AUTORIZACION

Yo________________________________________________ madre, padre o tutor del alumno (a)

_______________________________________del nivel inicial que cursa, _________________ estoy
enterada de la actividad en la que se aplicara FLUOR al menor (la cual busca contribuir en la reducción
progresiva de la presencia y severidad de la caries dental y otras enfermedades bucales), que se llevara
a cabo por ESSALUD (C.S. Metropolitano) el día 12 de abril, en horario escolar , por lo que se solicita la
autorización para su ejecución.

Señalar con una X si se realiza o no la realización de la actividad.

SI autorizo la aplicación de fluor

NO autorizo la aplicación de fluor

____________________________

Firma del padre, madre o tutor

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