La Anatomía, una ciencia de observación

El modelo anatómico actual, el objeto de estudio de nuestra asignatura,

tiene poco que ver con el hombre prehistórico, el modelo inicial: un ser de talla
escasa, piernas cortas, brazos desmesuradamente largos terminados en manos
con garras, cuerpo cubierto de pelos, frente estrecha y cráneo pequeño, saliente
proceso facial, prognato, con fuerte dentadura, de andar bamboleante inclinado
hacia adelante, que emite sonidos guturales e identifica a sus congéneres por el
olor.

¿Qué factores de cambio tenía esta criatura para generar al hombre ac-
tual? En primer lugar la posición erecta, la bipedestación, que libera sus
miembros superiores de modo permanente, lo que significa la posibilidad de
desarrollar nuevas habilidades a partir del segundo cambio que ha incor-porado:
la oposición del pulgar y con ella pinza digital, la prensión, la llave potencial
del progreso de la especie.

Estas dos condiciones nuevas significan cambios biológicos permanentes: la

posición erecta implica la agudización del sentido del equilibrio y privilegia la
visión sobre los otros sentidos. La pinza digital habilita la posibilidad de crear y
utilizar herramientas cuya complejidad irá en constante evolución. La liberación

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permanente de los miembros superiores lo habilita para la búsqueda y el trans-
porte del alimento.

Analicemos algunas diferencias biológicas entre el hombre actual y el

primitivo: la talla, que continúa aumentando; el aumento de la longitud de los
miembros inferiores con adaptaciones en los pies como los arcos plantares; las
curvaturas de la columna vertebral y el tamaño creciente de los cuerpos
vertebrales de arriba abajo; el desarrollo del cráneo y de la masa encefálica y la
disminución proporcional del tamaño del macizo facial; el acentuado desarrollo
del equilibrio y del tamaño del cerebelo; el desarrollo diferenciado del tacto en
las manos; el desarrollo del aparato fonador y del centro del lenguaje articu-lado.

Algunos cambios culturales aparejaron cambios biológicos: el vestido y la

pérdida del pelo corporal; el uso de armas de mano y la pérdida de las garras;
los cambios en los hábitos alimentarios y la modificación de la dentadura (con
pérdida de los cuartos molares y evidente regresión de los terceros). Y si la
posición erecta fue un cambio favorable, también es causa del desarrollo de
patologías como las artrosis de columna lumbar y las discopatías, las artrosis en
las articulaciones que soportan peso (cadera, rodilla) y algunos trastornos
hemodinámicos como las várices y el edema postural.
Si observamos los modelos anatómicos actuales que pueblan esta clase,
advertimos diferencias evidentes entre todos y cada uno de nosotros, que
respondiendo a la misma estructura anatómica general, tenemos diferencias de
tamaño, peso, color de la piel, actitudes posturales, desarrollo muscular, etc. Si
observamos las cabezas desde una perspectiva anatómica y siguiendo un orden

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de arriba abajo, podemos ver la línea de inserción del pelo, la frente, las cejas,
los párpados y los ojos, los pómulos, las mejillas, la nariz, la boca, el mentón: es
en realidad la anatomía de superficie del hueso frontal y sus arcos superciliares,
los rebordes orbitarios, los huesos malares, los huesos propios de la nariz y sus
cartílagos triangulares, los maxilares superiores e inferior, los músculos frontal,
orbicular de los párpados, orbicular de los labios, buccinador, las conjuntivas, la
esclerótica, la córnea, el iris.

La anatomía es una ciencia de observación, observación que puede

realizarse en el ser vivo, en el cadáver o por medio de máquinas. La observación
del ser vivo resultó insuficiente para el conocimiento de las estructuras internas,
lo que propició el estudio en cadáveres, con las ventajas y limitaciones de ese
método, tales como la dificultad de mantener el cadáver durante cierto tiempo
sin putrefacción y las diferencias entre los tejidos vivos y muertos como el color,
la resistencia, la consistencia, la elasticidad, etc. Se desarrollaron téc-nicas de
conservación para el material cadavérico que permitieron superar esa dificultad
y se realizaron desde muy antiguo minuciosas observaciones y medidas que el
tiempo ha corroborado. La cirugía aportó la observación “in vivo” de las
estructuras internas.

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En la actualidad la tecnología permite el estudio anatómico estático y dinámico
en vivo, usando la radiología, radiología contrastada, video endoscopia,
ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear,
radioisótopos, etc., a través de estudios de tanta resolución que replantean la
calidad del conocimiento anatómico que debe alcanzar el futuro médico.

Para sistematizar el estudio de la anatomía se ha recurrido históricamente

a ciertas convenciones, universalmente aceptadas, tales como la posición
anatómica y los planos de referencia. Se define como posición anatómica la
del sujeto de pie, con los tobillos juntos y las puntas de los pies a 45º, la cabeza

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erguida mirando hacia delante, los miembros superiores a lo largo del tronco y
las manos en supinación (con las palmas hacia delante).

En esta posición, tres planos de referencia virtuales permiten “cortar” el cuerpo

en las tres dimensiones del espacio: un plano vertical y antero-posterior (rojo),
un plano vertical frontal (azul) y un plano horizontal (verde).

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Cuando el plano vertical antero-posterior pasa por el medio del cuerpo se llama
sagital (o axial, medial o interno) y si se desplaza lateralmente parasagital.

El plano sagital es el medio del cuerpo (adentro) y dos planos parasagitales

aplicados contra las superficies laterales de aquél conforman sus límites
externos (afuera) que pueden llamarse derecho e izquierdo, laterales o
externos Usamos el plano de referencia frontal o coronal para limitar la
superficie anterior (frontal, ventral, o prona, adelante) y posterior (dorsal, o
supina, atrás) del cuerpo, y el plano horizontal para establecer sus límites
superior (culminar o cefálico, arriba) e inferior (caudal, podálico o basal,
abajo). La posición anatómica y los planos de referencia sirven para describir la
ubicación de cualquier elemento anatómico en cualquier postura del cuerpo. Así
en un individuo acostado de espalda (en decúbito dorsal o supino) la pared
abdominal está arriba: por esta convención la pared abdominal siempre es
anterior. También sirven a la descripción de los trayectos de los vasos y los
nervios (…el tronco celíaco se dirige hacia delante y abajo…el nervio maxilar
superior cambia su dirección y dobla hacia fuera…), la posición de los órganos
(…el eje mayor del hígado se orienta oblicuamente de abajo arriba y de derecha
a izquierda…).

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 Se utilizan otras referencias convencionales como ejes y líneas. Así
llamamos eje de la mano a una línea imaginaria que pasa por el dedo medio, o
determinamos como eje del corazón a otra línea imaginaria que va de la base o
cara posterior a la punta, que corresponde al ventrículo izquierdo, diciendo que
dicho eje esta orientado de atrás hacia delante, de arriba hacia abajo y de
derecha a izquierda.

Cabe destacar en este caso, como ocurre con otros órganos impares, no
podemos decir de medial a lateral porque el plano sagital corta al corazón cerca
de su base, dejando parte del mismo a la derecha y el resto a la izquierda. Las
líneas se utilizan para referenciar posiciones, decimos por ejemplo que la aréola
mamaria se ubica a la altura del cuarto espacio intercostal un poco por fuera de
la línea hemiclavicular (vertical trazada por el medio de la clavícula) o limitamos
las regiones del abdomen sobre la piel con líneas imaginarias que se proyectan
desde puntos de referencia anatómicos fijos.

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Para sumar complejidad a este lenguaje anatómico, algunas descripciones de
elementos tales como el origen de las ramas de una arteria se mencionan “de
proximal a distal” (desde el comienzo del vaso), o se emplean términos usuales
en algunas especialidades médicas como “tren posterior” por miembros
inferiores (traumatología).
El lenguaje vulgar tiene denominaciones aceptadas para las diferentes
partes del cuerpo: así decimos pecho por tórax, brazos por miembros superiores,
piernas por miembros inferiores, etc.; lo que se multiplica al infinito en los
distintos idiomas. Necesitamos, por lo tanto, para el estudio de la anatomía, un
lenguaje uniforme y universal, que les permita a nuestros pares en cualquier
parte del mundo saber exactamente a qué nos referimos cuando hacemos una
cita anatómica. De esta necesidad surgió la Nómina Anatómica Internacional,
adoptada en el Congreso de París de 1955, a la que debe referenciarse toda
precisión anatómica en un trabajo científico. Está mayoritariamente constituida
por palabras del latín y del griego, que respetan la nomenclatura histórica de los
hechos anatómicos y está incorporada para consulta en varios textos.
Auxiliar imprescindible de las descripciones anatómicas es la geometría,
cuya nomenclatura llena las páginas de los textos, a veces con referencias
morfológicas difíciles de conciliar con la realidad: …el pulmón cadavérico tiene
forma de un medio cono de base inferior…

Toda la literatura anatómica abunda en círculos, circunferencias, arcos, ángulos

planos, diedros, triángulos, cuadrados, paralelogramos, rombos, cubos, conos,
pirámides, etc. Las descripciones también recurren a términos comunes para
definir morfologías (bisagra, punta de flecha, pico de cuervo, riendas) y resulta
interesante observar que los anatomistas del siglo diecinueve, muchos de ellos
cirujanos militares, incorporaron a las descripciones términos del len-guaje

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propio de ese oficio, particularmente del arma de caballería (corredera de la
gamarra: la vaina de los rectos).

Organización general
Nuestro cuerpo está constituido por numerosos órganos independientes
que se disponen en aparatos y sistemas. Un órgano es un segmento definido
del cuerpo que tiene estructura, irrigación e inervación propias y funciones
específicas.

Todos los órganos se forman a partir de tres tejidos iniciales constituidos cada
uno de ellos por células de un mismo tipo: ectodermo, mesodermo y
endodermo, y reconocen su origen en uno de estos tejidos (los órganos
respiratorios son de origen endodérmico, los huesos mesodérmicos, la piel
ectodérmica). Los aparatos están formados por diferentes tejidos (aparato
digestivo o respiratorio), los sistemas por un solo tipo de tejido (piel, sistema
nervioso.

Un aparato de origen mesodérmico, el músculo-esquelético, forma la estructura

general del cuerpo y en él distinguimos dos partes: estructuras destinadas a
contener y proteger otros órganos: la cabeza, el cuello y el tronco; y estructuras
para actuar sobre el medio externo, los miembros superiores e inferiores
(aparato locomotor).

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En el sector continente la cabeza guarda y protege la masa encefálica (cerebro,
tronco encefálico, cerebelo) con los sentidos cefálicos (visión, audición, olfato y
gusto) y proporciona estructuras de paso a los aparatos de alimentación
(respiratorio y digestivo).

El tronco tiene tres partes: el tórax, el abdomen y la pelvis. El tórax aloja los
órganos centrales de la respiración, los pulmones, y el órgano central del
sistema de distribución o aparato cardiovascular, el corazón.

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 El abdomen contiene la mayor parte del aparato digestivo y sus glándulas
(hígado y páncreas) y los riñones, órganos centrales del aparato urinario cuya
función es la regulación de la excreción de agua y sales.

La pelvis contiene el aparato reproductor, esencial para la preservación de la

especie y los segmentos terminales de los aparatos urinario y digestivo.

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Distribuidas en la cabeza, el cuello y el tronco, las glándulas de secreción
interna (hipófisis, epífisis, tiroides, paratiroides, páncreas, hígado,
suprarrenales, ovarios y testículos) regulan las funciones metabólicas y el
equilibrio del medio interno (homeostasis). La columna vertebral aloja y protege
en el conducto raquídeo o vertebral a la médula espinal que regula todas las
funciones del cuerpo debajo de la cabeza.

Aparato músculo-esquelético
Está constituido por huesos, cartílagos, articulaciones y músculos, todos
de origen mesodérmico.
Huesos y cartílagos
Los huesos y los dientes son los órganos más duros y resistentes del
organismo debido al depósito de calcio y fósforo en su estructura. Los huesos
cumplen dos funciones: por su estructura son el soporte del cuerpo y de sus
partes blandas; y por su contenido, la médula ósea roja o hematopoyética,
producen los elementos figurados de la sangre, los glóbulos rojos y blancos.
La mayor parte de los huesos se forman a partir de un molde cartilaginoso
(osificación endocondral) y sólo algunos, como los de la bóveda del cráneo, a
partir de un molde membranoso (osificación membranosa), desde núcleos
iniciales llamados puntos de osificación. De uno u otro origen, todos están
formados por una dura superficie periférica de hueso compacto que aloja en su
interior una trama de tejido trabeculado de hueso esponjoso. En los huesos de
la bóveda del cráneo el tejido compacto se denomina tabla y el esponjoso
diploe.

El tejido esponjoso rellena el interior de los huesos, y en los huesos largos rodea
un conducto axial que se llama conducto medular: este conducto aloja a la
médula ósea, que puede ser roja o hematopoyética (formadora de tejido

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sanguíneo) o amarilla, de tejido adiposo, por regresión de la médula roja. Una
muy fina membrana de exquisita sensibilidad y ricamente vascularizada, el
periostio, tapiza la superficie del hueso compacto.

Cada hueso recibe vasos y nervios que los nutren y les proporcionan sensibilidad
por pequeños orificios, los agujeros nutricios, tallados a través de la lámina
compacta.
Los huesos se clasifican morfológicamente en cortos, planos o largos,
según el o los diámetros (espesor, ancho, largo) que predominen en su
constitución, describiéndose también huesos irregulares, huesos arqueados y
huesos en herradura.
Los huesos cortos tienen los tres diámetros aproximadamente iguales,
formas irregularmente cúbicas, cilíndricas o piramidales (huesos del carpo, del
tarso) o formas mixtas, como las vértebras o los huesecillos del oído. En general
cumplen funciones de soporte y distribución de fuerzas.

