Cuestionario

 para  Padres  
 
CUESTIONARIO  PARA  PADRES  
 
Lugar  y  Fecha  de  la  entrevista:  ______________________________________  
 
I.  DATOS  DEL  NIÑO  (A):  
Nombre:  __________________________________________________________________________________________  
Lugar  y  fecha  de  nacimiento:  __________________________________________  Edad:  _________________________  
Domicilio:  ___________________________________________________  Teléfono:  ____________________________  
Celular:  _______________________________    Correo  electrónico:  __________________________________________  
 
II.  DATOS  DE  LOS  PADRES  Y/O  CUIDADOR  
Nombre  de  la  madre:  _________________________________________________________________________________    
Edad  de  la  madre:  _________________  Escolaridad:  ________________________________________________________  
Ocupación  de  la  madre:  _______________________________________________________________________________  
 
Nombre  del  padre:  ___________________________________________________________________________________  
Edad  del  padre:  ____________________  Escolaridad:  _______________________________________________________  
Ocupación  del  padre:  _________________________________________________________________________________  
 
Nombre  del  cuidador  principal:  _________________________________________________________________________  
Edad  del  cuidador  principal:  ______________  Escolaridad:  ___________________________________________________  
Ocupación  del  cuidador  principal:  _______________________________________________________________________  
 
III.  DATOS  HERMANOS  
Número  de  hermanos:  ______________  Lugar  que  ocupa  entre  los  hermanos:  __________________________________  
Otras  personas  que  vivan  en  el  hogar  y/o  convivan  frecuentemente  con  el  niño  (a):_______________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
 
Información  de  hermanos:    
Nombre   Edad   Ocupación  

     
     
     
     
     
     

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 Cuestionario  para  Padres  
 
 
IV.  MOTIVO  DE  CONSULTA  
¿Cuál  es  la  causa  por  la  que  el  niño(a)  viene  a  consulta?  _____________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cuándo  y  cómo  empezó  a  presentar  esa(s)  conducta  (s)?___________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  ha  variado  la  conducta  desde  su  aparición?  _________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Qué  medidas  han  tomado  con  relación  a  la  conducta?  _____________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Qué  resultados  han  tenido  con  las  medidas  tomadas?  ______________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Qué  efectos  ha  tenido  la  conducta  del  niño(a)  en  cada  uno  de  los  padres  y/o  cuidador?  __________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Qué  efectos  ha  tenido  la  conducta  del  niño(a)  en  el  sistema  familiar?  _________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
La  conducta  del  niño,  ¿les  recuerda  a  alguien  conocido?_____________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________  
Han   habido   algún   acontecimiento   que   pueda   haber   ejercido   influencia   importante   en   la   vida   del   niño(a)   como:  
enfermedades,  muerte  de  algún  familiar,  divorcio,  etc.  _____________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
 
V.  DATOS  PRE  Y  POSNATALES  
Embarazo    
Describa   brevemente,   la   situación   social   y   económica   de   la   madre   durante   el   embarazo    
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________
 
 

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Marque  con  una  “x”  los  síntomas  que  se  presentaron  durante  el  durante  el  embarazo:    
(      )  Nauseas  excesivas  
(      )  Hospitalización  requerida  
(      )  Sangrados  importantes    
(      )  Manchas  en  la  piel  
(      )  Amenaza  de  aborto  
(      )  Infecciones  (especificar)  _________________________________________________________________________  
(      )  Operaciones    (especificar)  ________________________________________________________________________  
 

El  embarazo  fue  supervisado  medicamente:  (          )  si    (        )  no  

Con  que  frecuencia  asistía  al  médico:  __________________________________________________________________  
¿Cómo  fue  la  salud  de  la  madre  durante  el  embarazo?  
(      )  Buena     (      )  Regular     (      )  Mala    (      )  No  recuerda  
 

Con  que  frecuencia  la  madre  consumió  alguna  de  las  siguientes  sustancias,  durante  el  embarazo:  
Bebidas  alcohólicas  
(      )  Nunca          (      )  1  a  2          (      )  3  a  9          (      )  10  a  19          (      )  20  a  30          (      )  30  o  más  
 

Café    
(      )  Nunca          (      )  1  a  2          (      )  3  a  9          (      )  10  a  19          (      )  20  a  30          (      )  30  o  más  
 

