolores vagos). Además, un indicador
clave en los niños puede ser el desempeño decreciente en la escuela. Los
síntomas psicóticos, que se observan en los casos graves de MDD,
generalmente son congruentes con el estado de ánimo (p. ej.,
alucinaciones auditivas despectivas, pensamientos delirantes asociados
con la culpa). Los pensamientos e intentos de suicidio son comunes, y un
historial previo de tales pensamientos/intentos y sentimientos
prominentes de desesperanza son factores de riesgo que deben
monitorearse de cerca.
Históricamente, existía una exclusión por duelo al hacer un diagnóstico
de TDM. Evidencia reciente sugiere que aunque la mayoría de las personas
experimentan el duelo después de una pérdida significativa (p. ej., la
pérdida de un ser querido, la ruina financiera) sin desarrollar depresión,
muchas, de hecho, experimentan síntomas depresivos. Como tal, la
evidencia sugiere que los tratamientos para MDD y
 Capítulo18Depresión y Trastornos Bipolares 67

Mesa18.1 |Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 Criterios Diagnósticos del Trastorno Bipolar I
Para un diagnóstico de trastorno bipolar I, es necesario cumplir con los siguientes criterios para un episodio maníaco. El episodio maníaco puede
haber sido precedido y seguido por episodios hipomaníacos o depresivos mayores.

EPISODIO MANÍACO

a. un período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y actividad o energía anormal y persistentemente aumentada dirigida a
un objetivo, que dura al menos 1 semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es solo
irritable) están presentes en un grado significativo y representan un cambio notable del comportamiento habitual:
1. Autoestima inflada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de solo 3 horas de sueño).
3. Más hablador que de costumbre o presionado para seguir hablando.
4. Vuelo de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se precipitan.
5. Distracción (es decir, atención que se dirige con demasiada facilidad a estímulos externos sin importancia o irrelevantes), tal como se informa u observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (ya sea socialmente, en el trabajo o la escuela, o sexualmente) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin propósito y no dirigida a
un objetivo).
7. Participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (p. ej., participar en compras desenfrenadas,
indiscreciones sexuales o inversiones comerciales tontas).
C. El trastorno del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento social o laboral o para necesitar
hospitalización para evitar daño a sí mismo oa otros, o hay características psicóticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento, otro tratamiento) ni a
otra afección médica.
Nota: un episodio maníaco completo que surge durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva) pero que persiste en un nivel totalmente sindrómico
más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es evidencia suficiente para un episodio maníaco y, por lo tanto, un diagnóstico de trastorno bipolar I.

Nota: Los criterios a–D constituyen un episodio maníaco. Se requiere al menos un episodio maníaco de por vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I.

EPISODIO HIPOMÁNICO

a. un período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y aumento anormal y persistente de la actividad o la
energía, que dura al menos 4 días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y la actividad, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de
ánimo es solo irritable), representan un cambio notable del comportamiento habitual y han estado presentes durante un período significativo. grado:
1. Autoestima inflada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de solo 3 horas de sueño).
3. Más hablador que de costumbre o presionado para seguir hablando.
4. Vuelo de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se precipitan.
5. Distracción (es decir, atención que se dirige con demasiada facilidad a estímulos externos sin importancia o irrelevantes), tal como se informa u observa.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (ya sea socialmente, en el trabajo o la escuela, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Participación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (p. ej., participar en compras desenfrenadas,
indiscreciones sexuales o inversiones comerciales tontas).
C. El episodio se asocia con un cambio inequívoco en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando no es sintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por otros.
E. El episodio no es lo suficientemente grave como para causar un deterioro marcado en el funcionamiento social o laboral o para necesitar hospitalización. Si
hay rasgos psicóticos, el episodio es, por definición, maníaco.
F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento, otro tratamiento). Nota: un episodio hipomaníaco
completo que surge durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva) pero que persiste en un nivel totalmente sindrómico más allá del
efecto fisiológico de ese tratamiento es evidencia suficiente para un diagnóstico de episodio hipomaníaco. sin embargo, se recomienda precaución para que uno o dos
síntomas (en particular, aumento de la irritabilidad, nerviosismo o agitación después del uso de antidepresivos) no se consideren suficientes para el diagnóstico de un
episodio hipomaníaco, ni necesariamente indicativos de una diátesis bipolar.

