5 Ayudar al Cambio de los Clientes

Tal y como señalábamos en el Capítulo 1 el camino en terapia no siempre

es suave. Hay altibajos y obstáculos que deben de ser sorteados. Este capítulo
describe las experiencias difíciles experimentadas por los clientes en psicote­
rapia y ofrece algunas estrategias para ayudar a los clientes a superarlas.

EL DESAFÍO DE AYUDAR A LOS CLIENTES A CAMBIAR

La mayoría de las personas creen ingenuamente que la psicoterapia implica

escuchar al paciente hablar sobre sus problemas y decirle a continuación qué
debe de hacer. Si este fuera el caso, cualquiera podría ser un terapeuta y la
terapia seria aburrida. Una de las cosas que convierte la terapia en algo tan
fascinante es el desafío que supone en primer lugar guiar a los clientes a medi­
da que establecen metas y prioridades en sus vidas y ayudarles más tarde a
alcanzar dichas metas. La noción de que la función del clínico es ayudar al
i líente a cambiar aparece recogida en el título de dos libros importantes sobre
este tema: Cómo ayudar al cambio en psicoterapia (Kanfer y Goldstein, 1991)
y Helping Families Change (Satir, Stachowiak y Taschman, 1976). El proceso
de ayudar a los clientes a cambiar implica cuatro principios básicos: (I) los
i Mentes deben trabajar a su propio paso, (2) el cliente es el agente del cambio.
( <) el cambio requiere acción y (4) el cambio conlleva riesgos.
Im s clientes deben trabajar a su propio paso. Los clientes deben lni!ni|.ii
.i su propio paso en la terapia. No están preparados para cambiar liasin que
134 AYUDAR AL CAM BIO DE LOS CLIENTES

sienten y deciden por sí mismos que hay algo que desean hacer. Es importante
que el terapeuta aprecie el hecho de que animar a las personas a que se tomen
su tiempo y no asuman riesgos hasta que estén preparados a menudo resulta
un acicate más eficaz para el cambio que la coerción y la hostigamiento.
El cliente es el agente del cambio. Los clientes deben ser sus propios
agentes del cambio por dos razones. En primer lugar, no es apropiado que los
terapeutas asuman la responsabilidad de la vida de los clientes. En segundo
lugar, el éxito que el cliente experimenta en la terapia, debe ser atribuido a él
mismo y no al terapeuta. Esta es la única forma de que los clientes se sientan
con fuerzas para continuar asumiendo el control de sus vidas.
El cambio requiere acción. Los clientes son participantes activos en la
terapia y no simples receptores pasivos del tratamiento. Los clientes no sólo
hablan también hacen.
El terapeuta debe evaluar la acción. Puede pretender perseguir otras metas -
’’insight”, auto-actualización, bienestar- pero en el análisis final, el cambio (es
decir, la acción) es la lucha secreta de cada terapeuta. (Yalom, 1980, pag. 287).

El cambio requiere riesgos. Para realizar cambios efectivos, los clientes

deben asumir riesgos, y ésto requiere valor. Según Julius Heuscher (1980):
La libertad, la capacidad genuina de alejarse temporalmente del mundo pro­
pio y comenzar a ver nuevos horizontes, puede resultar aterradora. Sólo es el ini­
cio de esta contemplación genuina lo que habitualmente se experimenta como
placentero o precioso. Luego enseguida se convierte en terror. (Pag. 468)

Thomas Szasz (1973) hace una reflexión similar: “El éxito en la psicotera­
pia -es decir, la capacidad para cambiarse a uno mismo en la dirección en que
se desea hacerlo- requiere más valor que “insight”.” (Pag. 199)
Los clientes deben abandonar la forma de pensar y comportarse que les es
familiar y segura y aventurarse en un territorio desconocido. El cambio es
doloroso y da miedo y sólo puede lograrse en aquellos clientes que están con­
vencidos de sus ventajas, que han decidido tomar el control de sus vidas y
que están animados a sentirse orgullosos por sus logros.