Coca  cola    
(      )  Nunca          (      )  1  a  2          (      )  3  a  9          (      )  10  a  19          (      )  20  a  30          (      )  30  o  más  
 

Bebidas  edulcorantes  
(      )  Nunca          (      )  1  a  2          (      )  3  a  9          (      )  10  a  19          (      )  20  a  30          (      )  30  o  más  
 

Cigarrillos  
(      )  Nunca          (      )  1  a  2          (      )  3  a  9          (      )  10  a  19          (      )  20  a  30          (      )  30  o  más  
 

Alguna  droga,  ¿Cuál?  ______________________________________________________________________________  

 
 

Ingirió  alguna  de  las  siguientes  sustancias  (favor  de  marcar  con  una  “X”):    
(      )  Valium  (Librium  -­‐  Xanax)  
(      )  Tranquilizantes  
(      )  Dilantin  (medicación  anticonvulsivante)  
(      )  Tratamiento  para  la  diabetes  
(      )  Antibióticos  
En  caso  de  que  alguna  sea  afirmativa,  describir  por  cuanto  tiempo  y  la  cantidad  _________________________  
 

¿Cuántas  semanas  duró  el  embarazo?  _______________________________________________________________  

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Nacimiento  
En  donde  fue  atendido  el  nacimiento  (hospital,  casa,  otro)  _____________________________________________    
Hubo  indicadores  de  sufrimiento  fetal  durante  el  trabajo  de  parto:  (        )  si      (        )  no    
El  parto  fue:  
(      )  Normal  
(      )  De  nalgas  
(      )  Por  cesárea  
(      )  Con  fórceps  
(      )  Inducido  
Si  el  parto  fue  por  cesárea  explique  brevemente  las  causas:  ________________________________________________  
_________________________________________________________________________________________________  
 
Cual  fue  el  peso  del  bebé  al  nacer  fue  de:  ________________    Cuánto  midió  el  bebé  al  nacer:  __________________  
Calificación  del  apgar:  __________________      
Otras  valoraciones  posnatales  (      )  si    (      )  no  
Cual(es):  ____________________________________________________________________________________________  
Su  hijo(a)  presentó  alguno  de  los  siguientes  síntomas  al  nacer:  
(      )  Ictericia     (      )  Cianosis     (      )  Cuidado  en  incubadora  
(      )  Otro,  cual  _______________________________________________________________________________________    
 
Hubo  alguna  complicación  de  salud  después  del  nacimiento  de  su  bebé  que  requiriera  atención  médica  especializada:    
(        )  si    (      )  no    
Si  la  hubo,  especifique:  ________________________________________________________________________________    
___________________________________________________________________________________________________  
Cuantos  días  permaneció  el  bebé  en  el  hospital  después  del  parto:  ____________________________________________  
 

Posparto  
Cómo  fue  alimentado(a)  durante  los  primeros  días:  _________________________________________________________  
Presentó  cólicos  a  diario:  ______________________________________________________________________________  
Regulaba  periodos  de  sueño  y  vigilia  (        )  si    (          )  no    
Respondía  a  estímulos  auditivos    (        )  si    (        )  no    
Tuvo  algún  problema  de  salud          (        )  si      (        )  no    
Especifique:  
___________________________________________________________________________________________________    
Fue  un  bebé  difícil,  es  decir,  lloraba  mucho  y/o  no  regulaba  los  horarios  de  alimentación  y  sueño:  (      )  si  (        )  no  
Describa  brevemente:  _________________________________________________________________________________  
 

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 Cuestionario  para  Padres  
 
 VI.  DESARROLLO  DURANTE  LOS  PRIMEROS  5  AÑOS  
A  que  edad  se  sentó:  
(      )  3  a  6  meses      (      )  6  a  12  meses      (      )  más  de  12  meses      (      )  No  sé  
 

A  que  edad  gateó:  

(      )  6  a  12  meses      (      )  13  a  16  meses      (      )  más  de  18  meses      (      )  No  sé  
 

A  que  edad  caminó:  

(      )  Menos  de  1  año      (      )  1  a  2  años      (      )  2  a  3  años      (      )  No  sé  
 

A  qué  edad  dijo  sus  primeras  palabras:  

(      )  9  a  13  meses      (      )  14  a  18  meses      (      )  19  a  24  meses      (      )  25  a  36  meses  (      )  37  a  46  meses      (      )  No  sé  
 