Nota: Los criterios a–F constituyen un episodio hipomaníaco. los episodios hipomaníacos son comunes en el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el
diagnóstico del trastorno bipolar I.

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

a. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento
anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o placer.
Nota: No incluya síntomas que sean claramente atribuibles a otra condición médica.
1. Deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según lo indique el informe subjetivo (p. ej., se siente triste, vacío, desesperanzado) o la observación hecha por
otros (p. ej., parece lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, puede haber estado de ánimo irritable.)
2. Interés o placer marcadamente disminuidos en todas, o casi todas, las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como lo indica el
relato subjetivo o la observación).
3. Pérdida de peso significativa sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito
casi todos los días. (Nota: En los niños, considere la posibilidad de no lograr el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros, no simplemente sentimientos subjetivos de inquietud o
ralentización).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente autorreproche o culpa
por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi todos los días (ya sea por relato subjetivo u observado por otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir), ideación suicida recurrente sin un plan específico, o intento de suicidio o
un plan específico para suicidarse.
(Continuado)
68 SECCIÓN4Desórdenes psiquiátricos

Mesa18.1 |Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 Criterios Diagnósticos para el Trastorno Bipolar I—continuación
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia oa otra condición médica.

Nota: Los criterios a–C constituyen un episodio depresivo mayor. Los episodios depresivos mayores son comunes en el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el
diagnóstico del trastorno bipolar I.

Nota: las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina financiera, pérdidas por un desastre natural, una enfermedad médica grave o una
discapacidad) pueden incluir sentimientos de tristeza intensa, rumiación sobre la pérdida, insomnio, falta de apetito y pérdida de peso anotados en el Criterio a,
que puede parecerse a un episodio depresivo. aunque tales síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados para la pérdida, la presencia de un
episodio depresivo mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa también debe considerarse cuidadosamente. La decisión requiere
inevitablemente el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las normas culturales para la expresión de angustia en el contexto de la pérdida.

Reimpreso con autorización del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª ed. (Derechos de autor 2013). Asociación Americana de Psiquiatría; 2013: 123–126. Reservados todos los
derechos.