En los huesos planos la anchura y la longitud priman sobre el espesor:

son los huesos de la bóveda del cráneo, el unguis, el vómer, el palatino y el
cornete inferior en la cara, el omóplato, el coxal, la rótula y el escafoides en los
miembros. Una delgada capa de tejido esponjoso se interpone entre las tablas
compactas que forman la superficie de estos huesos, y en algunos cómo el
omóplato, el unguis o el palatino prácticamente no hay tejido esponjoso en la
mayor parte de ellos.

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Cumplen distintos roles: continencia y protección los de la bóveda de cráneo y el
coxal, superficies de inserción y articulación los de los miembros, o
complementación de estructuras, los de la cara. Algunos huesos como el
esternón, el sacro o las costillas reciben la clasificación de huesos planos por
algunos auto-res, discutida por otros.
En los huesos largos la longitud predomina sobre la anchura y el espesor:
son las largas palancas óseas de los miembros (clavícula, húmero, cúbito, radio,
metacarpianos, primeras falanges en el miembro superior; fémur, tibia, peroné,
metatarsianos y primeras falanges en el miembro inferior). También son huesos
largos las costillas, que a veces son clasificadas como huesos arqueados.

En estos huesos se distinguen tres partes: el cuerpo o diáfisis que contiene al

conducto medular, y las extremidades o epífisis, constituidas por tejido
esponjoso y que son proximal la más cercana a la raíz del miembro y distal la
más lejana. Estas extremidades soportan las superficies articulares por las que
los huesos articulan con otros, y en las personas jóvenes en etapa de crecimiento
están unidas a la diáfisis por un segmento de cartílago llamado de crecimiento
o conjunción, que se osifica y desaparece cuando dicho crecimiento se ha
completado en la tercera década de vida.

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 Se llaman irregulares a los huesos que no pueden encuadrarse en la
clasificación por ejes, tales como el etmoides (¿hueso corto?) el esfenoides, el
temporal en la base del cráneo, o el maxilar superior de la cara.

Hay dos huesos con forma de herradura, el maxilar inferior o mandíbula y el

hueso hioides.

Existen huesos supernumerarios, los huesos sesamoideos: algunos de ellos

son constantes como los huesos sesamoideos en las articulaciones metacarpo-
falángicas de los pulgares y de los dedos gordos del pié. También hay
sesamoideos inconstantes como los llamados huesos de sutura en las suturas
del cráneo.

La característica estructural de los cartílagos no es la dureza sino la

elasticidad y la resistencia, que compiten ventajosamente con la de los huesos,
que son indudablemente más duros pero más frágiles.

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Estas propiedades de resistencia elástica y resistencia al desgaste explican su
amplia distribución en el aparato músculo-esquelético donde los cartílagos
tapizan las superficies articulares de todas las articulaciones (cartílagos de
revestimiento) y además constituyen los meniscos o discos intraarticulares
(cartílagos de adaptación).

Los cartílagos costales confieren resistencia elástica a la caja torácica, al punto

que en los traumatismos severos es más frecuente la fractura costal que la lesión
de dichos cartílagos.

Los cartílagos constituyen también la estructura de la mayor parte del aparato

respiratorio: forman la laringe, la tráquea, los grandes bronquios y el árbol
bronquial intrapulmonar.

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 Se distinguen, por su estructura histológica, tres tipos de cartílago: hialino,
fibroso y elástico, siendo el hialino el más duro. Con el correr de los años y la
falta de actividad física los cartílagos pueden osificarse por depósito de calcio
en su estructura, lo que disminuye su elasticidad y aumenta proporcionalmente
su fragilidad.

Articulaciones
Se llaman articulaciones o coyunturas a las uniones entre los huesos,
entre huesos y cartílagos y entre cartílagos entre sí, aunque el cuerpo presenta
además otras estructuras fibrosas, membranosas o musculares que configuran
funcionalmente verdaderas articulaciones. Las articulaciones pueden ser
inmóviles, semimóviles o móviles.

Articulaciones inmóviles
Se llaman sinartrosis o suturas cuando unen huesos, y sincondrosis
cuando unen hueso con cartílago o cartílagos entre sí, eventualidad esta última
que sólo se verifica durante el crecimiento embrionario.
Hay tres tipos de suturas denominadas dentadas, escamosas y armónicas y
todas están en el cráneo y la cara. En las suturas dentadas los huesos articulan
o engranan por dientes tallados perpendicularmente, como en la sutura
interparietal o sagital.

Pero cuando esos dientes están tallados en bisel la sutura dentada se

transforma en escamosa como ocurre en parte de la sutura coronal entre el
frontal y el parietal.

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El mismo parietal ofrece una extensa superficie estriada para su articulación con
el temporal en el tercer tipo de sinartrosis, la sutura armónica. Las suturas
armónicas son las que unen a los huesos de la cara.

Hay una sutura muy particular entre la división de las alas del vómer (ranura) y
la cresta media inferior del cuerpo del esfenoides, que se repite a los lados entre
los bordes de dichas alas (cresta) y una ranura ubicada entre la cara inferior de
cuerpo del esfenoides y una apófisis laminar interna del ala pterigoidea interna,
llamada apófisis vaginal: esta articulación se llama esquindelesis.

En todos los casos los huesos están unidos por tejido fibroso que con el tiempo
puede osificarse generando una fusión o soldadura llamada sinostosis.
Las sincondrosis más numerosas ocurren entre los cartílagos de
revestimiento y las superficies articulares que tapizan, y están universalmente
distribuidas por todo el cuerpo, en las grandes diartrosis de los miembros, en las
pequeñas articulaciones de las apófisis articulares de las vértebras, en las

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articulaciones de las costillas con los cuerpos vertebrales y con las apófisis
transversas dorsales, en la occípito-atloidea, etc.

Las sincondrosis de los cartílagos costales con el esternón y las costillas

completan por delante la estructura del tórax y son responsables de su gran
resistencia elástica.

Articulaciones semimóviles o anfiartrosis

En las anfiartrosis las superficies articulares revestidas de cartílago están
unidas por un ligamento interóseo (sindesmosis), siendo las articulaciones de
los cuerpos vertebrales entre sí sus representantes más típicas y numerosas,
aunque no las únicas (las imágenes muestran las anfiartrosis de los cuerpos
vertebrales, la astrágalo-calcánea y la peroneo-tibial inferior).

Este tipo de articulaciones tienen una movilidad muy limitada pero permiten
modificar la distancia entre las superficies articulares, lo que les confiere un rol
importante en la mecánica articular. Así por ejemplo en la flexión de la columna

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el espacio entre los cuerpos vertebrales disminuye por delante y aumenta por
detrás (a la inversa en la extensión), lo que en conjunto permite a la columna
movimientos extensos. En la articulación del tobillo el ligamento interóseo de la
peroneo-tibial inferior permite cierta ampliación transversal a la mortaja tibio-
peronea disminuyendo los riesgos de lesión traumática.
La articulación de la sínfisis del pubis configura un caso particular de
anfiartrosis porque en el espesor del ligamento interóseo aparece un esbozo de
cavidad articular (típica de las articulaciones móviles o diartrosis), por lo que se
le asigna la clasificación de diartro-anfiartrosis.

Articulaciones móviles o diartrosis

Son las más numerosas y complejas del cuerpo y también las más
diferenciadas. Todas las diartrosis están constituidas por:
1.- Superficies articulares revestidas por cartílago que pueden ser sim-
ples o complejas. Son complejas cuando estas superficies requieren estructuras
de adaptación como meniscos (en la articulación de la rodilla y la témporo-
mandibular) o de expansión (como en la escápulo-humeral y la coxo-femoral); o
están formadas por varios huesos (como en el carpo o el tarso).

2.- Cápsula articular y cavidad articular. Se llama cápsula articular a

una membrana fibrosa que se inserta en el contorno o la vecindad inmediata de
las superficies articulares, limitando un espacio virtual, la cavidad articular.
3.- Medios de unión. Son la cápsula articular y haces fibrosos llama-dos
ligamentos, soldados a la cápsula a la que refuerzan, que en general limitan
los movimientos articulares. En algunas articulaciones dicho refuerzo capsular
está proporcionado por tendones musculares con inserción en la propia cápsula
y su periferia (manguitos periarticulares), cuya función es movilizar la
articulación (hombro, cadera, ATM), también llamados ligamentos activos.

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En algunos casos hay ligamentos llamados periféricos o accesorios que se
encuentran a distancia de la articulación cuya movilidad limitan (ATM, acromio-
clavicular).

4.- Sinovial. Se llama así a una membrana serosa de células mesoteliales

planas, que tapiza el interior de la cavidad articular en toda su extensión,
excepto a nivel de los cartílagos de revestimiento de las superficies articulares
o sus meniscos. Ricamente irrigada e inervada, la sinovial produce un filtrado de
sangre incoloro llamado líquido sinovial que lubrica la articulación.
Clasificación
Hay una clasificación funcional muy simple, que divide a las diartrosis
según sus ejes de movimiento en mono, bi o triaxiales, según se muevan sobre
uno, dos o tres ejes. Hay otra clasificación más compleja por la forma de las
superficies articulares que las divide en artrodias, trocoides, trocleares,
condíleas, de encaje recíproco (en silla de montar) y enartrosis. Pero antes
analizarlas es importante establecer que las superficies articulares son siempre
irregulares, de modo que cuando las definimos como planas, elípticas o
redondas, decimos en realidad que parecen planas, elípticas o redondas y no
que lo sean de un modo absoluto. Por ejemplo definimos a la articulación
escápulo-humeral como una enartrosis (superficies articulares esféricas),
cuando esas superficies son en realidad así:

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O llamamos elípticos a los cóndilos del fémur (izquierda) o planas a alguna de
las superficies articulares de los huesos del tarso (derecha).

Describiremos cada una de ellas sumándole la clasificación por ejes.

Artrodias
Las superficies articulares son planas, apoyan una contra la otra y tienen
movimientos de deslizamiento en todos los sentidos, en general de escaso
recorrido, limitados por la tensión de la cápsula articular. Pertenecen a este tipo
la articulación acromio-clavicular en el hombro o las articulaciones laterales entre
los huesos del tarso o del carpo. Sus deslizamientos recíprocos les permiten
acomodarse a las presiones y difundir fuerzas o pesos que actúan sobre ellas.

Acromio-clavicular Carpo Tarso

Trocoides
Las superficies articulares son segmentos de cilindro, uno convexo y otro
cóncavo.

Estas articulaciones son monoaxiales, ya que solamente pueden rotar o girar

alrededor de un eje perpendicular al centro de curvatura de las superficies
articulares. Son las articulaciones de la prono-supinación del antebrazo (las
radio-cubitales superior e inferior), la atloideo-odontoidea entre las dos prime-ras
vértebras cervicales o las costo-transversarias entre las tuberosidades costales

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(de las costillas) con las carillas articulares de las apófisis transversas de las
vértebras dorsales.

Trocleares
En estas articulaciones una superficie en forma de polea o tróclea, como
dos conos truncados opuestos por su vértice delimitando un canal central,
concuerdan con otra de características opuestas con una cresta o eminencia
central, una convexa y la otra cóncava.

Son monoaxiales y se mueven sobre un eje que pasa por el centro de curvatura
de las superficies articulares. El codo, la rodilla y el tobillo entre las grandes
articulaciones de los miembros, presentan este tipo de articulación, aunque
también son trocleares las pequeñas articulaciones interfalángicas de los dedos
de la mano y del pie.

Condíleas
Tienen superficies articulares ovaladas como una pelota de rugby, en
segmento de elipse, una convexa y la otra cóncava. Una elipse regular tiene dos
diámetros principales, mayor y menor, lo que define para las articulaciones
condíleas dos ejes de movimiento que pasan por el centro de curvatura de esos
diámetros, y son por tanto biaxiales.

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Por extensión se llaman cóndilos a las eminencias articulares de los huesos con
forma elíptica, como los cóndilos del occipital, de la mandíbula y del fémur que
se ven se izquierda a derecha en las figuras.

Los cóndilos se oponen a cavidades igualmente elípticas llamadas glenoideas o

sigmoideas, las que tampoco respetan la figura de una elipse pura, como
podemos observar en las cavidades del atlas, el temporal y la tibia que se
corresponden con los cóndilos anteriores.

Encaje recíproco (en silla de montar)

Las superficies articulares son cóncavas en un sentido y convexas
perpendicularmente al anterior. Estas articulaciones son triaxiales.

Pertenecen a este tipo la articulación esterno-costo-clavicular y la trapezo-

metacarpiana del pulgar, la articulación de la oposición y la prensión.

Enartrosis

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 Las superficies articulares son segmentos de esfera, uno convexo y otro
cóncavo, y también son triaxiales. Las grandes articulaciones de las raíces de
los miembros, la escápulo-humeral y la coxo-femoral, pertenecen a este tipo y
son las articulaciones de mayor movilidad del cuerpo. También es una enartrosis
aunque de movilidad limitada la astrágalo-escafoidea del pié, y se comportan
como tales aunque suelen ser clasificadas como condíleas, las metacarpo-
falángicas y las metatarso-falángicas de los miembros

Sindesmosis y sinsarcosis
Pueden clasificarse como sindesmosis todas aquellas articulaciones en
las cuales el elemento más importante morfológica y funcionalmente es un
ligamento y si se acepta este concepto todas las anfiartosis son en realidad
sindesmosis. Existe en el hombro un dispositivo ligamentoso muy particular, el
ligamento acromio-coracoideo, que integra con el acromion y la apófisis
coracoides la llamada bóveda acromio-coracoidea o techo de la articulación
escápulo-humeral, que limita al separación y elevación del brazo (articulación de
Zezé), poniendo en juego una articulación de estructura muscular, de
características únicas en el organismo, la sinsarcosis (articulación muscular)
inter-escápulo-torácica de Gillís.

