FICHA ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
ESTUDIANTE
NOMBRE: ……………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO: ...................................................................... EDAD: ............................................
LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………
ESCOLARIDAD: ........................................................ DIRECCIÓN: .................................................................
TELÉFONO: ........................................................ FECHA: ………………………………………….
INFORMANTE: …………………………………………………………

HERMANOS Y OTROS
NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD
1.- ......................................................................................... .................. ..................................................
2.- ......................................................................................... .................. ..................................................
3.- ......................................................................................... .................. ..................................................
4.- ......................................................................................... .................. ..................................................
5.- ......................................................................................... .................. ..................................................

II. DIMENSIÓN PERSONAL

a. ¿Cómo me describiría como persona?
Tranquilo Desconfiado Obediente Sociable
Inquieto Alegre Desobediente Agresivo
Ansioso Triste Dependiente Cooperativo
Autoritario Quejumbroso Independiente Peleador
Emotivo Llorón Comunicativo Introvertido
Frágil/débil Miedoso Retraído Extrovertido
b. ¿Cuáles son mis fortalezas?
Proactivo Perseverante Versátil
Entusiasta Responsable Asertivo
Sincero Sociable Respetuoso
Resiliente Autoestima Autoconfianza
Empático Crítico y reflexivo Creativo
Honesto Disciplinado Persuasivo
Entusiasta Alegre Actitud de liderazgo
Disposición para trabajar en equipo Disposición para aprender
OTRO: ..............................................................................................................................................
c. ¿En qué me gustaría mejorar a nivel personal?
..............................................................................................................................................
III. DIMENSIÓN SOCIAL
a. ¿Me es fácil relacionarme con mis amigos? ¿Qué es lo que más me cuesta?
Siempre Comunicarme con ellos.
A veces Dialogar sobre un tema.
Un poco Estar al ritmo que ellos se desenvuelven.
Difícil Confiar en ellos.
Muy difícil Pedirles apoyo. Nada
b. ¿Me es fácil entablar el diálogo en casa con mis padres? ¿Qué es lo que más me cuesta?
Siempre Comunicarme con ellos.
A veces Dialogar sobre un tema.
Un poco Contarle lo que me sucede en la escuela /amigos.
Difícil Confiar en ellos y ser su amigo.
 Muy difícil Pedirles apoyo. Nada
c. ¿Me es fácil relacionarme con mis familiares? ¿Qué es lo que más me cuesta?
Siempre Comunicarme con ellos.
A veces Dialogar sobre un tema.
Un poco Compartir algunas actividades familiares.
Difícil Confiar en ellos y ser su amigo.
Muy difícil Pedirles apoyo. Nada
d. ¿Qué me agrada de las personas que me caen bien?
Su sinceridad Su responsabilidad Su alegría
Su amistad su compañerismo Su lealdad
Sociable Empático Solidario
Disponibilidad para el trabajo Asertividad
Otros: ....................................................................................................................................
e. ¿Qué no me gusta de los demás?
La mentira sentimientos de rencor y odio La envidia
El egoísmo Sentimiento de venganza Deslealtad
Irrespetuosos Irresponsabilidad Agresividad
Otros: ....................................................................................................................................

IV. DIMENSIÓN DE APENDIZAJE

a. ¿Qué temas me gustaría saber en tutoría?
Enamoramiento ETS Métodos anticonceptivos
Autoestima Cyberbullying Cambios en la adolescencia
Otros: ....................................................................................................................................
b. ¿Qué es lo que más disfruto de tutoría?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. ¿Qué es lo que más fácil y difícil de tutoría?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
d. Es mi deporte(s) favorito(s)
Básquet Vóley Ciclismo fútbol
Natación Ninguno No tengo
Otros: ...........................................................................................................................................
e. Son actividades de mi tiempo libre
Jugar vídeo juegos Escuchar música Ir al cine
Navegar en internet salir a caminar Ir de compras
Salir a comer con nuestros amigos Leer
Ayudar en el trabajo en el campo Trabajar
Ayudar en casa Salir a correr
Otros: ...........................................................................................................................................

PARA LOS PADRES

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
PADRE

APELLIDOS Y NOMBRE: ..........................................................................................................................

EDAD: .................................................................................................

ESCOLARIDAD: Analfabeto Primaria Secundaria Superior

PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ................................................................................................
TELÉFONO: .................................................................................................
MADRE
APELLIDOS Y NOMBRE: ..........................................................................................................................
 EDAD: ................................................................................................

