2/6/2020 IntraMed - Puntos de vista - Autopsia cognitiva de un caso clínico

La verdad y otras mentiras | 25 ENE 16

Autopsia cognitiva de un caso clínico
¿Hay otras formas de analizar a un paciente? Una propuesta: discutir
el caso al mismo tiempo que las modalidades de pensamiento que el
cerebro clínico emplea para pensar en él.
Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed

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"Los médicos aplican la filosofía todos los días aunque ellos no lo sepan", Mario Bunge

Desde hace más de veinte años nos reunimos todos los sábados al mediodía con un grupo
de colegas. Discutimos casos clínicos, tomamos decisiones complejas de un modo
compartido, comentamos algún trabajo científico y damos una clase de actualización del
tema al que nos hemos referido. Dentro de ese espacio funciona un cerebro colectivo que
nos rescata de la soledad del consultorio. Ya se ha demostrado que el trabajo grupal puede
generar propiedades emergentes en el conocimiento que superan la suma de las
individualidades. El cerebro es un órgano social pero el modelo de atención médica lo
confina al aislamiento y a la falta de interacción entre pares. Es una contradicción que
quienes más conocen acerca de esas propiedades cognoscitivas no las apliquen en su labor
cotidiana.

Poco a poco fuimos creando un nuevo dispositivo asistencial basado en dos premisas
básicas:

1. Transformamos la consulta tradicional de un acto (único y aislado) en un proceso

(continuo y sistemático), los enfermos asisten tres veces a la semana.

2. Desarticulamos el modelo solitario y de falsa autosuficiencia de la atención de un

médico a un paciente por uno grupal.

Hemos asimilado lo que afirma Mario Bunge: “Los seres humanos ocupan diversos
niveles de organización desde lo físico a lo social. No pueden ser entendidos atendiendo a
un solo nivel”. Es por ello que vamos desde las células a la sociedad inventando
creativamente formas de articular esa estratificación. Nos reunimos con las familias de
nuestros enfermos, discutimos las estrategias considerando sus propios valores, sus
posibilidades y deseos. Los actores del abordaje clínico se han ampliado a varias
disciplinas, a los vínculos fundamentales, a las condiciones y estilos de vida de la gente.
Procuramos intervenir en la compleja red de interacciones donde nuestros pacientes viven

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y que es, al mismo tiempo, una de las causas de su enfermedad y un recurso de su

tratamiento. Vamos desde las moléculas a las narrativas, desde la biología a la biografía.

"El mapa de la ciencia médica no es otro que el territorio de sufrimiento humano", Iona
Heath

Han pasado tantas personas, hemos visto tantas cosas impensadas y contraintuitivas que
poco a poco nos dimos cuenta de que nuestros pronósticos evolutivos se equivocaban
cuando el enfermo era integrado a este esquema, pero acertaban cuando seguíamos
atendiéndolos fuera de él ya que siempre hicimos ambas cosas simultáneamente. Los
pacientes mejoran de un modo que ninguna estadística epidemiológica menciona.
Rompen la inercia y la resignación con que los médicos abordamos enfermedades crónicas
como la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial o la enfermedad coronaria. Pero no
quería hablarles de eso en esta oportunidad, solo aportar el contexto donde estas
reuniones ocurren.

Nunca faltamos, es un compromiso casi sagrado entre nosotros. Somos muy pocos, pero
muy fieles. La austeridad es espartana: tenemos frío en invierno y calor en verano. No
disponemos del lujo vulgar de los congresos científicos en hoteles five stars, ni
mingitorios inteligentes, ni coffe break hipercalórico; apenas mate, café y galletitas de
oferta en el supermercado. No tenemos Internet, ni videoconferencias. Usamos un
enorme pizarrón verde y algunas diapositivas desangeladas y sin efectos especiales. Nadie
nos paga, pero todos salimos más ricos.

A veces se suman alumnos o amigos, se entusiasman, participan, traen sus propios casos.
Pero al poco tiempo se van. Otros entusiasmos u otras obligaciones los reclaman y
desaparecen. Lo entendemos, pero también nos entristece un poco y nos llena de nostalgia
por un tiempo donde el pensamiento y la reflexión compartida eran recompensas en sí
mismas. La era de la anhedonia y de la búsqueda de recompensas sin esfuerzo nos priva
de lo importante y nos condena a la trivialidad. Disfrutamos de ese ejercicio intelectual,
nos hace bien, nos estimula y nos reconforta. Pero sabemos que es algo infrecuente y
minoritario, con un aire de secta clandestina. Nos sentimos raros, viejos y orgullosos. Pero
tampoco de esto quería hablarles.

