TECOAC, MÉXICO A 21L DE SEPTKKIEMBRE DEL 2023.

ASUNTO: AUTORIZACIÓN PARA

APLICACIÓN DE FLÚOR.
ESCUELA PRIMARIA HENRY FORD #203.
YO _______________________________________________ MADRE/PADRE O TUTOR DEL ALUMNO(A):
_____________________________________________, QUIEN CURSA EL _______ GRADO, GRUPO ÚNICO, EN
ESTA INSTITUCIÓN, ESTOY ENTERADO SOBRE LA ACTIVIDAD EN LA QUE SE APLICARA FLÚOR AL
MENOR (LA CUAL BUSCA CONTRIBUIR EN LA REDUCCIÓN PROGRESIVA DE LA PRESENCIA Y
SEVERIDAD DE LA CARIES DENTAL Y OTRAS ENFERMEDADES BUCALES), QUE SE LLEVARA A CABO
POR LA OPSS MICHELLE YOSETH ROLDAN RUIZ, LOS DÍAS MIÉRCOLES, EN EL PERIODO ESCOLAR
2023 A, EN HORARIO ESCOLAR, POR LO QUE SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN PARA SU EJECUCIÓN.
SEÑALAR CON UNA ¨X¨ SI SE AUTORIZA O NO LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD.

AUTORIZO LA APLICACIÓN DE
FLÚOR.
NO AUTORIZO LA APLICACIÓN DE
FLÚOR.

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NOMBRE Y FIRMA DE MADRE/PADRE O TUTOR.

K
TECOAC, MÉXICO A 21L DE SEPTKKIEMBRE DEL 2023.
ASUNTO: AUTORIZACIÓN PARA
APLICACIÓN DE FLÚOR.
ESCUELA PRIMARIA HENRY FORD #203.
YO _______________________________________________ MADRE/PADRE O TUTOR DEL ALUMNO(A):
_____________________________________________, QUIEN CURSA EL _______ GRADO, GRUPO ÚNICO, EN
ESTA INSTITUCIÓN, ESTOY ENTERADO SOBRE LA ACTIVIDAD EN LA QUE SE APLICARA FLÚOR AL
MENOR (LA CUAL BUSCA CONTRIBUIR EN LA REDUCCIÓN PROGRESIVA DE LA PRESENCIA Y
SEVERIDAD DE LA CARIES DENTAL Y OTRAS ENFERMEDADES BUCALES), QUE SE LLEVARA A CABO
POR LA OPSS MICHELLE YOSETH ROLDAN RUIZ, LOS DÍAS MIÉRCOLES, EN EL PERIODO ESCOLAR
2023 A, EN HORARIO ESCOLAR, POR LO QUE SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN PARA SU EJECUCIÓN.
SEÑALAR CON UNA ¨X¨ SI SE AUTORIZA O NO LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD.

AUTORIZO LA APLICACIÓN DE
FLÚOR.
NO AUTORIZO LA APLICACIÓN DE
FLÚOR.

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NOMBRE Y FIRMA DE MADRE/PADRE O TUTOR.