Músculos
El sistema muscular es la parte activa del aparato músculo esquelético y
los músculos, bajo la dirección del sistema nervioso, son las herramientas que
nos permiten interactuar con el medio externo. De origen mesodérmico, las
células musculares adquieren al diferenciarse una forma particular en fibras y la
característica funcional que las identifica, la contractilidad, es decir la capacidad
de acortarse longitudinalmente merced a la presencia en su estructura de una

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proteína con tal condición, la mioglobina. Histológicamente se definen tres tipos
de fibras musculares: las fibras musculares estriadas, las fibras musculares lisas
y las fibras musculares cardíacas. Las fibras estriadas forman los músculos
somáticos, voluntarios o de la vida de relación, que actúan bajo control de la
voluntad.

Las fibras musculares lisas integran estructuras viscerales como el estómago, el

útero o la vejiga urinaria. Bajo el control del sistema nervioso autónomo o
vegetativo son responsables de funciones tales como el peristaltismo intestinal,
la piloerección de la piel de gallina o la expulsión de productos glandulares como
el sudor, las lágrimas o la orina;

Las fibras musculares cardíacas son exclusivas de la estructura del corazón y

responsables del automatismo cardíaco.

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 Para formar un músculo estriado las células (fibras) se reúnen en haces o
fascículos que asociándose con otros terminan configurando el cuerpo
muscular. Un músculo está entonces formado por un cuerpo carnoso
constituido por asociación de fibras musculares, extendido entre tendones de
inserción que en general lo sujetan al periostio de los huesos, envuelto por una
membrana transparente que constituye su aponeurosis de revestimiento.
Los músculos estriados pueden clasificarse por su forma, de acuerdo a su
eje mayor o predominante, en largos, cortos o anchos (planos). Los músculos
largos son la mayoría en la porción libre de los miembros, los músculos anchos
forman parte de las paredes del abdomen, los músculos cortos unen por ejemplo
dos vertebras contiguas.

También pueden describirse por su forma geométrica como triangulares,

cuadriláteros, rectangulares; por su parecido con otras estructuras como
fusiformes (en forma de huso), penniformes (con forma de pluma).

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Existen músculos simples formados por un solo cuerpo, y complejos con dos o
más cuerpos que los constituyen. Cuando estos cuerpos tienen distintos
orígenes proximales pero terminan reuniéndose en un único tendón distal se
llaman bíceps cuando tienen dos cuerpos, tríceps cuando tienen tres o
cuadríceps cuando lo forman cuatro.

Cuando un músculo tiene dos cuerpos musculares unidos por un tendón

intermedio se llama digástrico.

Los músculos actúan por contracción de sus fibras estimuladas por las
terminaciones nerviosas que llegan a ellas y su acción puede adquirir
características variables. Así llamamos a los músculos cutáneos de la cara

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músculos de la mímica porque de ellos depende la expresión facial, llamamos
posturales a los músculos que establecen la posición erecta, flexores o
extensores a determinados músculos por su acción sobre una determinada
articulación, respiratorios a los músculos que actúan expandiendo o
contrayendo la cavidad torácica, etc.
Debemos considerar que las acciones musculares específicas, tal como la
flexión del codo, siempre son complejas y comprometen la acción simultánea de
varios músculos. En esa acción se llama agonista al actor principal de la flexión
del codo, que puede ser el bíceps braquial, el braquial anterior o el supinador
largo (de acuerdo a la posición previa del antebrazo) o aún los tres juntos de
acuerdo a la fuerza requerida en la acción. Pero si uno solo actuara, los otros
dos asumirían el rol de sinergistas, es decir facilitadores de la acción del
agonista. El movimiento de flexión va a estar graduado o regulado por el tríceps
braquial, extensor del codo y por tanto antagonista de la flexión. Y finalmente
participaran del movimiento los llamados músculos fijadores que determinan la
actitud postural del miembro durante la acción muscular propuesta.

Flexores Extensor
Los músculos actúan constituyendo palancas ósteo-articulares de
primero (los músculos de la nuca en la extensión de la cabeza), segundo (el
tríceps sural en la flexión plantar del pié)) y tercer género (el bíceps braquial en
la flexión del codo).

29
MIEMBROS SUPERIORES
Generalidades de los miembros
Los miembros constituyen las herramientas del cuerpo para desplazarse
y para modificar al medio ambiente. Están formados por huesos, articulaciones,
músculos, vasos y nervios, organizados en un sistema de palancas
longitudinales unidas al tronco por dos cinturas, una superior, móvil y elástica,
músculo-esquelética, y otra inferior, ósteo-articular, fija.

30
 Cada cintura es asiento, en la raíz del miembro, de una articulación
esférica, enartrosis triaxial, de amplia movilidad, con capacidad de dar gran
variedad de posiciones estáticas y dinámicas a las palancas musculares de
acción distal.
Las cinturas son los segmentos iniciales de los miembros, hombro y
cadera, que se continúan en sentido distal con dos segmentos cilíndricos, de
ejes mayores longitudinales, unidos por una articulación: brazo y antebrazo
para el superior, muslo y pierna para el inferior, siendo el codo y la rodilla,
respectivamente, las articulaciones que los unen. La terceras grandes diartrosis
de cada miembro, la muñeca y el tobillo, separan los segmentos distales, mano
y pie, que terminan divididos cada uno en cinco dedos, que ofrecen distinta
actitud postural: la mano sigue el eje del miembro superior para darle el preciado
don de la prensión, resumen de todas las habilidades del miembro (y del
hombre); el pie se dispone en ángulo recto a la columna podálica para
proporcionar la base de sustentación al cuerpo para permitir y dar precisión y
elasticidad a la marcha.

CINTURA ESCAPULAR
Se dispone tranversalmente sobre el tórax y es una cintura elástica,
constituida por dos huesos, clavícula y escápula, unidos por dos articulaciones
óseas, la esterno-costo-clavicular y la acromio-clavicular, y por un sistema
de inserciones musculares que los fijan y soportan en sentido horizontal y
vertical. En el plano horizontal los músculos completan la cintura uniéndola por
detrás a la columna, cerrando el anillo. En sentido vertical, los músculos
“cuelgan” la cintura del esqueleto cérvico-cefálico.

31
 La cintura escapular incluye en el miembro superior tres regiones, el
hombro o región deltoidea, la axila y la región escapular.
HUESOS
Clavícula
Está dispuesta horizontalmente delante de la parte superior del tórax,
unida al manubrio de esternón por la articulación esterno-costo-clavicular por
dentro, y al acromión del omóplato por la articulación acromio-clavicular por
fuera. La clavícula es un hueso largo, aplanado de arriba abajo en su mitad
externa que es cóncava hacia adelante, cilíndrico en su mitad interna que es
cóncava hacia atrás, en forma de S itálica acostada.

Presenta dos caras, superior e inferior, dos bordes, anterior y posterior, y dos
extremidades articulares, interna y externa.

32
 La cara superior es redondeada y lisa por dentro, y aumenta de volumen
hasta el extremo interno. Se estrecha hacia afuera hasta la mitad del hueso y
luego comienza a ensancharse y aplanarse en sentido vertical en su mitad
externa que termina en una carilla articular parasagital. La cara superior no
posee accidentes óseos.

La cara inferior presenta en su parte media un canal poco profundo que

sigue el eje longitudinal del hueso, el canal del subclavio, para la inserción
superior del músculo homónimo; por dentro del canal una zona anfractuosa para
la inserción del ligamento costo-clavicular; por fuera, contra el borde posterior
el tubérculo conoideo (que da inserción al ligamento de ese nombre) del que
parte, hacia adelante y afuera, una cresta para la inserción del ligamento
trapezoide.

Los bordes son redondeados por dentro, más afilados del lado plano. Las
extremidades son lisas y articulares, y a diferencia de los restantes huesos largos
del miembro no destacan de la superficie del cuerpo. La interna, lisa, circular,
es convexa en sentido vertical y cóncava de adelante atrás, prolongándose a
veces en la cara inferior en una carilla triangular costal de vértice externo. La
externa, elíptica, de eje mayor antero-posterior, está ocupada por una carilla
articular plana y lisa, que mira hacia afuera y abajo.

Escápula u omóplato
Es un hueso plano, triangular, aplicado frontalmente por detrás contra la
parte superior del tórax entre el segundo y el séptimo arcos costales.
Presenta dos caras, anterior y posterior, tres bordes, superior o
cervical, interno o espinal y externo o axilar, y tres ángulos, supero-externo,
supero-interno e inferior.

33
 La cara anterior es cóncava (fosa subescapular), presenta unas crestas
transversales de inserción muscular, y a lo largo del borde axilar una eminencia
cilíndrica que sigue ese borde, el pilar del omóplato. Da inserción en toda su
superficie al músculo subescapular.

La cara posterior, convexa, presenta en la unión de su cuarto superior con

sus dos cuartos inferiores una gran eminencia triangular que se implanta
perpendicularmente en esa cara, la espina del omóplato, que la divide en dos
superficies de desigual extensión, llamadas fosas supra e infra-espinosas.

La espina del omóplato, aplanada de arriba abajo, en el extremo externo se

tuerce noventa grados sobre su eje y se continúa hacia delante y adentro con
una superficie gruesa, rectangular, el acromion. La espina y el acromion
articulado con la clavícula, son los que dan forma a la cintura escapular en el
plano horizontal.

34
El resto del hueso se dispone como una extensa superficie de inserción para los
músculos que unen la cintura al tórax (tóraco-braquiales), al cuello y la cabeza
(cérvico-céfalo-braquiales), al brazo y al antebrazo.

La fosa supraespinosa es triangular de base inferior, ocupa sólo el cuarto

superior del hueso y se continúa con la cara superior, acanalada, de la espina
del omóplato. La fosa infraespinosa, también triangular, pero de base superior,
prolonga hacia abajo la cara inferior de la espina, y presenta a lo largo del borde
externo una cresta que sigue a ése borde un par de centímetros por dentro,
limitando una superficie rugosa de inserción, el canal del borde axilar.
La espina del omóplato es triangular, aplanada en sentido vertical, con un
borde anterior adherente que se implanta perpendicular sobre la cara posterior
del omóplato desde el borde interno hasta su ángulo externo, un borde externo
cóncavo, cortante y libre, y un borde posterior oblicuo hacia afuera y atrás que
es rugoso y ancho. En él se observa una pequeña superficie triangular pegada
al borde

35
interno, y luego el borde es ancho, obtuso, irregular. En el extremo externo la
espina se dobla hacia adelante en ángulo recto, formando una superficie
cuadrilátera rectangular, sobre el ángulo externo del hueso. Es el acromion,
aplanado de arriba abajo, que presenta una cara superior rugosa y otra inferior,
lisa y algo cóncava.

Su borde externo continúa al labio inferior del borde posterior de la espina en

ángulo recto y mira hacia afuera, el interno al labio superior y mira hacia adentro,
y se unen por el borde anterior, rugoso, redondeado, que da inserción a un fuerte
ligamento que se extiende hasta la apófisis coracoides, el lígamento acromio-
coracoideo, bóveda (techo) de la articulación escápulo-humeral.

En el extremo anterior del borde interno del acromion hay una carilla articular
elíptica, plana y lisa, de eje mayor antero-posterior, que mira hacia arriba y
adentro y forma la superficie acromial de la articulación acromio-clavicular.

36
 El ángulo supero-externo de la escápula está ocupado por una superficie
articular ovoidea, de eje mayor vertical, cóncava y lisa, la cavidad glenoidea des-
tinada a recibir a la cabeza del húmero. Tiene en su centro una pequeña
elevación, el tubérculo glenoideo, sobre el extremo superior más estrecho una
superficie rugosa, a veces una pequeña elevación, la tuberosidad
supraglenoidea, para el tendón de la porción larga del bíceps; y debajo del
extremo inferior de la cavidad articular, más ancho, otra rugosidad o tubérculo
subglenoideo para el tendón de la porción larga del tríceps.

Por dentro de la cavidad glenoidea la escápula presenta una zona gruesa,

vertical, aplanada de adelante atrás, el del cuello omóplato, libre de inserciones
musculares.

37
Encima del cuello, una apófisis grande, gruesa, en forma de dedo
semiflexionado, la apófisis coracoides se dirige hacia arriba y afuera desde su
implantación (porción vertical) y luego se flexiona hacia delante y afuera (porción
horizontal), para terminar en un vértice obtuso, redondeado. La porción
horizontal presenta una cara superior rugosa que sobre su borde interno da
inserción por delante a una membrana ligamentosa cuadrilátera, el ligamento
trapezoide, y detrás, en el ángulo de flexión de la apófisis, al vértice de un
ligamento de forma cónica de base superior, el ligamento conoideo; terminan
ambos en las crestas homónimas de la cara inferior de la extremidad externa de
la clavícula. El borde externo da inserción ligamento acromio-coracoideo.