El cerebro clínico

Desde hace muy poco tiempo comenzamos a modificar la estructura de los ateneos en lo
que –a falta de una denominación mejor- llamamos por ahora: “autopsia cognitiva de un
caso clínico”. Presentamos la historia de un paciente y vamos deteniéndonos en cada paso
para analizar cómo funciona el pensamiento médico para construir las representaciones

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de lo que vamos viendo. Analizamos los fundamentos filosóficos, epistémicos y cognitivos

que se aplican en cada momento. Hacemos visibles, en la medida de nuestras
posibilidades, los silenciosos –y a veces automáticos- procesos que “arman” la práctica
médica en nuestro cerebro clínico (metacognición).

Un hombre de 45 años de edad consulta por que siente disnea al caminar 200 metros lo que lo
obliga a detenerse.

¿Cómo hace nuestro razonamiento para ir desde una consecuencia –disnea- a las causas
posibles? ¿Cómo seleccionamos algunas de esas posibilidades y no otras? ¿Qué diferencia
una descripción de una explicación? En fin, cómo comienza el arduo proceso de convertir
un relato clínico en un problema, y en uno de un tipo muy particular: un problema
inverso (que remonta de efectos a causas, del presente al pasado, de conclusiones a
premisas).

Partimos de un supuesto o hipótesis tácita: todo conjunto de síntomas o signos señalan

una enfermedad que los causa y de la que son indicadores. ¿Cómo construimos conjeturas
clínicas? ¿Qué es “plausibilidad”? ¿Qué hace que una conjetura sea más razonable
(plausible) que otras? ¿Cómo seleccionamos entre las diversas patologías que podrían
manifestarse con idéntica sintomatología?

El paciente es sedentario y obeso (IMC: 31) con distribución adiposa central. No fuma. Su padre
falleció a los 58 años de edad por un infarto de miocardio. Tiene antecedentes de hipertensión
arterial desde los 39 años por lo que recibe tratamiento con dos drogas (Enalapril e
Hidrclorotiazida) y, desde hace dos años, presenta cifras de glucemia alterada en ayunas. Nunca
logró adherir a propuestas de modificaciones en su estilo de vida.

¿De qué modo sus antecedentes pueden articularse con la clínica de forma coherente?
¿Adoptamos una hipótesis dogmática o escéptica? En el primer caso identificamos
directamente al síntoma con la enfermedad, en el segundo admitimos la posibilidad de
que más de una enfermedad se presente de modo similar (ausencia de relación unívoca
entre síntoma y enfermedad).

Sabemos que la enfermedad coronaria se manifiesta en ocasiones a través de la disnea de

esfuerzo. Pero nuestro problema no es directo sino inverso, no va desde la enfermedad al
síntoma sino del síntoma a la enfermedad (que es como se nos presentan los enfermos).
En este último caso las posibilidades nunca son únicas sino múltiples. ¿Cómo evitar caer
en falacias o sesgos cognitivos? ¿Qué es el problema de la inducción? ¿Cómo defendernos
del hechizo de la sirena probabilística? ¿Cómo relacionar el conocimiento de la
epidemiología (poblaciones) con el caso individual (personas)?

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Se decide solicitar estudios complementarios, ¿cuáles?

¿Cómo seleccionar los exámenes de acuerdo a la hipótesis planteada? ¿De qué modo
evitar el peligroso error de solicitar estudios con la ingenua idea de que ello nos permitirá
crear una hipótesis a posteriori, cuando lo lógico es hacerlo antes? Vamos en busca de
datos que confirmen o refuten una primera conjetura pero nuestro cerebro clínico sabe
que los datos no son conocimiento revelado sino que requieren de una explicación que los
haga inteligibles y les otorgue significado.

Pero, ¿cómo evitar la irrelevancia clínica, la futilidad y el sobrediagnóstico en la era del

incidentaloma? ¿Cuándo dos hechos tienen una relación causal y no una mera
correlación? ¿Qué variables son pertinentes y cuáles son accesorias? ¿Cuál es el criterio
que guía la exploración complementaria? ¿Cómo guiar la investigación impidendo la
acumulación indiscriminada de datos en un vacío teórico? ¿Cómo diferencias un hecho de
un dato? ¿Por qué solo los hechos son causas pero nunca las cosas? ¿Se puede escapar de
la tentación de reemplazar lo indicado por su indicador? ¿Es la enfermedad que presenta
nuestro paciente una propiedad emergente de un sistema complejo cuyos componentes
son la genética, la hipertensión, la disglucemia, la obesidad y el ambiente?

Si nuestra hipótesis es que el paciente padece una enfermedad coronaria en razón de sus
antecedentes y síntomas: ¿Cuáles son los mecanismos que podrían explicar de qué modo
se pasa de unos a otros? ¿Cómo convertir una “caja negra” en una “translúcida” haciendo
explícitos los modos mediante los cuales la genética, obesidad, hipertensión y disglucemia
pueden producir ateroesclerosis coronaria? ¿Cómo transformar el problema inverso (de
síntomas a causas y mecanismos) en uno directo (de causas y mecanismos a síntomas)?
¿Cómo evitar caer en el error de quedar atrapados en las primeras impresiones
(intuitivas)?
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¿Cuáles son los pasos que nos guían desde las primeras impresiones hasta la toma de
decisiones clínicas?