RESISTENCIA

A primera vista, puede parecer paradójico que los clientes puedan venir a
un psicoterapeuta buscando ayuda y después resistirse a realizar cambios que
les serían beneficiosos. No obstante, tras pensarlo un poco, no debe sorpren­
dernos que incluso los clientes motivados a hacer algo respecto a sus proble­
mas encuentren difícil cambiar.
 PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 135

Por qué es difícil cambiar

Es difícil que las personas cambien por numerosas razones, algunas de las
cuales recogemos a continuación.
El cambio da miedo. Los estilos de vida que las personas desarrollan no
siempre responden a sus intereses, pero son estilos de vida familiares y les
proporcionan al menos cierta protección ante las amenazas y angustias de la
vida. Existe un gran riesgo en abandonar formas familiares de actuar y pensar
por estilos de vida que resultan nuevos y desconocidos. Michael Mahoney
(1991) señala que la resistencia es una forma de autoprotección. Para cam­
biar, las personas tienen que renunciar a una parte de sí mismos. Los clientes
que están dispuestos de asumir el riesgo de adoptar nuevos comportamientos
y formas de pensar, merecen un reconocimiento a su coraje. Aquellos que se
resisten a cambiar merece empatia por sus temores.
Las personas son reactivas. Las personas tienen una tendencia natural a
reaccionar en contra o a resistirse a las presiones o influencias de otros (Brehm,
1966; Brehem y Brehem, 1981). Cuanto más grande sea la amenaza a la libertad
personal, mayor será la resistencia. Aunque la resistencia puede ser percibida
como cabezonería u obstinación, una interpretación más válida dentro del con­
texto terapéutico es la de individualidad y autoprotección. En cualquier caso, es
un hecho que los clientes, se van a resistir, en mayor o menor medida, cuando se
ven empujados con demasiada fuerza y su sentido de libertad personal se ve
amenazado. Por esta razón, los terapeutas deben ser sensibles a la reactividad de
sus clientes y acompasar en consecuencia el abordaje terapéutico.
Interferencia de otras personas. La psicoterapia no tiene lugar dentro de
una campana, y muchos factores de la vida de los clientes pueden interferir
con sus intentos de cambio. Probablemente la mayor interferencia a la terapia
proviene de otras personas. Los amigos y los miembros de la familia pueden
experimentar tanto miedo respecto a que el cliente realice cambios en sus
comportamientos y en sus formás de pensar, como los mismos clientes. Para
que la terapia tenga éxito, estas otras personas habrán de ser tomadas en con­
sideración. Algunos terapeutas consiguen ésto incluyendo a toda la familia
del cliente en la terapia (Minuchin, 1974). En otros casos, puede ser suficien­
te que el terapeuta ayude a los clientes a aprender competencias para negociar
con otros que pueden estar oponiéndose a los esfuerzos que el cliente hace
por realizar cambios en su vida.
Logros secundarios. En otros casos, los clientes reciben cierto tipo de
beneficio o ganancia secundaria a partir de los síntomas que llevan a la tera­
pia. Parece bastante razonable que a los clientes les resulte difícil abandonar
estos síntomas a no ser que aprendan a satisfacer las necesidades cubiertas
por estos síntomas de otra manera más adaptativa.
136 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES

Falta de competencias. Los terapeutas deben tener cuidado de asegurar a

los clientes que poseen las competencias necesarias para llevar a cabo los cam­
bios acordados en la terapia. A veces, los clientes no tienen éxito en la consecu­
ción de sus metas porque no han sido lo suficientemente entrenados para ello.
Desesperanza y pesimismo. Los clientes deben creer en sus capacidades
para realizar cambios en sus vidas. Los clientes que no tienen esperanza y
anticipan que van a fracasar tienen pocas probabilidades de alcanzar sus
metas terapéuticas.