La base de la apófisis está libre de inserciones musculares y se continúa hacia

adentro con el borde superior de la escápula por una profunda escotadura
coracoidea, cerrada en fresco por el ligamento coracoideo que la transforma
en orificio.

El ángulo supero-interno da inserción al músculo angular del omóplato

(que va a la columna cervical), en su labio anterior al haz superior de serrato
mayor (que viene de las dos primeras costillas), y debajo del angular al haz
menor del músculo romboides (que va a las dos últimas apófisis espinosas
cervicales). Por fuera del ángulo, el borde superior, horizontal, se extiende
hasta la escotadura coracoidea prestando inserción al músculo omohioideo.

38
 El ángulo inferior da inserción por delante a las digitaciones inferiores del
serrato mayor y en su vértice a una lengüeta tendinosa del dorsal ancho. El
borde interno o espinal, cortante, es vertical en sus tres cuartos inferiores,
oblicuo hacia fuera en su cuarto superior. El borde externo o axilar, oblicuo
hacia arriba y afuera, está libre de inserciones.

Húmero
Es un típico hueso largo con un cuerpo o diáfisis delgada y dos
extremidades abultadas, las epífisis proximal y distal.

Extremidad superior del húmero

El húmero forma el esqueleto del brazo, es un hueso largo típico y tiene un
cuerpo o diáfisis cilíndrico en su mitad superior, prismático triangular en la
inferior, y dos extremidades voluminosas, la superior (epífisis proximal)
coronada por una eminencia esférica articular que forma la cabeza del húmero,
y la inferior (epífisis distal), triangular, aplanada de adelante atrás, la paleta
humeral.

39
La cabeza del húmero es la superficie articular lisa, hemisférica, que mira
hacia arriba, atrás y adentro, para la articulación escápulo-humeral. El contorno
de esa superficie está delimitado por un surco marcado llamado cuello
anatómico, debajo de cuyo lado externo se disponen dos gruesas eminencias
alargadas verticalmente separadas por un canal igualmente vertical: la anterior
e interna, más pequeña se denomina troquin o tuberosidad menor, la posterior
o externa es el troquiter o tuberosidad mayor y el canal vertical
intertuberositario se llama corredera bicipital porque está destinado a contener
al tendón de la porción larga del bíceps. Las dos tuberosidades se prolongan
hacia abajo, en el tercio superior del húmero, en las crestas subtroquiniana y
subtroquiteriana, que forman los labios de la corredera bicipital.

El troquín tiene forma de pirámide invertida. El troquiter, más voluminoso y

cuadrado, presenta en su extremo superior tres facetas de inserción para otros
músculos de la escápula. En su cresta subtroquiteriana se inserta verticalmente
el pectoral mayor del tórax en una extensión de cuatro a seis centímetros, en
tanto por dentro de él, existe otra cresta del fondo de la corredera bicipital.

40
Cuerpo y extremidad inferior

El cuerpo o diáfisis, de eje mayor vertical, es casi cilíndrico en su tercio superior

pero prismático triangular en su parte inferior, por lo que se le describen tres
caras, antero-externa, antero-interna y posterior, separadas por bordes
externo, anterior e interno.

Las caras anteriores están separadas por la arista obtusa del borde anterior,
presentan por arriba la corredera bicipital. Los bordes laterales se hacen
cortantes hacia abajo y muy divergentes en el extremo inferior donde delimitan
la epífisis distal, que es triangular, aplanada de adelante atrás y discretamente
desplazada hacia delante, la llamada paleta humeral.

41
 La cara posterior, redondeada por arriba, plana por abajo, está recorrida de
arriba abajo y de dentro afuera por un surco poco marcado pero constante,
llama-do por su contenido vasculo-nervioso canal radial y por su aspecto canal
de torsión. Este canal separa en esta cara una superficie superior externa, de
otra superficie infero-externa.

El borde externo presenta en su parte media, algo hacia arriba, una

rugosidad gruesa, la V deltoidea, abierta hacia arriba, en la que se inserta el
músculo deltoides. El borde interno presenta en el extremo inferior de su tercio
superior una rugosidad de un par de centímetros de longitud. Ambos bordes se
hacen cortantes hacia abajo, divergiendo fuertemente en la extremidad inferior
del hueso (donde delimitan la paleta humeral) y terminan, el externo en una
tuberosidad llamada epicóndilo, el interno en otra tuberosidad llamada
epitroclea, ambas dispuestas para la inserción de músculos del antebrazo que
se identifican con ellas (músculos epicondíleos y epitrocleares,
respectivamente). La paleta humeral es la epífisis distal del húmero que

42
presenta las superficies articulares proximales de la articulación del codo y una
serie de accidentes óseos vinculadas a ellas. La tróclea humeral, dispuesta
debajo de una pequeña fosa triangular llamada fosa coronoidea (que recibe
en la máxima flexión a la apófisis coronoides del cúbito), es un cilindro
transversal excavado en el medio por un canal o polea en hélice con los
extremos excéntricos, que ocupa la parte interna de la epífisis en la cara anterior,
da vuelta hacia atrás rodeándola y extendiéndose transversalmente para ocupar
casi toda la cara posterior y termina en ella debajo de una fosa triangular
bastante profunda, la fosa olecraneana, destinada a recibir a esa apófisis del
cúbito, el olecranon, durante la extensión máxima del antebrazo. La vertiente
interna de la troclea es más extensa que la externa, que termina hacia fuera en
un borde obtuso, separado del cóndilo humeral en la cara anterior por el canal
cóndilotroclear vertical.

El cóndilo del húmero, por fuera de la tróclea en la cara anterior, es una

eminencia esférica de superficie lisa y redondeada que mira hacia delante,
limitada por arriba por una fosita radial para la cabeza del radio durante la
flexión, más pequeña que la fosita coronoidea supratroclear
Encima y por fuera del cóndilo la eminencia gruesa y obtusa del epicóndilo
marca el extremo inferior del borde externo (da inserción a los músculos
epicondíleos). Por dentro y encima de la tróclea, la epitroclea, cónica, obtusa y
pronunciada, generalmente mayor que el epicóndilo, es la extremidad inferior del
borde interno e inserción de los músculos epitrocleares.

Epífisis proximales del cúbito y del radio

El antebrazo está formado por dos huesos largos, el cúbito y el radio,
cuyas extremidades proximales participan de la articulación del codo y dan
inserción a los músculos que desde la cintura escapular y el húmero mueven al
brazo y a esta articulación.
La extremidad superior del cúbito presenta una voluminosa superficie
articular, la cavidad sigmoidea mayor, curva, cóncava hacia delante, recorrida
por una aguda cresta media anterior y superior, formada por una gruesa apófisis
vertical cuadrilátera, el olecranon, soldada en ángulo recto a otra gruesa apófisis
horizontal, piramidal, extendida hacia delante, llamada apófisis coronoides.

43
El olecranon es cuadrilátero rectangular de eje mayor vertical, aplanado de
adelante atrás con seis caras. La cara anterior es articular cóncava y lisa, forma
la vertiente posterior de la cavidad sigmoidea mayor, elevada por una aguda
cresta media vertical. La cara posterior es convexa, obtusa y redondeada. La
cara superior, ancha y rugosa, da inserción al tendón distal del tríceps braquial
y se prolonga hacia delante en una espina medial llamada pico donde comienza
la arista de la cara anterior. Las dos caras laterales, gruesas y romas dan
inserción a los ligamentos laterales de la articulación del codo. La cara inferior
se continúa con la diáfisis del hueso. La cavidad sigmoidea mayor está
destinada a articular con la tróclea del húmero.
La apófisis coronoides es piramidal triangular con una cara superior
cóncava, lisa, triangular de base posterior, recorrida por una cresta media antero-
posterior; dos caras infero-laterales rugosas; un vértice anterior romo llamado
pico de la coronoides y una base posterior soldada al olecranon y la extremidad
superior del hueso. Sobre la cara externa hay una carilla articular rectangular,
anteroposterior, cóncava y lisa, la cavidad sigmoidea menor, destinada a
recibir al contorno de la cabeza del radio en la articulación radio-cubital
superior. Inmediatamente por debajo de la coronoides una tuberosidad rugosa
anterior se ofrece para la inserción del tendón distal del músculo braquial
anterior.
La extremidad superior del radio presenta tres partes: la cabeza, el cuello
y la tuberosidad bicipital.

La cabeza del radio es articular, cilíndrica, lisa y cóncava hacia arriba, tiene un
diámetro de un centímetro y medio y está rodeada por un contorno igualmente
liso, de unos cinco milímetros de altura, también articular: la cabeza articula en
flexión con el cóndilo del húmero; el borde corresponde a la cavidad
sigmoidea menor del cúbito y al ligamento anular. El cuello es un segmento

44
cilíndrico, más estrecho, de un centímetro de diámetro y está interrumpido más
abajo por una gruesa tuberosidad elíptica, de eje mayor vertical, dirigida hacia
delante y adentro, la tuberosidad bicipital que en su mitad posterior da
inserción al tendón distal del bíceps braquial.

ARTICULACIONES
Articulación esterno-costo-clavicular

Es el único medio de unión ósea entre la cintura escapular y el tórax. La

extremidad interna de la clavícula se apoya sobre el manubrio del esternón y
el primer cartílago costal (o la primera costilla) y configura con ellos una
articulación triaxial del tipo encaje recíproco (en silla de montar).
Superficies articulares
El manubrio es el segmento superior del esternón (el hueso plano que
ocupa el medio de la pared anterior del tórax) y tiene una forma irregular,
octogonal, con un borde superior cóncavo, la horquilla esternal, un borde
supero-externo también cóncavo que ofrece la carilla articular clavicular, un
borde externo escotado en una carilla articular costal para el primer cartílago
costal, un borde ínfero-externo libre y un borde inferior horizontal que articula con
el cuerpo del hueso en un ángulo convexo hacia delante llamado ángulo de
Louis.

La carilla articular clavicular es cóncava de arriba abajo y convexa de adelante

atrás, la costal es cóncava en ambos sentidos para recibir al primer cartílago
costal (que une el manubrio a la primera costilla y a la primera vértebra dorsal,
configurando el orificio superior del tórax dispuesto en un plano oblicuo hacia
delante y abajo).

45
La extremidad interna de la clavícula opone al manubrio una carilla de
curvaturas inversas, convexa de arriba abajo y cóncava de adelante atrás. La
convexidad vertical se extiende por abajo en una carilla triangular plana
destinada a apoyar sobre la extremidad interna del primer cartílago costal (o la
primera costilla). Revestidas todas las superficies por cartílago, forman la
articulación en silla de montar donde un menisco (fibrocartílago interarticular)
a veces completo, adapta las superficies articulares.

Medios de unión
Una cápsula gruesa y densa rodea dichas superficies articulares, generando
una cavidad articular tabicada total o parcialmente por el menisco y revestida por
sinovial. La cápsula se inserta en la periferia de las superficies articulares y en
ella algunos autores distinguen ligamentos anterior, posterior, superior e inferior.
El ligamento superior está formado por dos clases de fibras, cortas entre la
clavícula y el manubrio, y largas que adhieren al borde superior de la horquilla y
llegan al lado opuesto (ligamento interclavicular). La extremidad interna de la

46
clavícula, más voluminosa que el borde esternal que la recibe, sobresale mucho
hacia arriba en un promontorio grueso palpable bajo la piel.
Un grueso y fuerte ligamento extracapsular, cilíndrico, se extiende desde
la cara superior de la unión condrocostal a una tuberosidad de la cara inferior de
la clavícula: es el ligamento costoclavicular (ligamento romboidal) situado a
dos y medio centímetros de la interlínea articular, que se constituye en el eje de
movimiento de la triaxial articulación esterno-costo-clavicular. En efecto, su
posición divide la palanca clavicular que une el hombro al tórax en dos
segmentos de muy desigual longitud, por lo que amplios movimientos del muñón
del hombro se traducen en pequeños movimientos en sentido contrario de la
extremidad interna de la clavícula (cuando el hombro sube esa extremidad baja,
etc.).
La articulación está irrigada por ramos de la arteria mamaria interna.

Articulación acromio-clavicular
Es una artrodia.
Superficies articulares
Las superficies elípticas son planas, revestidas de cartílago, con ejes mayores
antero-posteriores, talladas a bisel de tal forma que la carilla acromial mira hacia
arriba y adentro y la clavicular hacia abajo y afuera.

Medios de unión
Las superficies están unidas por una cápsula articular densa, muy reforzada en
la cara superior (ligamento acromio-clavicular superior), que limita una
cavidad articular revestida por sinovial que a veces está interrumpida por un
menisco incompleto.
Dos ligamentos extraarticulares unen la extremidad externa de la
clavícula con la apófisis coracoides que está debajo. El ligamento trapezoide
es una membrana irregularmente cuadrilátera extendida del borde antero-interno
de la coracoides por abajo a una cresta oblicua hacia atrás y adentro de la
extremidad externa de la clavícula por arriba. El ligamento conoide es una
membrana en segmento de cono extendida desde el borde interno y posterior
del ángulo de flexión de la coracoides al tubérculo conoideo de la cara inferior
de la clavícula en el que termina la cresta de inserción del ligamento trapezoide,
que es así recibido en el seno de la cara anterior del conoides. Estos ligamentos
podrían ser la regresión fibrosa de un haz clavicular del músculo pectoral menor.

47
 Como toda artrodia la articulación acromio-clavicular sólo permite movi-
mientos de deslizamiento en todos los sentidos en el plano de la interlínea arti-
cular. El refuerzo superior de la cápsula pretende impedir la luxación hacia arriba
de la clavícula (en tecla de piano) en ciertos traumatismos (rugby). Está irrigada
por la rama acromial de la arteria acromio-torácica.

