Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V.

José María Castorena No.426 Col.San José de los Cedros, Cuajimalpa 05200 Ciudad de México
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AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMÓVILES
AGENTE: 34273 INTERCAM AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V.
OFICINA ECHEGARAY
AV. GUSTAVO BAZ #251-253 BOSQUES DE ECHEGARAY , ESTADO DE MEXICO
PÓLIZA 6150040861 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 25/02/2022 NÚMERO CONTROL 0202614673
VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 26/01/2022 SERIE 01/ 01 PRIMA NETA
HASTA LAS 12:00 PM DEL 26/01/2023 PLAZO 30 dias $ 7,064.91
FORMA DE PAGO CONTADO MONEDA PESOS RECARGO POR FINANCIAMIÉNTO
PLAN AMPLIA $ 0.00
GASTOS POR EXPEDICIÓN
R.F.C.: TSP171129EH8 $ 720.00

ASEGURADO
TRANSPORTES SAN PATRICIO, S.A. DE C.V. DESCUENTOS
AV. TAMPICO No. INT. No. EXT. 404
COL. BELLAVISTA SUBTOTAL $ 7,784.91
C.P.: 36730 SALAMANCA,GUANAJUATO
TY TOYOTA YARIS S 4P L4 1.5L ABS EE AC STD MOD. 2022 AMIS 09363 IMPUESTO (I.V.A. 16%)
NUEVE MIL TREINTA PESOS 50/100 M.N. $ 1,245.59
TOTAL A PAGAR
$ 9,030.50

FICHA DE DEPÓSITO DE PRIMAS DE AUTOMÓVILES

NÚMERO CONTROL 0202614673
TRANSPORTES SAN PATRICIO, S.A. DE C.V. TOTAL A PAGAR

REFERENCIA PARA PAGO EN BANCO

PÓLIZA 6150040861 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 25/02/2022
Esta es su FICHA DE PAGO usted NO debe llenar otra en el banco $ 9,030.50
NUEVE MIL TREINTA PESOS 50/100 M.N.
--REFERENCIA--
SI PAGA CON CHEQUE
ANOTE EL NOMBRE DEL CIE 1267639 GUIA CIE 04020261467330315204
BANCO EMISOR CUENTA 65500207650 04020261467330315204
ABONO B:087401 040202614673 3031 5203
Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS COBRANZA CON RECIBO 040202614673303152-04
DEL MISMO SERVICIO 2111
RAP 1296 04020261467330315204
CEP 52953 04020261467330315204
(FOLIO,CONCEPTO
O CHEQUE) NÚMERO DE SERVICIO: 2566 0402026146733031509
CUENTA 224-98241-004-1 04020261467330315204
Puede pagar hasta la fecha de vencimiento indicada, en las oficinas de la compañía, o en los bancos autorizados. Sí su fecha de vencimiento coincide con
Sábado, Domingo o día festivo, la fecha del vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Posterior a su término, consulte a su Agente
de Seguros, o acuda a la oficina más cercana de la compañía. Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. de C.V. Los documentos se reciben salvo buen cobro.
RESTO DE LA HOJA EN BLANCO
Cualquier información adicional posterior a este señalamiento no es emitida por Quálitas Compañía de Seguros S.A. de C.V.
y en consecuencia no será reconocida ni tampoco aceptada por esta.
 CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMÓVILES

NOMBRE DEL AGENTE: 34273 INTERCAM AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V.
OFICINA ECHEGARAY
AV. GUSTAVO BAZ #251-253 BOSQUES DE ECHEGARAY , ESTADO DE MEXICO
PÓLIZA 6150040861 ENDOSO 000000 FECHA DE VENCIMIENTO 25/02/2022 NÚMERO CONTROL 0202614673
VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 26/01/2022 SERIE 01/ 01 PRIMA NETA $ 7,064.91
HASTA LAS 12:00 PM DEL 26/01/2023 PLAZO 30 DIAS RECARGO POR FINANCIAMIÉNTO
FORMA DE PAGO CONTADO MONEDA PESOS $ 0.00
PLAN AMPLIA GASTOS POR EXPEDICIÓN

AGENTE
R.F.C.: TSP171129EH8 $ 720.00
TRANSPORTES SAN PATRICIO, S.A. DE C.V. DESCUENTOS
AV. TAMPICO No. INT. No. EXT. 404
COL. BELLAVISTA SUBTOTAL $ 7,784.91
C.P.: 36730 SALAMANCA,GUANAJUATO IMPUESTO (I.V.A. 16%)
TY TOYOTA YARIS S 4P L4 1.5L ABS EE AC STD MOD. 2022 AMIS 09363 $ 1,245.59

TOTAL A PAGAR $ 9,030.50

NUEVE MIL TREINTA PESOS 50/100 M.N.
COMISIONES: PRIMA $1059.73 TASA %15.0 PAGO $ 0.00 TOTAL COMISION $1059.73
ESTADO DE MEXICO A 26 DE ENERO DE 2022

RESTO DE LA HOJA EN BLANCO

Cualquier información adicional posterior a este señalamiento no es emitida por Quálitas Compañía de Seguros S.A. de C.V.
y en consecuencia no será reconocida ni tampoco aceptada por esta.