A  qué  edad  controló  esfínteres  (urinario):  

(      )  Menos  de  1  año      (      )  1  a  2  años      (      )  2  a  3  años      (      )  3  a  4  años      (      )  No  sé  
 

A  qué  edad  controló  esfínteres  (intestinal):  

(      )  Menos  de  1  año      (      )  1  a  2  años      (      )  2  a  3  años      (      )  3  a  4  años      (      )  No  sé  
 

Desde  que  inició  la  enseñanza  del  control  de  esfínteres,  ¿cuánto  tiempo  tardó  en  aprender?  
(       )   Menos   de   1   mes           (       )   1   a   2   meses           (       )   2   a   3   meses   (       )   Más   de   3   meses   (       )   No   sé    
 
Presentó  alguna  de  las  siguientes  conductas:  
Disfrutaba  cuando  lo  mecía:  (      )  si      (        )  no  
 

Se  calmaba  cuando  lo  tomaba  en  brazos  o  lo  acariciaba:  (        )  si    (        )  no  
 

Era  excesivamente  inquieto:      (        )  si      (        )  no    

 

Era  excesivamente  irritable:  (          )  si      (        )  no  

 

Se  golpeaba  la  cabeza  con  frecuencia:  (        )  si    (        )  no  

 

Era  difícil  de  cuidar:  (      )  si    (        )  no    

 

Cómo  se  comportaba  el  bebé  con  otras  personas:    

(        )  Más  sociable  que  los  demás  niños  
(        )  Sociable  normal  
(        )  Menos  sociable  que  los  demás  niños  
 
Cuando  quería  algo,  cuán  insistente  era:  
(        )  Mucho        (        )  Bastante        (        )  Normal        (        )  Poco        (        )  Para  nada  
Cómo  clasificaría  su  nivel  de  actividad:  
(      )  Muy  activo      (      )  Activo      (      )  Normal      (      )  Poco  activo      (      )  Nada  activo  

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VII.HISTORIA  MÉDICA  
Describa  brevemente  cómo  fue  la  salud  de  su  hijo(a)  durante  los  primeros  5  años  (incluir  enfermedades  y  accidentes)  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cumplió  con  su  esquema  de  vacunación?  (          )  si      (        )  no    
En  caso  de  ser  negativa  la  respuesta,  cuál  fue  el  motivo  _____________________________________________________    
___________________________________________________________________________________________________  
 
VIII.  PERSONALIDAD    
Marque  los  rasgos  que  mejor  definen  a  su  hijo  (a):  
 
Tranquilo         Protestón         Activo        Perseverante       Apático        Inquieto    
 
Rebelde       Irritable                                  Agradable        Nervioso          Seguro        Pasivo  
 
Organizado     Reflexivo                                Inseguro       Mentiroso       Agresivo                      Conservador          
 
Desobediente          Temeroso                                                Otro(s)  _____________________________________________________  
 
¿Colabora  en  casa  con  las  tareas  del  hogar?      Si  (    )          No  (    )          ¿Cuáles?__________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Le  solicita  o  lo  invita  a  participar  en  actividades  conjuntas,  como  por  ejemplo  ayudar  a  lavar  trastes,  cortar  frutas,  lavar  
el  carro,  deshierbar,  etc.?      Si  (        )      No  (        )            
¿Se  encuentra  integrado  (a)  a  su  ambiente  familiar?      Si  (        )          No  (        )  
¿Es  comunicativo  en  casa?        Si  (          )        No  (        )  
¿Suele  hablar  sobre  aspectos  que  le  interesan  o  le  preocupan?      Si  (          )      No  (            )  
 
Comportamiento  
¿Suele  ser  ordenado  con  sus  ropas?    Si  (          )      No  (          )  
¿Es  cuidadoso  respecto  a  su  aseo  y  limpieza  personal?  Si  (          )      No  (          )  
¿Procura  que  sus  cosas  en  la  casa  estén  ordenadas?  Si  (          )      No  (          )  
¿Duerme  con  tranquilidad?  Si  (          )      No  (          )  
¿Suele  tener  sueño  durante  el  día  ?  Si  (          )      No  (          )    
¿Suele  levantarse  por  la  noche  para  tomar  agua,  ir  al  baño,  hablar  con  otros,  etc.?  Si  (          )      No  (          )  
¿Se  incorpora  dormido  en  la  cama  o  se  levanta  soñando?  Si  (          )      No  (          )  