ESCOLARIDAD: Analfabeto Primaria Secundaria Superior

PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ................................................................................................
TELÉFONO: .................................................................................................
En el caso de ser padrastro, u otro tipo deberán consignarse los mismos antecedentes, con la finalidad de obtener información
respecto del grupo familiar al cual pertenece el estudiante.
.........................
APELLIDOS Y NOMBRE: ..........................................................................................................................
EDAD: ................................................................................................

ESCOLARIDAD: Analfabeto Primaria Secundaria Superior

PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ...............................................................................................

TELÉFONO: ................................................................................................

II. HISTORIA CLÍNICA DEL ESTUDIANTE

a. ¿QUÉ RASGOS DE CONDUCTAS PRESENTA SU HIJO?
Tranquilo Desconfiado Obediente Sociable
Inquieto Alegre Desobediente Agresivo
Ansioso Triste Dependiente Cooperativo
Autoritario Quejumbroso Independiente Peleador
Emotivo Llorón Comunicativo Introvertido
Frágil/débil Miedoso Retraído Extrovertido
OTROS: ..............................................................................................................................................................
b. SINTOMATOLOGÍA ESPECÍFICA QUE PRESENTA
Pesadillas Insomnio Hipersomnio Anorexia
Bulimia Sonambulismo Ninguno
Otros: ................................................................................................................................................
c. ANTECEDENTES DE SALUD
 Enfermedades infecciosas SÍ NO
 Problemas sensoriales visuales Auditivas
 Enfermedades broncopulmonares SÍ NO
 Enfermedades cardiacas SÍ NO
 Enfermedades renales SÍ NO
 Enfermedades alérgicas SÍ NO
d. ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUIÁTRICO
Alteración en el cerebro ocasionado por un golpe Impedimento para el aprendizaje
Problemas de conducta Epilepsia Convulsiones Ninguno
e. DESARROLLO (Dirigido a la madre)
 EMBARAZO DESEADO SÍ NO
 ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO. SÍ NO
 INGESTA DE MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO. SÍ NO
PARTO : CESÁREA NORMAL
RECIÉN NACIDO: ANOXIA ICTERICIA
OTRO (Epecificar)....................................................................................................................................
f. DESARROLLO MOTOR: A QUÉ EDAD
Primeras palabras ........................................................................................
Frases de varias palabras .......................................................................................
Oraciones completas ........................................................................................
Capacidad de escribir ........................................................................................
¿Presentó algún retraso evidenciado por usted? .................................................................................................
V. HISTORIA ESCOLAR
Edad de ingreso al jardín: ............... años, al colegio ........... años y su escolaridad actual........... años
¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje?
 Sí……………… No……………… ¿Cuál?......................................................
VI. HISTORIA FAMILIAR
 Relación entre hermanos: Buena Muy buena Regular
Mala Muy mala Ninguna

 Relación con otros familiares: Buena Muy buena Regular

Mala Muy mala Ninguna
 ¿Realizan actividades recreativas? SÍ NO
¿Cuáles? ........................................................................................................................................
Antecedentes familiares de: Epilepsia retardo mental alcoholismo
Problemas de aprendizaje
Otros: ...............................................................................................................................................................
 ¿Cómo es el carácter del padre?

Alegre agresivo tolerante quejumbroso tranquilo autoritario Ninguno

Otro: .....................................................................................................................................................
 ¿Cómo es el carácter de la madre?

Alegre agresiva tolerante quejumbrosa sumisa autoritaria Ninguno

Otro: .....................................................................................................................................................
 Los padres son: Casados Convivientes Separados
VII. NIVEL SOCIOECONÓMICO
 ¿El padre trabaja? SÍ No ¿Dónde? ...........................................

Ingreso mensual: ..............................

 ¿La madre trabaja? SÍ No ¿Dónde? ...........................................

Ingreso mensual: ..............................

Si tienen otro ingreso ¿Cuál es? .............................................................................................................
 ¿De quién es el mantenimiento del hogar? Padre Madre Ambos Otras personas
 ¿Su vivienda es? Propia Alquilada De adobe Material noble
 Su vivienda tiene: Agua Luz

“LA ESCUELA ES EL LUGAR DE TODOS LOS NIÑOS, NO BASADA EN QUE TODOS SOMOS IGUALES SINO EN QUE
TODOS SOMOS DIFERENTES”