Es probable que los MDD con duelo ayuden con la remisión
de los síntomas.
La prevalencia de MDD en niños prepuberales es de aproximadamente 2%
con una proporción de 1:1 mujer:hombre. En la adolescencia la prevalencia es de
aproximadamente el 5% con una relación mujer:hombre de 2:1 (similar a la de
los adultos). Si no se trata, la depresión mayor puede volverse crónica en el 10%
de los pacientes.
La predisposición genética para MDD está presente con estudios de
gemelos que muestran 40 a 65% de heredabilidad. Además, los estudios
familiares muestran un aumento de dos a cuatro veces en el riesgo de
depresión en los hijos de padres deprimidos. Se ha demostrado que la
desregulación de los sistemas serotoninérgico y/o noradrenérgico central,
la disfunción del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y la influencia de las
hormonas sexuales puberales son posibles factores responsables de la
depresión. También se ha descubierto que los eventos estresantes de la
vida, como el abuso y la negligencia, precipitan el TDM, especialmente en
los niños pequeños.
Los trastornos relacionados con la ansiedad (hasta un 80 % de prevalencia), los
trastornos relacionados con sustancias (hasta un 30 % de prevalencia) y los trastornos
de conducta/perturbadores (hasta un 20 % de prevalencia) se presentan con frecuencia
como comorbilidad con MDD. También es más probable que el inicio de MDD en la
infancia esté relacionado con los síntomas bipolares en comparación con el trastorno
bipolar de inicio en la edad adulta. Esto es especialmente cierto cuando hay
antecedentes familiares de trastorno bipolar.
Los diagnósticos diferenciales para MDD son diversos. Siempre es prudente
descartar un trastorno del estado de ánimo debido a otra afección médica o un
trastorno del estado de ánimo relacionado con sustancias antes de considerar el
trastorno depresivo mayor. La disforia y los problemas de concentración
relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
no tratado también pueden diagnosticarse erróneamente como depresión.
Médicamente, condiciones tales como hipotiroidismo, anemia, diabetes y ácido
fólico y B12hay que descartar carencias vitamínicas.
Trastorno depresivo persistente (anteriormente distimia y TDM
crónico)(tasa de prevalencia 0.5–2.0%) es una forma crónica de depresión
caracterizada por un estado de ánimo deprimido o irritable presente
durante al menos 1 año. También se requieren dos de los siguientes
síntomas: cambios en el apetito, dificultad para dormir, fatiga, baja
autoestima, falta de concentración o dificultad para tomar decisiones y
sentimientos de desesperanza. Aproximadamente el 70% de los niños y
adolescentes con trastorno depresivo persistente eventualmente
desarrollan depresión mayor.
Trastorno disruptivo de desregulación del estado de ánimo (DMDD)
incluye niños de 6 a 18 años que presentan una enfermedad crónica (≥12 meses)
patrón de irritabilidad severa y desregulación del comportamiento. La tasa de
prevalencia de DMDD no se conoce completamente; sin embargo, las
estimaciones basadas en la característica central de la crónica
la irritabilidad sugiere una tasa entre el 2% y el 9% (hasta el 31% en
muestras de centros comunitarios de salud mental). El DMDD
generalmente se presenta por primera vez en niños en edad escolar y
es más común entre los hombres. Al distinguir el trastorno bipolar en
niños del DMDD, se debe prestar especial atención al curso de los
síntomas (el DMDD es crónico/persistente y el trastorno bipolar se
presenta con cambios de humor episódicos). Las comorbilidades con
DMDD son comunes, y deben evaluarse condiciones como la
conducta, el control de los impulsos y los trastornos del
comportamiento disruptivo. Además, los niños y adolescentes con
DMDD también pueden presentar otros síntomas y diagnósticos
relacionados con el estado de ánimo, ansiedad y/o trastornos del
espectro autista.
Trastorno disfórico premenstrual (PDD)se caracteriza por
irritabilidad repetida, ansiedad y labilidad del estado de ánimo que se
presenta durante el ciclo premenstrual y remite cerca del inicio de la
menstruación. Se cree que aproximadamente entre el 3% y el 8% de
las mujeres adultas experimentan PDD con tasas de adolescentes que
se cree que están en un nivel similar. Deben estar presentes al menos
cinco síntomas físicos (p. ej., alteración del sueño, sensibilidad en los
senos, dolor articular/muscular, fatiga, cambios en el apetito) y/o
conductuales (p. ej., labilidad afectiva, irritabilidad, estado de ánimo
deprimido, ansiedad). Los síntomas suelen alcanzar su punto máximo
cerca del inicio de la menstruación. PDD difiere del síndrome
premenstrual en el número de síntomas presentes y en cuanto a los
síntomas afectivos que están presentes. El TDM es la comorbilidad
que se presenta con mayor frecuencia. Eventos traumáticos pasados,
trastorno de ansiedad preexistente, tabaquismo, obesidad/índice de
masa corporal (IMC),1Areceptor y variantes alélicas del gen del
receptor de estrógeno alfa[ESR1]) son factores de riesgo para PDD.
Trastorno depresivo no especificadoes un diagnóstico que se utiliza
cuando los pacientes tienen síntomas depresivos que les impiden
funcionar y que no cumplen los criterios de otra afección.
Numerosoespecificadores de los trastornos depresivostambién
puede identificarse. Estos incluyen métodos para notar luchas adicionales
con la angustia ansiosa, características mixtas (incluido el estado de ánimo
elevado/síntomas hipomaníacos), características melancólicas (pérdida de
placer/falta de reactividad a los estímulos placenteros), características
psicóticas y patrones estacionales (los síntomas ocurren a fines del otoño).
y principios de invierno cuando las horas de luz del día se acortan).
Tratamientode la depresión involucra enfoques
psicofarmacológicos y/o psicoterapia. Independientemente del
enfoque de tratamiento elegido, se debe completar una entrevista
diagnóstica exhaustiva y medidas de detección. Hay una variedad de
herramientas de detección, como la Depresión infantil de Kovacs.