Articulación escápulo-humeral
La escápulo-humeral es la enartrosis triaxial de mayor movilidad del
cuerpo, morfológicamente imperfecta por la enorme diferencia entre las super-
ficies articulares, funcionalmente perfecta por la movilidad elástica que le brinda
la musculatura de la cintura escapular.
Superficies articulares
La cabeza del humero es una media esfera extensa con un diámetro de
seis centímetros, perfectamente lisa, orientada hacia arriba, atrás y adentro en
relación al eje del hueso. La glena escapular es una concavidad ovoidea y lisa,
de eje mayor vertical, más ancha en su extremo inferior, orientada hacia afuera
y adelante, con una superficie que es apenas un tercio de la superficie humeral.

48
Para compensar la diferencia de superficies, la glena da inserción en su periferia
a un anillo fibrocartilaginoso anular (rodete o labrum) de corte prismático-tri-
angular, con una cara externa adherente a la escápula, una periférica soldada
a la cápsula y otra central articular, libre y lisa. En los polos superior e inferior
el labrum parece continuarse con los tendones de inserción de las porciones
largas del bíceps por arriba y del tríceps por abajo.

Medios de unión
La cápsula articular, de variable espesor, se tiende como una manga entre
ambas superficies articulares, insertándose en la periferia de las mismas,
alrededor del rodete por dentro y en el cuello del húmero por fuera, excepto en
la parte inferior del cuello donde la inserción capsular se aparta, descendiendo
en una cuña de un centímetro de longitud (para permitir la abducción del brazo).
Dos refuerzos capsulares se describen como ligamentos, córaco-humeral, por
arriba, y gleno-humeral por delante. El ligamento córaco-humeral es
rectangular, refuerza la parte superior de la cápsula y extiende su inserción
interna hasta la base de la apófisis coracoides. El ligamento gleno-humeral,
en la cara anterior de la cápsula, tiene un haz superior horizontal debajo del
córaco-humeral, un haz medio oblicuo descendente hacia fuera, y un haz
inferior también horizontal en la unión con la cara inferior.

Pero estos ligamentos tienen escasa entidad: los verdaderos refuerzos

capsulares son los músculos de la escápula subescapular, supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor que forman el manguito periarticular del
hombro y cuyos tendones distales se fusionan a la superficie de la cápsula,

49
constituyéndose en verdaderos ligamentos activos que mantienen
dinámicamente la relación entre ambas superficies articulares y comienzan todos
sus movimientos.

Articulación triaxial de movimiento universal, la escápulo-humeral realiza

flexión y extensión sobre un eje horizontal transversal, separación
(aBducción) y aproximación (aDducción) sobre otro eje horizontal antero-
posterior, perpendicular al precedente, y rotación (prono-supinación) sobre un
eje vertical perpendicular a los otros dos, ejes que se cruzan en el centro de la
interlínea articular.

Vista desde arriba en el lado derecho (a la inversa del lado izquierdo) la

rotación horaria lleva el pulgar de la mano hacia fuera, rotación externa o
supinación y la antihoraria hacia adentro, rotación interna o pronación.

50
La suma de todos los movimientos produce la rotación completa del miembro
sobre el tronco (circunducción).
La articulación está irrigada por una red periarticular formada
principalmente por la rama acromial de la arteria acromio-torácia (que también
irriga a la articulación acromio-clavicular) y las arterias circunflejas anterior y
posterior, todas ramas de la axilar. La inervan los nervios circunflejo y
supraescapular del plexo braquial.

ARTICULACIONES DEL CODO

El codo es un complejo articular formado por tres componentes: la
articulación húmero-cubital (el eje del sistema), la articulación húmero-radial y
la articulación radio-cubital superior, integradas en la misma cavidad
articular.
Articulación húmero-cubital
Es una troclear monoaxial que se mueve sobre un eje transversal, en
movimientos de flexión y extensión.
Superficies articulares
Revestidas de cartílago, son la tróclea humeral y la cavidad sigmoidea mayor
del cúbito, ya descriptas.
Medios de unión
Están unidas por una cápsula articular densa, reforzada por varios haces
ligamentosos capsulares, que se distinguen en anterior, posterior y latera-les,
siendo estos últimos los más importantes. La cápsula se inserta en el contorno
de las superficies articulares excepto por detrás, donde pasa en puente a través
de la fosa olecraneana de la cara posterior de la paleta humeral, fosa ocupada
por tejido célulo-adiposo.

51
El ligamento lateral interno, triangular de base inferior, se inserta por su vértice
en el borde inferior de la epitroclea, y se divide en tres haces, anterior, medio y
posterior. El haz anterior desciende hacia delante hasta el pico de la
coronoides; el haz medio, vertical, se inserta en el borde interno de esa
apófisis, detrás del anterior. El posterior, algo oblicuo hacia atrás, va al borde
interno del olecranon.

El ligamento lateral externo también tiene tres haces húmero-cubitales que

proceden del borde inferior del epicóndilo, pero el haz anterior se destaca y
separa

de los otros dos (medio y posterior) descendiendo hacia delante y

circunscribiendo a la cabeza del radio y al ligamento anular para llegar al pico
de la coronoides, en tanto el medio y el posterior quedan por detrás de la cabeza

52
del radio, terminando el medio en la unión del olecranon con la coronoides
(detrás de la cavidad sigmoidea menor) y el posterior en el borde externo del
olecranon.
Los ligamentos anterior y posterior sólo cumplen con cerrar la cavidad
articular, plegándose o extendiéndose durante los movimientos de flexo-
extensión.
Articulación húmero-radial
Incluida en la cavidad articular del codo, en posición anatómica las
superficies articulares, la cabeza del radio y el cóndilo humeral, no sólo no
están en contacto sino que están orientadas perpendicularmente, la superficie
radial mirando hacia arriba y la humeral hacia delante (actitud pasiva).

En flexión, en cambio, las superficies se opondrán, proveyendo el cóndilo el

apoyo para las rotaciones de la cabeza del radio sobre el cúbito durante los
movimientos de prono-supinación.

Articulación radio-cubital superior

Esta es una de las cuatro articulaciones que distinguen al miembro
superior humano de las otras especies, la escápulo-humeral permitiendo la
separación al cenit, la trapezo-metacarpiana del pulgar permitiendo la
prensión y las radio-cubitales superior e inferior permitiendo la prono-
supinación.
Superficies articulares

53
 Son el contorno cilíndrico de la cúpula del radio, revestida de cartílago hasta
el cuello, el ligamento anular, revestido de cartílago en su cara central, y la
cavidad sigmoidea menor del cúbito que completa el cilindro del ligamento
anular con igual revestimiento cartilaginoso. Esta articulación es por tanto una
trocoide monoaxial que funciona sobre un eje vertical que pasa por el centro
de curvatura de la cabeza del radio.

Medios de unión
El ligamento anular es una disposición única en el organismo, un grueso
conjunto de fibras horizontales extendidas entre los bordes anterior y posterior
de la cavidad sigmoidea menor del cúbito formando con esta un anillo
osterofibroso (una sindesmosis casi pura), de superficie interna cónica abierta
hacia arriba porque en su borde inferior tiene un diámetro menor que en el borde
superior. El ligamento está reforzado por fuera y por delante por las fibras
profundas del haz anterior del ligamento lateral externo del codo, y en su parte
inferior por las fibras horizontales largas del ligamento cuadrado (de Denucè).

El ligamento cuadrado está formado por un retículo de fibras entrecruzadas

que se extienden entre el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor del
cúbito y el cuello del radio, de aproximadamente un centímetro cuadrado de
superficie, destinado a limitar la rotación del radio sobre el cúbito.
La flexo-extensión del antebrazo se realiza sobre el eje transversal de la
troclea húmero-cubital. La flexión está limitada en el vivo por el choque entre las
partes blandas de ambos segmentos. La extensión, en cambio, está limitada por
el choque del olecranon con el fondo de la fosita olecraneana de la cara posterior
del húmero. La prono-supinación antebraquial se realiza sobre las dos
articulaciones radio-cubitales y será analizada más adelante. Con el antebrazo
extendido la prono-supinación es función de la articulación escápulo-humeral.
La articulación del codo está irrigada por un círculo periarticular que le
forman las colaterales de las arterias humeral, radial y cubital.

54
MÚSCULOS
En el moderno concepto del complejo articular del hombro los músculos
constituyen el componente más importante de la cintura escapular, tanto en
sentido morfológico y estructural cuanto funcional. Así, son los músculos los que
hacen el cierre posterior de la cintura del que participan el romboideo y el
trapecio, mantienen la posición de equilibrio dinámico entre los músculos
céfalo-cérvico-braquiales, trapecio, angular, romboideo, esterno-cleido-
mastoideo, que la soportan desde arriba, y los músculos tóraco-braquiales,
pectorales y subclavio por delante, dorsal ancho y trapecio por detrás, que la
traccionan desde abajo, y dan gran amplitud a sus movimientos en todos los ejes
y sentidos.
De lo dicho se infiere que todos estos músculos, algunos descriptos en otros
sectores de este trabajo (tomos I y II), participan formal y funcionalmente de la
estructura y movilidad de la cintura escapular, además de los músculos que
pueden considerarse propios del miembro superior

Músculos de la cintura escapular

Músculo trapecio
Es uno de los dos músculos más extensos del cuerpo (el otro es el dorsal
ancho) y se extiende desde una larga inserción dorsal en el tercio interno de la
línea curva occipital superior, la protuberancia occipital externa, el ligamento
cervical posterior, las apófisis espinosas de la séptima cervical y de las seis a
diez primeras dorsales (veces de las doce dorsales), desde donde converge
como un gran triángulo de base interna sobre el muñón del hombro. Allí se
inserta en el tercio externo y borde posterior de la clavícula, haz cefálico, el labio
superior del borde posterior de la espina del omóplato, haz cervical, y en la carilla
de inserción triangular del comienzo interno de la espina, haz torácico.

55
Además de mover la cabeza, ambos músculos, que están inervados por el nervio
espinal, actúan como elevadores de la cintura escapular (y del tórax, inspiradores
accesorios), el ECM sobre el extremo interno, el trapecio sobre el externo,
actuando este último también aproximando los bordes espinales de ambas
escápulas y cerrando por detrás la cintura.

Angular del omóplato

Elevador del ángulo interno de la escápula y por tanto depresor del muñón
del hombro, el angular se extiende desde ese ángulo a los tubérculos posteriores
de las apófisis transversas de las cuatro o cinco primeras vértebras cervicales, a
las que inclina hacia su lado, rotando la columna hacia el lado opuesto. Está
inervado por una colateral del plexo braquial .

Romboides
Se extiende desde la parte inferior del ligamento cervical posterior, la
apófisis espinosa prominente (C7) y las apófisis espinosas de las cuatro
primeras vértebras dorsales hasta el borde espinal del omóplato, y cierra por
detrás la cintura escapular. Es un músculo cuadrilátero en el que se distinguen
un haz menor que se extiendo de la columna cervical a la porción supraespinosa

56
del borde espinal del omóplato, y un haz mayor que incluye al resto del músculo.
Oblicuo hacia abajo y afuera desde la columna, pasa por detrás esplenio y del
serrato menor posterior y superior y está cubierto por el trapecio. Lleva al
omóplato hacia adentro y lo rota en sentido horario, deprimiendo el muñón del
hombro. Está inervado por la misma colateral del plexo braquial que inerva al
angular.

Músculos de la axila
La axila es un espacio piramidal cuadrangular con la base abierta hacia
a-bajo y el vértice en la articulación escápulo-humeral, que se aplasta contra la
pared lateral del tórax cuando el miembro pende a lo largo del cuerpo y se
despliega con el brazo en separación, con la base hacia abajo y afuera y el
vértice hacia arriba y adentro. Sus paredes anterior y posterior prolongan hacia
fuera las paredes del tórax, convergiendo sobre el extremo superior del húmero,
su pared interna es el músculo serrato mayor, que cubre la superficie lateral del
tórax.

Pared anterior
Es exclusivamente muscular, sigue la dirección de la clavícula, debajo de
la cual tres músculos se disponen en dos planos, el superficial formado por el
músculo pectoral mayor y el profundo con el pequeño músculo subclavio por
arriba y el pectoral menor más abajo. Los tres músculos están rodeados por un
doble plano aponeurótico que los contiene.

57
Músculo pectoral mayor
Es un músculo grueso, radiado, triangular, que desde un gran arco en la
pared anterior del tórax converge sobre la cresta subtroquiteriana del extremo
superior del húmero.

Se inserta por dentro en la mitad interna del borde anterior y la cara inferior de
la clavícula, la cápsula de la articulación esterno-costo-clavicular,
verticalmente en un par de centímetros externos de la cara anterior del manubrio
y el cuerpo del esternón y en la extremidad interna de la cara anterior del
cartílago de conjunción, del orificio inferior del tórax, donde sus fibras se
extienden sobre la vaina del recto mayor del abdomen. Ancho y grueso,
separado en haces por surcos radiales que convergen hacia fuera, está debajo
de la piel y de la glándula mamaria, de las que lo separan la hoja anterior de su
gruesa aponeurosis de revestimiento. Se dirige hacia fuera y algo hacia atrás,
pasa por delante de los músculos profundos, separado de ellos por un plano de
clivaje y deslizamiento celulósico, cerrando por delante el hueco axilar,
estrechándose mucho y retorciéndose sobre sí mismo, situándose sus fibras
inferiores por detrás de las superiores .