Definir la resistencia

Turkat y Meyer (1982, pag. 158) definen la resistencia como un compor­

tamiento del cliente que el terapeuta etiqueta de anti-terapéutico. Esta defini­
ción es interesante por su subjetividad. Es una reminiscencia de una reflexión
realizada por gran número de clínicos: la resistencia se da cuando el cliente
no hace lo que el terapeuta quiere que haga. La definición dada por Thomas
Szasz (1973) es “Resistencia: el término que utilizan los psicoanalistas para
indicar su desaprobación de un paciente que habla de lo que el quiere en
lugar de sobre aquello que el analista desee que hable” (pag. 82). Tal vez una
definición mejor de resistencia sea “cualquier comportamiento del cliente o
del terapeuta que interfiere o reduce la posibilidad de un resultado y proceso
terapéutico exitoso” (Cormier y Cormier, 1991, pag. 551).
Más importante que cómo se define la resistencia es la actitud del terapeu­
ta hacia la misma. La resistencia es un hecho natural y esperado en terapia, el
terapeuta no debe sentirse obligado a “hacer algo con ella” (W hitaker y
Keith, 1981, pag. 214). Una actitud mejor, es que trabajar la resistencia es
terapia (Anderson y Stewart, 1983, pag. 5). Según señala Bugental (1965,
pag. 43): “el terapeuta que piensa en la resistencia como una confrontación a
sus esfuerzos, ha perdido el norte y confunde al paciente”. El hecho es que se
espera que los clientes experimenten dificultad para realizar cambios en sus
vidas, y la tarea del terapeuta (y también su desafío) es ayudar a los clientes a
alcanzar las actitudes, competencias y condiciones adecuadas de vida, que les
posibiliten el cambio. Otra cosa que se debe saber de la resistencia es que
reside lanío en el terapeuta como en el cliente (Lewis y Evans, 1986).
Para hviul, las resistencias eran similares a los mecanismos de defensa, y
servían para prolegci a los clientes de la ansiedad asociada a la adquisición
de lina conciencia sobre conflictos psíquicos no resueltos. Gran parte de la
terapia livmliaiia implicaba trabajar la neurosis de trasferencia, proceso al
que compivnsiblcmcnle r resistían los clientes. Las resistencias representa­
ban un camino ulil para Ilegal al inconsciente del cliente, y su análisis se con­
virtió cu un rasfo < t iu inl del psicoanálisis. Dado que el término resistencia
 PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 137

suele asociarse con psicoanálisis, las terapias no analíticas suelen emplear

otros términos para describir las dificultades que el cliente experimenta con
el cámbio. Dos de estos términos muy comunes son falta de compromiso y
fracaso para la adhesión terapéutica. La falta de compromiso no debe enten­
derse erróneamente como indicación de que el cliente se niega a cumplir las
directrices u “ordenes” del terapeuta. El significado de falta de compromiso
es que el cliente no siempre sigue o se adhiere a las metas y contratos que ha
acordado seguir. En este sentido, falta de compromiso y de adhesión terapéu­
tica tienen el mismo significado.

Tipos de resistencia
Otani (1989) describió los cuatro siguientes tipos de resistencia.
La resistencia de la cantidad de respuesta consiste en respuestas carac­
terizadas por una cantidad lim itada de inform ación com unicada al tera­
peuta. El cliente puede hablar muy poco o utilizar respuestas verbales
rápidas como “ahá” , “si”, “no” y demás. Otro tipo de resistencia de canti­
dad de respuesta consiste en verborrea con poco o ningún contenido signi­
ficativo.
La resistencia del contenido de la respuesta consiste en respuestas restrin­
gidas en el tipo de información comunicada al terapeuta. Un ejemplo de este
tipo de resistencia es el discurso intelectual. Un segundo ejemplo es la exhi­
bición emocional, caracterizada por estallidos emocionales que impiden la
exploración de sentimientos más profundos en el cliente. Un tercer ejemplo
es la preocupación por los síntomas, caracterizada por rumiar temas que no
son pertinentes a las preocupaciones principales del cliente. Un cuarto ejem­
plo es la conversación frívola y un quinto ejemplo es la utilización de pregun­
tas retóricas, caracterizada por una variedad de preguntas aparentem ente
apropiadas pero irrelevantes: “¿Cuál es el propósito de ...?” “¿Cuál es su opi­
nión respecto a...?”.
La resistencia del estilo de respuesta consiste en pautas idiosincrásicas de
respuesta mediante las cuales el cliente manipula la manera de comunicar
información al terapeuta. Hay diez ejemplos de resistencia en el estilo de res­
puesta. Los clientes pueden: (1) descontar (frases parecidas a “Si, pero...”),
(2) establecer límites en temas que están dispuestos a discutir, (3) censurar o
manifestar sus pensamientos, (4) exteriorizar, (5) adivinar un segundo signifi­
cado a las intenciones del terapeuta, (6) agredir o agradar al terapeuta, (7) ser
seductor, (8) olvidar información critica, (9) realizar revelaciones en el últi­
mo minuto y (10) realizar promesas falsas.
La resistencia del manejo de la lógica consiste en violar las reglas de la
terapia, faltando a citas, no pagando en los plazos convenidos y pidiendo
favores personales.
138 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES

Razones de la resistencia
Beck, Freeman et al. (1990) adelantaron las siguientes razones para explicar
porqué los clientes se bloquean en la terapia y no consiguen hacer progresos.
1. El cliente puede carecer de habilidad para colaborar. A veces los
terapeutas deben realizar un rol playing con los clientes para asegurar­
les que poseen las competencias para poder llevar a cabo las tareas
acordadas.
2. El terapeuta puede carecer de habilidad para desarrollar la colabora­
ción. Esto puede ocurrir cuando el terapeuta carece de experiencia con
un grupo específico de población de clientes como pueden ser los ado­
lescentes o los ancianos.
3 .Interferencia de factores ambientales. Normalmente estos factores
suelen incluir a otras personas significativas pero también pueden ser
demandas o estreses concretos en la vida del cliente que hacen difícil
el cambio.
4. Los clientes pueden sentirse demasiado inútiles para cambiar. Los
clientes pueden convencerse a sí mismos de que no tienen esperanza y
que ni siquiera merece la pena intentarlo.
5. Los clientes pueden temer los efectos que su cambio acarree a otros.
Los clientes pueden convencerse a sí m ism os de que cam biar les
reportará consecuencias negativas en sus relaciones con otros.
6. Los clientes pueden dudar de su capacidad para sobrevivir con su
“nuevo y o ”. Puede dar mucho miedo abandonar el estilo de supervi­
vencia que uno a tenido hasta entonces por algo nuevo y desconocido.
7. El terapeuta puede carecer de objetividad para percibir los problemas
del cliente. Si el terapeuta contempla el mundo de la misma manera
que el cliente, no será capaz de ayudarle a cambiar su forma de pensar.
8. La alianza terapéutica puede no estar lo suficientemente desarrollada.
La alianza terapéutica debe estar desarrollada hasta el punto en que el
cliente comprenda la forma de pensar del terapeuta y pueda relacio­
narse con éste como modelo de rol.
9. El cliente puede estar obteniendo beneficios secundarios. Es difícil
abandonar unos síntomas que sirven para obtener favor y considera­
ción especial.
10. Puede haber un mal ajuste en los tiempos de las intervenciones tera­
péuticas. Se debe ajustar temporalmente las intervenciones terapéuti­
cas para que coincidan con aquellos momentos en los que el cliente
esta dispuesto a cooperar.
11. Los clientes pueden carecer de motivación. Los clientes que han sido
enviados a terapia en contra de su voluntad tienden especialmente a
carecer de motivación.
 PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA

12. La personalidad del cliente puede ser rígida para cambiar. Los clien
tes con estilos de personalidad rígidos (tales como los obsesivos com­
pulsivos y paranoides) pueden tener especiales dificultades para
cambiar.
13. El cliente puede tener un pobre control de impulso. Los clientes con
poco control de impulso tendrán problema para adherirse a los objeti­
vos del tratamiento.
14. Las metas terapéuticas pueden ser poco realistas. Las metas terapéuti­
cas pueden ser poco realistas y abocar al fracaso.
15. L as m e ta s te r a p é u tic a s p u e d e n se r p o c o c la r a s o e s ta r m a l
form uladas. Las metas terapéuticas deben ser parte de un contrato
explícito que tanto el cliente como el terapeuta acuerdan seguir.
16. El cliente o el terapeuta pueden frustrarse debido a la falta de progre­
so. Los clientes y terapeutas pueden tener expectativas no realistas
respecto al curso y progreso de la terapia.
17. Los clientes pueden estar resentidos por rol de “pacientes”. Los tera­
peutas deben ser sensibles a los sentimientos de cliente de sentirse
estigmatizado por tener problemas.
18. Los clientes y terapeutas están mal emparejados. Algunos clientes y
terapeutas simplemente están mal emparejados y es conveniente que
el terapeuta remita el cliente a otro profesional.

