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Nro. Operación: Nro.Solicitud: 251234
CUSPP: 578331JHMNT0
102 - Agencia San Isidro Nro.Expediente: 119097

SECCION III. SOLICITUD DE COTIZACIONES DE PENSIÓN (A ser llenado por la AFP )

(En el llenado de la presente solicitud deberá considerarse solamente a Empresas de Seguros debidamente registradas en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP,
autorizadas a ofrecer dentro del ámbito del Sistema Privado de Pensiones los productos previsionales indicados).

III.1 DATOS PARA EL CÁLCULO DE LA PENSIÓN

12 mensualidades X
Capital para Pensión: 196,506.74 Opción de Pagos:
14 mensualidades
SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRAMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ INDICAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA CANTIDAD DE
MENSUALIDADES AL AÑO EN LA CUALES DESEA RECIBIR EL PAGO DE PENSIÓN Y QUE SERÁ CONSIDERADO AL MOMENTO DE ENVIAR LAS COTIZACIONES RESPECTIVAS.

III.2 TIPO DE PENSIÓN

Pensión Definitiva de Jubilación Sobrevivencia X Invalidez Definitiva
Parcial
Grado de Invalidez
Total
Cambio de Modalidad Si No X
Pensión Preliminar Si X No Sano
Condición del Afiliado
Condición de Cobertura Con X Sin Inválido
SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRÁMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ SOLICITAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA COTIZACIÓN DE LOS
SIGUIENTES TRES (3) PRODUCTOS PREVISIONALES: RETIRO PROGRAMADO, RENTA VITALICIA FAMILIAR (EN SOLES INDEXADOS O AJUSTADOS, O DÓLARES NOMINALES O AJUSTADOS),
RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA DIFERIDA A TRES (3) AÑOS Y AL 50% (EN SOLES INDEXADOS O AJUSTADOS, O DÓLARES NOMINALES O AJUSTADOS). ASIMISMO, USTED TIENE
LA OPCIÓN DE SOLICITAR HASTA DOS (2) PRODUCTOS PREVISIONALES ADICIONALES DE PENSIÓN CON LAS CARACTERÍSTICAS DE SU PREFERENCIA. LA SOLICITUD DE COTIZACIONES
EN DÓLARES NOMINALES ESTÁ RESTRINGIDA ÚNICAMENTE PARA AQUELLOS SINIESTROS QUE DEVENGARON CON ANTERIORIDAD AL 01 DE ENERO DE 2012. EN EL CASO QUE LA
SOLICITUD DE PENSIÓN HUBIERA DEVENGADO CON ANTERIORIDAD AL 16/05/2016, SE INCLUIRÁ LA COTIZACIÓN OBLIGATORIA DE LA RENTA MIXTA Y LA RENTA COMBINADA Y,
ADICIONALMENTE, TENDRÁ LA OPCIÓN DE SOLICITAR UN PRODUCTO ADICIONAL MÁS.
NOTA
LOS PRODUCTOS PREVISIONALES A COTIZAR -PARA EL CASO DE LAS PENSIONES DE SOBREVIVENCIA Y/O INVALIDEZ CON COBERTURA DEL SEGURO PREVISIONAL- ESTARÁN SUJETOS
AL TIPO DE MONEDA QUE SE HUBIERE ELEGIDO A LOS NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO POSTERIORES AL FALLECIMIENTO O DECLARATORIA JUDICIAL DE MUERTE PRESUNTA DEL
AFILIADO, O EN LA SOLICITUD DE PENSIÓN DE INVALIDEZ, SEGÚN CORRESPONDA.
III.2.A.1 RENTA VITALICIA FAMILIAR III.2.A.2 RENTA VITALICIA FAMILIAR III.2.B.1 RENTA VITALICIA FAMILIAR III.2.B.2 RENTA VITALICIA FAMILIAR
(en Soles Indexados) (en Soles Ajustados) (en Dólares Nominales) (en Dólares Ajustados)