Inventario (CDI) que puede ser útil. El tratamiento farmacológico de
primera línea incluye inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) que han demostrado tasas de respuesta de 50 a 70% a pesar de las
altas tasas de respuesta al placebo. La fluoxetina es el único medicamento
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA)
para el tratamiento en jóvenes de 8 años en adelante, y el escitalopram
está aprobado para jóvenes de 12 años en adelante. Sin embargo, muchos
otros medicamentos no aprobados, como el citalopram, la paroxetina y la
venlafaxina, también tienen resultados positivos en los ensayos clínicos. Se
debe probar adecuadamente un antidepresivo (6 semanas en dosis
terapéuticas) antes de cambiarlo o suspenderlo, a menos que haya efectos
secundarios graves. Para un primer episodio de depresión en niños y
adolescentes, se recomienda un tratamiento de 6 a 9 meses después de la
remisión de los síntomas. Los pacientes con depresión recurrente o
persistente pueden necesitar tomar antidepresivos durante períodos
prolongados (años o incluso toda la vida). Si un paciente no responde a las
pruebas adecuadas de dos o más antidepresivos, se debe consultar a un
psiquiatra infantil. Luego de una evaluación exhaustiva, el psiquiatra
puede usar estrategias de potenciación que incluyen otros medicamentos
como litio, hormona tiroidea, lamotrigina o bupropión.
Para la depresión aguda, están indicadas visitas al consultorio y
monitoreo (p. ej., llamadas telefónicas) más frecuentes, y los riesgos de la
medicación (incluidos los comportamientos suicidas y autodestructivos)
siempre deben discutirse con el cuidador y el paciente. Se debe realizar
con la familia psicoeducación sobre la enfermedad y una discusión sobre
llamar si aparecen nuevos síntomas. Los efectos secundarios notables son
pensamientos de suicidio, aumento de la agitación o inquietud. Otros
efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, mareos, síntomas
gastrointestinales, alteración del ciclo del sueño, disfunción sexual,
acatisia, síndrome serotoninérgico y riesgo de aumento de hematomas
(debido a la inhibición plaquetaria).
En 2004, la FDA emitió advertencias sobre la posibilidad de un aumento
de los pensamientos y/o comportamientos suicidas al usar un
antidepresivo. Los datos sugieren que los antidepresivos presentan un
riesgo del 4 %, frente a un riesgo del 2 % en el placebo. Un aumento en los
suicidios en niños y adolescentes desde ese año tiene a muchos expertos
creyendo que podría estar relacionado con la reducción de las tasas de
prescripción de antidepresivos y la depresión no tratada resultante. El
consumo de sustancias, los problemas de conducta concomitantes y la
impulsividad aumentan el riesgo de suicidio.
La psicoterapia tiene buena eficacia en la depresión leve a
moderada. En la depresión moderada-grave, el tratamiento
combinado con psicoterapia y medicación tiene la mayor tasa
de respuesta, aunque en los casos graves la eficacia es
equivalente a la medicación sola. La terapia cognitivo-
conductual (TCC) y las terapias interpersonales han recibido el
apoyo más empírico. La TCC implica una variedad de técnicas
conductuales y desarrollo de habilidades para mitigar las
distorsiones cognitivas y el procesamiento desadaptativo. La
terapia interpersonal se centra en las decisiones colaborativas
entre el terapeuta y el paciente y se basa en la exploración y
el reconocimiento de los precipitantes de la depresión. La
terapia familiar a menudo se usa como complemento de
otros tratamientos para la depresión. La terapia de luz es
beneficiosa para las variantes estacionales de MDD.
El suicidio es una complicación fatal de MDD. Tiene una alta prevalencia
entre los estudiantes de secundaria; El 20% contempla el suicidio y el 8%
intenta suicidarse cada año. Si bien el riesgo de suicidio durante un
episodio de MDD es alto, puede ser paradójicamente mayor durante el
inicio del tratamiento, ya que la energía y la motivación mejoran con la