58
 Termina insertándose en la cresta subtro-quiteriana del húmero, por fuera de
la corredera bicipital, en una extensión de cuatro a seis centímetros, por dos
láminas tendinosa gruesas y fuertes que se continúan por su borde inferior (en
U abierta hacia arriba).
Está inervado por varias ramas colaterales anteriores del plexo braquial,
la mayoría de las cuales procede del asa de los pectorales, anastomosis entre
los dos troncos secundarios anteriores del plexo que se reúne debajo el origen
de la rama acromio-torácica de la arteria axilar.
Es adductor y rotador interno (pronador) del brazo, o inspirador, según sea
su punto fijo.

Músculo subclavio
Es un pequeño músculo fusiforme, extendido de dentro afuera y de abajo
arriba, entre la cara superior de la primera unión condro-costal, por fuera del
ligamento romboidal, y el canal del subclavio de la cara inferior de la clavícula.
Está ubicado en el plano profundo de la pared anterior, encima y por dentro del
pectoral menor al que lo une la aponeurosis clavi-pectoral, cubierto por las
fibras claviculares del pectoral mayor.

Inervado por el asa de los pectorales deprime la clavícula o eleva el tórax, aun-
que su rol más importante parece ser mantener en contacto las superficies de la
articulación esterno-costo-clavicular.

Músculo pectoral menor

Es un músculo plano, delgado, triangular de base inferior, aplicado a la
pared anterior del tórax, debajo del subclavio y detrás del pectoral mayor. Se
inserta por abajo por tres digitaciones escalonadas hacia abajo y afuera en la

59
cara externa de las costillas tercera, cuarta y quinta, por dentro del ángulo
anterior.

Se dirige hacia arriba y afuera y termina por un tendón plano en el lado interno
del vértice de la apófisis coracoides. Inervado por el asa de los pectorales,
es depresor del hombro o elevador del tórax.

Pared posterior
Está formada por la escápula y sus músculos en dos planos, anterior pre-
escapular formado por el músculo subescapular, y posterior retroescapular
con los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y redondo
mayor que forman (excepto el redondo mayor) el manguito periarticular de la
articulación escápulo-humeral, más el músculo dorsal ancho cuya porción
terminal contornea por abajo al redondo mayor.

Músculo subescapular
Músculo grueso, plano, triangular de base interna, es el que realmente
forma la pared posterior del hueco axilar con el redondo mayor. Apoyado hacia
adentro sobre la parte posterior del gran serrato y la pared torácica, se inserta
en toda la superficie de la fosa subescapular del omóplato excepto en el cuello,
libre de inserción. Sus fibras convergen hacia afuera en un fuerte tendón
aplanado de adelante atrás, que se inserta en el troquin y en la parte superior
de la cresta subtroquiniana, delante y por dentro de la corredera bicipital,
encima de los tendones del gran dorsal y del redondo mayor.

60
 Las fibras más superficiales del tendón pasan en puente sobre el canal de
la corredera hasta su labio externo, formando el plano superficial del ligamento
transverso que la cierra y aloja al tendón de la porción larga del bíceps. Las
fibras más profundas del tendón están separadas por dentro de la cápsula
articular por una bolsa serosa que a veces comunica con la cavidad articular
gleno-humeral, pero más afuera se sueldan a las fibras capsulares.
Inervado por ramas anteriores del plexo braquial (n. superior e inferior
del subescapular) el músculo es rotador interno del brazo y del miembro
superior.

Músculo supraespinoso
Grueso, piramidal triangular, el supraespinoso se extiende desde la fosa
homónima, pasando por encima de la articulación gleno-humeral y por debajo de
la bóveda acromio-coracoidea, a la faceta superior del troquiter.

El tendón distal del músculo adhiere íntimamente a la cara superior de la articu-

lación, en tanto está separado de la bóveda acromio-coracoidea por una bolsa
serosa constante. El supraespinoso es el único músculo puramente elevador
(separador) del brazo y del miembro superior, y sobre él recae la tarea de iniciar
este movimiento, que produce hasta el choque de la cabeza humeral con la
bóveda acromio-coracoidea (30/40º), momento en el cual la elevación al cénit
sólo es posible por el movimiento en báscula del omóplato. La importancia de
este movimiento hace que la relación músculo-burso-ligamentosa adquiera la

61
jerarquía de una verdadera articulación, la sindesmosis subacromio-
coracoidea (articulación de Zezé), y pueda generar un síndrome doloroso
limitante de la elevación del miembro, la bursitis del supraespinoso.
El músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama colateral del
primer tronco primario del plexo braquial.

Músculo infraespinoso
Triangular, plano, formado por fibras radiadas convergentes hacia fuera,
el infraespinoso se extiende desde la fosa infraespinosa del omóplato
(excepto el cuello y el canal del borde axilar) a la carilla de inserción media de la
cara superior y posterior del troquiter, pasando por detrás de la articulación
escápulo-humeral, debajo del supraespinoso y encima del redondo menor.

Como en los anteriores, el tendón adhiere firmemente a la cara posterior de la

cápsula. Inervado también por el nervio supraescapular, el infraespinoso es
aproximador y rotador externo del brazo.

Músculo redondo menor

Es un músculo fusiforme situado por debajo y por fuera del precedente.

Formado por fibras longitudinales, el redondo menor se extiende desde los dos
tercios superiores del canal del borde axilar, pasando por detrás de la parte
inferior de la articulación del hombro, a la carilla de inserción postero-inferior del
troquiter. Está inervado por el nervio circunflejo, rama terminal posterior del

62
plexo braquial y participa con el infraespinoso en los movimientos de
aproximación y rotación externa (adducción, supinación) del brazo.
Músculo redondo mayor
Este músculo plano, rectangular, grueso, formado por fibras paralelas
longitudinales, nace del tercio inferior del canal del borde axilar y se dirige hacia
afuera, arriba y adelante. Cruza por delante de la porción larga del tríceps bra-
quial y del húmero y se sitúa por debajo del subescapular con el que completa
la pared posterior del hueco axilar. Termina insertándose por un tendón plano en
la cresta subtroquiniana, en el labio interno de la corredera bicipital, debajo del
subescapular, detrás de los tendones del dorsal ancho y del pectoral mayor.

En este trayecto el redondo mayor limita entre el borde axilar del omóplato y
el húmero una hendidura triangular, el espacio omo-humeral, que el tendón
vertical del tríceps largo divide en dos espacios secundarios, uno interno, el
triángulo omo-tricipital y otro externo, el cuadrilátero húmero-tricipital a cuyo
través pasan el nervio y los vasos circunflejos.

El redondo mayor está inervado por el nervio circunflejo, y es aproximador

y rotador interno (adducción, pronación) del brazo y del miembro superior.

Músculo dorsal ancho

63
 Es el músculo más extenso del cuerpo (latissimus dorsis), cubre la mitad
inferior de la espalda y es el único músculo que vincula ambas cinturas
(escapular y pelviana). Es ancho, plano, triangular con base en la cresta espinal,
que se extiende desde la mitad inferior del tronco al miembro superior. Se inserta
por dentro, por fibras tendinosas, en las apófisis espinosas de las seis últimas
vértebras dorsales, de las cinco lumbares y en la cresta sacra. Las fibras
tendinosas, cada vez más largas hacia abajo, configuran una lámina
aponeurótica en forma de rombo, la fascia lumbar superficial (aponeurosis de
la masa común), en cuyo lado postero-inferior toma inserción el músculo glúteo
mayor, debajo del gran dorsal, aponeurosis que se extiende hasta el tercio
posterior del labio externo de la cresta ilíaca, insertando en ésta a los dos
músculos. El dorsal ancho toma inserción además por cuatro lengüetas carnosas
en la cara superficial de las cuatro últimas costillas.

Desde esta vasta inserción las fibras carnosas se extienden, horizontales

las superiores, cada vez más oblicuas hacia arriba y afuera las inferiores,
convergiendo sobre el ángulo inferior de la escápula. La parte medial superior
del músculo está cubierta por el ángulo inferior del trapecio. Cuando alcanza al
omóplato emite una lengüeta de inserción secundaria al ángulo inferior del
hueso y luego contornea por afuera y por delante al redondo mayor, invirtiendo
sus fibras (la cara posterior se hace anterior). Termina insertándose por fuera del
redondo mayor en el fondo de la corredera bicipital, detrás del tendón de la
porción larga del bíceps y del tendón del pectoral mayor.

64
 El dorsal ancho es el músculo más superficial del dorso, cubre por dentro
a los músculos de los canales vertebrales, hacia fuera al serrato menor posterior
e inferior y al espacio de Grynfelt, y forma en el hombro el borde posterior del
hueco axilar. Sobre la cresta ilíaca su borde lateral limita con el borde posterior
del oblicuo mayor del abdomen el triángulo de Petit.
Su inervación es doble: su parte inferior y medial está inervada por las
ramas dorso-espinales de los nervios raquídeos de su nivel; en el hombro
recibe una colateral posterior del plexo braquial.
Actúa deprimiendo el muñón del hombro y llevando el brazo hacia adentro
y atrás. También extiende la columna vertebral (acción postural). Invirtiendo el
punto fijo es elevador del tronco.

Pared interna, músculo serrato mayor

Es un músculo ancho, plano, irregularmente cuadrilátero, que se aplica
sobre la pared lateral del tórax y se extiende desde las diez primeras costillas
al borde espinal del omóplato.

Se inserta por delante en un amplio arco de concavidad posterior en los

bordes y la cara externa de las diez primeras costillas, por fuera del ángulo
anterior, por diez digitaciones carnosas entrecruzadas en las costillas inferiores
con las del músculo oblicuo mayor del abdomen. Desde esta larga línea de
inserción sus haces se aplican a la pared lateral del tórax dirigiéndose hacia
atrás, los cinco primeros casi horizontales cubiertos por los pectorales, los cinco

65
últimos oblicuos hacia arriba prácticamente bajo la piel. Formando la pared
interna de la axila y pasando por delante del músculo subescapular, alcanzan
el labio anterior borde
interno, donde terminan.

Las fibras de las dos primeras digitaciones, algo descendentes, se fijan en la

carilla triangular anterior del ángulo superior de la escápula, delante del
angular. Las fibras medias, de la tercera a la séptima, van al labio anterior de
borde interno, delante del romboides. Las inferiores terminan en la carilla
triangular anterior del ángulo inferior.
El gran serrato está inervado por una rama posterior del plexo braquial
que se forma por varias raíces posteriores de los troncos primarios, el nervio del
serrato mayor o nervio respiratorio externo (de Charles Bell, el respiratorio
interno es el frénico), lo que alude a su función respiratoria, ya que es el
inspirador secundario más importante del cuerpo. No menos importante son sus
funciones actuando sobre la escápula e indirectamente sobre el muñón del
hombro: hace rotar al omóplato sobre su eje antero-posterior central
(movimiento de báscula), de modo que la contracción de sus haces superiores
tiran del ángulo superior hacia delante, deprimiendo el hombro, las medias lo
proyectan hacia delante, las inferiores llevan el ángulo inferior hacia delante,
elevando el hombro (invierten la rotación de las fibras del ángulo superior).

66
Estos movimientos de báscula del omóplato sobre el tórax, indispensables para
la elevación del miembro al cénit, se pueden realizar por la existencia de dos
espacios celulósicos de deslizamiento, uno interserrato-escapular, otro inter-
serrato-torácico, que configuran en el complejo articular del hombro la
sinsarcosis (articulación muscular) interescápulo-torácica de Gilly.

Músculo externo del hombro

Deltoides
Es el músculo que da forma al muñón del hombro, cubriendo por encima
a la articulación escápulo-humeral. Grueso, radiado, con forma de semicono
hueco de base superior, el deltoides une la cintura escapular al brazo y participa
en la mayoría de los movimientos del miembro. Se inserta por arriba en una larga
línea de inserción más extensa por detrás, por fibras tendinosas cortas, en todo
el labio inferior de la espina del omóplato, los bordes externo y anterior del
acromion, la articulación acromio-clavicular y el tercio externo del borde
anterior y la parte adyacente de la cara inferior de la clavícula, por delante de
los ligamentos córaco-claviculares

Desde allí sus fibras descienden convergiendo hacia el borde externo del
húmero, donde terminan por un fuerte tendón en una cresta rugosa, la V
deltoidea, de unos tres centímetros de largo, ubicada en el tercio medio del
hueso.

67
Forman gruesos haces claramente diferenciados, las posteriores desde la
espina oblicuas hacia adelante, las medias desde el acromion verticales, las
anteriores desde la clavícula oblicuas hacia atrás, sobre la articulación
escápulo-humeral, de la que las separa un espacio ocupado por una gran bolsa
serosa subdeltoidea de extensión variable.
El deltoides está inervado por el nervio circunflejo y es el único músculo
del miembro superior que recibe una rama terminal del plexo braquial destinada
casi exclusivamente a él, lo que habla de su importancia funcional. En efecto, el
deltoides es el músculo que eleva el brazo en separación por encima de la
cintura escapular poniendo en juego todos los mecanismos funcionales del
complejo articular del hombro, habilidad sólo compartida por el hombre con
los primates y las aves. Para ello es necesario que el músculo supraespinoso
sepa-re el miembro hasta alrededor de los 40º, momento en el cual la cabeza
humeral choca con la bóveda acromio-coracoidea que marca el límite máximo
de la sindesmosis de Zezé (articulación ligamentosa subacromio-coracoidea
que desliza sobre la bolsa serosa allí ubicada). A partir de este momento
funcional, la contracción masiva del deltoides más las de las fibras inferiores
del serrato mayor provocando la báscula del omóplato sobre la sinsarcosis
de Gilli, permitirán elevar el brazo a voluntad del sujeto. Además las fibras
anteriores del deltoides llevan el brazo hacia adentro y hacia delante, las
posteriores hacia atrás y adentro.

