UNITEC, ciencia y técnica con humanismo...

IDENTIFICACION DEL CASO

Nombre: Escolaridad: Descripción del paciente:

Edad: Tipo de escuela:

Género: Ocupación:

Estado civil: Zona de residencia:

Nacionalidad: Religión:

Lugar de nacimiento: Nivel socioeconómico:

Fecha de nacimiento: Otra fuente de información sobre el/la paciente:

Genograma

Motivo de consulta
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Procedimientos empleados

Antecedentes
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Dinámica familiar

Desarrollo

Salud

Hábitos

Conducta

Área escolar

Área laboral

Área sexual

Área social

Eventos significativos
actuales

Situación actual
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Factores de riesgo Facotres de protección

Impresión diagnóstica

Área intelectual

Personalidad

Diagnóstico según DSM-5 o CIE-11

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Conceptualización del caso

Recomendaciones
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Pronóstico

Firma y nombre de los evaluadores

Anexos