recuperación cognitiva de la depresión.
Capítulo18Depresión y Trastornos Bipolares 69
El tratamiento está dirigido a disminuir la morbilidad y el suicidio.
Junto con los tratamientos mencionados anteriormente, pueden ser
necesarias modalidades como hospitalización, hospitalización parcial,
programas terapéuticos extraescolares o terapias grupales.
TRASTORNOS BIPOLARES Y RELACIONADOS
Trastorno bipolar I (TB)consiste en distintos períodos de manía
(estados de ánimo elevados, expansivos o irritables y distracción) y
actividad o energía persistente dirigida a un objetivo (Tabla 18.1) que
pueden alternar con períodos de depresión severa (Tabla 18.2).
Para diagnosticar manía asociada con TB, se requiere euforia (estado
de ánimo elevado o expansivo) con tres síntomas adicionales o estado de
ánimo irritable con cuatro síntomas adicionales. Los niños y adolescentes
con un estado de ánimo eufórico a menudo se presentan como
burbujeantes, risueños y "excesivamente" felices, hasta un grado que es
Mesa18.2 Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 5.ª edición (DSM-5) Criterios
diagnósticos para un episodio depresivo mayor
a. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el
mismo período de 2 semanas y representan un cambio del
funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o placer.
Nota: No incluya síntomas que sean claramente atribuibles a
otra condición médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según
lo indique el informe subjetivo (p. ej., se siente triste, vacío o sin
esperanza) o la observación hecha por otros (p. ej., parece lloroso). Nota:
En niños y adolescentes, puede haber estado de ánimo irritable.
2. Interés o placer marcadamente disminuidos en todas, o casi todas,
las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como lo
indica el relato subjetivo o la observación).
3. Pérdida de peso significativa sin hacer dieta o aumento de peso (p.
ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en un mes), o
disminución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en
los niños, considere la falta de ganancia de peso esperada.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
(observable por otros; no simplemente sentimientos
subjetivos de inquietud o ralentización).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que
puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente
autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión, temprano todos los días (ya sea por relato
subjetivo u observado por otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir),
ideación suicida recurrente sin un plan específico, o intento
de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una
sustancia u otra condición médica.
Reimpreso con permiso de laManual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª
ed. (Derechos de autor 2013).asociación americana de psiquiatría. 2013:125. Reservados
todos los derechos.
70 SECCIÓN4Desórdenes psiquiátricos
socialmente inaceptable para los demás. La grandiosidad en los niños
suele ser dramática y pueden creer que son superiores a los demás en
actividades, deportes o estudios, incluso cuando es obvio que no es cierto.
Los pensamientos acelerados y las dificultades de concentración son
comunes en BD, y el habla puede ser fuerte y presionada. También pueden
presentarse períodos de ira extrema. Los niños con BD a menudo se
presentan con cambios rápidos de humor o labilidad en períodos breves
(p. ej., cambiando entre euforia y disforia o irritabilidad).
Una disminución de la necesidad de dormir sin fatiga es un sello
distintivo de la manía. No hay otros diagnósticos en los que un niño tenga
una cantidad total de sueño muy reducida (en comparación con las normas
apropiadas para su edad) y no esté fatigado. La privación del sueño, el
abuso de sustancias y los antidepresivos pueden desencadenar la manía. El
inicio de BD a menudo comienza con un episodio de depresión. La manía