Algunas señales de alarma

Antes o después, resulta obvio cuándo un cliente se estanca y no realiza
progresos. Ahora bien, existen algunas señales de alarma a las que conviene
que el terapeuta preste atención (Pipes y Davenport, 1990, pags. 174-175).
1. Comportamientos desbaratadores. Los comportamientos desbaratado­
res incluyen: contar historias graciosas, el coqueteo sutil, alabar al
terapeuta, formular al terapeuta preguntas personales y realizar apertu­
ras personales psicológicamente sofisticadas pero “seguras”.
2. Comportamientos inocuos. Los com portam ientos inocuos incluyen
cam biar de tem a desviándolo del cargado em ocionalm ente, actuar
indefensa y pasivamente, confundirse, replegarse hacia el silencio y
relatar una experiencia o recuerdo importante sin ninguna emoción.
3. Comportamientos provocativos. Los comportamientos provocativos inclu­
yen acusar al terapeuta de ser de poca ayuda y estar poco preocupado, exi­
gir más atención o una relación más estrecha, adoptar pautas de saltarse
sesiones y llegar tarde y realizar insinuaciones sexuales al terapeuta.
Las señales de alarma de que un cliente está experimentando problema',
para centrar su atención y realizar progresos no deben ser ignoradas Tip.
140 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES

Davenport (1990) sugieren seguir el proceso tripartito de “unión” y sosteni­

miento del cliente cuando está atascado, ideado por Bugental (1978). Al
comunicarse con el cliente de una manera abierta y no defensiva, el terapeuta
puede modelar el proceso de discutir abiertamente qué es lo que ocurre en la
sesión de terapia. En primer lugar, el terapeuta convierte los comportamien­
tos del cliente en el foco de la atención de una manera no amenazante y tole­
rante. El terapeuta puede decir, en un tono de voz no crítico: “Estam os
dedicando hoy mucho tiempo a hablar de cosas superficiales. Me pregunto
porqué” ; o “He observado que últimamente ha llegado tarde a las sesiones.
¿Lo ha observado usted también?” ; o “Durante los últimos minutos, he tenido
la sensación de que existía un muro entre nosotros. ¿Lo ha sentido usted?”.
La segunda parte del proceso es algo más profunda, enfocando hacia los
sentimiento inmediatos. En ésta, el terapeuta puede señalar: “Justo antes de
que usted cambiara el tema de la muerte de su madre, he observado lágri­
mas en sus ojos”; o “Es interesante que cuando nos acercamos al tema de
su vuelta al trabajo usted parece enfadarse conm igo” ; o “Siento como si
quisiera alcanzarle, pero cuando lo hago, tengo la sensación de que usted se
retira” .
En la tercera parte del proceso, el terapeuta anima al cliente a explorar sus
sentimientos en ese momento; en el aquí y ahora. Conviene señalar de nuevo,
que ésto se hace con una actitud no crítica y con sentimiento de entrega. El
terapeuta puede decir: “Usted no me está mirando, pero yo siento que algo
importante está teniendo lugar en su interior. ¿Desea compartirlo?” ; o “Le
han resultado difícil completar últimamente sus tareas para casa y tengo la
impresión de que se debe a que está enfadado conmigo. ¿Desea que hablemos
acerca de esto?” En otro ejemplo el terapeuta podría decir: “Cuando hace
unos minutos hablamos de su divorcio, cambió de tema. Tómese unos minu­
tos para recordar nuestra conversación. ¿Qué estaba teniendo lugar en su inte­
rior cuando ocurrió?”