Aponeurosis de la axila
Los tres músculos de la pared anterior están revestidos por dos
aponeurosis claramente distintas que separan sus dos planos. La aponeurosis
superficial o anterior, gruesa, envaina al pectoral mayor desde sus inserciones,
en una celda de la que el músculo es fácilmente decolable. A lo largo de su borde
inferior se une en una sola hoja que se dobla hacia atrás y forma aponeurosis
profunda de la base de la axila. A nivel de aquel borde envía fibras a la cara
profunda de la piel del borde anterior de la base axilar (ligamento suspensorio).

68
 La aponeurosis profunda o posterior comienza en ambos labios del canal
del subclavio, envaina a éste, se funde en una sola hoja debajo de él y recorre
el espacio (clavipectoral) hasta el borde supero-interno del pectoral menor,
donde se vuelve a desdoblar para envainarlo, se reconstituye en una hoja debajo
de este músculo y desciende hasta la aponeurosis de la base de la axila donde
termina. En su ángulo supero-externo presenta un hiatus que da paso a la vena
cefálica, a la arteria acromio-torácica y a ramos nerviosos para el pectoral
mayor.

La aponeurosis de la base de la axila es una lámina gruesa, horizontal,

triangular de base interna, extendida de adelante atrás entre el borde inferior del
pectoral mayor y el borde externo de la escápula al que llega luego de cubrir por
delante a los músculos dorsal ancho y redondo mayor. Su base adhiere
laxamente a la superficie externa del músculo serrato mayor (arco de Sthruder)
y termina por fuera en un borde libre contra el tendón del córaco-biceps,
formando el arco axilar, escotadura que deja paso a los elementos del paquete
axilar al brazo.

69
MÚSCULOS DEL BRAZO
El brazo presenta dos grupos musculares, anterior flexor y posterior
extensor, separados por el plano óseo del húmero, envueltos por el forro
cilíndrico común de la aponeurosis braquial superficial, y separados por el hueso
y por los tabiques intermusculares interno y externo extendidos entre los bordes
laterales del húmero y la cara profunda de la aponeurosis superficial.

Grupo anterior
Está formado por tres músculos dispuestos en dos planos, el plano
profundo, aplicado contra el húmero, con los músculos córaco-braquial y
braquial anterior, y el plano superficial tendido en puente sobre el profundo
entre el hombro y el codo, formado por el músculo bíceps braquial.

Córaco-braquial
Es un músculo plano rectangular que se extiende oblicuamente hacia
abajo y afuera desde el vértice de la apófisis coracoides, donde se inserta por
dentro del tendón de la porción corta del bíceps, hasta la parte media del borde
interno del húmero donde termina en una superficie rugosa del borde. Cubierto
par-cialmente por dentro por el bíceps corto, el córaco braquial pasa por delante
del paquete vasculo-nervioso del brazo por arriba y se sitúa más abajo por
fuera del mismo, aplicado a través del tabique intermuscular interno delante
del vasto interno del tríceps.

70
Cuando cubre por delante al paquete vasculo-nervioso, es perforado de atrás
adelante y de dentro a fuera, por el nervio músculo-cutáneo (que lo inerva) que
a su través abandona el paquete braquial (músculo perforado de Casserio). El
córaco-braquial es adductor y discreto flexor del brazo.
Braquial anterior
Grueso y fusiforme, el braquial anterior es el único flexor puro del
antebrazo, y se inserta en las caras anteriores del húmero en toda su
superficie, debajo de las inserciones del córaco-braquial y del deltoides, hasta
la inserción capsular del codo. Desciende aplicado a la cara anterior de la
articulación del codo, separado de ella por un plano celulósico a veces ocupado
por una bolsa serosa, para terminar por un fuerte tendón algo oblicuo hacia
adentro en una rugosa tuberosidad debajo de la apófisis coronoides.

Su inserción humeral se extiende a los lados sobre los tabiques intermusculares

interno y externo, contra la cara anterior del tríceps. Está cubierto por delante por
el bíceps, y en relación por dentro con el conducto braquial y el paquete
vasculo-nervioso del brazo. Está inervado por el nervio músculo cutáneo.

71
Bíceps braquial
El bíceps ocupa el plano superficial del grupo anterior del brazo.
Pudiendo adquirir gran volumen con el entrenamiento, tiene la característica
única de poseer un tendón intra-articular, dentro de la cavidad escápulo-
humeral. En efecto, su porción larga se inserta en la escápula en la
tuberosidad supraglenoidea por un fuerte tendón cilíndrico cuyas fibras
periféricas refuerzan el labrum articular.

Rodeado por una vaina serosa, el tendón contornea por arriba la cabeza del
húmero, desciende verticalmente y abandona la cavidad articular por la
corredera bicipital, cubierto por el ligamento transverso y por el tendón distal del
pectoral mayor.

El tendón se continúa inmediatamente con un cuerpo muscular fusiforme al que

se acopla por dentro el cuerpo muscular de la porción corta, igualmente
fusiforme, que procede del vértice de la apófisis coracoides donde se inserta

72
por un tendón común con el córaco-braquial. Forman un voluminoso cuerpo
muscular que desciende y converge en forma pronunciada en un grueso y cónico
tendón distal, que se dirige hacia abajo, atrás y afuera, debajo de la cápsula
articular del codo, y termina insertándose en la mitad posterior de la
tuberosidad bicipital del radio. El tendón distal emite una expansión laminar
gruesa interna, la expansión aponeurótica del bíceps, constante, oblicua hacia
adentro y abajo, que se suelda a la aponeurosis de los músculos epitrocleares,
cruzando por delante al canal bicipital interno.

El tendón del bíceps, delante del braquial anterior y entre las eminencias de los
músculos epicondíleos por fuera y de los epitrocleares por dentro, limita con
ellos dos canales convergentes bicipitales interno y externo, delante del codo.

Inervado por el nervio músculo-cutáneo, el bíceps es flexor del brazo actuando

sobre la articulación del hombro, y supina primero y flexiona después al ante-
brazo actuando sobre las articulaciones del codo.

Grupo posterior
Tríceps braquial
El tríceps braquial es un voluminoso músculo longitudinal que constituye
por sí solo el grupo posterior del brazo. Está formado por tres cuerpos
musculares que confluyen sobre un tendón distal común, y se extiende desde el
omóplato y el húmero al olecranon del cúbito, incluyendo en su trayecto las
articulaciones del hombro y del codo, actuando en consecuencia sobre las dos.

73
Sus tres cuerpos se distinguen como porción larga, la más superficial, y los
vastos externo (superior) e interno (inferior). La porción larga se inserta por
un tendón cuyas fibras superficiales refuerzan el labrum de la cavidad glenoidea
escapular, en la tuberosidad subglenoidea del omóplato y en el extremo
superior del canal del borde axilar, encima del redondo menor. Desciende
verticalmente por fuera del vasto externo, con el que cubre el canal de torsión
del húmero transformándolo en el conducto radial, del que completa la pared
posterior. En sus comienzos, en el hombro, la porción larga pasa por detrás del
redondo mayor, que a este nivel se extiende entre el borde axilar del omóplato
y el húmero, limitando por abajo un espacio ósteo muscular llamado triángulo
omo-humeral. El tendón de la porción larga, al cruzarlo, divide ese triángulo en
dos partes: la interna es el triángulo omo-tricipital, la externa el cuadrilátero
húmero-tricipital por el que pasan, de atrás adelante, los vasos circunflejos
posteriores con el nervio circunflejo, terminal del plexo braquial.

El vasto externo se inserta en la cara posterior del húmero por encima y

por fuera del canal radial, a lo largo de una línea vertical y estrecha Forma una
masa carnosa gruesa por dentro de la porción larga, con la que desciende,
debajo de la aponeurosis y la piel, cubriendo al canal radial y al vasto interno.

74
 El vasto interno es el más profundo, se inserta en la cara posterior del
húmero extendido en superficie debajo y por dentro del canal radial, hasta el
borde superior de la fosita olecraneana.
Los tres cuerpos musculares confluyen en una voluminosa masa carnosa
que da origen a un tendón terminal grueso, rectangular, precedido en la
superficie de la cara posterior por una lámina tendinosa que cubre el tercio
inferior del músculo. El tendón termina en la cara superior del olecranon con
algunas fibras que descienden superficialmente por las caras laterales de esa
apófisis, dejando libre de inserciones a la cara posterior. La masa muscular
desborda lateralmente al húmero en su mitad inferior, insertándose sobre los
tabiques intermusculares que lo separan del grupo anterior (lo que también
ocurre con el braquial anterior de ese grupo, sobre todo por dentro).

El tríceps está inervado por el nervio radial que recorre, con la rama
colateral externa de la arteria humeral (arteria humeral profunda) y sus venas
satélites, el conducto radial, espacio ósteo-muscular oblicuo hacia abajo y
afuera, situado detrás del cuerpo del húmero y delante del tríceps. Estos
elementos vasculo-nerviosos abandonan dicho conducto en el borde externo del
húmero, perforan el tabique intermuscular externo y emergen en el canal
bicipital externo del pliegue del codo.
El tríceps es extensor del brazo y del antebrazo, pero para comprender
su volumen y fuerza de acción hay que pensarlo elevando el cuerpo cuando
colgamos de una barra de gimnasia, o cuando efectuamos flexiones (lagartijas)
corporales.

75
Aponeurosis braquiales
Cada músculo del brazo está envuelto por una aponeurosis de revesti-
miento que lo separa de los músculos vecinos (plano de decolamiento o clivaje),
que en los casos del bíceps y del tríceps se desdobla para envainar a cada
cuerpo de origen proximal. Superficialmente estas vainas confluyen en la
aponeurosis superficial, manga o forro continuo del brazo perforado por los vasos
y nervios subcutáneos de la región.

A los lados del húmero la aponeurosis superficial emite sendos tabiques

profundos hasta los bordes laterales del hueso, los tabiques intermusculares
interno y externo, que separan los grupos musculares anterior y posterior. A
lo largo de la cara interna del brazo, desde el borde inferior del pectoral mayor
hasta el canal bicipital interno (o la expansión aponeurótica del bíceps) en el
pliegue del codo, la aponeurosis superficial pasa en puente desde la vaina del
bíceps hasta el tabique intermuscular interno, formando un conducto
aponeurótico, el conducto braquial, prismático triangular, que está limitado por
detrás por el tabique interno, por dentro por la aponeurosis superficial y por
fuera por el córaco-braquial arriba y el braquial anterior abajo,.

Contiene al paquete vasculo-nervioso del brazo formado por la arteria

humeral, sus venas satélites, el nervio mediano y otras ramas del plexo

76
braquial que lo abandonan a diferentes alturas (nervios radial y circunflejo,
músculo-cutáneo, braquial-cutáneo-interno y accesorio, y nervio cubital).

ORIGEN DE LOS VASOS Y NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Los vasos subclavios y el plexo braquial, responsables de la irrigación
e inervación de la cintura y del miembro superior, inician su tránsito hacia ellos
en la región supraclavicular del cuello, a la que llegan a través del triángulo
inter-escalénico sobre la primera costilla.

El triángulo supraclavicular se ubica en la región anterior del cuello

encima de la clavícula, entre el borde posterior del esterno-cleido-mastoideo
y el borde anterior del trapecio. Cubierto solo por el músculo cutáneo del cuello
y por la aponeurosis cervical superficial, este espacio está cruzado por el
músculo omo-hioideo y contiene a la vena yugular externa, la rama externa
del nervio espinal, cadenas ganglionares linfáticas y las ramas
supraclaviculares del plexo cervical superficial. En el fondo, contra la
columna y sobre la primera costilla, los músculos escalenos anterior y medio
dejan entre sí el espacio triangular por el que emergen al hueco supraclavicular
la arteria subclavia contra la costilla, y encima de ella las ramas anteriores de
los nervios espinales, que aquí se anastomosan para constituir el plexo
braquial. La vena subclavia pasa sobre la primera costilla por delante del
escaleno anterior, hacia su desembocadura en el ángulo venoso de Pirogoff
(confluente yúgulo-subclavio) por detrás del esterno-cleido-mastoideo y de la
articulación esterno-costo-clavicular.

77
Arteria subclavia
Las arterias subclavias tienen diferente origen a la derecha y a la
izquierda: la subclavia derecha nace de la bifurcación del tronco arterial
braquiocefálico en la base del cuello, detrás de la articulación esterno-costo-
clavicular; la izquierda de la porción horizontal del cayado de la aorta en el
tórax.

En la base del cuello ambas pasan en arco sobre la primera costilla, entre los
escalenos anterior y medio, debajo de los troncos inferiores del plexo
braquial, cruzan la base del hueco supraclavicular hacia fuera, y penetran en la

78
axila por debajo del músculo subclavio (la vena subclavia se sitúa delante de
la arteria). En este trayecto la arteria da sus ramas cervical transversa
superficial, escapular superior y escapular posterior destinadas a la cintura
escapular.