rara vez ocurre antes de la adolescencia. Se estima que el 33% de los
jóvenes desarrollarán BD dentro de los 5 años de un episodio depresivo y
el 20% de todos los pacientes con BD experimentarán su primer episodio
maníaco durante la adolescencia.hipomaníase utiliza para describir un
período de más de 4 pero menos de 7 días de síntomas maníacos. También
se usa, de forma menos específica, para describir una manía menos
intensa. La prevalencia de psicosis en adolescentes con TB (la mayoría de
las veces alucinaciones auditivas) es del 16 al 60%. Aunque alta, sigue
siendo menor que su prevalencia en adultos BD.
Trastorno bipolar IIincluye al menos un episodio depresivo mayor
completo actual o pasado y al menos un período de hipomanía actual o
pasado.Trastorno bipolar y relacionado no especificado se usa para
describir síntomas prominentes de BD que no cumplen con los criterios de
diagnóstico completos o cuando la información histórica no es clara o es
insuficiente para hacer un diagnóstico específico.
Trastorno ciclotímicoes un trastorno del estado de ánimo crónico (>1 año)
caracterizado por varios períodos de síntomas hipomaníacos y síntomas
depresivos (que no tienen que cumplir con los criterios diagnósticos completos
de hipomanía o episodio depresivo, respectivamente). La tasa de prevalencia de
por vida para el trastorno ciclotímico es de alrededor del 1%. Las tasas de
infancia no están claramente establecidas. La proporción hombre:mujer del
trastorno es bastante igual y, en los niños, la edad media de inicio es de 6,5
años. El TDAH, los trastornos del sueño y los trastornos relacionados con
sustancias también muestran una alta comorbilidad con el trastorno ciclotímico.
Numerosoespecificaciones para los trastornos bipolares
también puede identificarse. Estos incluyen métodos para notar
luchas adicionales con angustia ansiosa, rasgos mixtos (incluyendo
estado de ánimo elevado/síntomas hipomaníacos), rasgos
melancólicos (pérdida de placer/falta de reactividad a los estímulos
placenteros), rasgos psicóticos, patrones estacionales y ciclos rápidos
(cuatro o más episodios de humor durante un período de 12 meses).
Se estima que el 1% de los niños y adolescentes cumplen criterios
diagnósticos de TB. Los estudios retrospectivos muestran que el 60% de la
aparición de TB ocurre antes de los 20 años de edad, aunque a menudo no
es hasta la edad adulta cuando se diagnostica el TB. Aunque el BD en
adultos tiende a ser neutral en cuanto al género, se estima que el BD
prepuberal se diagnostica casi cuatro veces más frecuentemente en niños.
Una historia familiar de enfermedad mental, incluyendo MDD, BD,
esquizofrenia o ADHD, es común en BD. Un pariente de primer grado con
BD conduce a un aumento de 10 veces en la probabilidad de que un niño
desarrolle BD. Un inicio más temprano de BD en un padre aumenta el
riesgo de BD de inicio temprano en la descendencia con un curso más
crónico y debilitante que puede responder menos al tratamiento.
Los pacientes con BD a menudo tienen condiciones concurrentes que
justifican el tratamiento. El TDAH ocurre en aproximadamente el 60-90% de los
niños con BD. Los trastornos de ansiedad también ocurren comúnmente con BD
y no responden a los agentes antimaníacos. Sustancia
el abuso puede precipitar y perpetuar la manía y la depresión. La
alteración entre altibajos relacionada con algunos tipos de abuso de
sustancias a menudo imita al BD. Los pacientes con BD también pueden
automedicarse en un intento de aliviar los síntomas (hasta el 50 % de los
pacientes con BD presentan un trastorno por consumo de alcohol). Puede
ser necesario evaluar a un paciente en un estado libre de sustancias para
hacer un diagnóstico preciso de TB. Muchos pacientes con TB pueden
cumplir criterios de trastorno de conducta (TC) debido a la agresividad y la
impulsividad. Al distinguir BD de CD, los pacientes con BD generalmente
exhiben agresión reactiva, mientras que aquellos con CD son más
propensos a planificar actos/delitos.