Empresa de Seguros Empresa de Seguros Empresa de Seguros Empresa de Seguros

1 PACIFICO VIDA
2 RIMAC
3 SURA
4 INTERSEGURO
5 LA POSITIVA VIDA
6 MAPFRE
7 PROTECTA
8 VIVIR SEGUROS
9 CRECER SEGUROS
10 VARIOS

III.3.A.1 RENTA TEMPORAL CON RENTA III.3.A.2 RENTA TEMPORAL CON RENTA III.3.B.1 RENTA TEMPORAL CON III.3.B.2 RENTA TEMPORAL CON
VITALICIA DIFERIDA (En Soles VITALICIA DIFERIDA (En Soles RENTA VITALICIA DIFERIDA (en RENTA VITALICIA DIFERIDA (En
Indexados) Ajustados) Dólares Nominales) Dólares Ajustados)
Características Características Características Características
Empresas de Período Pensión Vitalicia Empresas de Período Pensión Vitalicia Empresas de Período Pensión Vitalicia Empresas de Período Pensión Vitalicia
Seguros Temporal Diferida % de Seguros Temporal Diferida % de Seguros Temporal Diferida % de Seguros Temporal Diferida % de
(Años) Renta Temporal * (Años) Renta Temporal * (Años) Renta Temporal* (Años) Renta Temporal *
1 PACIFICO VIDA 3 50 %
2 RIMAC 3 50 %
3 SURA 3 50 %
4 INTERSEGURO 3 50 %
5 LA POSITIVA VIDA 3 50 %
6 MAPFRE 3 50 %
7 PROTECTA 3 50 %
8 VIVIR SEGUROS 3 50 %
9 CRECER SEGURO 3 50 %
10 VARIOS 3 50 %

*En la Renta Temporal con Renta Vitalicia Diferida se puede solicitar más de una cotización con características distintas a la misma Empresa de Seguros.
III.7. CONSTANCIA DE CONFORMIDAD EN EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE COTIZACIONES POR PARTE DEL SOLICITANTE Y LA AFP
(LA RECEPCIÓN Y CONFORMIDAD DE ESTE DOCUMENTO POR PARTE DE LA AFP CONLLEVA A RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRADORA EN CUANTO A LA ORIENTACIÓN QUE EL
SOLICITANTE REQUIERA PARA SU CORRECTO LLENADO).
IMPORTANTE:
FECHA EN QUE EL AFILIADO O BENEFICIARIO DEBERÁ DE ACERCARSE NUEVAMENTE A LA AFP PARA RECIBIR LA RELACIÓN DE
COTIZACIONES DE PENSIÓN. (A SER LLENADO POR LA AFP):
DIA: 31/03/2023
HORA: 04:00 pm
LUGAR: 102 - Agencia San Isidro

A ser llenado por la AFP

San Isidro, 22 de marzo de 2023

Firma del afiliado o del representante de los beneficiarios Sello y Firma del representante de la AFP
Nombres y Apellidos: MANSILLA CAVERO ELIZABETH LILIAN Nombres y Apellidos : ASPILCUETA GALARZA LORENA ALEJANDRA
Tipo y N° de Doc. Identidad: DNI: 21123617 Tipo y N° de Doc. Identidad: D.N.I.70493928

Firma del afiliado o del representante de los beneficiarios

Nombres y Apellidos: HUANCAYA RIVERA SIMON ALFREDO
Tipo y N° de Doc. Identidad: DNI: 21086560
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 Impresión: 22-Mar-23 04:59 PM
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Nro. Operación: Nro.Solicitud: 251234
CUSPP: 578331JHMNT0
102 - Agencia San Isidro Nro.Expediente: 119097

III.1 DATOS PARA EL CÁLCULO DE LA PENSIÓN

12 mensualidades X
Capital para Pensión: 196,506.74 Opción de Pagos:
14 mensualidades
SEÑOR AFILIADO O BENEFICIARIO: EN ESTA ETAPA DEL TRAMITE PARA LA OBTENCIÓN DE SU PENSIÓN, USTED DEBERÁ INDICAR, DE MANERA OBLIGATORIA, LA CANTIDAD DE
MENSUALIDADES AL AÑO EN LA CUALES DESEA RECIBIR EL PAGO DE PENSIÓN Y QUE SERÁ CONSIDERADO AL MOMENTO DE ENVIAR LAS COTIZACIONES RESPECTIVAS.