Manejar la resistencia

Antes de asumir los riesgos necesarios para el cambio, los clientes necesi­
tan tener respuestas satisfactorias a las siguientes preguntas (K anfer y
Schefft, 1988, pags. 128-131).
1. ¿Cómo será si cambio? El resultado de la terapia debe ser aceptable
para el cliente y entrar dentro de las expectativas e imagen de cómo
será él.
2. ¿En qué medida me encontraré mejor si cambio? Los beneficios de la
terapia deben compensar el duro trabajo y los riesgos requeridos para
el cambio.
 PRINCIPIOS COM UNES EN PSICOTERAPIA 141

3. ¿Puedo cambiar? Los clientes necesitan aliento del terapeuta de que

el cambio hacia metas realistas es posible.
4. ¿Qué costará cambiar? Los clientes deben tomar una decisión infor­
mada acerca de los costes y beneficios de la terapia.
5. ¿Puedo confiar en este terapeuta y en este contexto como ayuda para
llegar hasta donde quiero? El cliente y el terapeuta deben establecer
una relación de trabajo con metas y expectativas comunes, y con
métodos de cambio acordados de antemano.
Una vez que los clientes han encontrado respuestas satisfactorias a estas
preguntas, es posible utilizar las sugerencias siguientes para ayudarles a
manejar la resistencia que probablemente van a experimentar a medida que
realizan cam bios en sus vidas. Antes de considerar las sugerencias para
manejar la resistencia, los terapeutas deben reflexionar sobre dos principios
generales relacionados con el cambio. En primer lugar los clientes deben
aceptar el hecho de que el cambio requiere dolor y esfuerzo. Esta es una rea­
lidad que los clientes deben aceptar si desean alcanzar el éxito en la terapia.
En segundo lugar, dada la necesidad de dolor y esfuerzo, los terapeutas tienen
el desafío de establecer un ritmo en la terapia que haga que los riesgos y
sacrificios requeridos del paciente sean lo más gratificantes posible.
Cormier y Cormier (1991, cap. 20) han sugerido las siguientes estrategias
para manejar la resistencia.
Cuando los clientes carecen de las competencias o conocimiento necesa­
rio, es preciso proporcionar instrucciones especificas. Esquematizando con el
cliente exactamente qué pasos realizar para conseguir qué objetivos. No se
debe dar por hecho que el cliente comprende lo que se le intenta explicar.
Hay que practicar con el cliente durante la sesión de terapia y realizar rol-
playing con el cliente para asegurar que puede demostrar un dominio de la
tarea asignada y acordada.
Cuando los clientes tienen expectativas pesimistas hay que reconocer el
pesimismo de los clientes. Ser empático: “Sí, a veces parece difícil e incluso
desesperante”. Explorar los pensamientos y fantasías negativas del cliente.
Ser protector y permitir al cliente hablar acerca de por qué tiene dudas. Exa­
minar con el cliente las ventajas y desventajas de cambiar. Analizar qué fuer­
zas ayudarían y cuáles supondrían un obstáculo. Establecer metas que el
cliente tiene posibilidades de alcanzar y que serán gratificantes. Utilizar el rol
playing para ayudar a los clientes a: (1) anticipar resultados negativos y res­
puestas descorazonadoras de otros y (2) practicar estrategias para manejar
éstos.
Cuando los factores ambientales son incompatibles con el cambio ense
ñar a los clientes a manejar su entorno y a hacer que les resulte más fácil con­
142 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES

seguir sus metas. Ayudar a los clientes a diseñar un ambiente compatible con
la tarea que están intentando hacer. Ayudar a los clientes a buscar pautas y
rutinas nuevas y más fructíferas.
• Otras sugerencias para manejar la resistencia incluyen:
• No tomarse la resistencia como algo personal.
• Animar a los clientes a ser participantes activos en la terapia.
• Utilizar un buen horario y secuencia.
• Asegurarse de que las estrategias y metas terapéuticas sean significativas y
relevantes para el cliente.
• Comprender las necesidades especiales del cliente (como: ser independiente,
diferente, aceptado o querido).
• Pedir a los clientes que pongan en practica un contrato durante una semana, con
la promesa de reevaluarlo en la próxima sesión.
• Adoptar una posición humilde al admitir las propias limitaciones. Este acerca­
miento requiere los clientes (o les da permiso) para asumir responsabilidad.
• Identificar impedimentos potenciales para el cambio; y trabajar a continuación
juntos para encontrar estrategias que permitan superar estos experimentos.