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 Cuestionario  para  Padres  
 
IX.  DINÁMICA  FAMILIAR  
Núcleo  familiar    
¿Quiénes  integran  la  familia  actualmente?  ________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
Miembros  ausentes  y  causa  de  la  ausencia:  _______________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
Dificultades  o  cambios  que  vive  la  familia  actualmente:  _____________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
Papel  de  la  familia  extensa  (otros  familiares  que  no  vivan  con  la  familia  actual):  ________________________________  
__________________________________________________________________________________________________  
De  las  siguientes  opciones,  mencione  cuál(es)  podrían  ser  obstáculo  o  factores  en  contra  del  desarrollo  armónico  de  la  
familia                    
Economía  (dinero)              (        )                                  Desintegración  familiar                                      (        )                    No  saber  cómo  educar                                          (        )                                                
Divorcio                          (        )                                    Enfermedad                                                                              (        )                      Violencia                                                                                              (        )                                                    
Alcoholismo                                    (        )                                      Nivel  de  estudios  de  los  padres      (        )                      Horario  muy  extenso  de  trabajo      (        )  
Involucramiento  excesivo  de  abuelos  y/0  tíos  (        )  
 
Interacción  familiar:  
¿Cómo  es  la  relación  familiar?  _________________________________________________________________________    
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  se  llevan  ustedes  como  padres?___________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  se  lleva  la  madre  con    su  hijo(a)?  __________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  se  lleva  el  padre  con  su  hijo(a)?  ___________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  se  llevan  los  hermanos  entre  sí?___________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  se  llevan  los  hermanos  con  el  niño(a)?  _____________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Con  cuál(es)  hermano(os)  se  relaciona  más  el  (la)  niño(a)?  __________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
En  cuanto  a  la  crianza  de  su  hijo(a)  ¿Ambos  padres  están  de  acuerdo  en  las  decisiones  que  toman?  _________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Quién  influye  más  en  la  crianza  del  niño(a)?_______________________________________________________________  
¿Por  qué?___________________________________________________________________________________________  
A  quién  de  los  dos  prefiere  el  niño,  es  decir,  con  ¿quién  se  siente  más  a  gusto?___________________________________  

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 Cuestionario  para  Padres  
 
 ¿Por  qué?___________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿A  quién  respeta  más  el  niño?___________________________________________________________________________  
¿Por  qué?___________________________________________________________________________________________  
¿Hay  alguien  de  la  familia  a  quién  de  la  familia  le  tiene  miedo  o  temor?_________________________________________  
¿Por  qué?___________________________________________________________________________________________  
¿Cree  que  debe  actuar  de  manera  diferente  en  la  crianza  de  su  hijo(a)?  Si  (        )          No  (        )  
Si  respondió  sí  ¿Cómo  cree  que  debería  ser?______________________________________________________________  
__________________________________________________________________________________________________  
¿Hay  problemas  en  la  familia  a  causa    la  conducta  de  su  hijo(a)?,  ¿De  qué  tipo?__________________________________  
__________________________________________________________________________________________________  
__________________________________________________________________________________________________  
__________________________________________________________________________________________________  
¿Qué  cualidades  aprecia  en  su  hijo(a)?  
Mamá:______________________________________________________________________________________________  
Papá:  ______________________________________________________________________________________________  
Cuidador:  ___________________________________________________________________________________________  
 

¿Qué  características  de  su  hijo(a)  quisiera  que  cambien?  

Mamá:______________________________________________________________________________________________  
Papá:  ______________________________________________________________________________________________  
Cuidador:  ___________________________________________________________________________________________  
Mencione  dos  comportamientos  importantes  en  su  hijo(a)  que  aprendió  de:  
Mamá______________________________________________________________________________________________  
Papá_______________________________________________________________________________________________  
Actividades  Conjuntas  en  Familia:  
Horario  de  comida  (aprox.):  Almuerzo  ________    cena  ________  
Nombre  de  los  miembros  de  la  familia  que  comen  en  casa  al  mediodía:  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Cuáles   son   algunas   diversiones   o   entretenimientos   en   los   que   participan   todos   o   casi   todos   los   miembros   de   la  
familia?_____________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
Actividades  de  relaciones  sociales  en  las  que  participan  todos  los  miembros  de  la  familia.  
___________________________________________________________________________________________________  
 