Ningún estudio de laboratorio o imagen puede diagnosticar BD. Se puede
realizar un examen físico, una historia cuidadosa, una revisión de los sistemas y
pruebas de laboratorio para descartar sospechas de etiologías médicas,
incluidos trastornos neurológicos y relacionados con sustancias.
Tratamientode BD a menudo se dirige inicialmente a los síntomas agudos. Si hay ideación
suicida y/o conductas de riesgo, puede ser necesaria la hospitalización. El tratamiento
típicamente involucra una variedad de enfoques dependiendo del nivel de desarrollo del niño/
adolescente. Múltiples medicamentos aprobados por la FDA, incluidos litio, divalproex sódico,
carbamazepina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, lurasidona y aripiprazol,
están disponibles para pacientes con BD. El litio es el tratamiento probado más antiguo para la
manía y se ha utilizado en episodios agudos y como tratamiento de mantenimiento en niños y
adolescentes. Los efectos secundarios comunes del litio incluyen hipotiroidismo, poliuria y
acné. Los anticonvulsivos también son un agente de primera línea (preferible para casos de
ciclos mixtos o rápidos) para adultos. También se han utilizado con eficacia en jóvenes, pero no
están aprobados por la FDA en niños para BD. El control de los niveles en sangre de
determinados medicamentos (litio y divalproex sódico) puede ayudar a garantizar la seguridad
del tratamiento y una dosis terapéutica adecuada del medicamento. Los neurolépticos (p. ej.,
risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona) han tenido resultados positivos
en jóvenes con BD. Se debe considerar el mayor riesgo de discinesia tardía al usar tales
agentes. Las benzodiazepinas también pueden ser útiles para aliviar el insomnio y la agitación
durante la manía aguda. Se debe considerar el mayor riesgo de discinesia tardía al usar tales
agentes. Las benzodiazepinas también pueden ser útiles para aliviar el insomnio y la agitación
durante la manía aguda. Se debe considerar el mayor riesgo de discinesia tardía al usar tales
agentes. Las benzodiazepinas también pueden ser útiles para aliviar el insomnio y la agitación
durante la manía aguda.
El tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos debe hacerse
con cuidado. Los estimulantes se pueden usar para tratar el TDAH una vez
que el paciente se haya estabilizado con un estabilizador del estado de
ánimo. En general, se deben evitar los antidepresivos; si el joven está
deprimido o tiene ansiedad significativa y no responde a otra
farmacoterapia, puede ser necesario el uso cauteloso de antidepresivos. Se
necesita un control cuidadoso de la reactivación maníaca, los ciclos y las
tendencias suicidas.
La TCC tiene como objetivo inicialmente mejorar la adherencia a los
tratamientos con medicamentos y mejorar la ansiedad y los síntomas
depresivos. La psicoeducación y la terapia familiar también pueden ser
necesarias para estabilizar el entorno del paciente y mejorar el pronóstico. Debe
haber una evaluación de seguridad continua. Además, los pacientes pueden
mostrar luchas con las habilidades de afrontamiento, deterioro de las relaciones
sociales/interpersonales y déficits en el desarrollo debido a un aprendizaje
deficiente mientras están sintomáticos; por lo tanto, es posible que también se
necesite capacitación adicional en habilidades y colaboración con la escuela del
niño con respecto al manejo del comportamiento, las necesidades de educación
especial y un plan de educación individualizado apropiado.
Cuando se compara con la depresión, las tasas de suicidio e ideación suicida
son más altas en el TB. El cuarenta por ciento de los niños y el 50% de los
adolescentes con TB intentan suicidarse y aproximadamente el 10-15%
completan los intentos. Los altos niveles de irritabilidad, impulsividad y poca
capacidad para considerar las consecuencias (p. ej., abuso de sustancias)
aumentan el riesgo de suicidio consumado. Los intentos son
 Capítulo19Trastorno obsesivo compulsivo 71

