Universidad Nacional San Luis Gonzaga

Dirección De Responsabilidad Social Universitaria,

Proyección Social Y Extensión Cultural

ANEXO N°1.1

DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y ACEPTACIÓN DE LAS BASES DEL CONCURSO

DE MASCOTA INSTITUCIONAL AMBIENTAL

Yo, (nombres y apellidos del Titular/Representante)

____________________________________________________________________________,
identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N° ________________________________,
domiciliado en ________________________________________________________________,
en el distrito de __________________, provincia de _______________, departamento de
___________________, declaro bajo juramento lo siguiente:

(*)
a) Soy autor(a) de la obra titulada
“____________________________________________________________________”.
b) Conozco y acepto las BASES del CONCURSO DE MASCOTA INSTITUCIONAL
AMBIENTAL de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”.
c) Que todos los datos consignados son veraces y exactos y me notifico que cualquier
falsedad, ocultamiento y omisión dará motivo a la exclusión directa de este concurso.
d) Que la obra presentada es de mi autoría:
1) Titular/Representante (nombres y apellidos):
____________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
2) Integrante de grupo (nombres y apellidos):
____________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
3) Integrante de grupo (nombres y apellidos):
____________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
e) Que la obra presentada es inédita y fue creado con el propósito específico de participar
en este concurso.
f) Autorizo a la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” para que reproduzca, publique,
comunique y distribuya la obra con fines de difusión del concurso.

Atentamente,

_______________________________________
Nombres y apellidos (Titular/Representante)

___________________
Firma (Titular/Representante)

Ciudad y fecha: _________, ____de___________ del 2023

(*): Nombres propuesto de la mascota institucional ambiental.

 Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Dirección De Responsabilidad Social Universitaria,
Proyección Social Y Extensión Cultural

ANEXO N°1.1
DECLARACIÓN JURADA DE CEDER DERECHOS DE AUTOR

Yo, (nombres y apellidos del Titular/Representante)

____________________________________________________________________________,
identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N° ________________________________,
domiciliado en ________________________________________________________________,
en el distrito de __________________, provincia de _______________, departamento de
___________________, declaro bajo juramento lo siguiente:

(*)
a) Soy autor(a) de la obra titulada
“_________________________________________________________________”.
b) Que la obra presentada es de mi autoría:
1) Titular/Representante (nombres y apellidos):
____________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
2) Integrante de grupo (nombres y apellidos):
____________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
3) Integrante de grupo (nombres y apellidos):
____________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________
4) Acepto ceder los derechos de la obra presentada en el concurso para que la
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” pueda hacer uso de este para los fines
que opte por convenientes.

Atentamente,

_______________________________________
Nombres y apellidos (Titular/Representante)

___________________
Firma (Titular/Representante)

Ciudad y fecha: _________, ____de___________ del 2023

(*): Nombres propuesto de la mascota institucional ambiental.