La cervical transversa superficial se dirige transversalmente hacia fuera por la

fosa supraclavicular, se mete por detrás del haz clavicular del trapecio, e irriga
los tegumentos del muñón del hombro. La escapular superior tiene un trayecto
similar, algo más arriba, cruza el borde superior del omóplato por encima del
ligamento coracoideo (el nervio supraescapular pasa debajo de ella por el
agujero ósteo-ligamentoso), penetra en la fosa supraespinosa dando ramos
laterales para el músculo homónimo, contornea el borde externo de la espina y
alcanza la fosa infraespinosa por la que desciende irrigando los restantes
músculos escapulares posteriores. Termina anastomosándose con ramas de la
escapular posterior de la subclavia y de la escapular inferior de la axilar. La
escapular posterior se dirige hacia atrás y afuera, pasa entre los troncos
primarios del plexo braquial, alcanza el ángulo supero-interno de la escápula,
desciende por su borde espinal a lo largo de las inserciones del romboides y del
serrato mayor, contornea el ángulo inferior y se anastomosa con ramas
terminales de la escapular superior. Las tres arterias escapulares conforman
el círculo arterial periescapular. Junto a las ramas acromial y circunfleja de
la axilar irrigan prácticamente todo el hombro.
La vena subclavia se sitúa por delante de la arteria y recibe idénticas
colaterales. Los linfáticos corresponden a las cadenas yugular externa, del
nervio espinal y cervical transversa, del hueco supraclavicular

Arteria axilar
Continúa a la arteria subclavia a partir del borde inferior del músculo
subclavio, bajo la clavícula, en el vértice de la axila. Relativamente corta y
gruesa, la axilar desciende en arco cóncavo hacia adentro cuando el brazo
cuelga, hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor (donde cambia de
nombre a arteria humeral). Con el brazo en abducción cruza horizontalmente
hacia fuera detrás del borde inferior del pectoral. En este trayecto está rodeada
por las ramas del plexo braquial y por los linfáticos axilares, siempre detrás de
la vena axilar y siempre más próxima a la pared anterior. Los músculos córaco-
braquial y bíceps corto están por fuera (por arriba con el miembro en

79
abducción), formando con el húmero la móvil y poco definida pared externa de
la cavidad axilar.

La arteria da ramas colaterales para el hombro y la pared antero-lateral

del tórax, que de arriba abajo son las arterias torácica superior,
acromiotorácica, torácica inferior o mamaria externa, subescapular, y las
circunflejas posterior y anterior.

La arteria torácica superior irriga al músculo pectoral mayor. Nace debajo

del músculo subclavio, al cual da un ramo, cruza la aponeurosis clavipectoral y
desciende luego hacia adentro, en la vaina del pectoral mayor, hasta sus
inserciones torácicas.

La acromiotorácica es una colateral gruesa que nace de la cara anterior

de la axilar dos o tres centímetros debajo de la precedente, abrazada por abajo

80
por el asa de los pectorales, se dirige hacia delante y arriba y se divide en dos
ramas, una descendente torácica y otra ascendente acromial.

La rama acromial se dirige hacia arriba y afuera, pasa encima de la coracoides

y del acromion, anastomosándose con una rama ascendente de la circunfleja,
irrigando los tejidos vecinos y la articulación. La rama torácica desciende hacia
adentro, atraviesa la aponeurosis clavipectoral por el mismo orificio que usa la
vena cefálica, dando ramos al subclavio y a los pectorales.
La torácica inferior, arteria mamaria externa, es la colateral más larga
de la axilar que nace de su cara inferior al mismo nivel de la precedente y
desciende por la línea axilar media sobre el gran serrato y la pared lateral del
tórax, forman-do un paquete vasculo-nervioso con el nervio homónimo.

La arteria escapular inferior es otra rama descendente que nace de la

cara inferior de la axilar un par de centímetros por fuera de la mamaria externa.
Aplicada a la cara anterior del músculo subescapular y acompañada por el
nervio homónimo, alcanza el ángulo inferior de la escápula y da una rama al tórax
llamada torácica dorsal. Se anastomosa en el círculo vascular periescapular.

81
 Las circunflejas son las últimas ramas de la axilar, que nacen de su cara
posterior apenas por encima del borde inferior del pectoral mayor. Son dos,
posterior y anterior, que a veces nacen de un tronco común. La circunfleja
anterior contornea por delante al húmero, en el extremo inferior de la corredera
bicipital, dando un ramo articular ascendente que sigue al tendón del bíceps largo
hasta la articulación, y otros ramos articulares y musculares. La circunfleja
posterior es más gruesa, se dirige hacia atrás y afuera por detrás del húmero y
debajo de la cápsula articular, donde encuentra al nervio circunflejo, terminal
del plexo braquial, con el que atraviesa de atrás adelante el cuadrilátero húmero-
tricipital para alcanzar la cara profunda del deltoides, al que da, como el nervio,
numerosas ramas, además de ramas para la articulación.

Venas
Satélites de las ramas arteriales a razón de dos venas por arteria, y de
considerable calibre, las venas de la región, tributarias de la axilar, adquieren el
aspecto de un denso plexo venoso alrededor del paquete axilar. La vena axilar
recibe en el vértice de la axila a la vena cefálica, vena superficial externa del
brazo que asciende por el surco delto-pectoral (entre esos dos músculos) y
atraviesa la aponeurosis debajo de la clavícula para llegar a destino, atravesando

82
también más profundamente la aponeurosis clavipectoral acompañada por la
rama torácica de la arteria acromio-torácica (la vena cefálica es una vía de
elección para cateterizar las venas centrales).

Linfáticos
La axila contiene numerosos ganglios linfáticos que drenan los vasos
linfáticos del miembro superior y de las paredes del tórax: gran parte de estos
últimos se originan en la vecina glándula mamaria.

Se los describe ordenándolos en tres grupos: periféricos, intermedios y

centrales. Los ganglios periféricos siguen el trayecto de las colaterales de la
arteria axilar, pudiendo identificarse tantos grupos o cadenas como ramas tiene
la arteria, aunque vale distinguir, por su número o frecuencia a los que siguen a
la arteria mamaria externa (ganglios paramamarios de Gerota), a la arteria
subescapular y los ganglios del surco delto-pectoral.

83
El grupo intermedio son los ganglios centrales de la axila, numerosos,
dispuestos alrededor de los vasos y del plexo. El grupo central son los ganglios
subclaviculares que se ubican en el vértice de la axila, drenando a través de la
cadena cervical transversa (ganglios supraclaviculares) de la región
supraclavicular en los confluentes linfáticos de la base del cuello.

Plexo braquial
Se forma en el hueco supraclavicular por las anastomosis que asocian a
las ramas anteriores de los nervios cervicales 5,6,7,8 y dorsal 1 (las ramas
posteriores, como en todos los pares raquídeos, están destinadas al conducto
medular y a la zona medial del dorso). Estas ramas forman el plexo, un triángulo
nervioso extendido hacia fuera, aplanado de adelante atrás, de base interna
oculta entre los músculos escalenos anterior y medio, que se dispone por detrás
y encima de los vasos subclavios, en la base de la región supraclavicular.
La rama anterior del quinto nervio cervical recibe una anastomosis del
cuarto, da un ramo interno al nervio frénico, otro para los escalenos y el largo
del cuello y se une a la rama anterior del sexto con el que constituye el primer
tronco primario. La rama anterior del séptimo nervio cervical, independiente,
constituye el segundo tronco primario, dando ramos internos para los
músculos antero-laterales del cuello. El octavo nervio cervical anterior va a
anastomosar-se con el primero dorsal para constituir el tercer tronco primario.

84
Los troncos primarios se disponen en la fosa supraclavicular detrás y encima
de la arteria subclavia que a su vez está detrás de la vena, directamente debajo
de la aponeurosis superficial del cuello, del músculo cutáneo del cuello y de la
piel, cruzados todos por delante por el vientre posterior del omohioideo, entre las
ramas de los vasos subclavios, los ganglios linfáticos de la región y las ramas
supraclaviculares del plexo cervical.

Más hacia fuera cada tronco primario se divide en una rama anterior y
otra posterior que dirigiéndose un poco hacia delante se agrupan alrededor de
la arteria subclavia.

Las ramas anteriores del primero y segundo troncos primarios forman

el tronco secundario antero-externo, que se ubica encima de la arteria. La
rama anterior del tercero se constituye en el tronco secundario antero-
interno, debajo de la arteria; y las tres ramas posteriores se anastomosan en

85
el tronco secundario posterior, por detrás de la arteria, con la que alcanzan la
axila pasando por debajo de la clavícula y del músculo subclavio.
Ya en la axila los troncos secundarios acompañan a la arteria axilar
(que continúa a la subclavia) entre la grasa y los ganglios linfáticos que llenan la
cavidad, y dan en la parte media del hueco ocho ramas terminales que
constituyen el origen de los siete nervios terminales que se reparten la
inervación de toda la porción libre del miembro superior.
En este trayecto, y en tanto se constituye, el plexo y sus ramas de origen
dan colaterales que se encargan de la inervación de la cintura escapular (y
de las pared antero-lateral del tórax). Así el quinto nervio cervical da una rama
anterior para el subclavio que se dirige hacia delante a ese músculo, y una raíz
posterior que con otras similares del sexto, séptimo y octavo van a originar
el nervio del serrato mayor o nervio respiratorio externo, que descendiendo
sobre el serrato en la pared lateral del tórax inerva ese músculo y la piel que lo
cubre.

Del primer tronco primario nace el nervio escapular superior

(supraescapular) que inerva los músculos escapulares posteriores y es
esencial para iniciar la elevación (separación) del brazo. De los troncos
secundarios anteriores se origina una anastomosis en asa, delante de la arteria
axilar y bajo el origen de la arteria acromio-torácica, el asa de los pectorales,
que da varias ramas a los músculos de la pared axilar anterior, atravesando la
aponeurosis clavipectoral. De las ramas posteriores de los nervios cervicales
y del tronco secundario posterior nacen ramos descendentes para los
músculos angular, romboides y dorsal ancho, y los nervios superior e inferior
del subescapular.
De las ramas terminales, el tronco secundario antero-externo origina al
nervio músculo cutáneo, destinado a los músculos anteriores del brazo y a los
tegumentos de la mitad externa del antebrazo, y luego constituye la raíz externa
del nervio mediano. El tronco secundario antero-interno da, de arriba abajo,
los nervios braquial cutáneo interno para la piel de la mitad interna del brazo,
accesorio del braquial cutáneo interno para la piel de la mitad interna del
antebrazo, el nervio cubital y la raíz interna del nervio mediano: los nervios

86
mediano y cubital inervan todos los músculos anteriores del antebrazo y de la
mano y los tegumentos de toda la palma y de la mitad interna del dorso de la
mano. El tronco secundario posterior se divide en los nervios circunflejo, para
el deltoides y la piel del hombro, y radial, que se encarga de la inervación motora
de todos los músculos posteriores y externos del miembro y de la sensibilidad de
la piel de la cara posterior del mismo y de la parte externa de la piel dorsal de la
mano.

Nervios terminales del plexo

Los troncos secundarios antero-externo, antero-interno y posterior
abrazan a la arteria por arriba y adelante, por abajo y adelante y por detrás,
respectivamente, detrás de la vena axilar. Hacia la parte media de la región los
troncos originan las ramas terminales del plexo, que son los nervios músculo-
cutáneo y raíz externa del mediano para el tronco antero-externo, los nervios
braquial-cutáneo interno, accesorio del braquial-cutáneo interno, cubital y
raíz interna del mediano (en ese orden de arriba abajo) para el tronco antero-
interno, y los nervios radial y circunflejo para el tronco posterior (además de
ramos colaterales para el subescapular). En el extremo inferior de la axila todas
las ramas terminales del plexo abordan el conducto braquial (ver más adelante)
siendo el circunflejo, el nervio del hombro, el primero en abandonarlo, para
contornear por detrás al húmero con la arteria circunfleja posterior, dar ramos al
músculo redondo mayor y perderse, con la arteria, en la inervación de la cara
profunda del deltoides (inervando además la piel del hombro).

Regiones de la cintura escapular

Como ya se dijo se describen en la raíz del miembro superior tres regiones
topográficas: axilar, deltoidea y escapular.

Región axilar
Constituye el hilio vasculo-nervioso de la parte libre del miembro
superior, y es una cavidad rellena de grasa con forma piramidal cuadrangular,
cavidad aplastada de vértice superior cuando el brazo pende a lo largo del
cuerpo y abierta con base infero-externa y vértice clavicular, cuando el brazo
está en abducción.

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Sus paredes han sido minuciosamente descriptas en las páginas anteriores,
resta describir su contenido y su disposición topográfica. El contenido es el
paquete vasculo-nervioso axilar, dispuesto alrededor de la arteria axilar,
constituido por los vasos axilares, los ganglios, los troncos secundarios del
plexo braquial y el origen de sus ramas terminales.

Región deltoidea
Es la región del muñón del hombro, identificable en la anatomía de
superficie por la eminencia muscular del deltoides, con el surco delto-pectoral
como límite anterior, el surco delto-tricipital como límite posterior (convergentes
sobre el húmero) y la espina y la clavícula como límite superior.

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Su contenido es el músculo deltoides, la bolsa serosa subdeltoidea, la bóveda
acromio-coracoidea, y sus reparos topográficos importantes son el surco
delto-pectoral, superficial, para localizar a la vena cefálica, y el cuadrilátero
húmero-tricipital, profundo, para localizar al nervio y los vasos circunflejos.

Región escapular
Es el relieve óseo de la escápula sobre la pared posterior y superior del
tórax, y su topografía incluye los músculos axilares posteriores y los vasos del
círculo periescapular.

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