III.2 TIPO DE PENSIÓN

Pensión Definitiva de Jubilación Sobrevivencia X Invalidez Definitiva
Parcial
Grado de Invalidez
Total
Cambio de Modalidad Si No X
Pensión Preliminar Si X No Sano
Condición del Afiliado
Condición de Cobertura Con X Sin Inválido
III.4.A.1 RENTA MIXTA (RP en Soles y Renta Vitalicia en III.4.A.2 RENTA MIXTA (RP en Soles y Renta Vitalicia en III.5.A.1 RENTA COMBINADA (RP en Soles y Renta Vitalicia en
Dólares Ajustados de manera simultánea) Dólares Nominales de manera simultánea) Soles Ajustados de manera simultánea)
Empresa de Seguros % Partición Empresa de Seguros % Partición Empresa de Seguros % Partición

III.6. OTROS PRODUCTOS PREVISIONALES

Empresa de Seguros Producto Previsional Moneda Años RT % RVD Años Garant. Gratificac. % Partición
Semestral
1 PACIFICO VIDA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
2 RIMAC Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
3 SURA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
4 INTERSEGURO Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
5 LA POSITIVA VIDA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
6 MAPFRE Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
7 PROTECTA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
8 VIVIR SEGUROS Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
9 CRECER SEGUROS Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
10 VARIOS Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 3 50% 15 NO
11 PACIFICO VIDA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
12 RIMAC Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
13 SURA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
14 INTERSEGURO Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
15 LA POSITIVA VIDA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
16 MAPFRE Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
17 PROTECTA Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
18 VIVIR SEGUROS Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
19 CRECER SEGUROS Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO
20 VARIOS Rta Temporal con Rta Vitalicia Diferida S/. 5 50% 15 NO

* "S/" Soles Indexados, "S/Aj." Soles Ajustados, "US$Aj." Dólares Ajustados, "US$." Dólares Nominales

II.7. CONSTANCIA DE CONFORMIDAD EN EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE COTIZACIONES POR PARTE DEL SOLICITANTE Y LA AFP
(LA RECEPCIÓN Y CONFORMIDAD DE ESTE DOCUMENTO POR PARTE DE LA AFP CONLLEVA A RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRADORA EN CUANTO A LA ORIENTACIÓN QUE EL
SOLICITANTE REQUIERA PARA SU CORRECTO LLENADO).
IMPORTANTE:
FECHA EN QUE EL AFILIADO O BENEFICIARIO DEBERÁ DE ACERCARSE NUEVAMENTE A LA AFP PARA RECIBIR LA RELACIÓN DE
COTIZACIONES DE PENSIÓN. (A SER LLENADO POR LA AFP):
DIA: 31/03/2023
HORA: 04:00 pm
LUGAR: 102 - Agencia San Isidro

A ser llenado por la AFP

San Isidro, 22 de marzo de 2023

Firma del afiliado o del representante de los beneficiarios Sello y Firma del representante de la AFP
Nombres y Apellidos: MANSILLA CAVERO ELIZABETH LILIAN Nombres y Apellidos: ASPILCUETA GALARZA LORENA ALEJANDRA
Tipo y N° de Doc. Identidad: DNI: 21123617 Tipo y N° de Doc. Identidad: D.N.I.70493928

Firma del afiliado o del representante de los beneficiarios

Nombres y Apellidos: HUANCAYA RIVERA SIMON ALFREDO
Tipo y N° de Doc. Identidad: DNI: 21086560

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