Boulevard Adolfo Ruiz Cortines No.

3720, Torre II, Piso 4, Jardines

del Pedregal, Álvaro Obregón, C.P. 01900, Ciudad de México.

Nombre del supervisor: SU000353 PLAN SEGURO MERIDA

Nombre del agente: AG003748 JUAN FLORENCIO PIÑA DZIB ESTE COMPROBANTE DE PAGO NO TIENE EFECTOS FISCALES
RECIBO PARA PAGO DE PRIMAS DE PAGO EN PARCIALIDADES Importe a Pagar Pague antes del
POLIZA: GMT1031370 Fecha Emisión: 28/11/2019 5 DE 12 $1,134.24 28/03/2023

Datos del Contratante Vigencia del Recibo

Nombre: MARIA FERNANDA LAVIN PEREZ Desde: 28/03/2023 Hasta: 28/04/2023
Domicilio: LAGUNA BACALAR M-1 L-1 2 COLONIA SUPERMANZANA 32 Fecha de Pago:
BENITO JUÁREZ, QUINTANA ROO C.P.: 77508 Forma de Pago:
R.F.C.: LAPF991014 C.T.: 1080449800 Banco:
UN MIL CIENTO TREINTA Y CUATRO PESOS 24/100 M.N. Primas
REFERENCIAS BANCARIAS
Prima Neta: 850.25
CLABE 021180550300002746 REF: 00103137086753276
HSBC RAP 000274 REF 00103137086753276 Gastos Exp. 0.00
RECIBÍ PARA APLICACIÓN DE PAGO BANAMEX SUC: 0870 CTA: 0590969 REF: 103137060
Financiamiento 127.54
Este recibo sólo será válido cuando se exhiba cualquier documento que acredite haber realizado el BANCOMER CIE: 833894 REF: GMT10313701
pago y que se haya recibido efectivamente por Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros.
El pago será recibido salvo buen cobro cuando se efectúe con cheque, mismo que debe expedirse a
I.V.A. :16.00 % 156.45
SANTANDER CTA: 65502339455 REF: 10313708
nombre de Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros.
También puede realizar su pago bajo su autorización con tarjeta de crédito en
nuestra página en la opción "Paga tu póliza"
Prima Total 1,134.24