es más probable que sea mayor, tenga episodios mixtos y características

psicóticas, tenga comorbilidades (p. ej., uso de sustancias, trastorno de pánico) y
tenga antecedentes de abuso físico o sexual. También suelen tener
antecedentes de conductas autolesivas no suicidas, antecedentes familiares de
intentos de suicidio y antecedentes de hospitalizaciones. Los problemas legales
en la adolescencia también son un fuerte predictor de intentos de suicidio, ya
que aproximadamente una cuarta parte de los que intentan suicidarse han
experimentado problemas legales en los 12 meses anteriores. Garantizar la
seguridad siempre debe ser el primer objetivo del tratamiento. La
hospitalización, la hospitalización parcial, el tratamiento ambulatorio intensivo y
los servicios domiciliarios intensivos se utilizan según sea necesario para la
estabilización y la seguridad.

PERLAS PARA PRACTICANTES

Ver Trastornos psiquiátricos:Perlas para practicantesal final de
esta sección.

Capítulo19

Trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por obsesiones,
compulsiones o ambas en ausencia de otro trastorno psiquiátrico que
explique mejor los síntomas (Tabla 19.1). Las obsesiones implican
pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos recurrentes. Las
compulsiones son comportamientos repetitivos y no gratificantes que
una persona se siente impulsada a realizar para reducir o prevenir la
angustia o la ansiedad. En los niños, los rituales o los síntomas
compulsivos suelen predominar sobre las preocupaciones u
obsesiones, y el niño puede intentar neutralizar un pensamiento
obsesivo mediante la realización de compulsiones. Los síntomas
pueden o no reconocerse como excesivos o irrazonables. Las
obsesiones más comunes en los niños involucran miedos a la
contaminación, miedos a la suciedad/gérmenes, dudas repetidas,
orden o precisión y pensamientos agresivos. Las compulsiones
comunes incluyen rituales de acicalamiento (p. ej., lavarse las manos,
ducharse), ordenar, verificar, pedir tranquilidad, rezar, contar, repetir
palabras en silencio y tocar rituales.
La prevalencia del TOC en niños oscila entre el 1% y el 4% y aumenta
con la edad. Los niños suelen tener una edad de inicio más temprana y
aproximadamente una cuarta parte de los niños son diagnosticados antes
de los 10 años de edad. Se diagnostica más comúnmente entre las edades
de 7 y 12 años. Los síntomas suelen tener un inicio gradual. Los estudios
con gemelos sugieren que los síntomas obsesivo-compulsivos son
moderadamente hereditarios, y los factores genéticos representan el
45-65% de la varianza.
Hasta el 50% de los jóvenes con TOC tienen al menos otra enfermedad
psiquiátrica. Algunas de las comorbilidades más comunes incluyen
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (hasta el 75 %), trastornos
del comportamiento (trastorno por déficit de atención/hiperactividad
[TDAH] y trastorno de oposición desafiante) (hasta el 50 %), trastornos de
tics (20-30 %), trastorno de acumulación, trastornos del desarrollo,
trastorno dismórfico corporal, hipocondriasis y trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad (TPOC).
La infección estreptocócica que causa inflamación en los ganglios
basales puede representar el 10 % de los TOC de inicio en la infancia y
es parte de una afección conocida comotrastornos neuropsiquiátricos
autoinmunes pediátricos asociados con estreptococos(PANDAS)
infección. PANDAS es un subtipo depediátrico de inicio agudo