Vicios y virtudes de la medicina basada en evidencias

"La sabiduría incluye la duda, los profesionales que no pueden dudar se paralizan en
situaciones no cubiertas por las guías" Iona Heath

Revisamos las evidencias disponibles, repasamos los conceptos de hipótesis indicadora,

de subrogante, nos prevenimos de desvíos cognitivos como la ilusión de causalidad o el
sesgo de confirmación. Tratamos la información con un escepticismo moderado y táctico.
Nos repetimos como un mantra que las evidencias científicas no se autointerpretan, que la
práctica médica consiste en elaborar una opinión que relacione el conocimiento general
con la circunstancia individual. El juicio clínico evalúa la interpretación en relación a otras
posibles, es necesariamente argumentativo. No está dado, es siempre construido
activamente.

"Tenemos que aprender a vivir con lo insoluble, con la incerteza, con lo incompleo. La
MBE impone una falsa idea de certeza". Iona Heath

Intentamos aplicar el pensamiento crítico después de años de rendirnos a la molicie de

seguir las guías con el acatamiento dócil del primate en la manada. Siempre supimos que
las recomendaciones eran insumos para pensar y no sustitutos del pensamiento, pero
muchas veces no supimos cómo evitar es claudicación. A medida que avanzamos en esta
forma de analizar nuestra práctica fuimos tomando el coraje para contradecir las guías en
más de una oportunidad. Crecimos, ganamos autonomía y aplicamos a la información un
criterio crítico y una autonomía madura que devolvió al centro de la escena -de donde
nunca debió haber salido- al enfermo y no a la enfermedad. Hicimos "medicina", es decir
una práctica personalizada e individual y no un ejercicio profesional gobernado por la
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tristemente célebre "obediencia debida". Seguir las guías es la opción sencilla para el
profesional. Salirse de ellas requiere coraje y determinación.

Raros, como encendidos…

No es mi propósito describir en detalle esta “autopsia cognitiva de un caso clínico” en esta

columna (no me faltan ganas sino talento para hacerlo) sino presentar la propuesta -
todavía inmadura- de una modalidad inusual de abordar la discusión. Un experimento.
Vamos configurando poco a poco, con aciertos y errores, un formato diferente de ateneo
clínico donde, al mismo tiempo, procuramos averiguar qué padece nuestro paciente y
cómo funcionan nuestros recursos de pensamiento para averiguarlo. Nos importa tanto
encontrar la mejor decisión terapéutica como desentrañar los mecanismos íntimos
mediante los cuales tomamos esas decisiones. Ponemos en la mesa de disección al caso y
al juicio clínico que intenta resolverlo. Nos discutimos a nosotros mismos mientras
discutimos a nuestros enfermos.

A medida que pasan los días el espíritu de nombres que hasta poco nos sonaban ajenos
visita nuestras reuniones: el sabio maestro Mario Bunge, Pierce, Popper, Groopman,
Osler, Gonzalo Casino y muchos otros. Ponemos un pie en territorio desconocido.
Hablamos de lo que no sabemos, que es nuestro modo impertinente de aprenderlo. Nos
apropiamos con tozudez y desparpajo de lo que no nos pertenecía pero necesitábamos
saber. Leemos, conversamos, pensamos juntos. Volvemos una y otra vez sobre cosas

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acerca de las que creíamos no tener dudas. Entonces dudamos, sin vergüenza, con una
alegría infantil y desprejuiciada. Miramos hacia atrás y nos vemos repletos de errores
acerca de los que nunca nadie nos advirtió antes. Vamos de la certeza a la incertidumbre,
de la comodidad al desasosiego. Pero esa desazón es también una paradoja: es al mismo
tiempo angustiante y feliz. Nos abre a un horizonte que no imaginábamos. Nos devuelve el
entusiasmo por aprender, nos rescata de la mediocridad de la certidumbre. Cada sábado
algo se ilumina. Nos vamos repletos de preguntas; extraños y distintos. No nos decimos
nada. Apenas nos miramos al despedirnos. Pero a todos nos pasa algo parecido. Mientras
regresamos a casa, nos sentimos raros, como encendidos…

PD: les debo un agradecimiento y mi homenaje, ellos me hacen todos los días un mejor médico porque me hacen una mejor persona, por eso quiero

nombrar a mis compañeros: Laura Bochatay, Alberto Brondino, Lázaro Spalanzani, Teresa Bávaro, Eduardo Turkieltaub, Martín Arzel, Analía

Maisterra, Esteban Penino, Pablo Tapia.

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