 
 

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 Cuestionario  para  Padres  
 
X.  DATOS  ESCOLARES  Y  ANTECEDENTES  ACADÉMICOS  DEL  NIÑO  (A):  
¿Le  gusta  ir  a  la  escuela?  Mucho  (        )       Normal  (        )         Poco  (            )              No  le  gusta  (        )  
Mencione  qué  lo  motiva  para  ir  a  la  escuela:  _______________________________________________________________  
¿Cómo  consideran  su  rendimiento  académico?  
Bueno  (        )     Normal  (        )       Malo  (        )  
¿Ha  repetido  o  suspendido  sus  estudios  (en  algún  curso  anterior)?    Si  (          )        No  (        )  
¿Cuáles?_____________________________________________________________________________________________  
¿Por  qué?  ___________________________________________________________________________________________  
Su  concentración  para  las  tareas  de  la  escuela  o  de  la  casa  es:            Mucha    (          )                  Regular    (            )                    Poca  (          )  
¿Pide  explicaciones  o  ayuda  cuando  estudia?      Si  (        )                No  (        )  
¿Cómo  ha  reaccionado  su  hijo  (a)  ante  los  resultados  académicos  del  curso  anterior?      
 Con  satisfacción  (    )        Con  indiferencia  (    )            Con  preocupación  (    )              Quejándose  de  la  escuela  o  del  profesorado  (        )  
 

Y  usted  ¿cómo  han  reaccionado  ante  los  resultados?  _______________________________________________________  

Cuando  obtiene  buenas  calificaciones,  ustedes,  ¿qué  le  dicen?  ¿qué  hacen?  _____________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
Cuando  obtiene  malas  calificaciones  o  reportes  de  conducta,  ustedes  ¿qué  le  dicen?  ¿qué  hacen?  ___________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Tiene  horario  fijo  para  estudiar?          Si  (        )      No  (        )  
¿Cumple  el  horario  puntualmente?      Si  (        )          No  (        )    
¿Supervisan  sus  tareas?      Si  (    )      No  (    )            ¿Quién  las  supervisa?________________________________________________  
¿Con  qué  frecuencia?  _________________________________________________________________________________  
De  acuerdo  a  la  información  que  usted  recibe  de  la  escuela,  y  lo  que  observa  en  casa,  ¿el  niño  presta  atención  a  lo  que  se  
le  dice?    Si  (    )              No  (    )        ¿Por  qué?  ______________________________________________________________________  
¿Sabe  si  se  distrae  con  mucha  facilidad  en  clase?    Si  (        )          No  (        )  
¿Sabe  si  se  levanta  mucho  de  su  silla  en  el  salón  de  clase?      Si  (        )          No  (        )  
¿Platica  mucho  con  sus  compañeros  de  clase  cuando  la  maestra  está  explicando?    Si    (        )          No  (        )  
¿Participa  en  las  actividades  del  salón  de  clase?    Si  (        )        No  (        )  
¿Cómo  considera  que  se  relaciona  con  sus  maestros:      Muy  bien  (        )                      Bien  (        )                          Regular  (        )                Mal  (        )  
¿Por  qué?  ___________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  consideran  que  se  relaciona  con  sus  compañeros?            Muy  bien  (        )                  Bien  (        )                    Regular  (        )            Mal  (          )  
¿Por  qué?  ___________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Tiene  amigos?      Si  (        )            No  (        )  
¿Cómo  se  lleva  con  ellos?  ______________________________________________________________________________  
¿Es  agresivo  con  ellos?      Si  (        )   No  (        )  

