En el municipio de __________, departamento de _______________, siendo las

____________ horas, del ________ del mes de _______________ de dos mil

___________ YO, _______________________________________, Notario(a)

constituido(a) en mi oficina profesional, ubicada en la ____________________________,

soy requerido(a) por el Señor _____________________________________, de

_________ años de edad, estado civil, nacionalidad, profesión, con domicilio en el

departamento de ____________, quien se identifica con el Documento Personal de

Identificación (DPI) con Código Único de Identificación (CUI), número _______________

espacio ________________ espacio _________________ (xxxx xxxxx xxxx), extendido por

el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala, y me asegura ser de

los datos de identificación personal que han quedado consignados y hallarse en el libre
Timbre
Notarial de
ejercicio de sus derechos civiles, me manifiesta el requirente que solicita mis servicios
Q.10.00

profesionales a efecto de hacer constar en acta notarial su DECLARACIÓN JURADA, de

los hechos y circunstancias que se indican más adelante y para tal efecto se procede de la

manera siguiente: PRIMERO: El infrascritoa(a) Notario(a) procede a preguntar al requirente

Timbre
Fiscal de
¿promete usted bajo juramento decir la verdad? A lo cual responde “sí, prometo”.
0.50 ctvs.

Seguidamente, se le hace saber que en caso de faltar a su promesa puede resultar

sancionado con las penas relativas al delito de perjurio. SEGUNDO: El señor

______________________ BAJO JURAMENTO declara: a) Que no es deudor moroso del

Estado ni de las entidades a que se refiere el Artículo uno (1) del Decreto número cincuenta

y siete guion noventa y dos (57-92) del Congreso de la República de Guatemala, Ley de

Contrataciones del Estado, de conformidad con lo establecido en el Artículo diecinueve

(19) numeral diez (10) del citado Decreto; b) Que no se encuentra incluido dentro de las

prohibiciones establecidas en el Artículo ochenta (80) del Decreto número cincuenta y siete

guion noventa y dos (57-92) del Congreso de la República de Guatemala, Ley de

Contrataciones del Estado; c) Que no tiene parientes en los grados de ley laborando y/o

prestando servicios profesionales individuales en general o servicios técnicos en el

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social; d) Que no tiene contratos en concepto de

prestación de servicios técnicos o profesionales, o en relación de dependencia con otras

entidades, ya sean del sector privado o público; e) Que ha leído íntegramente y ACEPTA el

plazo, la forma, el procedimiento del pago de honorarios y demás requisitos y condiciones

establecidos en los Términos de Referencia para la contratación de sus servicios técnicos

por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Asimismo, bajo juramento prestado de

conformidad con la ley manifiesta estar enterado que su contrato no genera una relación

laboral y por ello sabe y reconoce que no tiene derecho a prestaciones laborales.

TERCERO: No habiendo más que hacer constar, se finaliza la presente acta notarial

________ minutos después de su inicio, en el mismo lugar y fecha, constando la misma en

esta única hoja de papel bond, impresa en su anverso y reverso, a la que se le adhieren los

timbres que establecen las leyes en la materia. Leo lo escrito al requirente quien, enterado

de su contenido, objeto, validez y demás efectos legales, lo acepta, lo ratifica y firma,

haciéndolo a continuación el (la) Notario(a) que de lo actuado DOY FE.

f.

ANTE MI