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 Cuestionario  para  Padres  
 
¿Los  compañeros  de  clase  lo  burlan  o  molestan?    Si  (        )   No  (        )        
¿Por  qué?  ___________________________________________________________________________________________  
¿Con  qué  frecuencia  el  niño(a)  es    invitado  a  casa  de  amigos(as)?  _____________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Con  qué  frecuencia  el  niño  invita    amigos(as)  a  casa?  _______________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Participa  en  actividades  culturales  o  sociales  de  la  escuela?    Si    (        )        No  (        )  
¿Realiza  alguna  otra  actividad  (deportiva,  de  estudios)  fuera  de  la  escuela?    Si  (        )        No  (        )  
¿Cuál?  ______________________________________________________________________________________________  
¿Cómo  considera  usted  el  nivel  de  sociabilidad  del  niño,  tanto  en  la  escuela  como  en  la  casa?  Es  decir,  ¿podría  ser  que  en  
la  casa  se  comportara  muy  diferente  que  en  la  escuela?    
Casa:                Alto  (        )                Regular    (        )              Bajo    (        )  
Escuela:      Alto  (        )                Regular    (        )              Bajo    (        )  
En  términos  generales,  el  grado  de  adaptación  del  niño  a  situaciones  nuevas  es:    
Alto  (        )                Regular    (        )              Bajo    (        )  
 
XI.  ACTIVIDADES  LÚDICAS:  
¿Suele  jugar  en  casa?_________________________________________________________________________________  
Cuando  juega  en  casa,  ¿juega  con  otros  hermanos?________________________________________________________  
Se  interesa  por  algún  tema  o  actividad  concreta?        Si  (        )              No  (        )  
¿Cuál?  ______________________________________________________________________________________________  
¿Juegan  con  su  hijo(a)?      
Mamá:      Si  (        )         No  (        )                                                          Papá:      Si  (        )          No  (        )  
¿Con  quién  de  ustedes  prefiere  jugar  el  niño?______________________________________________________________  
¿Por  qué?  ___________________________________________________________________________________________  
¿Cuánto  tiempo  juegan  con  el  niño?  _____________________________________________________________________  
Mamá:  _____________________________________________________________________________________________  
Papá:  ______________________________________________________________________________________________  
¿Con  qué  frecuencia  
Mamá:  _____________________________________________________________________________________________  
Papá:  ______________________________________________________________________________________________  
¿Por  qué?____________________________________________________________________________________________  
Mamá:  _____________________________________________________________________________________________  
Papá:  ______________________________________________________________________________________________  
¿Juegan  con  el  niño  por  gusto  o  por  obligación?  
Mamá:  _____________________________________________________________________________________________  
Papá:  ______________________________________________________________________________________________  

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 Cuestionario  para  Padres  
 
¿Quién  decide  que  el  juego  ya  terminó?    Papá  (    )        Mamá  (        )          Mi  hijo(a)  (        )          
¿Estarían  dispuestos  a  jugar  con  su  hijo(a),  recibiendo  sugerencias  de  cómo  enriquecer  el  juego?    
Papá:      Si    (        )        No    (          )                                                        Mamá:    Si    (        )          No    (        )              Cuidador:    Si  (        )      No  (        )  
¿Qué  tipo  de  juegos  le  gustan  a  su  hijo  (a)?  _______________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Qué  tipo  de  juguetes  juega  su  hijo(a)  ?  (peluches,  muñecos,  carritos,  pistolas,  juego  de  té,  Barbies,  etc.)_____________  
___________________________________________________________________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Le  gusta  coleccionar  objetos?  __________  ¿Qué  suele  coleccionar?___________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Le  gusta  ir  al  cine?____________  ¿Qué  tipo  de  películas  prefiere?____________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Le  gusta  leer?_________  ¿Qué  tipo  de  lectura?____________________________________________________________  
¿Le  gusta  dibujar?_____________  ¿Qué  dibuja  con  mayor  frecuencia?  __________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Le  gusta  oír  música?  ___________  ¿Qué  tipo  de  música    prefiere?_____________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Le  gusta  ver  televisión?  ___________  ¿Qué  tipo  de  programas?______________________________________________  
___________________________________________________________________________________________________  
¿Comenta  los  programas  con  los  demás?     Si  (        )                  No  (        )  
¿Cuántas  horas,  aprox.  Ve  la  TV  en  la  semana?_____________________________________________________________  
¿Hace  alguna  actividad  extraescolar  fuera  de  casa?     Si  (        )                  No  (        )  
¿Qué  actividades  realiza?______________________________________________________________________________  
¿Cuántas    horas  y  días  le  ocupan?_______________________________________________________________________  
¿Quién  decidió  pedir  ayuda  para  su  hijo(a)?_______________________________________________________________  
¿Consideran  que  ambos  padres  le  apoyarán  en  este  proceso?        Si    (        )            No  (        )  
 
OBSERVACIONES:  
___________________________________________________________________________________________________  
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